Olası hemotoraks için göğüs tüpü yerleştirilmesi

Hemotoraks, plevral boşluk içinde bir kan toplanmasıdır. Kan, bu boşlukta göğüs travması (delici veya künt), iyatrojenik yaralanma (örneğin, vasküler erişim yaralanmaları) veya kendiliğinden (örneğin, malignite nedeniyle) bir sekel olarak birikebilir. Durumu tedavi etmek için, vücudun etkilenen tarafındaki göğüs boşluğuna bir göğüs tüpü yerleştirilir ("tüp torakostomi"). Plevral boşluktan kanın boşaltılmasına ek olarak, pnömotoraks (plevral boşluktaki hava) ve plevral efüzyonu (ör., ampiyem veya şilotoraks) tedavi etmek ve plevral boşluğa ilaç yerleştirmek için bir göğüs tüpü de kullanılabilir. Spesifik patolojiye bağlı olarak, bir tüp veya kateter kullanılabilir.

Plevra hastalıkları; kanama; göğüs tüpleri; göğüs tüpü yerleştirme; torasik yaralanmalar.

Hemotoraks, periferik kanın hematokrit >%50'si ile plevral boşluk içinde bir sıvı topluluğudur. ^1, 2 Göğüs, diyafragmatik, mediastinal, pulmoner, plevra, göğüs duvarı ve karın yaralanmalarından kaynaklanabilecek kanama için geniş bir potansiyel alan sunar. Hemotoraksın akut prezentasyonlarında önemli fizyolojik sonuçlar vardır. ³ Hipovolemi ve sol ventrikül disfonksiyonuna sekonder olarak azalan ön yükün bir sonucu olarak kardiyak debi azalır. Plevral boşluktaki kan, alveoler hipoventilasyon, V/Q uyumsuzluğu ve anatomik şant oluşturarak akciğerin fonksiyonel vital kapasitesini azaltır. Masif hetoraslarda (kapalı tüp torakostomiden sonra >1500 mL kanın boşaltılması, saatte >200 mL drenaj veya hemodinamik stabiliteyi korumak için sürekli transfüzyon ihtiyacı olarak tanımlanır), bu kardiyopulmoner mekanizmalar gerilim fizyolojisine neden olabilir, bu da doğru yönetilmezse hemodinamik instabilite, kardiyovasküler kollaps ve sonunda ölümle sonuçlanabilir. ⁴ Bununla birlikte, gerilim fizyolojisinin tezahürü için gerekli olan hemotoraks hacmi, bireysel hasta özelliklerine bağlıdır. ^5, 6

Hemotoraksın üç ana etiyolojisi travmatik, iyatrojenik ve spontandır. ⁷ Travmatik hemotoraslar, göğsün künt veya delici yaralanmasından kaynaklanır. İyatrojenik yaralanma kalp cerrahisi, santral venöz kateterlerin yerleştirilmesi veya diğer kardiyotorasik prosedürlerden kaynaklanabilir. Spontan hemotoraslar sıklıkla plevral adezyonların rüptürü, primer neoplazmlar ve plevral metastazlardan kaynaklanır. ¹

Her etiyolojinin rölatif frekanslarını tanımlayan sınırlı veri vardır, ancak travmatik hemotoraslar açık ara en yaygın olanıdır. ¹ Yetişkinlerde yapılan bir çalışmada, her bir hemotoraks tipinin insidansı tahmin edilmiştir: künt travma %73.3, iyatrojenik %25.0 ve spontan %1.7. ⁸ Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda tahmini 300.000 hemotoras meydana ^gelir,9 bu da yılda 16.000-30.000 ölümle sonuçlanır. ^7, 10 Göğüs yaralanması, çoklu travma hastalarının yaklaşık% 60'ında görülür; Bu nedenle, künt veya penetran göğüs travması sonrası acil servise gelen herhangi bir hastada klinisyenler hemotorakstan şüphelenmelidir. ⁵

Hemotorasların tanımlanması ve müdahale kararı klinik prezentasyon ve radyolojik bulgulara dayanır. Göğüs radyografisi (CXR), toraks yaralanmasının hızlı değerlendirilmesi için başlangıç modalitesi olmaya devam etmektedir. CXR'nin ana avantajı, hızlı ve taşınabilir bir şekilde gerçekleştirilebilmesidir; Ancak, başka önemli hususlar ve sınırlamalar da vardır. Hastalar görüntüleme sırasında dik pozisyonda olmalıdır, çünkü sırtüstü pozisyon kanı göğsün yüksekliğine dağıtır ve yanlışlıkla yaklaşık 1000 mL kanı gizleyebilir. ⁷ CXR'de kosofrenik açıyı köreltmek ve hemotoraksı tespit etmek için en az 300 mL kan olmalıdır. Son olarak, CXR ile hemotoraks hacminin tahmini, hasta pozisyonuna ve klinisyen deneyimine bağlıdır. Göğsün bilgisayarlı tomografi (BT) taraması, daha küçük sıvı koleksiyonlarının daha fazla çözünürlüğünü ve tanımlanmasını ve ayrıca daha doğru hacim hesaplamasını sağlar. ⁵ Klinisyenler tarafından yatak başında yapılan ve yorumlanan ultrasonografinin (travma için sonografi veya FAST muayenesi ile odaklanmış değerlendirmeye benzer şekilde) hemothoraksın belirlenmesinde etkili olduğu ve genellikle BT'den daha hızlı sonuç verdiği ^{gösterilmiştir.5, 11}

Tüp torakostomi, çoğu hetoras için birinci basamak tedavidir. ^5, 9, 12 Görüntülemede hemotoraks >300 mL tespit edildiğinde veya fizik muayene bulgularından (trakeal sapma, eksik nefes sesleri veya ilişkili hemodinamik instabilite ile birlikte ciddi penetran yaralanmalar gibi) yüksek bir şüphe indeksi varsa, göğüsten kanı boşaltmak ve normal kardiyopulmoner fizyolojiyi eski haline getirmek için göğüs tüpü yerleştirilmesi kullanılır. ^5, 7 Hemotoraksın uygun tüp yerleşimi ile hızlı bir şekilde boşaltılması, akciğer ve plevraya (fibrotoraks⁾ pıhtılaşmayı ve yapışmayı önler1 ve ampiyem, pnömoni, fibrotoraks ve tutulan hemotoraks riskinin azalması ile ilişkilidir. ^2, 13, 14

Hastadan, tanıklardan ve EMS'den alınan kapsamlı bir öykü, intratorasik yaralanma riskini sınıflandırmaya yardımcı olur. Önemli öykü bileşenleri arasında göğüs ağrısı, nefes darlığı, yaralanma mekanizması (düşme, yön ve hız), ilaç/alkol kullanımı, komorbiditeler, cerrahi öykü ve antikoagülasyon/antiplatelet tedaviler yer alır. Motorlu taşıt kazası >35 mil/saat, >15 fitten düşme, yaya fırlatması >10 fit ve bilinç düzeyinin düşmesi ile travma, önemli torasik yaralanmayı öngören mekanizmalardır. ^4, 15

Hastanın tam bir fizik muayenesi de çok önemlidir. Hemotoraksın klinik bulguları geniştir ve pnömotoraksın belirti ve semptomları ile örtüşebilir. Genellikle, semptomatolojinin derecesi göğüsteki kan hacmine bağlıdır. Hemotoraksın belirtileri arasında solunum sıkıntısı, takipne, nefes seslerinde azalma veya yokluk, göğüs duvarı perküsyonunda donukluk, göğüs duvarı asimetrisi, trakeal sapma, hipoksi, dar nabız basıncı ve hipotansiyon bulunur. Klinisyenler göğüs duvarını sıyrıklar, penetran yaralanma, paradoksal hareket ("yelken göğüs"), ekimoz, göğüs duvarı deformiteleri, krepitus ve nokta hassasiyeti açısından incelemelidir. Şişmiş boyun damarları hemotoraks, pnömotoraks ve/veya perikardiyal tamponad için önemlidir, ancak hipovolemi veya hemorajik şok ortamında olmayabilir. Artan solunum hızı, çaba ve aksesuar kasların kullanımı, yaklaşmakta olan solunum yetmezliğinin belirtileri olabilir. ⁴

Aşağıdaki fiziksel bulgular hemotoraks için yüksek bir klinik şüpheye yol açmalıdır:

Tablo 1. Torakoabdominal travmalı hastalarda fizik muayene bulguları ve olası yaralanmalar. Gomez 2020'den uyarlanmıştır.

CXR geleneksel olarak acil serviste ilk değerlendirme için kullanılsa da, optimal sonuçlar için dik hasta konumlandırma ihtiyacı, küçük hemotorasların (<300-500 mL) zayıf tespiti, hemotoraks boyutunun sınırlı ölçülmesi ve hemotoraks ile diğer torasik patolojiler arasında ayrım yapma yeteneğinin sınırlı olması gibi sınırlamaları vardır. ^5, 9 Göğsün BT taraması ile kesitsel görüntülenmesi, pulmoner kontüzyon, pnömoni, plevral efüzyon, retansiyon hemotoraks ve ampiyem arasında ayrım yapmaya yardımcı olabilir.  9

Yatak başı ultrason, hemotoraksı tanımlamak için giderek daha popüler bir yöntem olarak ortaya çıkmıştır. Çok sayıda çalışma, ultrasonun hemotorasları yüksek hassasiyet (% 67-90) ve özgüllük (% 99) ile tespit edebildiğini ve boyutlarını doğru bir şekilde ölçebildiğini göstermiştir. ^11, 15, 16 Ultrason, CXR'den daha hassastır, ancak göğüs BT'den daha az hassastır ve bazı mediastinal yaralanmaları gözden kaçırabilir. ^16, 17 Ek olarak, doğruluğu operatörün deneyimi ile sınırlıdır. ¹⁶

Hemotoraks en sık künt veya penetran toraks travmasının bir komplikasyonudur. ^{1, 4, 5, 7} Hemotoraks, hemopnömotoraks ve pnömotoraks, penetran veya künt toraks travmalarının en sık görülen komplikasyonlarıdır ve sıklığı %10-37 arasında değişir. ⁷ Motorlu taşıt kazaları künt toraks travmalarının %70'ine neden ^olur,10, 18 ve hemotorakstan kaynaklanan genel mortalite %9,4-42,3 arasında  değişmektedir. ^7, 19 Ateşli silah yaralanmaları ve bıçak yaralanmaları, penetran torasik travmanın birincil etiyolojileridir ve hastaların %90'ından fazlasının sahada ölmesi ile çok daha yüksek bir mortaliteye sahiptir. ²⁰ 

Kaburga kırıkları, hemotoraksın akut ve gecikmiş gelişimi ile ilişkili majör bir risk faktörüdür. ⁷ Beş veya daha fazla kaburga kırığı ile ilişkili hemotorasları olan hastaların (diğer komplikasyonların yanı sıra, yelken göğüs gibi) ölme olasılığı, beşten az kaburga kırığı olanlara göre 2,5 kat daha fazladır. ²¹ Bu ilişkiye rağmen, kaburga fiksasyonu tam olarak çalışılmamış ve tartışmalıdır. ⁷

Tablo 2. Torasik travmalı hastalarda kaburga kırığı sayısı ile hemotoraks arasındaki ilişki Frank Cheau-Feng Lin ve ^ark.22

Hemotoraks tedavisi için dört genel seçenek vardır: beklenen monitörizasyon, tüp torakostomi, video yardımlı göğüs cerrahisi (VATS) ve torakotomi. ⁷ Hemotonaslar kardiyopulmoner sistemin normal fonksiyonlarını bozar: ventilasyon, gaz değişimi ve perfüzyon. Tedavinin amacı, normal kardiyopulmoner fizyolojiyi eski haline getirmek için plevral boşluktan kanı boşaltarak göğsü derhal açmaktır. Ayrıca, hemotorasların hızlı ve tam tahliyesi, tutulan hemotoraks ile ilişkili komplikasyon riskini azaltır.

Uluslararası uygulama yönetimi kılavuzları, büyüklüğü ne olursa olsun tüm hemotorasların, drenaj için birinci basamak tedavi olan tüp torakostomi için düşünülmesi gerektiğini önermektedir. ^5,23 Western Travma Kılavuzu, hemotoraksa atfedilebilen hemodinamik veya fizyolojik anormalliği olan hastalarda, klinisyenlerin parmak torakostomisi ve 28 Fr göğüs tüpü ile standart göğüs dekompresyonu yapmasını önermektedir. ¹² Lavaj hacmi en az 1000 mL olan plevral lavaj, özellikle penetran yaralanmaları olan hastalarda, ikincil müdahale ihtiyacını azaltabileceği (ör., VATS) ve hastanede kalış süresini azaltabileceği için düşünülebilir. ^24,25 Hemodinamik ve fizyolojik olarak stabil olup >300-500 mL olduğu tahmin edilen hemotorakslı hastalara 14 Fr ila 28 Fr göğüs tüpleri ve plevral lavaj ile tüp torakostomi uygulanmalıdır. ¹²

300-500 mL olduğu tahmin edilen hemotoraslı hastalarda 24 saat içinde tekrar görüntüleme (CXR) ile beklenen izleme ve dikkatli gözlem <. ^12,26–28 Kurumumuzda tekrar görüntüleme tipik olarak 6 saat sonra yapılmaktadır. Seri görüntüleme ve dikkatli gözlem sadece hemotoraks hacmindeki değişiklikleri değil, aynı zamanda klinik prezentasyondaki değişiklikleri de izlemelidir. Klinik durum karar vermede temel faktör olmalıdır. Bu küçük hemotoraslar tipik olarak birkaç hafta içinde emilir.  3

Göğüs tüpü yerleştirildikten sonra, drenajın etkinliği tekrar CXR ile değerlendirilmelidir. Tüp torakostomi sonrası kalıcı CXR anormalliği ek BT görüntülemeyi ^{gerektirir,23} ve BT'de >300-500 mL olarak gösterilen tutulan bir hemotoraks varsa, VATS 72 saat içinde yapılmalıdır. ¹² Kalıcı tutulan hemotoraks için önerilen tedavinin ikinci bir göğüs tüpü değil, VATS olduğuna dikkat etmek önemlidir. ^12,23 Uygun hastalarda 72 saat sonra gelişen yetersiz drenaj da trombolitiklerle tedavi edilebilir. ¹²

Hemotorasların yaklaşık %85'i kapalı tüp torakostomi ile tedavi edilebilirken, masif hemotoraks için bazen torakotomi ile açık dekompresyon gerekebilir. ²⁹ Torakotomiye neden olan masif hemotoraks kriterleri, geleneksel olarak tüp torakostomisini takiben 1.500 mL'den fazla kanın başlangıç çıkışı, 4 saat boyunca saatte 200 mL'den fazla drenaj veya hemodinamik stabiliteyi korumak için kalıcı kan transfüzyonu gereksinimi olarak tanımlanır. ^1,5,6,20,23 Bununla birlikte, cerrahi müdahale için birincil göstergenin, başlangıçtaki veya devam eden göğüs tüpü çıkışının mutlak hacminden ziyade, hastanın fizyolojik parametreleri ve genel durumu olması gerektiğine dikkat etmek önemlidir. ²³

Tüp torakostomi uygulanan hastaların %25 kadarında enfeksiyöz komplikasyonlar ^gelişir13 ve ampiyem veya diğer enfeksiyöz komplikasyonların gelişimi çok faktörlüdür. Enfeksiyöz komplikasyonlar için risk faktörleri arasında yaralanma mekanizması (künt yaralanma ve penetran yaralanma ile doğrudan kontaminasyon), hasta komorbiditeleri (ör., immün sistemi baskılanmış), operatif ortam (ör., acil servise karşı YBÜ'ye karşı ameliyathane) ve diğer hasta yaralanmaları. ²⁹ Sınırlı kanıt mevcuttur ve profilaktik antibiyotiklerin tüp torakostomideki rolü tartışmalıdır. ²⁹

Hemotoraks için başlangıçta tüp torakostomi yapılmaması gereken bazı hastalar vardır. Yoğun bir şekilde tahrip olmuş göğüs duvarı/akciğer veya saplanmış nesneler acil cerrahi müdahale gerektirebilir. Ek olarak, kalbe veya büyük damarlara doğru yörüngeli delici yaralar veya büyük bir damar yaralanmasından şüphelenilen göğsün cerrahi eksplorasyonunu gerektirir. ⁶

Bu video, önemli bir tıbbi geçmişi olmayan 57 yaşında bir kadının, karşıdan karşıya geçmeye çalışırken buz üzerinde kayarak sağ tarafına düştükten dört gün sonra, inspirasyonla ağrı ve sağ kaburga ağrısı şikayetiyle Acil Servis'e başvurduğu bir vakayı gösteriyor. Travma bölümünde yapılan CXR sağ hemotoraks açısından endişe vericiydi ve ekip tüp torakostomi yapmayı seçti.

Hemotoraks, torasik travmanın sık görülen bir sonucudur. ⁵ Dik CXR, geleneksel olarak hetorasların ilk tanımlanması için kullanılır, ancak hasta konumlandırması ve duyarlılığı ile sınırlıdır. BT en hassas olanıdır ve ultrasonografi kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır. Ultrason ve BT, hemotoraksın boyut tahminine izin verirken, CXR izin ^{vermez.1,5,11} Hemotoraks yönetiminde hasta fizyolojisi ve hemodinamiği, tahmini hemotoraks boyutu veya göğüs drenajı ile ilgili nicel kılavuzlara sıkı sıkıya bağlı kalmak yerine, klinik karar vermenin ön saflarında yer almalıdır. ^5,6,23,27,28 Küçük hetoraslar (<300-500 mL) beklenen monitörizasyon ile tedavi ^{edilebilirken,12} %85'i tüp torakostomi ile başarılı bir şekilde tedavi edilmektedir. Kalan% 10-15'i cerrahi müdahale gerektiren masif hemotoraslardır. ^23,29 

Hemotoraks tedavisinde VATS'ın kullanımı ve tüp torakostomi ile ilişkisi aktif bir araştırma alanıdır. ²³ VATS, göğüs tüpü yerleştirildikten sonra tutulan hemotoraks için birinci basamak ^{tedavidir,12,23} ve birçok çalışma, stabil hastalarda göğüs tüpü yerleştirilmeden önce intratorasik yaralanmaların tanımlanması için doğrudan VATS'a geçmenin güvenli olabileceğini göstermiştir. ^30,31 Bununla birlikte, VATS kullanımının tek başına tüp torakostomiden daha kısa hastaneye yatışlara veya daha az komplikasyona yol açıp açmadığı bilinmemektedir ve akut ve retansiyonlu hemotoraks tedavisinde VATS'ın rolünü daha net bir şekilde tanımlamak için gelecekteki çalışmalara ihtiyaç vardır. ²³

Göğüs tüpü yerleştirme prevalansının yüksek olmasına rağmen, prosedür için klinik sonuç verileri heterojen ve sınırlıdır ve büyük ölçüde bireysel merkezlerdeki retrospektif çalışmalara dayanmaktadır. ⁶ Fibrinolitikler, ne zaman "izle ve bekle", VATS kullanımı ve ideal antibiyotik profilaksisi dahil olmak üzere hemotoraks ve tutulan hemotoraks için tüp torakostomi ile ilgili cevaplanmamış soruları araştıran gelecekteki çalışmalar, prospektif, çok merkezli ve randomize çalışmalar kullanılarak yapılmalıdır. ^6,23,29

• Göğüs Tüpü Yerleştirme Tepsisi - Bioseal32.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.

Chicago Üniversitesi Tıp Merkezi'ndeki hastalarımıza, kursiyerlerimize ve öğretim üyelerimize teşekkür ederiz.