Colocação de dreno torácico para possível hemotórax

Um hemotórax é uma coleção de sangue dentro da cavidade pleural. O sangue pode se acumular dentro desse espaço como sequelas de trauma torácico (penetrante ou contundente), lesão iatrogênica (por exemplo, lesões de acesso vascular) ou espontaneamente (por exemplo, devido a malignidade). Para tratar a condição, um dreno torácico é inserido na cavidade torácica no lado afetado do corpo ("toracotomia do tubo"). Além de evacuar o sangue da cavidade pleural, um dreno torácico também pode ser usado para tratar pneumotórax (ar no espaço pleural) e derrame pleural (por exemplo, empiema ou quilotórax) e para inserir medicamentos no espaço pleural. Dependendo da patologia específica, um tubo ou cateter pode ser utilizado.

Doenças pleurais; hemorragia; drenos torácicos; colocação de dreno torácico; lesões torácicas.

Um hemotórax é uma coleção de líquido dentro do espaço pleural com hematócrito >50% do sangue periférico. ^1, 2 O tórax apresenta um grande espaço potencial para sangramento, que pode surgir de lesões diafragmáticas, mediastinais, pulmonares, pleurais, da parede torácica e abdominais. Nas apresentações agudas do hemotórax, há consequências fisiológicas significativas. ³ O débito cardíaco diminui como resultado da redução da pré-carga secundária à hipovolemia e disfunção ventricular esquerda. O sangue no espaço pleural diminui a capacidade vital funcional do pulmão, criando hipoventilação alveolar, incompatibilidade V/Q e derivação anatômica. Em hemotórax maciços (definidos como >1500 mL de sangue evacuado após toracotomia com tubo fechado, >200 mL de drenagem por hora ou necessidade de transfusão contínua para manter a estabilidade hemodinâmica), esses mecanismos cardiopulmonares podem resultar em fisiologia tensional, resultando em instabilidade hemodinâmica, colapso cardiovascular e, eventualmente, morte se não forem manejados corretamente. ⁴ O volume de hemotórax necessário para a manifestação da fisiologia da tensão, no entanto, depende das características individuais do paciente. ^5, 6

As três principais etiologias do hemotórax incluem traumática, iatrogênica e espontânea. ⁷ Os hemotórax traumáticos resultam de lesão contusa ou penetrante no tórax. A lesão iatrogênica pode resultar de cirurgia cardíaca, colocação de cateteres venosos centrais ou outros procedimentos cardiotorácicos. Os hemotórax espontâneos são comumente causados por ruptura de aderências pleurais, neoplasias primárias e metástases pleurais. ¹

Existem dados limitados que descrevem as frequências relativas de cada etiologia, mas os hemotórax traumáticos são de longe os mais comuns. ¹ Um estudo em adultos estimou a incidência de cada tipo de hemotórax: trauma fechado 73,3%, iatrogênico 25,0% e espontâneo 1,7%. ⁸ Estima-se que 300.000 hemotórax ocorram anualmente nos Estados ^Unidos,9 resultando em 16.000 a 30.000 mortes por ano. ^7, 10 A lesão torácica ocorre em aproximadamente 60% dos pacientes politraumatizados; portanto, os médicos devem suspeitar de hemotórax em qualquer paciente que chegue ao pronto-socorro após trauma torácico contuso ou penetrante. ⁵

A identificação de hemotórax e a decisão de intervir dependem da apresentação clínica e da evidência radiológica. A radiografia torácica (radiografia torácica) continua sendo a modalidade inicial para avaliação rápida da lesão torácica. Uma das principais vantagens da radiografia torácica é que ela pode ser realizada de forma rápida e portátil; no entanto, existem outras considerações e limitações importantes. Os pacientes devem estar em posição vertical durante a realização de exames de imagem, pois a posição supina distribui o sangue pela altura do tórax e pode inadvertidamente ocultar aproximadamente 1000 mL de sangue. ⁷ Deve haver pelo menos 300 mL de sangue para embotar o ângulo costofrênico e detectar o hemotórax na radiografia torácica. Finalmente, a estimativa do volume do hemotórax com radiografia torácica depende do posicionamento do paciente e da experiência do médico. A tomografia computadorizada (TC) do tórax proporciona maior resolução e identificação de coleções menores de líquidos, bem como cálculo de volume mais preciso. ⁵ A ultrassonografia realizada e interpretada por médicos à beira do leito (de maneira semelhante à avaliação focada com ultrassonografia para trauma ou exame FAST) também se mostrou eficaz na identificação de hemotórax e geralmente fornece resultados mais rapidamente do que a ^TC.5, 11

A toracotomia com tubo é o tratamento de primeira linha para a maioria dos hemotóraxes. ^5, 9, 12 Uma vez que um hemotórax >300 mL tenha sido identificado em exames de imagem, ou se houver um alto índice de suspeita a partir dos achados do exame físico (como desvio traqueal, murmúrios vesiculares ausentes ou lesões penetrantes graves com instabilidade hemodinâmica associada), a colocação do dreno torácico é usada para evacuar o sangue do tórax e restaurar a fisiologia cardiopulmonar normal. ^5, 7 A evacuação imediata do hemotórax com a colocação adequada do tubo evita a coagulação e a adesão ao pulmão e à pleura (fibrotórax)¹ e está associada à diminuição do risco de empiema, pneumonia, fibrotórax e retenção de hemotórax. ^2, 13, 14

Uma história completa do paciente, testemunhas e EMS ajuda a estratificar o risco de lesão intratorácica. Componentes importantes da história incluem dor torácica, dispneia, mecanismo de lesão (queda, direção e velocidade), uso de drogas/álcool, comorbidades, história cirúrgica e terapias anticoagulantes/antiplaquetárias. Acidente com veículo motorizado >35 mph, queda de >15 pés, ejeção de pedestres >10 pés e trauma com nível de consciência deprimido são mecanismos preditivos de lesão torácica significativa. ^4, 15

Um exame físico completo do paciente também é crucial. Os achados clínicos do hemotórax são amplos e podem se sobrepor aos sinais e sintomas do pneumotórax. Muitas vezes, o grau de sintomatologia depende do volume de sangue dentro do tórax. As manifestações do hemotórax incluem desconforto respiratório, taquipneia, murmúrios vesiculares diminuídos ou ausentes, macicez à percussão da parede torácica, assimetria da parede torácica, desvio traqueal, hipóxia, pressão de pulso estreita e hipotensão. Os médicos devem inspecionar a parede torácica em busca de escoriações, lesões penetrantes, movimento paradoxal ("tórax instável"), equimose, deformidades da parede torácica, crepitação e sensibilidade pontual. As veias cervicais distendidas são preocupantes para hemotórax, pneumotórax e/ou tamponamento pericárdico, mas podem estar ausentes no contexto de hipovolemia ou choque hemorrágico. O aumento da frequência respiratória, o esforço e o uso de músculos acessórios podem ser sinais de insuficiência respiratória iminente. ⁴

Os seguintes achados físicos devem levar a uma alta suspeita clínica de hemotórax:

Tabela 1. Achados do exame físico e possíveis lesões em pacientes com trauma toracoabdominal. Adaptado de Gomez 2020.

Embora a radiografia torácica seja tradicionalmente usada para avaliação inicial no departamento de emergência, ela tem limitações, incluindo a necessidade de posicionamento ereto do paciente para obter resultados ideais, detecção inadequada de pequenos hemotórax (<300-500 mL), quantificação limitada do tamanho do hemotórax e capacidade limitada de diferenciar entre hemotórax e outras patologias torácicas. ^5, 9 Exames de imagem transversais do tórax com uma tomografia computadorizada (TC) podem ajudar a discernir entre contusão pulmonar, pneumonia, derrame pleural, hemotórax retido e empiema.  9

A ultrassonografia à beira do leito surgiu como um método cada vez mais popular para identificar hemotórax. Vários estudos mostraram que o ultrassom pode detectar hemotórax com alta sensibilidade (67–90%) e especificidade (99%), bem como quantificar com precisão seu tamanho. ^11, 15, 16 A ultrassonografia é mais sensível que a radiografia torácica, mas menos sensível que a TC do tórax e pode não detectar certas lesões mediastinais. ^16, 17 Além disso, sua precisão é limitada pela experiência do operador. ¹⁶

O hemotórax é mais comumente uma complicação de trauma torácico contuso ou penetrante. ^{1, 4, 5, 7} Hemotórax, hemopneumotórax e pneumotórax são as complicações mais comuns de trauma torácico penetrante ou contuso, com frequência variando de 10 a 37%. ⁷ Os acidentes com veículos automotores causam 70% dos traumas torácicos ^{fechados,10,18} e a mortalidade geral por hemotórax varia de  9,4 a 42,3%. ^7, 19 Ferimentos por arma de fogo e ferimentos por arma branca são as principais etiologias do trauma torácico penetrante e têm uma mortalidade muito maior, com até mais de 90% dos pacientes morrendo no campo. ²⁰ 

As fraturas de costelas são um importante fator de risco associado ao desenvolvimento agudo e tardio de hemotórax. ⁷ Pacientes com hemotórax (entre outras complicações, como tórax instável) associados a cinco ou mais fraturas de costelas têm 2,5 vezes mais chances de morrer do que aqueles com menos de cinco fraturas de costelas. ²¹ Apesar dessa associação, a fixação de costelas permanece incompletamente estudada e controversa. ⁷

Tabela 2. As relações entre o número de fraturas de costelas e hemotórax em pacientes com trauma torácico de Frank Cheau-Feng Lin et ^al.22

Existem quatro opções gerais para o tratamento do hemotórax: monitoramento expectante, toracotomia com tubo, cirurgia torácica videoassistida (CTVA) e toracotomia. ⁷ Os hemotórax perturbam as funções normais do sistema cardiopulmonar: ventilação, troca gasosa e perfusão. O objetivo do tratamento é descomprimir prontamente o tórax, evacuando o sangue do espaço pleural para restaurar a fisiologia cardiopulmonar normal. Além disso, a evacuação rápida e completa do hemotórax reduz o risco de complicações associadas ao hemotórax retido.

As diretrizes internacionais de manejo da prática sugerem que todos os hemotóraxes, independentemente do tamanho, devem ser considerados para toracotomia com tubo, que é o tratamento de primeira linha para drenagem. ^5,23 As Diretrizes Ocidentais de Trauma recomendam que, em pacientes com anormalidade hemodinâmica ou fisiológica atribuível a um hemotórax, os médicos devem realizar toracotomia digital e descompressão torácica padrão com dreno torácico de 28 Fr. ¹² A lavagem pleural com volume de lavagem de pelo menos 1000 mL também pode ser considerada, especialmente em pacientes com lesões penetrantes, pois pode diminuir a necessidade de intervenção secundária (por exemplo, CTVA) e diminuir o tempo de internação hospitalar. ^24,25 Pacientes hemodinâmica e fisiologicamente estáveis com hemotórax estimado em >300–500 mL devem ser submetidos a toracotomia com dreno torácico de 14 Fr a 28 Fr e lavagem pleural. ¹²

O monitoramento expectante com imagem repetida (radiografia torácica) dentro de 24 horas e observação cuidadosa podem ser realizados em pacientes com hemotórax estimado em <300–500 mL. ^12,26–28 Em nossa instituição, a repetição do exame de imagem geralmente é realizada após 6 horas. Imagens seriadas e observação cuidadosa devem monitorar não apenas alterações no volume do hemotórax, mas também alterações no quadro clínico. O estado clínico deve ser o principal fator na tomada de decisão. Esses pequenos hemotórax geralmente são reabsorvidos ao longo de várias semanas.  3

Após a colocação do dreno torácico, a eficácia da drenagem deve ser avaliada com a repetição da radiografia torácica. A anormalidade persistente da radiografia torácica após toracotomia com tubo justifica imagens adicionais de ^TC,23 e se houver um hemotórax retido mostrado na TC como >300–500 mL, a CTVA deve ser feita dentro de 72 horas. ¹² É importante notar que a CTVA, e não um segundo dreno torácico, é o tratamento recomendado para hemotórax retido persistente. ^12,23 A drenagem inadequada que se desenvolve após 72 horas também pode ser tratada com trombolíticos em pacientes apropriados. ¹²

Embora aproximadamente 85% dos hemotórax possam ser tratados com uma toracotomia de tubo fechado, a descompressão aberta com toracotomia às vezes é necessária para hemotórax maciço. ²⁹ Os critérios para toracotomia com solicitação de hemotórax maciço são tradicionalmente definidos como um débito inicial de mais de 1.500 mL de sangue após toracotomia com tubo, drenagem de mais de 200 mL por hora durante 4 horas ou a necessidade de transfusão de sangue persistente para manter a estabilidade hemodinâmica. ^1,5,6,20,23 No entanto, é fundamental observar que, em vez do volume absoluto de saída inicial ou contínua do dreno torácico, o principal indicador para intervenção cirúrgica deve ser os parâmetros fisiológicos e a condição geral do paciente. ²³

Até 25% dos pacientes submetidos à toracotomia com tubo desenvolvem complicações ^{infecciosas,13} e o desenvolvimento de empiema ou outras complicações infecciosas é multifatorial. Os fatores de risco para complicações infecciosas incluem mecanismo de lesão (lesão contusa vs. contaminação direta por lesão penetrante), comorbidades do paciente (por exemplo, imunocomprometido), ambiente operatório (por exemplo, pronto-socorro vs. UTI vs. sala de cirurgia) e outras lesões do paciente. ²⁹ Há evidências limitadas disponíveis, e o papel dos antibióticos profiláticos na toracotomia com tubo é controverso. ²⁹

Existem alguns pacientes que não devem ser submetidos inicialmente à toracotomia com tubo para hemotórax. Parede torácica/pulmão extensivamente destruídos ou objetos empalados podem justificar intervenção cirúrgica imediata. Além disso, feridas penetrantes com trajetórias em direção ao coração ou grandes vasos ou suspeitas de lesão de grandes vasos exigem exploração cirúrgica do tórax. ⁶

Este vídeo mostra o caso de uma mulher de 57 anos sem histórico médico significativo que se apresentou ao Departamento de Emergência queixando-se de dor com inspiração e dor na costela direita, quatro dias depois de escorregar no gelo e cair do lado direito ao tentar atravessar a rua. A radiografia torácica realizada na enfermaria de trauma foi preocupante para hemotórax direito, e a equipe optou por realizar toracotomia com tubo.

O hemotórax é uma consequência comum do trauma torácico. ⁵ A radiografia torácica vertical é tradicionalmente usada para a identificação inicial de hemotórax, mas é limitada pelo posicionamento e sensibilidade do paciente. A TC é a mais sensível, e o uso da ultrassonografia é cada vez mais comum. A ultrassonografia e a tomografia computadorizada (TC) permitem estimar o tamanho do hemotórax, enquanto a radiografia torácica ^não.1,5,11 A fisiologia e a hemodinâmica do paciente devem permanecer na vanguarda da tomada de decisões clínicas no manejo do hemotórax, em vez de aderir estritamente às diretrizes quantitativas sobre o tamanho estimado do hemotórax ou a drenagem torácica. ^5,6,23,27,28 Embora hemotórax pequenos (<300–500 mL) possam ser tratados com monitorização ^{expectante,12} 85% são tratados com sucesso com toracotomia tubular. Os 10-15% restantes são hemotórax maciços que requerem intervenção cirúrgica. ^23,29 

O uso da CTVA e sua relação com a toracotomia com tubo no tratamento do hemotórax é uma área de investigação ativa. ²³ A CTVA é o tratamento de primeira linha para hemotórax retido após a colocação de dreno torácico,12,23 e vários estudos indicaram que pode ser seguro proceder diretamente à CTVA para identificação de lesões intratorácicas antes da colocação de dreno torácico em pacientes estáveis. ^30,31 Não se sabe, no entanto, se o uso da CTVA leva a hospitalizações mais curtas ou menos complicações do que a toracotomia com tubo isoladamente, e trabalhos futuros são necessários para identificar mais claramente o papel da CTVA no tratamento do hemotórax agudo e retido. ²³

Apesar da alta prevalência de colocação de dreno torácico, os dados de resultados clínicos para o procedimento são heterogêneos e limitados, dependendo fortemente de estudos retrospectivos em centros individuais. ⁶ Trabalhos futuros investigando questões não respondidas sobre toracotomia com tubo para hemotórax e hemotórax retido, incluindo fibrinolíticos, quando "observar e esperar", uso de CTVA e profilaxia antibiótica ideal devem ser conduzidos usando ensaios prospectivos, multicêntricos e randomizados. ^6,23,29

• Bandeja de Inserção de Dreno Torácico - Bioseal32.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Gostaríamos de agradecer aos nossos pacientes, estagiários e professores do Centro Médico da Universidade de Chicago.