가능한 혈흉에 대한 흉관 배치

혈흉은 흉막강 내에 혈액이 고이는 것입니다. 혈액은 흉부 외상(관통 또는 둔기), 의인성 손상(예: 혈관 접근 손상) 또는 자발적(예: 악성 종양으로 인한)의 후유증으로 이 공간 내에 축적될 수 있습니다. 이 질환을 치료하기 위해 흉관을 신체의 영향을 받는 쪽의 흉강에 삽입합니다("흉관 절개술"). 흉강에서 혈액을 배출하는 것 외에도 흉관은 기흉(흉막 공간의 공기) 및 흉막 삼출(예: 축농증 또는 유흉부)을 치료하고 흉막 공간에 약물을 삽입하는 데 사용할 수 있습니다. 특정 병리에 따라 튜브 또는 카테터를 사용할 수 있습니다.

흉막 질환; 출혈; 흉관; 흉관 배치; 흉부 부상.

혈흉은 말초 혈액의 50%에 헤마토크릿>50%)이 있는 흉막 공간 내의 액체가 모여 있는 것입니다. ^1, 2 흉부는 횡격막, 종격동, 폐, 흉막, 흉벽 및 복부 부상으로 인해 발생할 수 있는 출혈이 발생할 수 있는 큰 잠재적 공간을 제공합니다. 혈흉의 급성 증상에서는 심각한 생리학적 결과가 발생합니다. ³ 저혈량증 및 좌심실 기능 장애에 이차적으로 감소하는 예압 감소의 결과로 심박출량이 감소합니다. 흉막 공간의 혈액은 폐포 환기 저하, V/Q 불일치 및 해부학적 션트를 생성하여 폐의 기능적 활력을 감소시킵니다. 대규모 혈흉 질환(폐쇄관 흉골 절제술 후 >1500mL의 혈액 배출, 시간당 >200mL의 배액 또는 혈역학적 안정성을 유지하기 위해 지속적인 수혈이 필요한 경우)에서 이러한 심폐 메커니즘은 긴장 생리를 초래하여 혈역학적 불안정, 심혈관 붕괴를 초래할 수 있으며 올바르게 관리하지 않으면 결국 사망에 이를 수 있습니다. ⁴ 그러나 긴장 생리학의 발현에 필요한 혈흉의 양은 개별 환자의 특성에 따라 다릅니다. ^5, 6

혈흉의 세 가지 주요 원인에는 외상성, 의인성, 자발적인 원인이 있습니다. ⁷ 외상성 혈흉 침착증은 흉부에 둔하거나 관통하는 손상으로 인해 발생합니다. 의인성 손상은 심장 수술, 중심 정맥 카테터 삽입 또는 기타 흉부 시술로 인해 발생할 수 있습니다. 자발적 혈흉 질환은 일반적으로 흉막 유착, 원발성 신생물 및 흉막 전이의 파열로 인해 발생합니다. ¹ 개

각 병인의 상대적 빈도를 설명하는 데이터는 제한적이지만 외상성 혈흉 질환이 가장 흔합니다. ¹ 성인을 대상으로 한 연구에서는 둔기 외상 73.3%, 의인성 외상 25.0%, 자연 외상 1.7%로 각 유형의 기흉 발생률을 추정했습니다. ⁸ 미국에서는 매년 약 300,000건의 혈화가 발생하며,⁹ 연간 16,000-30,000명이 사망합니다. ^7, 10 흉부 손상은 다발성 외상 환자의 약 60%에서 발생합니다. 따라서 임상의는 둔기 또는 관통 흉부 외상 후 응급실에 도착하는 모든 환자에서 기흉을 의심해야 합니다. ⁵ 개

혈흉의 식별과 중재 결정은 임상 양상과 방사선학적 증거에 달려 있습니다. 흉부 방사선 촬영(CXR)은 흉부 손상의 신속한 평가를 위한 초기 치료법입니다. CXR의 주요 장점은 빠르고 휴대 가능하게 수행할 수 있다는 것입니다. 그러나 다른 중요한 고려 사항과 제한 사항이 있습니다. 누운 자세는 가슴 높이를 가로질러 혈액을 분산시키고 실수로 약 1000mL의 혈액을 숨길 수 있으므로 이미징 중에는 똑바로 서야 합니다. ⁷ 늑골 각도를 무디게 하고 CXR에서 혈흉을 감지하기 위해 최소 300mL의 혈액이 있어야 합니다. 마지막으로, CXR을 통한 혈흉 부피 추정은 환자의 위치와 임상의의 경험에 따라 달라집니다. 흉부의 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔은 더 큰 해상도와 더 작은 체액 수집을 식별할 수 있을 뿐만 아니라 더 정확한 부피 계산을 제공합니다. ⁵ 임상의가 병상에서 수행하고 해석하는 초음파검사(외상에 대한 초음파를 이용한 집중 평가 또는 FAST 검사와 유사한 방식으로)도 혈흉을 식별하는 데 효과적인 것으로 나타났으며 일반적으로 CT보다 더 빨리 결과를 제공합니다.^5, 11

흉관 절제술은 대부분의 혈흉에 대한 1차 치료입니다. ^5, 9, 12 영상에서 혈흉 >300mL)이 확인되거나 신체 검사 소견에서 의심 지수가 높은 경우(예: 기관 이탈, 호흡 부재 소리 또는 관련 혈역학적 불안정을 동반한 심각한 관통 부상) 흉관 삽입을 사용하여 흉부에서 혈액을 배출하고 정상적인 심폐 생리를 회복합니다. ^5, 7 적절한 튜브 배치로 혈흉을 신속하게 배출하면 폐와 흉막(섬유섬유)에 대한 응고 및 유착을 방지하고¹ 농흉, 폐렴, 섬유소 및 잔류 혈흉의 위험 감소와 관련이 있습니다. ^{2, 13,  14}

환자, 목격자 및 EMS의 철저한 병력은 흉곽 내 손상의 위험을 계층화하는 데 도움이 됩니다. 중요한 병력 구성 요소에는 흉통, 호흡 곤란, 부상 메커니즘(낙상, 방향 및 속도), 약물/알코올 사용, 동반 질환, 수술 병력 및 항응고/항혈소판 요법이 포함됩니다. 자동차 충돌>35mph, >15피트에서 추락, 보행자 탈출>10피트, 의식 저하를 동반한 외상은 심각한 흉부 손상을 예측하는 메커니즘입니다. ^4, 15

환자에 대한 완전한 신체 검사도 중요합니다. 혈흉의 임상 소견은 광범위하며 기흉의 징후 및 증상과 겹칠 수 있습니다. 증상의 정도는 흉부 내 혈액의 양에 따라 달라지는 경우가 많습니다. 혈흉의 증상으로는 호흡 곤란, 빈호흡, 숨소리 감소 또는 부재, 흉벽 타악기에 대한 둔함, 흉벽 비대칭, 기관 이탈, 저산소증, 좁은 맥압 및 저혈압이 있습니다. 임상의는 흉벽에 찰과상, 관통 부상, 역설적 움직임("도리깨 가슴"), 반상출혈, 흉벽 기형, 크레피투스 및 점 압통이 있는지 검사해야 합니다. 팽창된 목 정맥은 혈흉, 기흉 및/또는 심낭 압전과 관련이 있지만 저혈량혈증 또는 출혈성 쇼크 상황에서는 없을 수 있습니다. 호흡 수, 노력 및 부속 근육의 사용 증가는 임박한 호흡 부전의 징후일 수 있습니다. ^{4 개}

다음과 같은 신체적 소견은 혈흉에 대한 높은 임상적 의심을 불러일으킵니다.

표 1. 흉복부 외상 환자의 신체 검사 결과 및 잠재적 부상. Gomez 2020에서 각색되었습니다.

CXR은 전통적으로 응급실의 초기 평가에 사용되지만, 최적의 결과를 위해 환자를 똑바로 세워야 하고, 작은 혈흉(<300-500mL)을 제대로 감지하지 못하고, 혈흉 크기의 제한된 정량화, 혈흉과 다른 흉부 병리를 구별하는 능력이 제한되는 등의 한계가 있습니다. ^5, 9 CT 스캔을 통한 흉부의 단면 영상은 폐 타박상, 폐렴, 흉막 삼출, 잔류 혈흉 및 축농증을 식별하는 데 도움이 될 수 있습니다.  9 개

침상 옆 초음파는 혈흉을 식별하는 데 점점 더 인기 있는 방법으로 부상하고 있습니다. 여러 연구에 따르면 초음파는 높은 민감도(67–90%)와 특이도(99%)로 혈흉을 감지할 수 있을 뿐만 아니라 크기를 정확하게 정량화할 수 있습니다. ^{11, 15,  16} 초음파는 CXR보다 민감하지만 흉부 CT보다 덜 민감하며 특정 종격동 손상을 놓칠 수 있습니다. ^16, 17 또한 정확도는 작업자의 경험에 의해 제한됩니다. ¹⁶명

혈흉은 가장 일반적으로 둔기 또는 관통성 흉부 외상의 합병증입니다. ^{1, 4,  5, 7} 흉흉, 혈흉 및 기흉은 관통성 또는 둔부 흉부 외상의 가장 흔한 합병증이며 빈도는 10-37%입니다. ⁷ 자동차 충돌은 둔기에 의한 흉부 외상의 70%를 유발하며,^{10 , 18} 혈흉으로 인한 전체 사망률은 9.4–42.3%입니다  . ^7, 19 총상과 칼에 찔린 부상은 관통성 흉부 외상의 주요 원인이며 사망률이 훨씬 높으며 환자의 최대 90% 이상이 현장에서 사망합니다. ²⁰ 명

갈비뼈 골절은 혈흉의 급성 및 지연성 발병과 관련된 주요 위험 요소입니다. ⁷ 5회 이상의 갈비뼈 골절과 관련된 혈흉(예: 도리깨 가슴)이 있는 환자는 5회 미만의 갈비뼈 골절과 관련된 환자보다 사망할 확률이 2.5배 더 높습니다. ²¹ 이러한 연관성에도 불구하고, 갈비뼈 고정은 여전히 불완전하게 연구되고 논란의 여지가 있습니다. ⁷ 개

표 2. 흉부 외상 환자의 갈비뼈 골절 횟수와 혈흉 사이의 관계, Frank Cheau-Feng Lin et ^al.22

혈흉 관리를 위한 네 가지 일반적인 옵션은 기대 모니터링, 흉관 절개술, 비디오 보조 흉부 수술(VATS) 및 흉부 절개술입니다. ⁷ 혈흉 침착증은 심폐 시스템의 정상적인 기능, 즉 환기, 가스 교환, 관류를 방해합니다. 치료의 목표는 흉막 공간에서 혈액을 배출하여 흉부를 신속하게 감압하여 정상적인 심폐 생리를 회복하는 것입니다. 또한, 혈흉 혈류의 신속하고 완전한 배출은 잔류 혈흉과 관련된 합병증의 위험을 줄입니다.

국제 진료 관리 지침에 따르면 모든 혈흉은 크기에 관계없이 배액의 1차 치료인 흉관 절제술을 고려해야 합니다. ^5,23 Western Trauma Guidelines는 혈흉으로 인한 혈역학적 또는 생리적 이상이 있는 환자에게 임상의는 손가락 흉부 절제술과 28 Fr 흉관으로 표준 흉부 감압술을 수행해야 한다고 권장합니다. ¹² 세척량이 최소 1000mL인 흉막 세척도 고려할 수 있으며, 특히 관통 손상 환자에서 2차 중재(예: VATS)의 필요성을 줄이고 입원 기간을 줄일 수 있습니다. ^24,25 >300–500mL로 추정되는 혈흉이 있는 혈역학적 및 생리학적으로 안정적인 환자는 14 Fr에서 28 Fr 흉관과 흉막 세척을 이용한 흉관 절제술을 받아야 합니다. ¹²명

24시간 이내에 반복 영상(CXR)을 통한 기대 모니터링과 주의 깊은 관찰은 <300–500mL로 추정되는 혈흉 환자에서 수행할 수 있습니다. ^12,26–28 우리 기관에서는 일반적으로 6시간 후에 반복 이미징을 수행합니다. 연속 영상 촬영과 주의 깊은 관찰은 혈흉 부피의 변화뿐만 아니라 임상 양상의 변화도 모니터링해야 합니다. 임상적 상태는 의사 결정의 주요 요소가 되어야 합니다. 이 작은 혈흉은 일반적으로 몇 주에 걸쳐 흡수됩니다.  3 개

흉관을 삽입한 후에는 반복적인 CXR로 배액 효과를 평가해야 합니다. 흉관 절제술 후 지속적인 흉부 절제술 후 지속적인 흉부 검사는 추가 CT 촬영이 필요하며,²³ CT에서 >300–500mL로 표시된 잔류 혈흉이 있는 경우 72시간 이내에 VATS를 시행해야 합니다. ¹² 지속성 잔류 흉부에 대해 권장되는 치료법은 제2 흉관이 아닌 VATS라는 점에 유의하는 것이 중요합니다. ^12,23 72시간 후에 발생하는 부적절한 배액도 적절한 환자에게 혈전용해제로 치료할 수 있습니다. ¹²명

혈흉의 약 85%는 폐쇄관 흉강 절제술로 관리할 수 있지만, 대규모 혈흉의 경우 개흉술을 통한 개방 감압술이 필요한 경우가 있습니다. ²⁹ 대량 혈흉 유발 흉곽 절제술의 기준은 전통적으로 흉관 절제술 후 1,500mL 이상의 초기 혈액 배출량, 4시간 동안 시간당 200mL 이상의 배액 또는 혈역학적 안정성을 유지하기 위한 지속적인 수혈의 요구 사항으로 정의됩니다. ^1,5,6,20,23 그러나 초기 또는 진행 중인 흉관 박적량의 절대적인 양보다는 외과적 개입의 주요 지표가 환자의 생리학적 매개변수와 전반적인 상태여야 한다는 점에 유의하는 것이 중요하다. ²³명

흉관 절제술을 받은 환자의 최대 25%에서 감염성 합병증이 발생하며,¹³ 축농증 또는 기타 감염성 합병증의 발병은 다인성으로 발생합니다. 감염성 합병증의 위험 요인에는 손상 메커니즘(둔기 부상 vs. 관통 손상에 의한 직접 오염), 환자 동반 질환(예: 면역 저하), 수술 환경(예: 응급실 대 중환자실 대 수술실) 및 기타 환자 부상이 포함됩니다. ²⁹ 입수할 수 있는 증거는 제한적이며, 흉관 절제술에서 예방적 항생제의 역할은 논란의 여지가 있습니다. ²⁹의

초기에 혈흉으로 인해 흉관 절제술을 받지 말아야 하는 환자가 있습니다. 광범위하게 파괴된 흉벽/폐 또는 찔린 물체는 즉각적인 수술적 개입이 필요할 수 있습니다. 또한, 심장 또는 큰 혈관을 향한 궤적을 그리며 상처를 관통하거나 큰 혈관 손상이 의심되는 경우에는 흉부를 외과적으로 탐색해야 합니다. ⁶ 개

이 영상은 병력이 많지 않은 57세 여성이 길을 건너려다 빙판길에 미끄러져 오른쪽으로 넘어진 지 나흘 만에 오른쪽 갈비뼈 통증을 호소하며 응급실에 내원한 사례를 담고 있다. 외상 병실에서 시행한 CXR은 오른쪽 혈흉에 대한 우려가 있었고 팀은 흉관 절제술을 시행하기로 결정했습니다.

혈흉은 흉부 외상의 흔한 결과입니다. ⁵ Upright CXR은 전통적으로 혈흉의 초기 식별에 사용되지만 환자의 위치 및 민감도에 의해 제한됩니다. CT는 가장 민감하며 초음파 검사의 사용이 점점 더 보편화되고 있습니다. 초음파와 CT는 혈흉의 크기를 추정할 수 있지만 CXR은 그렇지 않습니다.^1,5,11 환자 생리학 및 혈류역학은 혈흉 관리에서 추정 혈흉 크기 또는 흉부 배액에 대한 정량적 지침을 엄격하게 준수하기보다는 임상적 의사 결정의 최전선에 있어야 합니다. ^5,6,23,27,28 작은 혈흉종(<300–500 mL)은 기대 모니터링으로 관리할 수 있지만^,12 85%는 흉관 절제술로 성공적으로 관리됩니다. 나머지 10-15%는 외과적 개입이 필요한 대규모 혈흉입니다. ^23,29 년

혈흉 관리에서 VATS의 사용과 흉관 절제술과의 관계는 활발한 연구 분야입니다. ²³ VATS는 흉관 삽입 후 잔류 혈흉에 대한 1차 치료이며,^12,23 여러 연구에서 안정적인 환자에서 흉관 삽입 전 흉부 내 손상을 확인하기 위해 VATS로 직접 진행하는 것이 안전할 수 있음을 시사했습니다. ^30,31 그러나 VATS의 사용이 흉관 절제술 단독보다 입원 기간을 단축하거나 합병증을 줄여주는지는 알 수 없으며, 급성 및 잔류 혈흉 치료에서 VATS의 역할을 보다 명확하게 규명하기 위해서는 향후 연구가 필요하다. ²³명

흉관 삽입술의 높은 보급률에도 불구하고 시술에 대한 임상 결과 데이터는 이질적이고 제한적이며 개별 센터의 후향적 연구에 크게 의존합니다. ⁶ 섬유소 용해제를 포함하여 혈흉 및 잔류 혈흉에 대한 흉관 절제술을 둘러싼 답이 없는 질문을 조사하는 향후 연구, "관찰하고 기다려야 하는 경우", VATS 사용 및 이상적인 항생제 예방은 전향적, 다기관 및 무작위 시험을 사용하여 수행해야 합니다. ^6,23,29

• 흉관 삽입 트레이 - Bioseal32.

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이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

University of Chicago Medical Center의 환자, 연수생 및 교수진에게 감사드립니다.