血胸の可能性に対する胸部ドレーン挿入

血胸は胸膜腔内に血液が溜まった状態です。血液は胸部外傷(貫通性または鈍的損傷)、医原性損傷(例:血管アクセス損傷)、または自然発生的(例:悪性腫瘍)の後遺症としてこの空間内に蓄積することがあります。この状態を治療するために、影響を受けた側の胸腔に胸腔内ドレーンを挿入します(「チューブ胸腔造開術」)。胸腔内の血液を排出することに加え、胸腔ドレーンは胸膜腔内の気胸(空気)や胸水(例:空胸や乳胸)の治療、さらに胸膜腔への薬剤挿入にも使用されます。病変の種類によっては、チューブやカテーテルが使用されることがあります。

胸膜疾患;出血;胸腔ドレーン;胸ドレーン挿入;胸部の損傷。

血胸とは、胸膜腔内に血液が蓄積し、末梢血の50%を占める液体の集まり>です。^1、 2 胸部は出血の大きな潜在空間を提供しており、横隔、縦隔、肺、胸膜、胸壁、腹部の損傷から出血が起こる可能性があります。血胸の急性発症では、重大な生理学的影響が伴います。³ 低血容量および左心室機能障害に伴う前負荷の減少により心拍出量が低下します。胸膜腔内の血液は肺胞低換気、V/Qの不一致、解剖学的シャントを引き起こすことで肺の機能的肺活量を低下させます。大規模な血胸(閉管胸腔穿刺後に抽出される血液>>1500 mL、1時間あたり200 mLの排出、または血行動態の安定性を維持するための継続的な輸血が必要と定義される)では、これらの心肺機構は緊張生理を引き起こし、適切に管理されなければ血行動態の不安定、心血管崩壊、最終的には死亡に至ることがあります。⁴ 緊張生理学の症状を示すために必要な血胸の量は、個々の患者の特徴によって異なります。^5、 6

血胸の主な病因は、外傷性、医原性、自発性の3つです。⁷ 外傷性血胸は胸部への鈍的または貫通傷害によって引き起こされます。医原性損傷は心臓手術、中心静脈カテーテルの挿入、その他の心臓胸部手術によって生じることがあります。自然出血は、胸膜癒着の破裂、原発性腫瘍、胸膜転移によって引き起こされることが一般的です。¹

各病因の相対頻度を示すデータは限られていますが、外傷性血胸は圧倒的に最も一般的なものです。^成人 を対象とした研究では、鈍的外傷73.3%、医原性25.0%、自然発生1.7%の各タイプの血胸の発生率が推定されました。⁸ アメリカ合衆国では年間約30万件の血胸が発生し、^年間 1万6千〜3万人の死亡につながります。^7、 10 胸部損傷は多発性外傷患者の約60%に発生します。したがって、鈍的または貫通性胸部外傷で救急外来に到着した患者には、臨床医は血胸を疑うべきです。⁵

血胸の特定と介入の決定は、臨床症状と放射線学的証拠に依存します。胸部レントゲン撮影(CXR)は、胸部損傷の迅速な評価の初期手段として依然として有効です。CXRの主な利点は、迅速かつ携帯性に実施できることです。しかし、他にも重要な考慮点や制限があります。画像検査中は直立姿勢でいるべきです。仰向け姿勢は胸の高さに血液を分散させ、約1000mLの血液を意図せずに隠してしまう可能性があります。⁷ 肋骨角を鈍らせ、CXRで血胸を検出するには、少なくとも300mLの血液が必要です。最後に、CXRによる血胸容積の推定は患者の体位と臨床医の経験に依存します。胸部のCTスキャンは、より高解像度で小さな液体蓄積の特定と、より正確な体積計算を可能にします。⁵ 臨床医がベッドサイドで実施・解釈する超音波検査(外傷に対する超音波検査やFAST検査に類似した)も血胸の特定に効果的であり、一般的にCTよりも迅速に結果を出すことが示されています。^5, 11

チューブ胸腔穿刺術は、ほとんどの血胸の第一選択治療法です。^{5、9、  12} 画像診断で血胸>300 mLが確認された場合、または身体検査で高い疑い(気管偏位、呼吸音の欠如、伴随する血行動態の不安定性を伴う深刻な貫通損傷など)が認められた場合、胸ドレーン挿入が行われ、胸腔からの血液を排出し、正常な心肺生理機能を回復させます。^5、 7 適切な管の挿入による血胸の迅速な排出は、肺および胸膜(線維^胸)への 凝固や癒着を防ぎ、膿胸、肺炎、線維胸および血胸の保持リスクの低減と関連しています。^{2、 13、 14}

患者、目撃者、救急医療サービスからの詳細な病歴は、胸腔内損傷のリスクを階層化するのに役立ちます。重要な病歴には、胸痛、呼吸困難、損傷のメカニズム(転倒、方向、速度)、薬物・アルコール使用、併存疾患、手術歴、抗凝固・抗血小板療法が含まれます。自動車事故>時速35マイル、>15フィートからの落下、歩行者の>10フィートの投げ出場、意識低下を伴う外傷は重大な胸部損傷の予測メカニズムです。^4、 15

患者の完全な身体検査も非常に重要です。血胸の臨床所見は広範であり、気胸の兆候や症状と重複することがあります。多くの場合、症状の程度は胸部内の血液量に依存します。血胸の症状には、呼吸困難、頻呼吸、呼吸音の低下または欠如、胸壁の打撃の鈍さ、胸壁の非対称、気管偏位、低酸素症、狭い脈圧、低血圧などがあります。臨床医は胸壁の擦り傷、貫通損傷、逆説的な動き(「フレイルチェスト」)、湿疹、胸壁の変形、クレピタス、尖部圧痛の有無を調べるべきです。膨張した頸部静脈は血胸、気胸、心膜圧迫症の際に懸念されるが、低血容量や出血性ショックの状況では欠如することがある。呼吸数の増加、努力、補助筋の使用は、呼吸不全の兆候である可能性があります。⁴

以下の身体的所見から、血胸の臨床的疑いが高いと考えられます。

表1。胸部 外傷患者の身体検査所見および潜在的な損傷。ゴメス 2020年から翻案。

救急外来では伝統的に初期評価に用いられますが、最適な結果を得るために患者を直立させなければならないこと、小さな血胸(<300-500 mL)の検出不良、血胸のサイズの定量が限られていること、血胸と他の胸部病理の区別能力が限られていることなど、制限があります。^5、 9 胸部の断面画像診断とCTスキャンは、肺打撲、肺炎、胸水、貯留性血胸、膿胸の識別に役立つことがあります。⁹ 

ベッドサイド超音波検査は、血胸を特定する方法としてますます人気が高まっています。複数の研究で、超音波は高感度(67–90%)、特異度(99%)で血胸を検出し、その大きさを正確に定量化できることが示されています。^{11、15、  16} 超音波はCXRより感度が高いですが、胸部CTより感度が低く、特定の縦隔損傷を見逃すことがあります。^16、 17 さらに、その精度はオペレーターの経験によって制限されます。¹⁶

血胸は、鈍的または貫通性の胸部外傷による合併症として最も一般的に見られます。^{1、 4、 5、 7}血胸、血気胸、気胸は貫通性または鈍的胸部外傷の最も一般的な合併症であり、発生率は10〜37%です。⁷ 自動車事故は鈍的胸部外傷 の70%を占め、血胸 による全体の死亡率は9.4%から42.3%の範囲です。^7、 19銃創や刺し傷は貫通胸部外傷の主な原因であり、現場で死亡する患者の90%以上がはるかに高い死亡率を抱えています。²⁰ 

肋骨骨折は、血胸の急性かつ遅発性の発症に関連する主要なリスク要因です。⁷ 5本以上の肋骨骨折を伴う血液胸部(フレイルチェストなどの合併症を含む)を持つ患者は、5本未満の骨折を持つ患者に比べて死亡リスクが2.5倍高い。²¹ この関連性にもかかわらず、肋骨固定は依然として十分に研究されておらず、議論の的となっています。⁷

表2。 胸椎外傷患者における肋骨骨折数と血胸の関係について、Frank Cheau-Feng Linらによる研究²²

血胸の管理には、期待モニタリング、チューブ胸腔穿刺術、ビデオ補助胸部手術(VATS)、および開胸術の4つの一般的な選択肢があります。⁷ 血胸は心肺系の正常な機能、すなわち換気、ガス交換、灌流を妨害します。治療の目的は、胸膜腔から血液を抜き、胸部を迅速に減圧し、正常な心肺生理機能を回復させることです。さらに、血胸の迅速かつ完全な排出は、留着血胸に伴う合併症のリスクを減らします。

国際的な実践管理ガイドラインでは、大小に関わらずすべての血液胸部をチューブ胸腔造出術に含むべきであり、これは排膿の第一選択治療法です。^5,23 Western Trauma Guidelines は、血胸に起因する血行動態または生理学的異常がある患者に対して、指胸腔切開術および28 Fr胸腔ドレーンを用いた標準的な胸部減圧術を行うことを推奨しています。特に貫通損傷患者では、1000 mL以上の胸膜洗浄が検討されることがあり、これにより二次介入(例:VATS)の必要性が減り、入院期間が短縮される可能性があります。血胸が>300〜500 mLと推定される^24.25名の血行動態および生理学的に安定した患者は、14 Frから28 Fr胸腔ドレーンと胸腔洗浄を伴うチューブ胸腔切開術を受けるべきです。¹²

血液胸腔量が<300〜500 mLと推定される患者では、24時間以内の再撮影(CXR)による期待観察と慎重な観察が行われることがあります。^{12章26節から28} 節当施設では、繰り返し画像検査は通常6時間後に行われます。連続画像検査と注意深い観察は、血胸の容積の変化だけでなく、臨床症状の変化も監視すべきです。臨床状態は意思決定の主要な要素であるべきです。これらの小さな血胸は通常、数週間かけて吸収されます。³ 

胸腔ドレーン挿入後は、再度のCXRで排膿の効果を評価するべきです。チューブ胸腔穿刺術後に持続的なCXR異常がある場合は追加のCT画像検査が必要であり、>^CT で300〜500 mLの残留血胸が認められた場合は72時間以内にVATS検査を行うべきです。¹² 持続性貯留性血胸の推奨治療は、第二の胸腔ドレーンではなくVATSであることに注意が必要です。^12,23 72時間後に不十分な排出が発生した場合、適切な患者では血栓溶解薬で治療されることがあります。¹²

約85%の血胸は閉管胸腔切開で管理可能ですが、大規模な血胸の場合は開胸切開を伴う開放減圧が必要になることがあります。²⁹ 大規模血胸促成開胸術の基準は、伝統的にチューブ胸腔穿刺術後の初期血液排出量が1,500 mLを超え、4時間にわたり毎時200 mL以上の輸血が必要、または血行動態の安定性を維持するために持続的な輸血が必要と定義されています。^1,5,6,20,23 しかし、初期または進行中の胸腔ドレーン排出の絶対量ではなく、外科的介入の主要な指標は患者の生理的パラメータと全体的な状態であるべきであることに注意が必要です。²³

チューブ胸腔切開を受けた患者の最大25%が感染症合併症を発症^し、膨 胸やその他の感染症合併症の発症は多因子性です。感染性合併症のリスク要因には、損傷のメカニズム(鈍的損傷と貫通損傷による直接汚染)、患者の併存疾患(例:免疫不全)、手術環境(例:救急外来、ICU、手術室)、およびその他の患者傷害が含まれます。²⁹ 利用可能な証拠は限られており、管胸腔造出術における予防的抗生物質の役割は議論の的です。²⁹

血胸のために最初はチューブ胸腔切開術を受けるべきでない患者もいます。胸壁や肺が大きく破壊されたり、貫通された物体がある場合は、直ちに手術が必要となることがあります。さらに、心臓や大血管に向かう貫通傷、または大血管損傷の疑いがある場合は胸部の外科的探検が必要です。⁶

この動画は、57歳の女性が特に病歴がない様子を描いています。彼女は、氷の上で滑って右側を横断して通りを渡ろうとして4日後、救急外来に来院し、呼吸を伴う痛みと右肋骨の痛みを訴えています。外傷ベイで行われたCXRは右血胸に懸念があり、チームはチューブ胸腔穿刺術を選択しました。

胸胸は胸椎外傷の一般的な結果です。⁵ 直立型CXRは伝統的に血胸の初期識別に用いられますが、患者の位置や感度に制限されます。CTが最も感度が高く、超音波検査の使用もますます一般的になっています。超音波やCTは血胸のサイズ推定を可能にしますが、CXRはできません。^1,5,11 患者の生理学と血行動態は、推定血胸の大きさや胸腔排出の定量的ガイドラインに厳密に従うのではなく、臨床的意思決定の最前線に位置し続ける必要があります。^5,6,23,27,28 小血胸(<300–500 mL)は期待的なモニタリングで管理可能ですが、⁸⁵ %はチューブ胸腔切開で成功裏に管理されています。残りの10〜15%は外科的介入が必要な巨大な血胸です。^23,29 

血胸管理におけるVATSの使用とチューブ胸腔造影術との関係は、現在も研究が進められている分野です。²³ VATSは胸ドレーン挿入後の留存血胸の第一選択治療であり、^12,23 は複数の研究で、安定した患者では胸腔内損傷の特定のために直接VATSに進むことが安全である可能性が示されています。^30,31 しかし、VATSの使用がチューブ胸腔造開単独よりも入院期間が短くなるか合併症が少ないかは不明であり、急性および残留性血胸の治療におけるVATSの役割をより明確に特定するための今後の研究が必要です。²³

胸腔ドレーン設置の有病率が高いにもかかわらず、この手術の臨床結果データは異様で限られており、個別の施設での後ろ向き研究に大きく依存しています。⁶ 線維溶薬を含む血胸および残留血胸に対するチューブ胸腔切開術に関する未解決の疑問を調査する今後の研究は、前向き試験、多施設試験、無作為化試験を用いて実施されるべきです。^6、23、29

• 胸部チューブ挿入トレイ - Bioseal32.

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

シカゴ大学医療センターの患者様、研修医、教員の皆様に感謝申し上げます。