Placement du drain thoracique pour un éventuel hémothorax

Un hémothorax est une collection de sang dans la cavité pleurale. Le sang peut s’accumuler dans cet espace sous la forme de séquelles d’un traumatisme thoracique (pénétrant ou contondant), d’une lésion iatrogène (par exemple, des lésions d’accès vasculaire) ou spontanément (par exemple, en raison d’une tumeur maligne). Pour traiter la maladie, un tube thoracique est inséré dans la cavité thoracique du côté affecté du corps (« thoracostomie tubulaire »). En plus d’évacuer le sang de la cavité pleurale, un drain thoracique peut également être utilisé pour traiter le pneumothorax (air dans l’espace pleural) et l’épanchement pleural (par ex. l’empyème ou le chylothorax), et pour insérer des médicaments dans l’espace pleural. Selon la pathologie spécifique, un tube ou un cathéter peut être utilisé.

Maladies pleurales ; hémorragie; tubes thoraciques ; placement du drain thoracique ; lésions thoraciques.

Un hémothorax est une collection de liquide dans l’espace pleural avec un hématocrite >50 % du sang périphérique. ^1, 2 La poitrine présente un grand espace potentiel pour les saignements, qui peuvent résulter de lésions diaphragmatiques, médiastinales, pulmonaires, pleurales, de la paroi thoracique et abdominales. Dans les présentations aiguës de l’hémothorax, il y a des conséquences physiologiques importantes. ³ Le débit cardiaque diminue en raison d’une réduction de la précharge secondaire à l’hypovolémie et à la dysfonction ventriculaire gauche. Le sang dans l’espace pleural diminue la capacité vitale fonctionnelle du poumon en créant une hypoventilation alvéolaire, une discordance V/Q et une dérivation anatomique. Dans les hémonocoraces massives (définies comme >1500 ml de sang évacué après une thoracostomie en tube fermé, >200 ml de drainage par heure ou la nécessité d’une transfusion continue pour maintenir la stabilité hémodynamique), ces mécanismes cardiopulmonaires peuvent entraîner une physiologie de tension, entraînant une instabilité hémodynamique, un collapsus cardiovasculaire et éventuellement la mort s’ils ne sont pas pris en charge correctement. ⁴ Le volume d’hémothorax nécessaire à la manifestation de la physiologie de la tension dépend toutefois des caractéristiques individuelles du patient. ^5, 6

Les trois principales étiologies de l’hémothorax sont traumatiques, iatrogènes et spontanées. ⁷ Les hémothoracées traumatiques résultent d’une blessure contondante ou pénétrante à la poitrine. Des lésions iatrogènes peuvent résulter d’une chirurgie cardiaque, de la mise en place de cathéters veineux centraux ou d’autres procédures cardiothoraciques. Les hémothoracées spontanées sont généralement causées par la rupture des adhérences pleurales, des néoplasmes primaires et des métastases pleurales. ¹

Il existe peu de données décrivant les fréquences relatives de chaque étiologie, mais les hémonocoraces traumatiques sont de loin les plus courantes. ¹ Une étude menée chez l’adulte a estimé l’incidence de chaque type d’hémothorax : traumatisme contondant de 73,3 %, iatrogène de 25,0 % et spontané de 1,7 %. ⁸ On estime que 300 000 hémonores se produisent chaque année aux États-Unis9, entraînant 16 000 à 30 000 décès par an. ^7, 10 Les lésions thoraciques surviennent chez environ 60 % des patients polytraumatisés ; Ainsi, les cliniciens doivent suspecter la présence d’hémothorax chez tout patient se présentant aux urgences à la suite d’un traumatisme thoracique contondant ou pénétrant. ⁵

L’identification des hémonoces et la décision d’intervenir reposent sur la présentation clinique et les preuves radiologiques. La radiographie thoracique (CXR) reste la première modalité d’évaluation rapide des lésions thoraciques. L’un des principaux avantages de la CXR est qu’elle peut être effectuée rapidement et de manière portable ; Cependant, il existe d’autres considérations et limites importantes. Les patients doivent être en position verticale pendant l’imagerie, car la position en décubitus dorsal distribue le sang sur toute la hauteur de la poitrine et peut dissimuler par inadvertance environ 1000 ml de sang. ⁷ Il doit y avoir au moins 300 ml de sang pour émousser l’angle costophrénique et détecter l’hémothorax lors de la radiographie thoracique. Enfin, l’estimation du volume de l’hémothorax avec la radiographie thoracique dépend du positionnement du patient et de l’expérience du clinicien. La tomodensitométrie (TDM) du thorax offre une meilleure résolution et l’identification de petites collections de liquide, ainsi qu’un calcul plus précis du volume. ⁵ L’échographie réalisée et interprétée par les cliniciens au chevet du patient (de la même manière que l’évaluation ciblée avec échographie pour traumatisme ou l’examen FAST) s’est également avérée efficace pour identifier l’hémothorax et fournit généralement des résultats plus rapidement que la TDM.5^, 11

La thoracostomie tubulaire est le traitement de première intention pour la plupart des hémothoraces. ^5, 9, 12 Une fois qu’un hémothorax >300 mL a été identifié à l’imagerie, ou s’il y a un indice élevé de suspicion à partir des résultats de l’examen physique (comme une déviation trachéale, l’absence de bruits respiratoires ou des lésions pénétrantes graves avec instabilité hémodynamique associée), la mise en place d’un drain thoracique est utilisée pour évacuer le sang du thorax et rétablir une physiologie cardiopulmonaire normale. ^5, 7 L’évacuation rapide de l’hémothorax avec un placement approprié de la sonde empêche la coagulation et l’adhésion au poumon et à la plèvre (fibrothorax)¹ et est associée à une diminution du risque d’empyème, de pneumonie, de fibrothorax et d’hémothorax conservé. ^2, 13, 14

Une anamnèse approfondie du patient, des témoins et des SMU aide à stratifier le risque de lésion intrathoracique. Les éléments importants de l’anamnèse comprennent la douleur thoracique, la dyspnée, le mécanisme de la blessure (chute, direction et vitesse), la consommation de drogues et d’alcool, les comorbidités, les antécédents chirurgicaux et les traitements anticoagulants et antiplaquettaires. Un accident de voiture >35 mph, une chute de >15 pieds, l’éjection d’un piéton >10 pieds et un traumatisme avec un niveau de conscience déprimé sont des mécanismes prédictifs de lésions thoraciques importantes. ^4, 15

Un examen physique complet du patient est également crucial. Les signes cliniques de l’hémothorax sont larges et peuvent se chevaucher avec les signes et symptômes du pneumothorax. Souvent, le degré de symptomatologie dépend du volume de sang dans la poitrine. Les manifestations de l’hémothorax comprennent une détresse respiratoire, une tachypnée, une diminution ou une absence de bruits respiratoires, une matité à la percussion de la paroi thoracique, une asymétrie de la paroi thoracique, une déviation trachéale, une hypoxie, une pression de pouls étroite et une hypotension. Les cliniciens doivent inspecter la paroi thoracique à la recherche d’écorchures, de blessures pénétrantes, de mouvements paradoxaux (« fléau thoracique »), d’ecchymoses, de déformations de la paroi thoracique, de crépitements et de sensibilité ponctuelle. Les veines distendues du cou sont préoccupantes pour l’hémothorax, le pneumothorax et/ou la tamponnade péricardique, mais peuvent être absentes en cas d’hypovolémie ou de choc hémorragique. L’augmentation de la fréquence respiratoire, de l’effort et de l’utilisation des muscles accessoires peut être le signe d’une insuffisance respiratoire imminente. ⁴

Les signes physiques suivants doivent entraîner une suspicion clinique élevée d’hémothorax :

Tableau 1. Résultats de l’examen physique et blessures potentielles chez les patients atteints de traumatisme thoraco-abdominal. Adapté de Gomez 2020.

Bien que la radiographie thoracique soit traditionnellement utilisée pour l’évaluation initiale dans le service des urgences, elle présente des limites, notamment la nécessité de positionner le patient à la verticale pour des résultats optimaux, une mauvaise détection des petites hémothoraces (<300-500 ml), une quantification limitée de la taille de l’hémothorax et une capacité limitée à différencier l’hémothorax des autres pathologies thoraciques. ^5, 9 L’imagerie en coupe transversale du thorax avec une tomodensitométrie peut aider à discerner entre la contusion pulmonaire, la pneumonie, l’épanchement pleural, l’hémothorax conservé et l’empyème.  9

L’échographie au chevet du patient est devenue une méthode de plus en plus populaire pour identifier l’hémothorax. De nombreuses études ont montré que l’échographie peut détecter les hémothoraces avec une sensibilité (67 à 90 %) et une spécificité (99 %) élevées, ainsi que quantifier avec précision leur taille. ^11, 15, 16 L’échographie est plus sensible que la radiographie thoracique, mais moins sensible que la tomodensitométrie thoracique et peut manquer certaines lésions médiastinales. ^16, 17 De plus, sa précision est limitée par l’expérience de l’opérateur. ¹⁶

L’hémothorax est le plus souvent une complication d’un traumatisme thoracique contondant ou pénétrant. ^{1, 4, 5, 7} L’hémothorax, l’hémopneumothorax et le pneumothorax sont les complications les plus courantes des traumatismes thoraciques pénétrants ou émoussés, avec une fréquence allant de 10 à 37 %. ⁷ Les accidents de la route sont à l’origine de 70 % des traumatismes thoraciques contondants10^, 18 et la mortalité globale due à l’hémothorax varie de  9,4 à 42,3 %. ^7, 19 Les blessures par balle et les blessures par arme blanche sont les principales étiologies des traumatismes thoraciques pénétrants et ont une mortalité beaucoup plus élevée, jusqu’à plus de 90 % des patients mourant sur le terrain. ²⁰ 

Les fractures des côtes sont un facteur de risque majeur associé au développement aigu et retardé de l’hémothorax. ⁷ Les patients atteints d’hémothoracées (entre autres complications, comme le fléau thoracique) associées à cinq fractures des côtes ou plus sont 2,5 fois plus susceptibles de mourir que ceux ayant moins de cinq fractures des côtes. ²¹ Malgré cette association, la fixation des côtes reste incomplètement étudiée et controversée. ⁷

Tableau 2. Les relations entre le nombre de fractures des côtes et l’hémothorax chez les patients ayant subi un traumatisme thoracique de Frank Cheau-Feng Lin et ^al.22

Il existe quatre options générales pour la prise en charge de l’hémothorax : la surveillance expectative, la thoracostomie tubulaire, la chirurgie thoracique vidéo-assistée (VATS) et la thoracotomie. ⁷ Les hémothorax perturbent les fonctions normales du système cardio-pulmonaire : ventilation, échanges gazeux et perfusion. Le but du traitement est de décompresser rapidement le thorax en évacuant le sang de l’espace pleural pour rétablir une physiologie cardiopulmonaire normale. De plus, l’évacuation rapide et complète des hémothoraces réduit le risque de complications associées à la rétention de l’hémothorax.

Les lignes directrices internationales en matière de gestion de la pratique suggèrent que toutes les hémonoracées, quelle que soit leur taille, devraient être envisagées pour la thoracostomie tubulaire, qui est le traitement de première intention du drainage. ^5,23 Les directives occidentales en traumatologie recommandent que chez les patients présentant une anomalie hémodynamique ou physiologique attribuable à un hémothorax, les cliniciens doivent effectuer une thoracostomie au doigt et une décompression thoracique standard avec un drain thoracique 28 Fr. ¹² Un lavage pleural avec un volume de lavage d’au moins 1000 ml peut également être envisagé, en particulier chez les patients présentant des lésions pénétrantes, car il peut réduire la nécessité d’une intervention secondaire (par exemple, le VATS) et diminuer la durée du séjour à l’hôpital. ^24,25 Les patients hémodynamiquement et physiologiquement stables avec un hémothorax estimé à >300-500 mL doivent subir une thoracostomie tubulaire avec des tubes thoraciques de 14 Fr à 28 Fr et un lavage pleural. ¹²

Une surveillance expectative avec imagerie répétée (CXR) dans les 24 heures et une observation attentive peuvent être effectuées chez les patients présentant des hémothoracées estimées à <300 à 500 ml. ^12,26–28 Dans notre établissement, l’imagerie répétée est généralement effectuée après 6 heures. L’imagerie en série et l’observation attentive doivent surveiller non seulement les changements dans le volume de l’hémothorax, mais aussi les changements dans la présentation clinique. L’état clinique doit être le principal facteur dans la prise de décision. Ces petites hémothoracées se résorbent généralement sur plusieurs semaines.  3

Après la mise en place du drain thoracique, l’efficacité du drainage doit être évaluée à l’aide d’une radiographie thoracique répétée. Une anomalie persistante de la radiographie thorachronique après une thoracostomie tubulaire justifie une imagerie TDM ^{supplémentaire,23} et si la TDM montre une rétention d’hémothorax de >300 à 500 ml, la VATS doit être effectuée dans les 72 heures. ¹² Il est important de noter que le TAV, et non un deuxième drain thoracique, est le traitement recommandé pour l’hémothorax persistant retenu. ^12,23 Un drainage insuffisant qui se développe après 72 heures peut également être traité par des thrombolytiques chez les patients appropriés. ¹²

Alors qu’environ 85 % des hémothoracées peuvent être gérées par une thoracostomie en tube fermé, une décompression ouverte avec thoracotomie est parfois nécessaire pour l’hémothorax massif. ²⁹ Les critères d’hémothorax massif provoquant une thoracotomie sont traditionnellement définis comme un débit initial de plus de 1 500 ml de sang après une thoracostomie tubulaire, un drainage de plus de 200 ml par heure pendant 4 heures ou la nécessité d’une transfusion sanguine persistante pour maintenir la stabilité hémodynamique. ^1,5,6,20,23 Cependant, il est essentiel de noter que plutôt que le volume absolu de la sortie initiale ou continue du drain thoracique, l’indicateur principal de l’intervention chirurgicale doit être les paramètres physiologiques et l’état général du patient. ²³

Jusqu’à 25 % des patients qui subissent une thoracostomie tubulaire développent des complications infectieuses^, et le développement d’un empyème ou d’autres complications infectieuses est multifactoriel. Les facteurs de risque de complications infectieuses comprennent le mécanisme de la blessure (blessure contondante ou contamination directe par blessure pénétrante), les comorbidités du patient (p. ex., immunodéprimé), le milieu opératoire (p. ex., service d’urgence, unité de soins intensifs ou salle d’opération) et d’autres blessures subies par le patient. ²⁹ Il y a peu de preuves disponibles, et le rôle des antibiotiques prophylactiques dans la thoracostomie tubulaire est controversé. ²⁹

Certains patients ne devraient pas subir initialement une thoracostomie tubulaire pour l’hémothorax. Des objets gravement détruits de la paroi thoracique/des poumons ou des objets empalés peuvent justifier une intervention chirurgicale immédiate. De plus, les plaies pénétrantes avec des trajectoires vers le cœur ou les gros vaisseaux ou suspectes d’une blessure aux gros vaisseaux nécessitent une exploration chirurgicale de la poitrine. ⁶

Cette vidéo montre le cas d’une femme de 57 ans sans antécédents médicaux importants qui se présente au service des urgences en se plaignant de douleurs avec inspiration et de douleurs à la côte droite, quatre jours après avoir glissé sur la glace et être tombée sur le côté droit en essayant de traverser la rue. La radiographie thoracique pratiquée dans la salle de traumatologie était préoccupante pour l’hémothorax droit, et l’équipe a choisi d’effectuer une thoracostomie tubulaire.

L’hémothorax est une conséquence fréquente d’un traumatisme thoracique. ⁵ La radiographie thoracique verticale est traditionnellement utilisée pour l’identification initiale des hémothoracées, mais elle est limitée par le positionnement et la sensibilité du patient. La tomodensitométrie est la plus sensible et l’utilisation de l’échographie est de plus en plus courante. L’échographie et la tomodensitométrie permettent d’estimer la taille de l’hémothorax, contrairement à la radiographie ^{thoracique.1,5,11} La physiologie et l’hémodynamique du patient doivent rester au premier plan de la prise de décision clinique dans la prise en charge de l’hémothorax, plutôt que le strict respect des directives quantitatives sur la taille estimée de l’hémothorax ou le drainage thoracique. ^Bien que de petites hémothoracées (<300 à 500 ml) puissent être prises en charge par une surveillance expectative,12 85 % sont prises en charge avec succès par thoracostomie tubulaire. Les 10 à 15 % restants sont des hémonopoles massives qui nécessitent une intervention chirurgicale. ^23,29 

L’utilisation de la VATS et sa relation avec la thoracostomie tubulaire dans la prise en charge de l’hémothorax fait l’objet d’études actives. ²³ Le VATS est le traitement de première intention de l’hémothorax conservé après la pose d’un drain ^{thoracique,12,23} et plusieurs études ont indiqué qu’il peut être sûr de procéder directement au VATS pour l’identification des lésions intrathoraciques avant la mise en place d’un drain thoracique chez les patients stables. ^30,31 On ne sait pas, cependant, si l’utilisation de la VATS entraîne des hospitalisations plus courtes ou moins de complications que la thoracostomie tubulaire seule, et des travaux futurs sont nécessaires pour identifier plus clairement le rôle de la VATS dans le traitement de l’hémothorax aigu et conservé. ²³

Malgré la prévalence élevée de la mise en place d’un drain thoracique, les données sur les résultats cliniques de la procédure sont hétérogènes et limitées, s’appuyant fortement sur des études rétrospectives dans des centres individuels. ⁶ Les travaux futurs portant sur les questions sans réponse concernant la thoracostomie tubulaire pour l’hémothorax et l’hémothorax conservé, y compris les fibrinolytiques, le moment de « surveiller et d’attendre », l’utilisation de la VATS et l’antibioprophylaxie idéale devraient être menés à l’aide d’essais prospectifs, multicentriques et randomisés. ^6,23,29

• Plateau d’insertion de tube thoracique - Bioseal32.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.

Nous tenons à remercier nos patients, nos stagiaires et le corps professoral du centre médical de l’Université de Chicago.