Colocación de un tubo torácico para un posible hemotórax

Un hemotórax es una acumulación de sangre dentro de la cavidad pleural. La sangre puede acumularse dentro de este espacio como secuelas de un traumatismo torácico (penetrante o contundente), lesión iatrogénica (p. ej., lesiones del acceso vascular) o espontáneamente (p. ej., debido a una neoplasia maligna). Para tratar la afección, se inserta un tubo torácico en la cavidad torácica en el lado afectado del cuerpo ("toracostomía con tubo"). Además de evacuar la sangre de la cavidad pleural, también se puede usar un tubo torácico para tratar el neumotórax (aire en el espacio pleural) y el derrame pleural (por ejemplo, empiema o quilotórax), y para insertar medicamentos en el espacio pleural. Dependiendo de la patología específica, se puede utilizar un tubo o catéter.

Enfermedades pleurales; hemorragia; tubos torácicos; colocación de sonda torácica; Lesiones torácicas.

Un hemotórax es una acumulación de líquido dentro del espacio pleural con hematocrito >50% de la sangre periférica. ^1, 2 El tórax presenta un gran espacio potencial para el sangrado, que puede surgir de lesiones diafragmáticas, mediastínicas, pulmonares, pleurales, de la pared torácica y abdominales. En las presentaciones agudas del hemotórax, hay consecuencias fisiológicas significativas. ³ El gasto cardíaco disminuye como consecuencia de la reducción de la precarga secundaria a hipovolemia y disfunción ventricular izquierda. La sangre en el espacio pleural disminuye la capacidad vital funcional del pulmón al crear hipoventilación alveolar, desajuste V/Q y derivación anatómica. En los hemotórax masivos (definidos como >1500 mL de sangre evacuada después de una toracostomía con tubo cerrado, >200 mL de drenaje por hora o necesidad de transfusión continua para mantener la estabilidad hemodinámica), estos mecanismos cardiopulmonares pueden dar lugar a una fisiología de la tensión, lo que resulta en inestabilidad hemodinámica, colapso cardiovascular y, finalmente, la muerte si no se manejan correctamente. ⁴ Sin embargo, el volumen de hemotórax requerido para la manifestación de la fisiología de la tensión depende de las características individuales del paciente. ^5, 6

Las tres etiologías principales del hemotórax son la traumática, la iatrogénica y la espontánea. ⁷ Las hemotórax traumáticas son el resultado de una lesión contundente o penetrante en el tórax. La lesión iatrogénica puede ser el resultado de una cirugía cardíaca, la colocación de catéteres venosos centrales u otros procedimientos cardiotorácicos. Las hemotórax espontáneas suelen estar causadas por la ruptura de adherencias pleurales, neoplasias primarias y metástasis pleurales. ¹

Hay datos limitados que describen las frecuencias relativas de cada etiología, pero los hemotórax traumáticos son, con mucho, los más comunes. ¹ Un estudio en adultos estimó la incidencia de cada tipo de hemotórax: traumatismo cerrado 73,3%, iatrogénico 25,0% y espontáneo 1,7%. ⁸ Se estima que anualmente ocurren 300,000 hemotórax en los Estados ^Unidos,9 lo que resulta en 16,000 a 30,000 muertes por año. ^7, 10 La lesión torácica ocurre en aproximadamente el 60% de los pacientes politraumatizados; Por lo tanto, los médicos deben sospechar hemotórax en cualquier paciente que llegue al servicio de urgencias después de un traumatismo torácico cerrado o penetrante. ⁵

La identificación de los hemótoraces y la decisión de intervenir se basan en la presentación clínica y las pruebas radiológicas. La radiografía de tórax (RT) sigue siendo la modalidad inicial para la evaluación rápida de la lesión torácica. Una de las principales ventajas de la CXR es que se puede realizar de forma rápida y portátil; Sin embargo, hay otras consideraciones y limitaciones importantes. Los pacientes deben estar en posición vertical durante la toma de imágenes, ya que la posición supina distribuye la sangre a través de la altura del tórax y puede ocultar inadvertidamente aproximadamente 1000 ml de sangre. ⁷ Debe haber al menos 300 mL de sangre para atenuar el ángulo costofrénico y detectar el hemotórax en la radiografía de tórax. Por último, la estimación del volumen del hemotórax con la radiografía de tórax depende de la posición del paciente y de la experiencia del clínico. La tomografía computarizada (TC) de tórax proporciona una mayor resolución e identificación de colecciones de líquido más pequeñas, así como un cálculo más preciso del volumen. ⁵ La ecografía realizada e interpretada por los médicos a pie de cama (de manera similar a la evaluación focalizada con ecografía para traumatismos, o examen FAST) también ha demostrado ser eficaz para identificar el hemotórax y, por lo general, proporciona resultados más rápidamente que la ^TC.5, 11

La toracostomía con tubo es el tratamiento de primera línea para la mayoría de los hemotórax. ^5, 9, 12 Una vez que se ha identificado un hemotórax >300 mL en las imágenes, o si hay un alto índice de sospecha a partir de los hallazgos del examen físico (como desviación traqueal, ausencia de ruidos respiratorios o lesiones penetrantes graves con inestabilidad hemodinámica asociada), se utiliza la colocación de un tubo torácico para evacuar la sangre del tórax y restaurar la fisiología cardiopulmonar normal. ^5, 7 La evacuación rápida del hemotórax con la colocación adecuada del tubo evita la coagulación y la adhesión al pulmón y la pleura (fibrotórax)¹ y se asocia con un menor riesgo de empiema, neumonía, fibrotórax y hemotórax retenido. ^2, 13, 14

Una historia clínica completa del paciente, los testigos y los servicios médicos de emergencia ayuda a estratificar el riesgo de lesión intratorácica. Los componentes importantes de los antecedentes incluyen dolor torácico, disnea, mecanismo de lesión (caída, dirección y velocidad), consumo de drogas/alcohol, comorbilidades, antecedentes quirúrgicos y terapias anticoagulantes/antiplaquetarias. El choque de vehículos motorizados >35 mph, la caída desde >15 pies, la eyección de peatones >10 pies y el trauma con nivel de conciencia deprimido son mecanismos predictivos de lesiones torácicas significativas. ^4, 15

Un examen físico completo del paciente también es crucial. Los hallazgos clínicos del hemotórax son amplios y pueden coincidir con los signos y síntomas del neumotórax. A menudo, el grado de sintomatología depende del volumen de sangre dentro del tórax. Las manifestaciones del hemotórax incluyen dificultad respiratoria, taquipnea, disminución o ausencia de ruidos respiratorios, embotamiento de la pared torácica, asimetría de la pared torácica, desviación traqueal, hipoxia, presión de pulso estrecha e hipotensión. Los médicos deben inspeccionar la pared torácica en busca de abrasiones, lesiones penetrantes, movimiento paradójico ("tórax en delicción"), equimosis, deformidades de la pared torácica, crepitación y sensibilidad puntual. Las venas distendidas del cuello son preocupantes para el hemotórax, el neumotórax y/o el taponamiento pericárdico, pero pueden estar ausentes en el contexto de hipovolemia o shock hemorrágico. El aumento de la frecuencia respiratoria, el esfuerzo y el uso de músculos accesorios pueden ser signos de insuficiencia respiratoria inminente. ⁴

Los siguientes hallazgos físicos deben provocar una alta sospecha clínica de hemotórax:

Tabla 1. Hallazgos del examen físico y posibles lesiones en pacientes con traumatismo toracoabdominal. Adaptado de Gomez 2020.

Si bien la radiografía de tórax se usa tradicionalmente para la evaluación inicial en el departamento de emergencias, tiene limitaciones, incluida la necesidad de colocar al paciente en posición vertical para obtener resultados óptimos, una detección deficiente de hemotórax pequeños (<300-500 mL), una cuantificación limitada del tamaño del hemotórax y una capacidad limitada para diferenciar entre el hemotórax y otras patologías torácicas. ^5, 9 Las imágenes transversales del tórax con una tomografía computarizada pueden ayudar a discernir entre contusión pulmonar, neumonía, derrame pleural, hemotórax retenido y empiema.  9

La ecografía de cabecera se ha convertido en un método cada vez más popular para identificar el hemotórax. Múltiples estudios han demostrado que la ecografía puede detectar hemotórax con alta sensibilidad (67-90%) y especificidad (99%), así como cuantificar con precisión su tamaño. ^11, 15, 16 La ecografía es más sensible que la radiografía de tórax, pero menos sensible que la tomografía computarizada de tórax y puede pasar por alto ciertas lesiones mediastínicas. ^16, 17 Además, su precisión está limitada por la experiencia del operador. ¹⁶

El hemotórax suele ser una complicación de un traumatismo torácico cerrado o penetrante. ^{1, 4, 5, 7} El hemotórax, el hemoneumotórax y el neumotórax son las complicaciones más comunes del traumatismo torácico penetrante o cerrado, con una frecuencia que oscila entre el 10 y el 37%. ⁷ Los accidentes automovilísticos causan el 70 % de los traumatismos torácicos cerrados10^, 18 y la mortalidad general por hemotórax oscila entre  el 9,4 y el 42,3 %. ^7, 19 Las heridas de bala y las lesiones por arma blanca son las principales etiologías del traumatismo torácico penetrante y tienen una mortalidad mucho mayor, con hasta más del 90% de los pacientes que mueren en el campo. ²⁰ 

Las fracturas de costillas son un factor de riesgo importante asociado con el desarrollo agudo y tardío del hemotórax. ⁷ Los pacientes con hemotórax (entre otras complicaciones, como el tórax en mayal) asociados con cinco o más fracturas de costillas tienen 2.5 veces más probabilidades de morir que aquellos con menos de cinco fracturas de costillas. ²¹ A pesar de esta asociación, la fijación de las costillas sigue siendo incompletamente estudiada y controvertida. ⁷

Tabla 2. Las relaciones entre el número de fracturas costales y el hemotórax en pacientes con traumatismo torácico de Frank Cheau-Feng Lin et ^al.22

Existen cuatro opciones generales para el tratamiento del hemotórax: monitorización expectante, toracostomía con tubo, cirugía torácica asistida por vídeo (VATS) y toracotomía. ⁷ Los hemotórax alteran las funciones normales del sistema cardiopulmonar: ventilación, intercambio de gases y perfusión. El objetivo del tratamiento es descomprimir rápidamente el tórax mediante la evacuación de la sangre del espacio pleural para restaurar la fisiología cardiopulmonar normal. Además, la evacuación rápida y completa de los hemotórax reduce el riesgo de complicaciones asociadas con el hemotórax retenido.

Las guías internacionales de manejo sugieren que todos los hemotórax, independientemente de su tamaño, deben considerarse para la toracostomía con tubo, que es el tratamiento de primera línea para el drenaje. ^5,23 Las Western Trauma Guidelines recomiendan que en pacientes con anomalías hemodinámicas o fisiológicas atribuibles a un hemotórax, los médicos realicen una toracostomía del dedo y una descompresión torácica estándar con un tubo torácico de 28 Fr. ¹² También se puede considerar el lavado pleural con un volumen de lavado de al menos 1000 mL, especialmente en pacientes con lesiones penetrantes, ya que puede disminuir la necesidad de una intervención secundaria (p. ej., VATS) y disminuir la duración de la estancia hospitalaria. ^24,25 Los pacientes hemodinámica y fisiológicamente estables con hemotórax estimado en >300-500 mL deben someterse a una toracostomía con tubo torácico de 14 a 28 Fr y lavado pleural. ¹²

Se puede realizar un seguimiento expectante con imágenes repetidas (RT) dentro de las 24 horas y observación cuidadosa en pacientes con hemotórax estimados en <300–500 mL. ^12,26–28 En nuestra institución, la repetición de las imágenes generalmente se realiza después de 6 horas. Las imágenes seriadas y la observación cuidadosa deben monitorear no solo los cambios en el volumen del hemotórax, sino también los cambios en la presentación clínica. El estado clínico debe ser el factor principal en la toma de decisiones. Estos pequeños hemotórax suelen reabsorberse a lo largo de varias semanas.  3

Después de la colocación de la sonda torácica, se debe evaluar la eficacia del drenaje con la repetición de la radiografía de tórax. La anormalidad persistente de la radiografía de tórax después de la toracostomía con tubo justifica la realización de imágenes por TC ^{adicionales,23} y si hay un hemotórax retenido en la TC que se muestra en >300-500 mL, la VATS debe realizarse dentro de las 72 horas. ¹² Es importante tener en cuenta que el tratamiento recomendado para el hemotórax retenido persistente, es el VATS, y no un segundo tubo torácico. ^12,23 El drenaje inadecuado que se desarrolla después de 72 horas también puede tratarse con trombolíticos en pacientes apropiados. ¹²

Si bien aproximadamente el 85% de los hemotórax se pueden tratar con una toracostomía de tubo cerrado, a veces se requiere una descompresión abierta con toracotomía para el hemotórax masivo. ²⁹ Los criterios para la toracotomía masiva del hemotórax se definen tradicionalmente como una producción inicial de más de 1.500 mL de sangre después de la toracostomía con tubo, el drenaje de más de 200 mL por hora durante 4 horas o el requisito de una transfusión de sangre persistente para mantener la estabilidad hemodinámica. ^1,5,6,20,23 Sin embargo, es fundamental tener en cuenta que, en lugar del volumen absoluto de la producción inicial o continua de la sonda torácica, el indicador principal para la intervención quirúrgica deben ser los parámetros fisiológicos y la condición general del paciente. ²³

Hasta el 25% de los pacientes que se someten a una toracostomía con tubo desarrollan complicaciones infecciosas13, y el desarrollo de empiema u otras complicaciones infecciosas es multifactorial. Los factores de riesgo para las complicaciones infecciosas incluyen el mecanismo de la lesión (lesión contundente vs. contaminación directa por lesión penetrante), las comorbilidades del paciente (p. ej., inmunocomprometidos), el entorno quirúrgico (p. ej., departamento de emergencias vs. UCI vs. quirófano) y otras lesiones del paciente. ²⁹ La evidencia disponible es limitada, y el papel de los antibióticos profilácticos en la toracostomía con tubo es controvertido. ²⁹

Hay algunos pacientes que inicialmente no deben someterse a una toracostomía con tubo para el hemotórax. La pared torácica/pulmón ampliamente destruidos u objetos empalados pueden justificar una intervención quirúrgica inmediata. Además, las heridas penetrantes con trayectorias hacia el corazón o los grandes vasos o la sospecha de una lesión de grandes vasos requieren una exploración quirúrgica del tórax. ⁶

Este video muestra el caso de una mujer de 57 años sin antecedentes médicos significativos que se presenta en el Servicio de Urgencias quejándose de dolor con inspiración y dolor en la costilla derecha, cuatro días después de resbalar en el hielo y caer sobre su lado derecho mientras intentaba cruzar la calle. La radiografía de tórax realizada en la sala de traumatología era preocupante para el hemotórax derecho, y el equipo optó por realizar una toracostomía con tubo.

El hemotórax es una consecuencia común de un traumatismo torácico. ⁵ La tórax vertical se utiliza tradicionalmente para la identificación inicial de hemotórax, pero está limitada por la posición y la sensibilidad del paciente. La TC es la más sensible y el uso de la ecografía es cada vez más común. La ecografía y la TC permiten estimar el tamaño del hemotórax, mientras que la RT ^no.1,5,11 La fisiología y la hemodinámica del paciente deben permanecer a la vanguardia de la toma de decisiones clínicas en el tratamiento del hemotórax, en lugar de seguir estrictamente las directrices cuantitativas sobre el tamaño estimado del hemotórax o el drenaje torácico. ^5,6,23,27,28 Aunque los hemotórax pequeños (<300-500 mL) pueden tratarse con monitorización ^{expectante,12} el 85% se manejan con éxito con toracostomía con tubo. El 10-15% restante son hemotórax masivos que requieren intervención quirúrgica. ^23,29 

El uso de la VATS y su relación con la toracostomía con tubo en el tratamiento del hemotórax es un área de investigación activa. ²³ El VATS es el tratamiento de primera línea para el hemotórax retenido después de la colocación de la sonda torácica,12,23 y varios estudios han indicado que puede ser seguro proceder directamente a la VATS para la identificación de lesiones intratorácicas antes de la colocación de la sonda torácica en pacientes estables. ^30,31 Sin embargo, se desconoce si el uso de VATS conduce a hospitalizaciones más cortas o menos complicaciones que la toracostomía con tubo sola, y se necesitan trabajos futuros para identificar más claramente el papel de VATS en el tratamiento del hemotórax agudo y retenido. ²³

A pesar de la alta prevalencia de la colocación de tubos torácicos, los datos de resultados clínicos para el procedimiento son heterogéneos y limitados, y dependen en gran medida de estudios retrospectivos en centros individuales. ⁶ El trabajo futuro que investiga las preguntas sin respuesta sobre la toracostomía con tubo para el hemotórax y el hemotórax retenido, incluidos los fibrinolíticos, cuándo "observar y esperar", el uso de VATS y la profilaxis antibiótica ideal, debe realizarse mediante ensayos prospectivos, multicéntricos y aleatorizados. ^6,23,29

• Bandeja de inserción de tubo torácico - Bioseal32.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Nos gustaría agradecer a nuestros pacientes, aprendices y profesores del Centro Médico de la Universidad de Chicago.