Platzierung des Brustrohrs für einen möglichen Hämothorax

Ein Hämothorax ist eine Blutansammlung in der Pleurahöhle. Blut kann sich in diesem Raum als Folge eines Brusttraumas (penetrant oder stumpf), einer iatrogenen Verletzung (z. B. Verletzungen des Gefäßzugangs) oder spontan (z. B. aufgrund von Malignität) ansammeln. Zur Behandlung der Erkrankung wird eine Thoraxdrainage in die Brusthöhle auf der betroffenen Körperseite eingeführt ("Tubenthorakostomie"). Neben der Evakuierung von Blut aus der Pleurahöhle kann eine Thoraxdrainage auch zur Behandlung von Pneumothorax (Luft im Pleuraraum) und Pleuraerguss (z. B. Empyem oder Chylothorax) sowie zur Einführung von Medikamenten in den Pleuraraum verwendet werden. Abhängig von der spezifischen Pathologie kann ein Schlauch oder Katheter verwendet werden.

Pleuraerkrankungen; Blutung; Thorax-Drainagen; Platzierung der Thoraxdrainage; Thoraxverletzungen.

Ein Hämothorax ist eine Ansammlung von Flüssigkeit im Pleuraraum mit Hämatokrit >50% des peripheren Blutes. ^1, 2 Die Brust stellt einen großen potenziellen Raum für Blutungen dar, die durch Zwerchfell-, Mediastinal-, Lungen-, Pleura-, Brustwand- und Bauchverletzungen entstehen können. Bei akuten Darstellungen des Hämothorax gibt es signifikante physiologische Konsequenzen. ³ Das Herzzeitvolumen nimmt infolge einer verminderten Vorlast infolge von Hypovolämie und linksventrikulärer Dysfunktion ab. Blut im Pleuraraum verringert die funktionelle Vitalkapazität der Lunge, indem es zu alveolärer Hypoventilation, V/Q-Mismatch und anatomischem Shunt führt. Bei massiven Hämothoraken (definiert als >1500 ml Blut, das nach einer geschlossenen Sondenthorakostomie evakuiert wird, >200 ml Drainage pro Stunde oder Notwendigkeit einer kontinuierlichen Transfusion zur Aufrechterhaltung der hämodynamischen Stabilität) können diese kardiopulmonalen Mechanismen zu einer Spannungsphysiologie führen, die zu hämodynamischer Instabilität, kardiovaskulärem Kollaps und schließlich zum Tod führt, wenn sie nicht richtig behandelt werden. ⁴ Das für die Manifestation der Spannungsphysiologie erforderliche Hämothoraxvolumen hängt jedoch von den individuellen Eigenschaften des Patienten ab. ^5, 6

Die drei Hauptätiologien des Hämothorax sind traumatisch, iatrogen und spontan. ⁷ Traumatische Hämothoraces resultieren aus einer stumpfen oder durchdringenden Verletzung der Brust. Eine iatrogene Schädigung kann durch Herzoperationen, das Legen von zentralen Venenkathetern oder andere kardiothorakale Eingriffe verursacht werden. Spontane Hämothoraces werden häufig durch Rupturen von Pleuraadhäsionen, primäre Neoplasien und Pleurametastasen verursacht. ¹

Es gibt nur begrenzte Daten, die die relativen Häufigkeiten der einzelnen Ätiologien beschreiben, aber traumatische Hämothoracen sind bei weitem die häufigsten. ¹ Eine Studie an Erwachsenen schätzte die Inzidenz jeder Art von Hämothorax: stumpfes Trauma 73,3 %, iatrogenes 25,0 % und spontanes 1,7 %. ⁸ In den Vereinigten Staaten treten jährlich schätzungsweise 300.000 Hämothoxen ^auf,9 was zu 16.000 bis 30.000 Todesfällen pro Jahr führt. ^7, 10 Eine Thoraxverletzung tritt bei etwa 60 % der Polytrauma-Patienten auf; Daher sollten Ärzte bei jedem Patienten, der nach einem stumpfen oder penetrierenden Brusttrauma in die Notaufnahme kommt, einen Hämothorax vermuten. ⁵

Die Identifizierung von Hämothoraces und die Entscheidung für eine Intervention hängen vom klinischen Erscheinungsbild und der radiologischen Evidenz ab. Die Thoraxröntgenaufnahme (CXR) ist nach wie vor die erste Modalität für die schnelle Beurteilung von Thoraxverletzungen. Ein Hauptvorteil von CXR besteht darin, dass es schnell und tragbar durchgeführt werden kann. Es gibt jedoch noch andere wichtige Überlegungen und Einschränkungen. Die Patienten sollten sich während der Bildgebung in einer aufrechten Position befinden, da die Rückenlage das Blut über die Höhe des Brustkorbs verteilt und versehentlich etwa 1000 ml Blut verbergen kann. ⁷ Es müssen mindestens 300 ml Blut vorhanden sein, um den kostophrenen Winkel abzuschwächen und den Hämothorax auf CXR zu erkennen. Schließlich hängt die Schätzung des Hämothoraxvolumens mit CXR von der Patientenpositionierung und der Erfahrung des Arztes ab. Die Computertomographie (CT) des Brustkorbs ermöglicht eine höhere Auflösung und Identifizierung kleinerer Flüssigkeitsansammlungen sowie eine genauere Volumenberechnung. ⁵ Die Ultraschalluntersuchung, die von Ärzten am Krankenbett durchgeführt und interpretiert wird (ähnlich wie die gezielte Beurteilung mit der Sonographie bei Traumata oder der FAST-Untersuchung), hat sich ebenfalls als wirksam bei der Identifizierung von Hämothorax erwiesen und liefert im Allgemeinen schneller Ergebnisse als die ^CT.5, 11

Die Sondenthorakostomie ist die Erstlinienbehandlung für die meisten Hämothorace. ^5, 9, 12 Sobald ein Hämothorax >300 ml in der Bildgebung identifiziert wurde oder wenn aufgrund der Befunde der körperlichen Untersuchung ein hoher Verdachtsindex besteht (z. B. Trachealabweichung, fehlende Atemgeräusche oder schwere durchdringende Verletzungen mit damit verbundener hämodynamischer Instabilität), wird die Platzierung einer Thoraxdrainage verwendet, um das Blut aus dem Brustkorb zu evakuieren und die normale kardiopulmonale Physiologie wiederherzustellen. ^5, 7 Eine sofortige Evakuierung des Hämothorax mit der richtigen Platzierung des Schlauchs verhindert die Gerinnung und Adhäsion an der Lunge und der Pleura (Fibrothorax)¹ und ist mit einem verringerten Risiko für Empyem, Lungenentzündung, Fibrothorax und retinierten Hämothorax verbunden. ^2, 13, 14

Eine gründliche Anamnese des Patienten, der Zeugen und des Rettungsdienstes hilft, das Risiko einer intrathorakalen Verletzung zu stratifizieren. Zu den wichtigen Komponenten der Anamnese gehören Brustschmerzen, Dyspnoe, Verletzungsmechanismen (Sturz, Richtung und Geschwindigkeit), Drogen-/Alkoholkonsum, Komorbiditäten, chirurgische Anamnese und Antikoagulations-/Thrombozytenaggregationshemmungstherapien. Ein Autounfall >35 Meilen pro Stunde, ein Sturz aus >15 Fuß, ein Fußgängerauswurf >10 Fuß und ein Trauma mit depressivem Bewusstseinszustand sind Mechanismen, die eine signifikante Thoraxverletzung vorhersagen. ^4, 15

Entscheidend ist auch eine vollständige körperliche Untersuchung des Patienten. Die klinischen Befunde des Hämothorax sind breit gefächert und können sich mit den Anzeichen und Symptomen des Pneumothorax überschneiden. Oft hängt der Grad der Symptomatik vom Blutvolumen in der Brust ab. Zu den Manifestationen des Hämothorax gehören Atemnot, Tachypnoe, verminderte oder fehlende Atemgeräusche, Stumpfheit der Brustwandperkussion, Asymmetrie der Brustwand, Trachealabweichung, Hypoxie, enger Pulsdruck und Hypotonie. Ärzte sollten die Brustwand auf Schürfwunden, durchdringende Verletzungen, paradoxe Bewegungen ("Schlegelbrust"), Ekchymose, Brustwanddeformitäten, Krepitus und Punktempfindlichkeit untersuchen. Aufgeblähte Halsvenen sind besorgniserregend für Hämothorax, Pneumothorax und/oder Perikardtamponade, können aber im Rahmen einer Hypovolämie oder eines hämorrhagischen Schocks fehlen. Eine erhöhte Atemfrequenz, Anstrengung und der Einsatz der akzessorischen Muskeln können Anzeichen für ein bevorstehendes Atemversagen sein. ⁴

Folgende körperliche Befunde sollten einen hohen klinischen Verdacht auf einen Hämothorax begründen:

Tabelle 1. Befunde der körperlichen Untersuchung und mögliche Verletzungen bei Patienten mit thorakoabdominalem Trauma. Adaptiert von Gomez 2020.

Während die CXR traditionell für die erste Bewertung in der Notaufnahme verwendet wird, weist sie Einschränkungen auf, darunter die Notwendigkeit einer aufrechten Patientenpositionierung für optimale Ergebnisse, eine schlechte Erkennung kleiner Hämothorace (<300-500 ml), eine begrenzte Quantifizierung der Hämothoraxgröße und eine eingeschränkte Fähigkeit, zwischen Hämothorax und anderen Thoraxerkrankungen zu unterscheiden. ^5, 9 Eine Schnittbildgebung des Brustkorbs mit einem CT-Scan kann helfen, zwischen Lungenkontusion, Lungenentzündung, Pleuraerguss, retiniertem Hämothorax und Empyem zu unterscheiden.  9

Der Ultraschall am Krankenbett hat sich zu einer immer beliebteren Methode zur Identifizierung von Hämothorax entwickelt. Mehrere Studien haben gezeigt, dass Ultraschall Hämothoraces mit hoher Sensitivität (67–90 %) und Spezifität (99 %) erkennen und ihre Größe genau quantifizieren kann. ^11, 15, 16 Ultraschall ist empfindlicher als CXR, aber weniger empfindlich als Thorax-CT und kann bestimmte mediastinale Verletzungen übersehen. ^16, 17 Darüber hinaus wird die Genauigkeit durch die Erfahrung des Bedieners begrenzt. ¹⁶

Der Hämothorax ist am häufigsten eine Komplikation eines stumpfen oder penetrierenden Thoraxtraumas. ^{1, 4, 5, 7} Hämothorax, Hämopneumothorax und Pneumothorax sind mit einer Häufigkeit von 10 bis 37 % die häufigsten Komplikationen eines penetrierenden oder stumpfen Thoraxtraumas. ⁷ Autounfälle verursachen 70 % der stumpfen Thoraxtraumata,10^, 18 und die Gesamtmortalität durch Hämothorax liegt zwischen  9,4 und 42,3 %. ^7, 19 Schusswunden und Stichverletzungen sind die primären Ursachen für penetrierende Thoraxtraumata und haben eine viel höhere Sterblichkeit, wobei bis zu mehr als 90 % der Patienten vor Ort sterben. ²⁰ 

Rippenfrakturen sind ein wesentlicher Risikofaktor im Zusammenhang mit der akuten und verzögerten Entwicklung eines Hämothorax. ⁷ Patienten mit Hämothoraken (neben anderen Komplikationen, wie z. B. Schlegelbrust), die mit fünf oder mehr Rippenfrakturen verbunden sind, haben eine 2,5-mal höhere Wahrscheinlichkeit zu sterben als Patienten mit weniger als fünf Rippenfrakturen. ²¹ Trotz dieser Assoziation ist die Rippenfixierung nach wie vor unvollständig erforscht und umstritten. ⁷

Tabelle 2. Die Beziehungen zwischen der Anzahl der Rippenfrakturen und des Hämothorax bei Patienten mit Thoraxtrauma von Frank Cheau-Feng Lin et ^al.22

Es gibt vier allgemeine Optionen für die Behandlung des Hämothorax: Expectant Monitoring, Tubenthorakostomie, videoassistierte Thoraxchirurgie (VATS) und Thorakotomie. ⁷ Hämothoraken stören die normalen Funktionen des Herz-Lungen-Systems: Beatmung, Gasaustausch und Perfusion. Das Ziel der Behandlung ist es, den Brustkorb sofort zu dekomprimieren, indem Blut aus dem Pleuraraum evakuiert wird, um die normale kardiopulmonale Physiologie wiederherzustellen. Darüber hinaus verringert eine schnelle und vollständige Evakuierung der Hämothorace das Risiko von Komplikationen im Zusammenhang mit einem retinierten Hämothorax.

Internationale Richtlinien für das Praxismanagement legen nahe, dass alle Hämothoraces, unabhängig von ihrer Größe, für die Sondenthorakostomie in Betracht gezogen werden sollten, die die Erstlinienbehandlung für die Drainage darstellt. ^5,23 Die Western Trauma Guidelines empfehlen, dass Ärzte bei Patienten mit hämodynamischen oder physiologischen Anomalien, die auf einen Hämothorax zurückzuführen sind, eine Fingerthorakostomie und eine Standard-Thoraxdekompression mit einer 28 Fr Thoraxdrainage durchführen sollten. ¹² Eine Pleuraspülung mit einem Spülvolumen von mindestens 1000 ml kann ebenfalls in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Patienten mit durchdringenden Verletzungen, da sie den Bedarf an sekundären Eingriffen (z. B. VATS) verringern und die Krankenhausaufenthaltsdauer verkürzen kann. ^24,25 Hämodynamisch und physiologisch stabile Patienten mit einem geschätzten Hämothoraskop von >300–500 ml sollten sich einer Sondenthorakostomie mit 14 Fr bis 28 Fr Thoraxdrainage und einer Pleuraspülung unterziehen. ¹²

Eine erwartungsvolle Überwachung mit wiederholter Bildgebung (CXR) innerhalb von 24 Stunden und sorgfältiger Beobachtung kann bei Patienten mit Hämothosen durchgeführt werden, die auf <300–500 ml geschätzt werden. ^12,26–28 In unserer Einrichtung wird die wiederholte Bildgebung in der Regel nach 6 Stunden durchgeführt. Durch serielle Bildgebung und sorgfältige Beobachtung sollten nicht nur Veränderungen des Hämothoraxvolumens, sondern auch Veränderungen des klinischen Erscheinungsbildes überwacht werden. Der klinische Status sollte der wichtigste Faktor bei der Entscheidungsfindung sein. Diese kleinen Hämothorace resorbieren in der Regel über mehrere Wochen.  3

Nach dem Anlegen der Thoraxdrainage sollte die Wirksamkeit der Drainage mit wiederholter CXR beurteilt werden. Eine anhaltende CXR-Anomalie nach einer Thorakostomie der Tube rechtfertigt eine zusätzliche ^{CT-Bildgebung,23} und wenn im CT ein retinierter Hämothorax mit >300–500 ml nachgewiesen wird, sollte die VATS innerhalb von 72 Stunden durchgeführt werden. ¹² Es ist wichtig zu beachten, dass VATS und keine zweite Thoraxdrainage die empfohlene Behandlung für anhaltenden retinierten Hämothorax ist. ^12,23 Eine unzureichende Drainage, die sich nach 72 Stunden entwickelt, kann bei geeigneten Patienten ebenfalls mit Thrombolytika behandelt werden. ¹²

Während etwa 85% der Hämothoraken mit einer geschlossenen Röhrenthorakostomie behandelt werden können, ist bei massivem Hämothorax manchmal eine offene Dekompression mit Thorakotomie erforderlich. ²⁹ Kriterien für einen massiven Hämothorax, der eine Thorakotomie auslöst, sind traditionell definiert als eine anfängliche Abgabe von mehr als 1.500 ml Blut nach einer Sondenthorakostomie, eine Drainage von mehr als 200 ml pro Stunde für 4 Stunden oder die Notwendigkeit einer anhaltenden Bluttransfusion zur Aufrechterhaltung der hämodynamischen Stabilität. ^1,5,6,20,23 Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass der primäre Indikator für einen chirurgischen Eingriff nicht das absolute Volumen der anfänglichen oder laufenden Thoraxdrainage sein muss, sondern die physiologischen Parameter und der Gesamtzustand des Patienten. ²³

Bis zu 25 % der Patienten, die sich einer Sondenthorakostomie unterziehen, entwickeln infektiöse Komplikationen,13 und die Entwicklung von Empyemen oder anderen infektiösen Komplikationen ist multifaktoriell. Zu den Risikofaktoren für infektiöse Komplikationen gehören der Verletzungsmechanismus (stumpfe Verletzung vs. direkte Kontamination durch durchdringende Verletzung), Komorbiditäten des Patienten (z. B. immungeschwächt), die operative Umgebung (z. B. Notaufnahme vs. Intensivstation vs. Operationssaal) und andere Patientenverletzungen. ²⁹ Es gibt nur begrenzte Evidenz, und die Rolle prophylaktischer Antibiotika bei der Sondenthorakostomie ist umstritten. ²⁹

Es gibt einige Patienten, die sich zunächst nicht einer Sondenthorakostomie wegen Hämothorastomie unterziehen sollten. Großflächig zerstörte Brustwand/Lunge oder aufgespießte Gegenstände können einen sofortigen operativen Eingriff rechtfertigen. Darüber hinaus erfordern durchdringende Wunden mit Flugbahnen zum Herzen oder großen Gefäßen oder bei Verdacht auf eine große Gefäßverletzung eine chirurgische Untersuchung des Brustkorbs. ⁶

Dieses Video zeigt den Fall einer 57-jährigen Frau ohne nennenswerte Krankengeschichte, die sich in der Notaufnahme vorstellt und über Schmerzen mit Inspiration und Schmerzen in der rechten Rippe klagt, vier Tage nachdem sie beim Versuch, die Straße zu überqueren, auf Eis ausgerutscht und auf die rechte Seite gefallen war. Die CXR, die in der Traumastation durchgeführt wurde, war besorgniserregend für den rechten Hämothoraskox, und das Team entschied sich für eine Tubus-Thorakostomie.

Der Hämothorax ist eine häufige Folge eines Thoraxtraumas. ⁵ Der aufrechte CXR wird traditionell zur Erstidentifizierung von Hämothoraken verwendet, ist jedoch durch die Positionierung und Empfindlichkeit des Patienten begrenzt. Die CT ist die empfindlichste, und der Einsatz von Ultraschall wird immer häufiger. Ultraschall und CT ermöglichen eine Größenbestimmung des Hämothorax, während dies bei CXR nicht der Fall ^ist.1,5,11 Die Physiologie und Hämodynamik des Patienten müssen bei der klinischen Entscheidungsfindung bei der Behandlung des Hämothorax im Vordergrund stehen, anstatt sich strikt an quantitative Richtlinien zur geschätzten Hämothoraxgröße oder Thoraxdrainage zu halten. ^5,6,23,27,28 Obwohl kleine Hämothoax (<300–500 ml) mit erwartungsvoller Überwachung behandelt werden ^können,12 werden 85% erfolgreich mit einer Sondenthorakostomie behandelt. Die restlichen 10–15% sind massive Hämothoraces, die einen chirurgischen Eingriff erfordern. ^23,29 kg

Die Verwendung von VATS und ihre Beziehung zur Sondenthorakostomie bei der Behandlung von Hämothoraktom ist ein Bereich aktiver Untersuchungen. ²³ VATS ist die Erstlinienbehandlung für retinierten Hämothorax nach der Platzierung einer Thoraxdrainage,12,23 und mehrere Studien haben gezeigt, dass es sicher sein kann^, direkt mit VATS fortzufahren, um intrathorakale Verletzungen vor der Platzierung einer Thoraxdrainage bei stabilen Patienten zu identifizieren. ^30,31 Es ist jedoch nicht bekannt, ob die Anwendung von VATS zu kürzeren Krankenhausaufenthalten oder weniger Komplikationen führt als die Sondenthorakostomie allein, und zukünftige Arbeiten sind erforderlich, um die Rolle von VATS bei der Behandlung von akutem und retiniertem Hämothorax klarer zu identifizieren. ²³

Trotz der hohen Prävalenz der Platzierung von Thoraxdrainagen sind die klinischen Ergebnisdaten für das Verfahren heterogen und begrenzt und stützen sich stark auf retrospektive Studien in einzelnen Zentren. ⁶ Zukünftige Arbeiten, die unbeantwortete Fragen zur Sondenthorakostomie bei Hämothorablut und retiniertem Hämothorax untersuchen, einschließlich Fibrinolytika, wann "beobachtet und gewartet" werden sollte, Verwendung von VATS und ideale Antibiotikaprophylaxe, sollten unter Verwendung prospektiver, multizentrischer und randomisierter Studien durchgeführt werden. ^6,23,29 kg

• Einführtablett für Thoraxdrainage - Bioseal32.

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Wir möchten uns bei unseren Patienten, Auszubildenden und Dozenten am University of Chicago Medical Center bedanken.