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  • 1. Introducción
  • 2. Visión general
  • 3. Preparación y verificación del equipo
  • 4. Videolaringoscopio y Quick Airways
  • 5. Intubación estándar y vías respiratorias difíciles
  • 6. Visualización directa con intubación
  • 7. Video Laringoscopio CMAC
  • 8. Intubación bougie
  • 9. Ámbito de aplicación
  • 10. Cricotiroidotomía
  • 11. Observaciones finales

Técnicas y equipos de las vías respiratorias

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Dany Accilien, MD1*, Dexter C. Graves, MD1*, Nicholas Ludmer, MD2, Stephen Estime, MD3, Abdullah Hasan Pratt, MD2

1 UChicago Medicine, Emergency Medicine Resident
2 UChicago Medicine, Assistant Professor of Emergency Medicine
3 UChicago Medicine, Assistant Professor of Anesthesiology & Critical Care

* These authors contributed equally and are co-first authors.
These authors contributed equally and are co-primary investigators.

Transcription

CAPÍTULO 1

Hola, Mi nombre es Abdullah Hassan Pratt. Soy médico de medicina de emergencia y soy profesor asistente de medicina de emergencia en el Centro Médico de la Universidad de Chicago. Hoy, cubriremos bastantes cosas. La primera de las cuales son las técnicas de las vías respiratorias para pacientes traumatizados en el escenario más probable de traumatismos de nivel uno, pero muchas de estas técnicas se pueden utilizar en cualquier situación de las vías respiratorias y especialmente en las vías respiratorias más difíciles.

CAPÍTULO 2

Entonces, si está listo para comenzar, comencemos con una descripción general. La configuración es la parte más importante de cualquier situación de las vías respiratorias. Siempre ser capaz de anticipar en qué tipo de problema puede meterse o el paciente puede descompensarse en una determinada situación es crucial para poder prepararse para eso y responder de manera oportuna en lugar de ser retroactivo. Entonces, para comenzar primero, la configuración inicial como todos ven detrás de mí, todos tienen un monitor.

Todos ustedes tienen una ventilación configurada para nuestro terapeuta respiratorio. En esa configuración de ventilación, cuando caminamos por primera vez en nuestras bahías de trauma, incluye todo el equipo para asegurar una vía aérea para probar también el CO2 titulado como hemos hablado antes en este video, así como otros métodos como succión, aseguramiento, marea final, capnografía, los de similares. También cuelga del ventilador del terapeuta respiratorio, pasa a ser una máscara de válvula de bolsa, que es un componente crucial para cualquier vía aérea. Recuerde siempre que si no tiene nada más, una máscara de válvula de bolsa, oxígeno y posiblemente una vía aérea faríngea oral o una trompeta nasal, puede ser todo lo que necesita con una buena técnica para mantener la oxigenación y la ventilación en cualquier situación. A menudo, muchos residentes, muchos médicos pueden terminar en situaciones pegajosas como lo llamaríamos debido a tratar de intubar, tratar de establecer una vía aérea definitiva, o incluso una vía aérea quirúrgica, como hablaremos, sin la necesidad cuando tienen una máscara de válvula de bolsa y buenas técnicas como el empuje de la mandíbula, ¿de acuerdo? Entonces, hechos están esos componentes.

Otras cosas que cubriremos en este video, resultan ser una de nuestras configuraciones novedosas únicas para equipos de vías respiratorias que ha funcionado mejor para nuestros residentes, para nuestros asistentes y, en general, en situaciones específicamente traumáticas. Hemos tomado lo que hemos aprendido como un nuevo centro de trauma que se abrió en mayo de 2018, y hemos perfeccionado un modelo para nosotros que sentimos que es bastante estándar ahora en términos de dónde se encuentra el equipo y la facilidad de acceso para llegar a ese equipo, especialmente cuando el tiempo es esencial. Entonces, como ves a mi izquierda, tienes una torre de intubación que abarca desde todo, desde un mapa de lo que se debe configurar antes de una intubación, hasta los difíciles métodos de las vías respiratorias, todas esas cosas en orden cronológico. Pero, si también te das cuenta, si te estás preguntando: "¿Qué está haciendo esa caja roja allí?" Esta caja roja es lo que todos en las vías respiratorias y en la medicina de emergencia llamamos cajas de aparejos. Este solía ser uno de los estándares, los pilares, de la gestión de las vías respiratorias, pero como verá muy pronto, hay una gran diferencia entre una caja de abordaje muy desorganizada con solo una serie de cosas diferentes. Muchas veces los residentes y asistentes simplemente tiran esto, buscan lo que necesitan, y luego hay un gran desastre. Puede que no lo encuentres en absoluto. Pero, lo que hemos aprendido es que cuando se trata de pacientes de agudeza muy, muy alta, como lo que vemos aquí en el lado sur de Chicago, con la alta tasa de traumas penetrantes, que un método mucho más organizado y eficiente era lo que se requería para tener consistencia y un alto nivel de atención al tratar de establecer una vía aérea. Así que hablaremos de esas cosas hoy, ¿de acuerdo?

Entonces, a medida que avanzamos, solo para establecer una base un poco mejor para todos ustedes, las primeras cosas que generalmente suceden cuando llega un trauma es que recibimos una alerta de que ese trauma está llegando. Obtenemos una historia sobre lo que está pasando. Y a veces podemos extrapolar de esa historia si se trata de alguien que va a necesitar una vía aérea, si se trata de alguien que va a ser una vía aérea difícil. Y eso nos permite prepararnos un poco mejor. Pero, como mínimo, siempre estamos preparados solo debido a la red de seguridad sistémica que tenemos en su lugar, en términos de eficiencia, para poder manejar lo que suceda. Muchas veces los pacientes pueden entrar, pueden parecer estables, pueden parecer que sus vías respiratorias están intactas. y pueden deteriorarse muy, muy rápidamente, lo que puede hacer que cambiemos en términos de nuestro curso, y luego seguir adelante y establecer una vía aérea más definitiva. Así que de eso es de lo que vamos a hablar hoy, ¿de acuerdo?

CAPÍTULO 3

Así que lo primero, cuando hablamos de preparación, mientras miras detrás de nosotros, tenemos un monitor tratando de asegurarnos de que nuestro monitor esté encendido, funcionando, conectado, para que podamos conseguir una buena oxigenación es muy importante. Pero incluso antes de ese paso, antes de que el paciente incluso ruede en la bahía de trauma, a menudo lo primero que haré es revisar mi equipo.

Hago una carrera en seco. Reviso mi succión. Me aseguro de que mi bote de succión y mi tubo estén conectados correctamente. Y como puedes ver, a veces es un poco confuso. Tienes que desenredar eso. Una vez que lo desenredas, el siguiente paso es encontrar un Yankauer, y ese Yankauer se usa para establecer un flujo de succión más fuerte. ¿Bien? A veces lo usamos sin eso, pero muchas veces lo usamos estrictamente con el Yankauer, ¿de acuerdo? Una vez que Yankauer está allí, seguimos adelante y nos aseguramos de que la succión esté conectada, que todas nuestras válvulas y puertos estén cerrados, y luego encendemos la succión. Lo último que hacemos es probarlo para asegurarnos de que la succión funciona correctamente. Ahora, a menudo, solo por conveniencia para saber dónde está, generalmente pongo mi succión aquí debajo de la cama del paciente hasta nuevo aviso. Ahora mismo, lo dejaremos encima. ¿Bien?

Lo siguiente que suelo hacer es abrir una máscara de válvula de bolsa. Como hablamos, si todo lo que tiene es una máscara de válvula de bolsa, un equipo de oxigenación y la capacidad de probar con su monitor para ver si está oxigenando y ventilando adecuadamente, eso es todo lo que necesita en esa situación. Así que seguiremos adelante y abriremos nuestra máscara de válvula de bolsa. Así que tenemos la máscara real, tenemos la válvula de la bolsa y, por último, tenemos el tubo de oxigenación. ¿Bien? Vamos a dejar eso de lado. El tubo de oxigenación generalmente se une con una banda elástica rápida. Por lo general, hacemos estallar esa banda elástica. Tome el tubo de oxigenación. Luego alargamos la bolsa. Está aquí arriba. ¿Bien? Una vez que esa bolsa está alargada, nos aseguramos de que se inflará. Conectamos el tubo de oxigenación directamente al oxígeno. Quieres activarlo. Solemos ponerlo en dos litros. ¿Bien? Y luego, a partir de ese punto, quieres asegurarte de que tu máscara real esté adjunta, y quieres asegurarte de que esté funcionando, ¿de acuerdo? Quieres asegurarte de que esto realmente da aire cada vez, ¿de acuerdo? Entonces, esa es nuestra válvula de bolsa. Esa es nuestra succión.

Lo último que suelo buscar es lo que llamamos vía aérea faríngea oral. Lo que esa vía aérea faríngea oral le permite hacer es que le permite mantener una vía aérea permeable. Permite una mejor oxigenación y ventilación para ese paciente. Así que en este momento vamos a seguir adelante e ir a nuestra torre, para que podamos ver algunas de estas cosas en el orden exacto en que las conectamos.

Entonces, como puede ver, estos clips, aseguran el control de calidad. Muchos de nuestros técnicos que reponen esto después de cada uso, se aseguran de que todos estos clips estén llenos y que no hayan sido manipulados. Eso les permite saber que no necesitan reabastecerse de eso. Cualquiera de estos clips que se desprenden, solo yo haciendo estallar uno de estos clips, significa que nuestros técnicos en el departamento de emergencias deben regresar y reabastecerse que, incluso si está lleno, debe verificarse. Hay una hoja de ruta, al igual que para nosotros los médicos, que muestra todo el equipo que necesitamos antes de una intubación, esa hoja de ruta. También tienen uno similar que les permite almacenar. Y si echas un vistazo a esa hoja de ruta, esto es solo una serie de imágenes junto con listas de verificación que les permiten saber en todos y cada uno de los cajones lo que debería haber allí, ¿de acuerdo?

CAPÍTULO 4

Cuando hable de ahora, prepárese para sus vías respiratorias. Antes de que entre el paciente, tenemos esa máscara de válvula de bolsa. Tenemos nuestra succión con el Yankauer que hemos probado. La máscara de la válvula de bolsa está conectada al oxígeno. También tenemos nuestro videolaringoscopio, aquí. Y si puede ver, tenemos video regular a través de CMAC. En nuestra torre, lo que también hemos notado es que para vías respiratorias muy rápidas, nos gusta mantener algunos de nuestros materiales que normalmente están almacenados en nuestras torres en la propia máquina CMAC. La razón de esto es que hay algunos momentos en que se necesita establecer una vía aérea, eso no está exactamente en nuestro trauma o bahía de reanimación, pero sé que antes de comenzar una vía aérea, voy a tomar mi video laringoscopio. Y a veces, si tiene un buen control de calidad, donde nuestros técnicos también reabastecen esta torre con las necesidades básicas, puede tomar esto y correr. Y así puedes salir con esto. Puedes ir a un pasillo e intubar con esto si lo necesitas. Y como ves aquí, lo que tenemos es nuestro videolaringoscopio MAC 4. ¿Bien? Tenemos nuestro módulo de cámara real que se desliza, ¿de acuerdo? Y podemos seguir adelante y conectar eso. Deja eso a un lado. Esto se desliza como tal. Desea hacer una prueba de control de calidad aquí mismo en su pantalla. Asegúrate de que puedo ver mi mano, asegúrate de que esté enfocada. Asegúrate de que no esté demasiado nublado. Por lo general, dejo eso a mi izquierda porque soy diestro, así que quiero seguir adelante e intubar con esto en mi mano izquierda y un tubo a la derecha. También tenemos tubos ET aquí también, generalmente un 7.0, también un 7.5, así como un 8.0, ¿de acuerdo? Lo último, tenemos una jeringa de 10 cc que conectaremos para inflar. Y también tenemos bougies que podemos usar en lugar de un estilete. El estante superior tiene tubos endotraqueales. También tiene una jeringa de 10 o 12 cc para inflar nuestro globo. Tiene un bougie que está aquí que normalmente usamos en lugar de un estilete flexible debido a la versatilidad del bougie, y además, si no podemos visualizar una vía aérea, siempre podemos intentarlo con una intubación ciega con un bougie. ¿Bien? Siguiente cajón hacia abajo, tenemos nuestro estilete rígido, que normalmente se usa con una hoja D hiperangulada como la llamamos, pero es solo otra variante de nuestras cuchillas de laringoscopio, que le da un ángulo más estrecho que podrá hacer para una vía aérea más difícil. Y este estilismo rígido tiene su propia técnica específica. Y vamos a hablar de eso un poco más adelante. Lo último que tienes es un tamaño MAC 3 más pequeño, similar al MAC 4, pero generalmente para mujeres más pequeñas, incluso adolescentes. Por último, tienes esa hoja D hiperangulada de la que hablamos, que como puedes ver, si la comparamos con la hoja MAC, tiene un ángulo más agudo. ¿Bien? Por lo tanto, la hoja D tiene un ángulo más agudo que el CMAC 3 o 4. Te da un poco más de utilidad. A veces es una opción si tiene una vía aérea difícil.

CAPÍTULO 5

Para las técnicas estándar de las vías respiratorias, todo el camino hasta las vías respiratorias más difíciles, donde guardamos todos nuestros suministros, se encuentra en esta torre de las vías respiratorias. Como mencionamos anteriormente, esta torre de vías respiratorias ha pasado por una serie de reiteraciones sobre las que hemos realizado estudios internos y descubrimos que la mejor iteración es aquella en la que es la conveniencia primero. Entonces, en términos de conveniencia, para nosotros los residentes en ese momento, cuando comencé con el trauma cuando abrimos por primera vez, lo que encontramos es que las cosas más comunes que uno iba a necesitar para una intubación eran un tubo rápido, el laringoscopio, ya sea un laringoscopio de visualización directa o el videolaringoscopio, la jeringa de 10 cc, un estilete flexible, así como una trompeta nasal o una vía aérea faríngea oral. Así que esas son las cosas que usamos más comúnmente. Así que los colocamos en el cajón superior. Así que ahora, como ves, vamos a hacer estallar nuestro clip. Esto va a significar que esto necesita ser reabastecido. Va a indicar a nuestros técnicos que se usa, pero seguiremos adelante y le daremos una oportunidad.

Así que, como ves, en el primer cajón, tenemos cuchillas de laringoscopio de visualización directa. Tenemos de todo, desde MAC 4 hasta mac 3, más pequeño. También tenemos una de las cosas que me gustan mucho, que es una cuchilla Miller, aunque esto es algo que ha perdido el favor entre los anestesiólogos y los médicos de medicina de emergencia, nunca se sabe cuándo lo necesita para el paciente que tiene la lengua más grande o una vía aérea donde se necesita más visualización en línea. Y es algo que alentamos a nuestros residentes a aprender activamente, para no perder esas habilidades. Así que como ves, tenemos cuatro tipos diferentes de cuchillas. Póngalos de nuevo. Tenemos nuestra vía aérea faríngea oral, que siempre es algo que busco cada vez que voy a pensar en la válvula de bolsa que enmascara a alguien. Esto ayuda muchas veces en muchas situaciones en las que todo el mundo está pidiendo un tubo, y dices, sabes qué, estamos haciendo un buen trabajo, porque tenemos un OPA, vía aérea faríngea oral o una trompeta nasal, cualquiera de los dos se puede usar. A veces usamos ambos para, si alguien tiene un gran habitus, o están perdiendo sus vías respiratorias bastante rápido, y esa máscara de válvula de bolsa. Así que esto también es algo que mantenemos aquí. Lo mantenemos en varios tamaños que van desde el blanco pequeño hasta el verde ligeramente más grande, hasta el amarillo, y luego, hasta el grande, el rojo, ¿de acuerdo? La jeringa de 12 cc para inflar el globo también está en este cajón. El mango que se adhiere a su laringoscopio directo también está aquí, ¿de acuerdo? Los tubos endotraqueales de tamaño común que van desde un 6.5 a un 7.0 a un 7.5, y un 8.0 también están aquí. Y por último, las jeringas de 60 mm también están aquí. La jeringa de 60 cc se encuentra en esta torre superior principalmente porque nos permite desinflar y anticipar a un paciente que llega con una vía aérea supraglótica de EMS o de nuestros paramédicos. Y ese globo se puede desinflar con la jeringa de 60 cc. Si no tienes la jeringa de 60 cc, también puedes cortar esa vía aérea supraglótica, la king o la LMA, pero la forma estándar de hacer las cosas será conectarla. Y cuando esté listo para cambiar las vías respiratorias, puede seguir adelante y extraer con una jeringa de 60 cc que desinfla efectivamente ese globo. Por último, pero lo más importante, antes de intubar es necesario tener un estilete de algún tipo. Y aquí tenemos el estilo flexible de uso común. Este estilete se puede doblar para adaptarse a cualquier situación. Si necesitas un poco más de curvatura, un poco menos de curvatura, cada uno tiene su estilo. Este es el estilete más utilizado en las intubaciones tanto en anestesiólogos como en médicos de medicina de emergencia. Así que eso también está aquí. Todas estas cosas, si puedes ver, están etiquetadas. Están etiquetados no solo para que sepamos dónde están, sino también para que nuestros técnicos sepan dónde colocar las cosas. La mayor parte de esto, como puedes imaginar, se convierte en memoria muscular, lo que significa que ni siquiera suelo tener que buscar algo. Haces esto suficientes veces, sé exactamente dónde están las cosas. Conozco un mango aquí. Sé que hay una cuchilla aquí. Sé que OPA está aquí. Sé que mi jeringa está aquí. Un tubo está aquí, y un estilete está allí. Para que pueda moverse efectivamente de izquierda a derecha y tomar todo lo que necesita en el orden correcto. De la misma manera que vas de arriba a abajo. Así que puedes agarrar OPA, trompeta nasal para cuando estés listo para embolsar. A medida que avanzas, puedes agarrar tu cuchilla primero, luego tu mango, que se conectará. Y ahora está listo para intubar sobre la marcha en el momento, si tiene una vía aérea con sangre o si no tiene un video laringoscopio. Por último, tienes tus tubos y luego tu estilete. Ese es el último paso. En caso de que tenga un asistente, puede estar trabajando en estas maniobras, embolsando con la vía aérea orofaríngea, visualización directa, mientras que otra persona está progresando a través de la configuración de su tubo ET para la intubación definitiva de las vías respiratorias. Me alegro de que estas cosas sean desechables. Así que están destinados a un solo uso. Como puede ver, un buen uso, a veces ni siquiera un uso. Muy bien, quieres asegurarte de que funcione. Deja eso a un lado. Ahora que tenemos nuestra visualización directa como respaldo, también tenemos un laringoscopio de video. Tiene un OPA, así como la válvula de la bolsa para simplemente embolsar con un buen empuje de la mandíbula y un buen posicionamiento y una posición de olfateo.

Ahora podemos avanzar hacia algunas de las otras cosas que puede tener en su carro de las vías respiratorias, específicamente para nosotros, porque ahora asumimos que hemos intubado con estos equipos, ¿verdad? Lo siguiente va a ser después de la intubación. Entonces, el cuidado de alguien que está intubado no se detiene solo una vez que se introduce un tubo, ¿verdad? Puedes colocar ese tubo. Puede tener un CO2 al final de la marea, todas esas cosas, pero hablemos de algunas de las cosas que pueden estar en una post-intubación. Entonces, después de la intubación, tiene una reiteración de las cosas que nuestro terapeuta respiratorio puede tener. Tenemos nuestro método de anclaje y correa de sujeción que asegura un tubo ET en su lugar para un paciente. Lo último que desea es obtener una gran vía aérea, una vía aérea definitiva, y luego se desliza cuando se dirige a la tc, o hasta la sala de operaciones, o incluso si un paciente no está bien sedado y lo arrancan ellos mismos. Así que esto te comprará mucho tiempo y te ahorrará muchos problemas. Bien. También tienes nuestro detector de CO2 , que es una de las tres acciones confirmativas más importantes que nos permite saber que un tubo está correctamente colocado en la tráquea y no en el esófago. Esto se conoce comúnmente como el cambio de color. Así que abriremos eso y te dejaremos ver eso. Muy bien. Así que esto se conectaría directamente a la punta de un tubo, ¿de acuerdo? Una vez que te has intubado por completo y estás embolsando a alguien, ¿de acuerdo? Así que ese es nuestro cambio de color. ¿Muy bien? Esto cambiará de púrpura a amarillo si tiene CO2 que se exhala a medida que alguien ventila. Y si puedes ver, aquí mismo, hay una ranura perfecta para esto justo en la parte superior, ya que hay una ranura perfecta para nuestro laringoscopio, nuestra cuchilla y mango, ¿de acuerdo? Además de nuestro tubo, también hay una ranura perfecta para eso: el tubo endotraqueal aquí mismo. Muy bien. Hay una ranura para nuestras vías respiratorias orales, aquí mismo. Hay una ranura para el estilete, que está ahí, ¿de acuerdo? También está nuestra máscara de válvula de bolsa, succión Yankauer, ¿de acuerdo? Pero también las cosas que están aquí: una vez que una persona está completamente intubada, queremos continuar midiendo la forma de onda de nuestro CO2. Y usamos eso a través de la capnometría, ¿de acuerdo? Esto se conectaría directamente a nuestro monitor, ¿de acuerdo? Y luego se conecta directamente a uno de nuestros dispositivos de conexión que va inmediatamente en la bolsa. Esto se desprende, por lo que se separa la máscara de su bolso. Usted tiene una bolsa vacía una vez que esta persona ha sido intubada. Puedes tomar esto, ¿de acuerdo? Esto se conecta directamente a la bolsa. Ese es nuestro estilo allí. Y una vez que alguien es intubado, y lo demostraremos más adelante, esto se tapa allí. Así que ahora, mientras te embolsas, deberías obtener CO2 de esto. Esto será rojo en el monitor. Esta es otra forma de confirmar que su tubo está en su lugar, así como de medir la ventilación del paciente. A medida que esto disminuye, puede suponer que su ventilación también está disminuyendo. Es posible que sea necesario realizar ajustes. Su tubo puede estar fuera de lugar, o ese paciente puede estar activamente en una situación de código y puede estar entrando en shock y no perfundir sus tejidos también, ¿de acuerdo? Así que lo desmontaremos por el momento hasta que lo demostremos completamente más adelante. Bien. Colocaremos nuestro tubo aquí, estilizado donde debe estar, nuestro cable de capnografía, allí mismo. ¿Bien? Así como nuestra succión.

Ahora, a medida que avanzamos, bajando por nuestro carro de las vías respiratorias, queremos hablar sobre el siguiente cajón, que solo representa tamaños de tubos endotraqueales de todos los tamaños. A veces necesita un tubo endotraqueal mucho más grande. Si este es un 9.0 para cierta persona cuando normalmente puede usar el 7.5, si puede haber aspirado muchas secreciones, sangre, partículas de alimentos, una serie de cosas, ese tamaño de tubo más grande le permitirá succionar mucho más fácil de evacuar los pulmones y permitir una mejor ventilación, ¿de acuerdo? Todo el camino hasta tubos más pequeños. A veces tienes a alguien con una vía aérea muy, muy estrecha. Es posible que hayan tenido estenosis de las cuerdas vocales. Pueden tener todo tipo de tejido cicatricial, pacientes con cáncer, personas que han recibido radiación o, en raras ocasiones, a pesar de que esta es una sala de emergencias para adultos, también trabajamos en la sala de emergencias de los niños, a veces puede tener un hijo y es posible que necesite un tubo ET mucho más pequeño. Entonces, yendo de izquierda a derecha, el más pequeño que tenemos es un 3.5, esto sería para un bebé. ¿Bien? Todo el camino hasta el codiciado 6.0. Por lo tanto, el tubo 6.0 se puede usar normalmente con cricotirotomías, así como con vías respiratorias estrechas durante una cricotirotomía, como hablaremos, nos gustaría usar un tubo de traqueotomía shiley, pero en el caso de no tener ese tubo traqueal, puede usar el tubo 6.0 ET para mantener una vía aérea que llamamos vía aérea quirúrgica si es necesario. Pero hablaremos de eso a medida que avancemos. Todo el camino hasta un tubo 8.0, y luego a veces podemos tener un 9.0 también. También tenemos cuchillas adicionales en este sorteo. Así que esto es una especie de extracción de suministro adicional.

Bajando, también tienes lo que hablábamos antes, que son las vías respiratorias supraglóticas. Estas son vías respiratorias que se usarían en un caso en el que el personal de EMS no pudiera recibir una intubación porque se movía demasiado rápido. Tenían que darse prisa y conseguir un paciente o no podían embolsarse lo suficientemente bien. Y así colocaron la vía aérea supraglótica como una forma de ventilar y oxigenar a un paciente cuando el tiempo no permite, o el nivel de habilidad puede no permitir, que alguien establezca una vía aérea definitiva a través de la intubación. Así que vamos a echar un vistazo a ellos. Así que aquí, como puedes ver, tenemos nuestra máscara laríngea de las vías respiratorias. Comúnmente nos referimos a eso como un LMA. Este es un procedimiento muy simple. Simplemente mete eso, colócalo en las vías respiratorias. Y esto le permite embolsarse directamente desde este extremo, hasta que pueda establecer una vía aérea definitiva, o si se está preparando para una vía aérea quirúrgica en esa situación. ¿Bien? También tenemos nuestra vía aérea King. Esta vía aérea rey es un segundo tipo de vía aérea supraglótica, diferentes usuarios usan diferentes. Esperamos que nunca tengamos que usarlos, pero todos entrenamos en ambos en caso de que necesitemos usarlos en diferentes momentos. He usado ambos.

A medida que avanzamos por nuestra vía aérea, tenemos algunos suministros adicionales en el penúltimo cajón. Esos suministros adicionales incluyen botes de succión adicionales, tubos de succión adicionales, Yankauers adicionales para succión, tubos de oxigenación adicionales, cánulas nasales, así como máscaras adicionales si está entregando medicamentos en línea o si está colocando a alguien en un no rebreather antes de la intubación.

Por último, pero no menos importante, está nuestro difícil cajón de las vías respiratorias. Todos esperamos no tener que alcanzar ese cajón. Este es el cajón que tiene el equipo quirúrgico. Esto es si no puede establecer ninguna de estas otras vías respiratorias, o si antes de que alguien entre, puede anticipar que será una vía aérea difícil. En el contexto del trauma, esto significa alguien que ha tenido una lesión por aplastamiento en el cuello. Esto también puede ser, si alguien ha tenido un trauma penetrante en el cuello, donde tiene un hematoma en expansión o una acumulación de sangre, que está comenzando a ocluir sus vías respiratorias debido a la presión. En esas situaciones, desea tener estos suministros listos en caso de que tenga que establecer una vía aérea quirúrgica o una vía respiratoria más difícil. En este cajón, como puedes ver, tienes preparación quirúrgica de tu bouffant, tienes un faro por si acaso las cosas se están poniendo muy, muy desordenadas, ¿de acuerdo? Usted tiene guantes quirúrgicos, para que pueda permanecer estéril si necesita establecer una vía aérea quirúrgica. A primera hora de la parte superior, verás una cuchilla. En este caso, estamos usando una hoja 10. Algunas personas también usan una cuchilla 11 también. Encuentro que la hoja 10 es un poco más resistente. Te ayuda a atravesar los tejidos más gruesos del cuello, así como si alguien tiene un habitus más grande y ya estás pasando por múltiples capas. Esta es una buena cuchilla para tener. Muchos cirujanos y médicos de emergencia llevan uno de estos en su bolsillo delantero. ¿Bien? Tienes la bandeja de cricotirotomía real. Así que esta bandeja de cricotirotomía está en preparación para esa vía aérea quirúrgica. Esto en realidad no tiene el tubo de traqueostomía. Esto no tiene un Shiley o un tubo de tráquea. Esto tiene solo las herramientas que necesitará para cortar, abrir, dilatar esa tráquea. ¿Bien? Y veremos algunos de esos contenidos en solo un segundo. Usted también tiene su preparación para la esterilización. ¿Bien? También tiene un tubo endotraqueal nasal. Otras consideraciones cuando se trata de una vía aérea difícil es lo que sucede si no puede pasar el tubo a través de la garganta. Ciertos problemas en los que puede surgir si alguien tiene hollín en las vías respiratorias, tal vez haya habido un incendio. Tal vez han tenido lo que llamamos una lesión por inhalación. Y en esas situaciones, si todavía están despiertos, preferiríamos intubar nasalmente. Lo que esto significa es que colocamos un tubo a través de la fosa nasal que nos permite intubar. A veces esto se hacía a ciegas. A veces se usa un laringoscopio en la boca para ayudar a abrir las vías respiratorias y luego se coloca el tubo a través de la nariz y se observa el paso del tubo. Pero hoy en día nos hemos movido a las vías respiratorias de fibra óptica, lo que significa que podemos mirar directamente a los cables a través de la nariz, y luego eso nos permite pasar un tubo sobre esa cámara, lo que nos permite pasar eso a través de los cables, estableciendo una vía aérea. Ahora, si se está preguntando por qué esto tiene una forma divertida en comparación con nuestros otros tubos ET. ¿Bien? Este es un tubo endotraqueal estándar. Este es el tubo endotraqueal nasal. La diferencia es la longitud. Como puedes imaginar, si estás pasando por la nariz de alguien para intubarlo, de esta manera, pasando por su nariz para intubar a través de la curvatura, esa es una distancia adicional. Y a veces no es lo suficientemente largo o coloca el extremo del tubo endotraqueal justo en las fosas nasales, lo que permite desconexiones fáciles, ya sabes, si el paciente se mueve, es un procedimiento muy agresivo, puede desalojarse muchas veces diferentes. Así que usamos el tubo endotraqueal nasal que tiene esta ligera cama Z, ¿de acuerdo? Y hablaremos sobre cómo configurar esto y lo repasaremos un poco más tarde. Además, tenemos un atomizador. Ahora este atomizador es un dispositivo que se puede conectar a una jeringa. Y esto nos permite anestesiar las vías respiratorias de alguien antes de colocar ese tubo de intubación nasal. Si puede imaginar, colocar un tubo en la garganta puede ser muy incómodo, pero lo más importante es que causa un reflejo nauseoso que puede permitirle vomitar ligeramente y luego aspirar lo que vomitó. Esa es una situación horrible para nosotros. Si podemos evitarlo, podemos. Una de las principales formas es mediante el uso de un atomizador para rociar. Crea una niebla de medicamentos de anestesia como la lidocaína, eliminando efectivamente la mordaza, haciendo que esa persona se sienta un poco más cómoda porque no queremos ponerlos debajo o inducir ningún tipo de paralíticos mientras esa persona está dormida porque entonces las vías respiratorias pueden cerrarse y es posible que no tenga una mejor oportunidad. Así que poder atomizar les permite permanecer despiertos, mientras nos preparamos e intentamos una intubación. Es una buena herramienta. Recomiendo a muchas personas que lo tengan. Por último, tenemos el tubo que uno usaría cuando realmente realizan una cricotirotomía. Ahora, lo llamamos efectivamente el Shiley. Es solo el nombre de la marca. Lo que realmente es un tubo de traqueostomía. Y tiene el manguito. Tiene una cánula interior. También tiene correas para asegurarlo, así como otras herramientas diferentes dentro de él. Y vamos a echar un vistazo a eso un poco más tarde también. ¿Bien?

CAPÍTULO 6

Entonces, máscara de válvula de bolsa. OPA. Bolsa. OPA entra, del lado derecho hacia arriba, gira alrededor. Aquí, va allá. Buen empuje de mandíbula. Quieres asegurarte de que tienes un gran empuje de mandíbula. Bolsa. Quieres estar atento a la subida del pecho. Bien. Una vez que esté listo para intubar, llévelo a un lado, configure, dirija, el tubo ET. Ya tengo uno instalado aquí. Aquí, aquí. OPA fuera. Tijera. Buena posición. Aquí, barre la lengua. Vía respiratoria. Quieres verte bien. Bueno en línea. Voy a pasar el tubo. Una vez que pienses que eso está dentro, sácalo. Aquí. Inflar. Bolsa. Una bolsita, se ve buen aire. En ese punto, también puede usar su cambio de color, aquí. Eso sigue ahí. Y esto cambiaría los colores, cambiará el amarillo. Desconectar. Haremos otra iteración. A ver, desinflar. Está bien, está bien. Lo que todos ustedes acaban de presenciar fue una visualización directa estándar con una intubación de cuchilla MAC utilizando un estilete flexible y un tubo 7.5 ET. Esa es la forma más común en que muchas personas intuban.

CAPÍTULO 7

Para nuestra próxima técnica, utilizaremos el laringoscopio asistido por video a través del CMAC. Siempre querremos asegurarnos de que pueda ver con claridad, esto se separa de aquí como tal, que entra. Quieres asegurarte de que sea agradable y cómodo, sostenlo con la mano izquierda. Quieres poder abrir la boca con tijera, deslizarte. Primero desea echar un vistazo a través de la visualización directa de la misma manera que lo haría normalmente con una asistencia que no es de video, y luego solo buscaré esta asistencia de video si es absolutamente necesario. Pero en este caso, solo para fines de demostración, ya tiene una gran vía aérea. ¿Bien? Vamos a tomar nuestro tubo ET. Desea deslizarlo suavemente a través de los cables. ¿Bien? Una vez que eso es a través de los cordones y a una profundidad de unos 23 en los dientes, vamos a sacar, vamos a quitar el estilete, vamos a inflar nuestro globo. Una vez que esté inflado, retuézcalo. Volveremos a tomar nuestra máscara de válvula de bolsa. Vamos a adjuntar. Buscaremos el cambio de color. Busque la elevación del pecho. Escuche con nuestro estetoscopio para asegurarse de que tenemos buenos sonidos respiratorios bilaterales. ¿Bien?

Para la siguiente técnica que mostraremos, utilizaremos la D-blade hiperangulada. Ahora recuerde, la hoja D para laringoscopia asistida por video o laringoscopio tiene un ángulo más agudo y agudo, lo que le permite empujar las vías respiratorias un poco más hacia atrás, o le permite visualizar si las vías respiratorias de una persona están ligeramente desplazadas hacia atrás solo debido a causas naturales o cosas como masas, traumatismos, hematomas, etc. Esto le permite una apariencia y una vista ligeramente diferentes. Si su Mac o Miller estándar no logrará la vista que le gustaría. Muchas veces, lideraremos con esto con conocimiento previo del caso del paciente. Si sabe que es un paciente más grande, si sabe que hay mucha sangre en las vías respiratorias, a veces esta es su primera opción, pero a menudo esta es su copia de seguridad secundaria, si su técnica inicial no funciona. Si intentas visualizar inicialmente con un Mac o un Miller, no puedes ver, sigues adelante con la bolsa del paciente de nuevo con esa vía aérea faríngea oral, consiguiendo que se oxigenan al cien por cien. Y luego sigues adelante mientras te configuras, sigues adelante y lo intentas de nuevo una vez que te sientes cómodo, una vez que las cosas están en un estado tranquilo y estable. Como puedes imaginar, a veces nunca es un estado tranquilo y estable, y tienes que preparar esto bastante rápido, ¿de acuerdo? Así que echaremos un vistazo a cómo funciona eso. Esta es nuestra hoja D. Toma nuestra cámara. Entra de nuevo, quiero asegurarnos de que podamos ver. La diferencia para la hoja D es que también tienes que tener un estilete que coincida con esta curva. Así que esta curva que tenemos está especialmente formulada para usar un estilismo rígido con esta. ¿Bien? Así que usaremos nuestro estilismo rígido. Por lo tanto, este estilo no le permite doblarlo de una manera similar a como lo hace el estilo flexible. El estilete flexible se puede hacer de cualquier forma: recto, curvo, cualquier cosa que desee para acomodar sus vías respiratorias. Pero cuando está forzando este estilete con un tubo sobre él a través de una vía aérea, esto a menudo puede doblarse sobre usted y puede enderezarse cuando no necesariamente lo desea, lo que le permite no tener éxito en su intento inicial. Así que lo intentaremos con la cuchilla rígida, ¿de acuerdo? Aquí, así que ahora esto está preparado. Como puede ver, este ángulo coincide con el ángulo de la hoja. Esto va a ser importante. Cuando se entiende la diferencia de técnicas entre una intubación estándar con un estilete flexible y el estilete rígido. El estilo flexible: una vez que vaya a mirar, puede sostener muy suavemente entre su primer, segundo y tercer dígito. Para los rígidos, solo funcionará si sigues la curva de la cuchilla de manera similar a como si esta cuchilla fuera una vía de tren, y estas fueran las ruedas de tu tractor. Así que quieres sostenerlo en tu palma como tal, no como si tuvieras el estilo flexible. La razón es porque si lo sostienes de esta manera, nunca seguirás completamente la curva. Es más difícil hacer que tu muñeca gire esa curva. Así que lo sostenemos como tal con nuestro pulgar en su lugar listo para hacer estallar el estilete cuando lo necesites. Así que lo colocaremos suavemente allí. Seguirás adelante y tijeras una vez más. Una vez que obtenga la vista de las vías respiratorias que necesita, seguirá adelante sosteniendo su estilo y herramientas como tales. Y vas a seguir la curva. Solo quieres seguir esa curva a través de los cables. Entonces, como todos pueden ver, estamos a través de los cables. Una vez que atravieses los cables, vas a seguir adelante y hacer estallar el estilete y vas a avanzar simultáneamente tu tubo mientras sacas el estilete. Lo vas a colocar en una profundidad de tu comodidad. Para esta persona, vamos a decir 24. Vamos a seguir adelante e inflar. Vamos a tomar nuestra máscara de válvula de bolsa nuevamente. Vamos a conectarnos. Y luego voy a estar atento a la subida del pecho. Y también vamos a escuchar los sonidos bilaterales de los senos. Por último, vamos a comprobar nuestro cambio de color para asegurarnos de que tenemos una buena marea final, ¿de acuerdo?

CAPÍTULO 8

Las últimas consideraciones antes de entrar en algunas de nuestras técnicas de fibra óptica son ¿qué pasa si no tiene un estilete flexible o un estilo rígido, y qué pasa si no funcionan para usted? Si te encuentras en una situación en la que has probado el estilismo flexible, se endereza sobre ti, se convierte en algo que no funciona y no te permite pasar el tubo a través de los cables. ¿Qué pasa si lo intentas ahora eres rígido y no puedes seguir ese ángulo? Ahora, ¿cuál es el próximo destino? Antes de que vayas a buscar esa hoja 10, o esa hoja 11, quiero que tengas en cuenta lo que tenemos aquí en nuestra torre, que es el bougie elástico de goma. El bougie, que encontramos en nuestro carrito, está justo en el costado del carrito. Normalmente están colgados aquí mismo. Este bougie se puede utilizar con cualquiera de nuestros laringoscopios. Así que el bougie viene recto. Se puede usar con una Mac. Se puede utilizar con nuestro Miller recto. Por lo tanto, con la cuchilla Miller, también se puede usar. Y demostraremos cómo puede funcionar en cada una de estas situaciones, de manera ligeramente diferente. Así que como puedes notar, nuestra cuchilla Miller es recta. A diferencia de nuestro blade mac del que hablamos anteriormente. El Miller también tiene una técnica completamente diferente de intubación. Le permite la visualización directa en línea. Como puedes ver aquí, casi crea una pajita, o un tubo, a través del cual puedes mirar directamente. Te permite, si la lengua es grande, si hay mucho habitus, masas en el cuello, una vez que obtienes una vista con tu Miller, eso es todo. Puedes seguir adelante e intubar. El bougie se puede usar para esa situación, pero también se puede usar un estilo flexible. Por lo general, me gusta usar el bougie aquí en estas situaciones. Entonces, para demostrar una intubación de Miller, tomaremos nuestra luz para asegurarnos de que nuestra luz funcione como tal. La técnica de intubación de Miller también es ligeramente diferente. Así que podemos tomar nuestro bougie, y nos gusta cargar rápidamente nuestro bougie apoyándolo a través de la parte delantera del tubo ET para no atrapar la punta que viene pre-doblada para el bougie. Una vez que obtenga una porción de esto que sale por la parte posterior, puede girarlo y colocarlo directamente a través del ojo del tubo ET. Una vez allí, desea eliminar la mayor cantidad posible de ese extremo tirando del extremo más largo. Y quieres la porción más larga posible porque vas a hacer estallar esto. Aún conectará su jeringa de 10 cc como tal, en preparación. Y a menudo, así es como nos prepararemos. Para Miller, puedo dejar esta cantidad de curva, pero como ves cuando hagamos nuestras próximas cuchillas vamos a agregar una pequeña curva a eso. ¿Bien? Desea sostenerlo con su dedo índice, o su segundo dígito, aquí mismo en el interior de esta forma de Q. Su dedo medio, o tercer dígito, justo en el exterior. Y luego tu pulgar estabilizando toda esta unión. Esto le da una ventaja adicional al usar un bougie porque si puede imaginar, si solo estuviera sosteniendo un bougie por sí mismo, como si se pudiera usar. Es difícil saber si estás girando o no porque es resbaladizo, hay secreciones, tienes diferentes cantidades de guantes puestos, guantes quirúrgicos o estándar, pero las únicas direcciones diferentes que tienes que mover con el bougie son profundas o superficiales, izquierda / derecha, y luego tienes rotación de la punta. Para darle una ventaja adicional, al mantener aquí, le permite una mejor manipulación, así como le permite saber si su bougie está girando o no. Y así lo veremos ahora mismo. Cuando miller, sigues adelante y tijeras como lo haces normalmente. Pero para un Miller, puedes abrazar. Puedes ir tan profundo como quieras, sabiendo que esto probablemente terminará en el esófago. La técnica estándar para el Miller es encontrar sus vías respiratorias a medida que retrocede. Y vamos a practicar eso. Así que estoy dentro, veo esófago. Retrocedo, veo mis vías respiratorias. Tomo mi bougie y lo enhebro suavemente a través de las vías respiratorias. Debería sentir anillos traqueales en este momento. Así que puedo sentir las crestas de la tráquea, lo que confirma aún más que estoy dentro. Puedo seguir adelante y sacar mi cuchilla. Voy a estallar, con estos dos dedos, eso se desprenderá. Siempre sostenga el bougie. Ahora puedes seguir adelante y deslizarte, atraparlo desde el otro extremo. Y ahora, sin siquiera mirar, puedo seguir adelante y avanzar este tubo, sabiendo que el bougie ya está en la tráquea. Bien. Muy bien. Una vez dentro, puedo sacar el bougie. Ahora estoy a una profundidad de unos 24 en los dientes. Muy bien, la misma técnica estándar. Vamos a inflar aquí. Vamos a conectar nuestra válvula de bolsa. Y luego vas a confirmar, lo mismo. Estás buscando la elevación del pecho. Estás escuchando sonidos respiratorios bilaterales. Buscando el cambio de color. Repasaremos algunas técnicas más de bougie para demostrar que puede usar esto con cualquier cuchilla. La utilidad del bougie es que puedes usarlo con cualquier cuchilla diferente desde la Miller hasta la Mac, hasta la hiperangulada. Es realmente la herramienta universal.

Hemos visto la intubación de Miller utilizando el bougie, cargado con el tubo 7.5 ET en él. En este punto, ahora intentaremos hacer eso y demostrarlo usando un laringoscopio de asistente de video Mac. Así que de nuevo, la cámara entra, la bloquea. Tenga su bougie con su tubo. Y entonces, para esta iteración, vamos a tijera aquí, barrer nuestra lengua. Ahora estamos echando un buen vistazo. Y así, como pueden ver, esta es mi lengua arriba. Esta es la epiglotis. Voy a deslizar mi cuchilla justo en esa vallecula. Tengo una gran vista. Sosteniendo de una manera de la que hablamos con nuestros tres dedos, solo vamos a colocar suavemente el bougie a través de las cuerdas. ¿Bien? Una vez que sienta esos anillos o los cordones, voy a seguir adelante. Puedo dejar mi cuchilla en la boca, es una cuchilla de plástico. Voy a seguir adelante, si tengo una mano, puedo quitarlo con una sola mano. Sosteniendo el bougie, tómalo desde el extremo posterior, Y luego vas a avanzar, avanzar. Voy a echar un vistazo, asegurarme de que eso pasó por los cables. Lo hizo, como pueden ver, lo confirmamos. Sale la cuchilla. Voy a la profundidad de mi elección, ya sea 23 o 24 centímetros. Retira el bougie. Inflamos una vez más. Adjuntamos. Bolsa arriba. Nos aseguramos de que estamos inflados todo el camino. Bolsa, y estás dentro, ¿de acuerdo? Por lo tanto, probaremos otra técnica también.

Ahora hemos visto la utilización del bougie con un tubo ET cargado sobre él para una cuchilla Miller, visualización directa, así como un laringoscopio de video, utilizando un Mac 4. Ahora intentaremos esa misma técnica utilizando esa hoja hiperangulada. Una vez más, todo esto entra en consideración cuando estás abajo de un estilo, ya sea el rígido o el flexible, o si ninguno de los dos ha trabajado en esa situación. La belleza de un bougie es que puedo doblar este bougie en la forma que quiera que tenga, de manera similar a cómo necesitábamos usar el estilo rígido e hiperangulado. En este caso, le daré un ángulo adicional a mi bougie. Quiero emparejarlo con el ángulo antes de ir a intubar que es similar a aquí. Como puedes ver, ese no es el mismo ángulo en este momento. Así que lo que haríamos es curvar esto al ángulo adecuado con el que me siento cómodo. Perfecto allí, vamos a bloquear nuestro bougie en su lugar a través del ojo. Así como tal. Solo quiero un poco allí para poder sacarlo. Trate de verificar mi ángulo un poco, es similar, necesita un poco más. Está bien, esto se ve bastante bien. Eso parece que seguirá muy bien ese ángulo. ¿Bien? Misma técnica. Abriré la boca con tijera. Anímate y coloca mi hiperangulado. Como puede ver, tenemos una vista bastante buena. Quiero sostener nuestro bougie con nuestros tres dedos, y luego seguir suavemente la curva, directamente a través de las cuerdas. Una vez que estés a través de esos cables, puedes dar un poco de avance, puedes sacar nuestra cuchilla. De acuerdo, explotamos. Y a partir de ese momento, simplemente seguimos esa curva. Bien. Inflamos una vez más. Y luego puedes embolsarte, ¿de acuerdo? El mismo trato, bolsa, ¿de acuerdo? Muy bien.

CAPÍTULO 9

Así que ahora me prepararé para lo último de lo que quiero hablar, que son las vías respiratorias muy difíciles utilizando el A Scope. Por consideraciones especiales al evaluar a alguien por la necesidad de intubarlo, si ha tenido una lesión en las vías respiratorias, hematoma en expansión, lesión por inhalación de un incendio, a menudo utilizaremos un mecanismo de visualización de fibra óptica no solo para mirar las cuerdas vocales para ver si hay hinchazón alrededor de las cuerdas o los aritenoides, sino también si lo necesitamos, también nos permitiría intubar rápidamente a esa persona por vía nasal y luego establecer esa vía aérea definitiva, evitando así el peligro. La preocupación con eso es que a menudo con lesiones por inhalación, masas en expansión en el cuello, el tiempo hasta que alguien pierde sus vías respiratorias es muy delgado. Ese tipo de reacción, ese tipo de cosas, anticipamos. Y entonces hacemos esto antes, en lugar de más tarde si solo estaba viendo, el mecanismo adecuado para establecer su alcance A; debido al alcance ambu, lo llamamos un alcance A. Primero queremos anestesiar al paciente con lidocaína. Puede usar lidocaína al 4% en esa situación para anestesiar la faringe oral y la faringe nasal. Esto permite la pérdida de mordaza. Una vez que esa persona esté debidamente anestesiada y haya sido preparada y consentida, usted seguiría adelante y comenzaría insertando la punta del endoscopio A. Una vez que establezca la orientación, arriba / abajo, izquierda / derecha, giro / giro. Tiene eje de rotación, eje arriba / abajo, y profundo y superficial. Así que como hemos hablado, primero vamos a entrar en la nariz. Este paciente ya está anestesiado. Ya hemos establecido cuál es la mejor fosa nasal. Y el objetivo en esta situación es solo ver los cables. Así que vamos a empezar por entrar. Vamos a montar el suelo de la faringe nasal. ¿Bien? Así que en este punto, hemos establecido una gran vista de nuestras cuerdas vocales, que están justo aquí en el centro de la pantalla, así como la epiglotis, que está aproximadamente en su posición de las 11 en punto. Podemos rotar para obtener una mejor vista. Y ahora intentaremos determinar si hay hinchazón, si hay oclusión u otro tipo de daño por hollín en esa área. si lo hay, entonces podemos tomar la decisión en ese momento de seguir adelante e intubar. Ahora, en esa situación, si ya ha cargado un tubo ET, eso es perfecto. Puedes seguir adelante e intubar. En el caso de esta persona, no lo hemos hecho. Así que retrocederemos, usaremos nuestro tubo ET nasal. Seguiremos adelante y lo cargaremos por completo. Y muchas veces la gente sigue adelante y comienza. Puede cargar completamente como tal, esto a menudo puede afectar su capacidad de manipulación. Entonces, lo que muchas personas hacen en lugar de esta técnica es que precargan en la nariz, ¿de acuerdo? Así que toman el tubo, siguen adelante, lo colocan en la faringe nasal. ¿Bien? Una vez allí, siguen adelante y toman su cámara. Lo deslizan a través. Hasta que no ves nada más. Y entonces estás viendo tubo, tubo, tubo, y puedes tener una segunda mano en estas situaciones, tubo, y lo primero que veo en la punta de mi tubo son las cuerdas vocales. Esas mismas cuerdas vocales que vimos antes, las estamos viendo de nuevo. También se ve la epiglotis. Y en este punto, puedes seguir adelante y avanzar a través de las cuerdas vocales, ¿de acuerdo? Puedes seguir adelante y dar un poco de curva. Bien. Muy bien, ahora estamos a través de las cuerdas vocales. Estamos viendo los anillos de la tráquea. La tráquea maniquí en esta situación, ¿de acuerdo? Y ahora podemos seguir adelante y avanzar en nuestro tubo. De acuerdo, a veces se necesita un poco de torsión. También puede usar un tubo más delgado en diferentes situaciones. Esta es a menudo la parte más incómoda del procedimiento para el paciente. Una vez que siento que mi tubo está completamente dentro, ¿de acuerdo? Está bien, así que ahí está. Mi tubo ahora está completamente dentro. Creo que está en las cuerdas, ¿de acuerdo? Voy a hacer retroceder mi cámara y confirmar que es a través de los cables. Si no veo las cuerdas vocales al salir, entonces sé que mi tubo es lo suficientemente profundo y ha pasado a través de las cuerdas. Y entonces vamos a echar un vistazo a eso en este punto. Así que lentamente retrocederemos. No veo cuerdas. Lo intentaré de nuevo. Sin cables. Así que iremos directamente a la tráquea. Eso significa que esta intubación es exitosa. Puedo seguir adelante y quitar mi cámara en esa parte. Seguiremos adelante e inflaremos. Infle. Adjuntaremos y luego inflaremos.

CAPÍTULO 10

Ahora hemos aprendido todas nuestras técnicas estándar de las vías respiratorias que van desde la preparación hasta una máscara de válvula de bolsa con una faringe oral y vías respiratorias, hasta la intubación directa con un laringoscopio en el DL, Miller, Mac. También hemos hecho video laringoscopia. También hemos utilizado laringoscopia de fibra óptica y la intubación nasal. En este punto, si todos esos métodos han fallado, la vía aérea supraglótica ha fallado, ahora debería estar en condiciones de tomar la decisión de establecer una vía aérea definitiva a través de una vía aérea quirúrgica. En nuestro contexto para el trauma y la medicina de emergencia, eso significa específicamente una cricotirotomía. El procedimiento de una cricotirotomía siempre debe comenzar como cualquier otro procedimiento con preparación, asegurándose de tener todos los utensilios que necesita. Hay un par de iteraciones diferentes que la gente suele usar con esto, pero ambas comienzan con la preparación, ¿verdad? Desea asegurarse de que su sitio esté preparado limpio, Betadine, clorhexidina, todos esos pueden funcionar. Desea asegurarse de que haya un área amplia y bien cubierta. A veces eso no siempre está disponible, y es posible que tenga que establecer esta vía aérea más temprano que tarde. Eso es comprensible. Las siguientes cosas que debe hacer son familiarizarse con los dos tipos diferentes de tubos que puede usar: se puede usar un tubo 6.0. Si también tienes suerte y tienes un tubo de traqueostomía Shiley 6.0, también puedes usarlo, ¿de acuerdo? El siguiente paso, querrás asegurarte de tener un bougie. Puedes usar esto. Es posible que algunas personas no necesariamente necesiten esto si obtienes una buena visualización, ¿de acuerdo? Necesita su jeringa de 12 cc. Y por último, necesitas tu bandeja de cricotirotomía, ¿de acuerdo? Dentro de esa bandeja de cricotiroidotomía, tiene 11 cuchillas, tiene un dilatador o un esparcidor. Esto en realidad se extiende para permitirle visualizar el campo quirúrgico. Tienes ganchos. Este es un gancho que engancha la piel. Tienes hemostático curvo, tienes tijeras y fórceps. De principio a fin, una vez que haya preparado a alguien, debe asegurarse de poder identificar puntos de referencia. Así que tienes el cartílago tiroideo, justo debajo de eso tienes el cartílago cricoides. Entre esa gran prominencia, que se conoce como la manzana de Adán, a la que acabamos de referirnos como el cartílago tiroideo, entre eso y el cartílago cricoideo, está la membrana cricotiroidea. Una vez que estabilizas el cartílago tiroideo de un paciente, con tu primer y tercer dedo, tu medio y nuestro pulgar, quieres seguir adelante y usar ese dedo índice, y quieres palpar esa membrana. Una vez que hayas sentido esa membrana, vas a seguir adelante y usar tu cuchilla. Vas a hacer una incisión vertical. Podemos diseccionar sin rodeos el cuello de este paciente, ¿de acuerdo? Hacia abajo hasta que realmente vemos la membrana. Luego puede usar ganchos para eliminar esa piel en la parte superior e inferior. Y ahora, una vez que vea esa membrana, querrá hacer una incisión horizontal a través de la membrana. Quieres ir en un sentido, girar, hacerlo en el otro sentido. En este punto, debe sentir aire o debería poder ver burbujear. Una vez que realmente hayas incisado esa membrana cricotiroidea, la primera técnica, si tienes muy pocos recursos, sería literalmente colocar el bougie en tu tráquea, sentir los anillos. Luego desea colocar el tubo 6.0 sobre eso. Esto debería bajar fácilmente por dentro. Una vez que vayas en unos pocos centímetros, puedes quitar el bougie y puedes embolsarte. El segundo método, una vez que has llegado a esa membrana cricotiroidea, te extiendes. Tienes una buena mirada a esa membrana. Usted hace su incisión horizontal en ese punto. Y luego, en lugar de seguir adelante y usar el bougie, puedes sacar a tu Shiley. Estás manteniendo ese dedo en su lugar para asegurarte de que no estás perdiendo las vías respiratorias. Puede insertar esto hacia los lados, y luego desea girarlo hacia abajo y en la tráquea del paciente. ¿Bien? Una vez que esté en la tráquea, retire el estilete. Hay una cánula interior aquí. Esto va hacia adentro. Se ajusta en su lugar y puedes embolsarte. El método modificado de esto sería que una vez que haya seguido adelante e inciso, aún puede usar un bougie para entrar en las vías respiratorias. Puedes usar tu bougie como un estilete para luego respaldarlo a través de tu Shiley todo el camino hasta que está dentro de la tráquea. En ese punto, el bougie puede salir y aún puedes embolsarte. Estos son los diferentes mecanismos para establecer una vía aérea quirúrgica a través de la cricotirotomía.

CAPÍTULO 11

Así que hoy, las cosas que has repasado deberían haber sido preparación, todo el equipo que necesitas, preoxigenación adecuada. También ha repasado los productos farmacéuticos que utilizamos en términos de intubación de secuencia rápida a través de paralíticos de inducción y atención posterior a la intubación. Pero, las técnicas que hemos aprendido han variado desde embolsar con un OPA o una trompeta nasal, hasta usar la técnica de succión adecuada, hasta la visualización directa de DL usando una cuchilla de laringoscopio, Mac, Millers pueden funcionar, pero recuerde, hay una técnica diferente. Los diferentes estiletes que utilizas desde flexibles, hasta bougie, hasta un rígido. Recuerda que con la rígida tienes que usar esa cuchilla hiperaguda. Y puede hacerlo a través de video o laringoscopia directa. Has aprendido técnicas de fibra óptica. Y ahora también ha aprendido cómo establecer una vía aérea quirúrgica. Gracias a todos por su tiempo.

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Filmed At:

UChicago Medicine

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Publication Date
Article ID299.14
Production ID0299.14
VolumeN/A
Issue299.14
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/299.14