PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Allgemeiner Überblick
  • 3. Vorbereitung und Gerätekontrolle
  • 4. Videolaryngoskop und Quick Airways
  • 5. Standard-Intubation und schwierige Atemwege
  • 6. Direkte Visualisierung mit Intubation
  • 7. CMAC Video-Laryngoskop
  • 8. Bougie Intubation
  • 9. Geltungsbereich
  • 10. Krikothyreoidotomie
  • 11. Schlussbemerkungen
cover-image
jkl keys enabled

Atemwegstechniken und -ausrüstung

Dany Accilien, MD1*, Dexter C. Graves, MD1*, Nicholas Ludmer, MD2, Stephen Estime, MD3, Abdullah Hasan Pratt, MD2

1 UChicago Medicine, Emergency Medicine Resident
2 UChicago Medicine, Assistant Professor of Emergency Medicine
3 UChicago Medicine, Assistant Professor of Anesthesiology & Critical Care

* These authors contributed equally and are co-first authors.
These authors contributed equally and are co-primary investigators.

Transcription

KAPITEL 1

Hallo, Mein Name ist Abdullah Hassan Pratt. Ich bin Notfallmediziner und Assistenzprofessor für Notfallmedizin am University of Chicago Medical Center. Heute werden wir einige Dinge behandeln. Die erste davon sind Atemwegstechniken für Traumapatienten im Szenario der wahrscheinlichsten Traumata der Stufe eins, aber viele dieser Techniken können in jeder Atemwegssituation und insbesondere in den schwierigeren Atemwegen angewendet werden.

KAPITEL 2

Wenn Sie also bereit sind, damit zu beginnen, lassen Sie uns mit einem allgemeinen Überblick beginnen. Das Setup ist der wichtigste Teil jeder Atemwegssituation. Immer in der Lage zu sein, vorherzusehen, in welche Art von Schwierigkeiten Sie sich selbst oder der Patient in einer bestimmten Situation dekompensieren können, ist entscheidend, um sich darauf vorbereiten zu können und rechtzeitig zu reagieren, anstatt rückwirkend zu sein. Also, um zuerst mit der Ersteinrichtung zu beginnen, wie Sie alle hinter mir sehen, haben Sie alle einen Monitor.

Sie alle haben eine Beatmung für unseren Atemtherapeuten eingerichtet. Auf dieser Belüftungseinrichtung, wenn wir zum ersten Mal in unseren Trauma-Schüben gehen, gehören alle Geräte, um einen Atemweg zu sichern, um auch das berechtigte CO 2 zu testen, wie wir zuvor in diesem Video gesprochen haben, sowie andere Methoden wie Absaugung, Sicherung, Endgezeiten, Kapnographie, solche dergleichen. Ebenfalls am Beatmungsgerät des Atemtherapeuten hängt zufällig eine Beutelventilmaske, die eine entscheidende Komponente für jeden Atemweg ist. Denken Sie immer daran, dass, wenn Sie nichts anderes haben, eine Beutelventilmaske, Sauerstoff und möglicherweise einen oralen pharyngealen Atemweg oder eine Nasentrompete, es alles sein kann, was Sie mit guter Technik brauchen, um die Sauerstoffversorgung und Belüftung in jeder Situation aufrechtzuerhalten. Oft können viele Bewohner, viele Ärzte in klebrigen Situationen enden, wie wir es nennen würden, weil sie versuchen zu intubieren, versuchen, einen definitiven Atemweg oder sogar einen chirurgischen Atemweg zu etablieren, wie wir darüber sprechen werden, ohne die Notwendigkeit, wenn sie eine Beutelventilmaske und gute Techniken wie Kieferschub haben, okay? Also, fertig sind diese Komponenten.

Andere Dinge, die wir in diesem Video behandeln werden, sind zufällig eines unserer einzigartigen neuartigen Setups für Atemwegsausrüstung, das für unsere Bewohner, für unsere Teilnehmer und insgesamt in spezifisch traumatischen Situationen am besten funktioniert hat. Wir haben das, was wir gelernt haben, als ein neues Traumazentrum genommen, das im Mai 2018 eröffnet wurde, und wir haben ein Modell für uns perfektioniert, von dem wir glauben, dass es jetzt ziemlich Standard ist, was den Standort der Ausrüstung und die Leichtigkeit des Zugangs zum Erreichen dieser Ausrüstung betrifft, besonders wenn die Zeit von entscheidender Bedeutung ist. Wie Sie also zu meiner Linken sehen, haben Sie einen Intubationsturm, der von einer Karte dessen, was vor einer Intubation aufgestellt werden sollte, bis hin zu den schwierigen Atemwegsmethoden reicht - all diese Dinge in chronologischer Reihenfolge. Aber wenn Sie es auch bemerken, wenn Sie sich vielleicht fragen: "Was macht diese rote Box da drüben?" Diese rote Box nennen wir alle in den Atemwegen und in der Notfallmedizin Tackle Boxes. Dies war früher einer der Standards, die Hauptstützen des Atemwegsmanagements, aber wie Sie bald sehen werden, gibt es einen ziemlich großen Unterschied zwischen einer sehr unorganisierten Tackle-Box mit nur einer Reihe verschiedener Dinge. Oft werfen Bewohner und Anwesende dieses Ding einfach weg, suchen nach dem, was sie brauchen, und dann gibt es ein großes Durcheinander. Kann es überhaupt nicht finden. Aber was wir gelernt haben, ist, dass im Umgang mit sehr, sehr scharfen Patienten, wie wir sie hier auf der Südseite von Chicago sehen, mit der hohen Rate von durchdringenden Traumata, dass eine viel organisiertere und effizientere Methode erforderlich war, um Konsistenz und einen hohen Pflegestandard zu haben, wenn versucht wurde, einen Atemweg zu etablieren. Also werden wir heute über diese Dinge sprechen, okay?

Wenn wir uns also bewegen, nur um eine etwas bessere Grundlage für Sie alle zu schaffen, sind die ersten Dinge, die normalerweise passieren, wenn ein Trauma eintritt, dass wir eine Warnung erhalten, dass dieses Trauma hereinkommt. Wir bekommen eine Geschichte darüber, was vor sich geht. Und manchmal können wir aus dieser Geschichte extrapolieren, ob dies jemand ist, der einen Atemweg brauchen wird, ob dies jemand ist, der ein schwieriger Atemweg sein wird. Und das ermöglicht es uns, uns ein bisschen besser vorzubereiten. Aber im absoluten Minimum sind wir immer bereit, nur aufgrund des systemischen Sicherheitsnetzes, das wir in Bezug auf die Effizienz haben, in der Lage zu sein, mit allem fertig zu werden, was passiert. Viele Male können Patienten hereinkommen, sie können stabil aussehen, sie können aussehen, als wären ihre Atemwege intakt. Und sie können sich sehr, sehr schnell verschlechtern, was dazu führen kann, dass wir uns in Bezug auf unseren Kurs ändern und dann fortfahren und einen definitiveren Atemweg etablieren. Das ist es, worüber wir heute sprechen werden, okay?

KAPITEL 3

Wenn wir also über die Vorbereitung sprechen, wenn Sie hinter uns schauen, haben wir einen Monitor, der versucht, sicherzustellen, dass unser Monitor eingeschaltet ist, funktioniert, angeschlossen ist, damit wir eine gute Sauerstoffversorgung erzielen können. Aber vor diesem Schritt, bevor der Patient überhaupt in die Traumabucht rollt, ist das erste, was ich tun werde, oft meine Ausrüstung zu überprüfen.

Ich mache einen Trockenlauf. Ich überprüfe meine Absaugung. Ich achte darauf, dass mein Saugkanister und mein Schlauch richtig angeschlossen sind. Und wie Sie sehen können, ist es manchmal irgendwie durcheinander. Man muss das irgendwie entwirren. Sobald Sie es entwirren, ist der nächste Schritt, einen Yankurer zu finden, und dieser Yankauer wird verwendet, um einen stärkeren Saugfluss zu etablieren. Okay? Manchmal benutzen wir es ohne das, aber oft verwenden wir es streng mit dem Yankauer, okay? Sobald dieser Yankauer da ist, gehen wir voran und stellen sicher, dass die Absaugung angeschlossen ist, dass alle unsere Ventile und Anschlüsse geschlossen sind, und dann schalten wir die Absaugung ein. Das letzte, was wir tun, ist, es zu testen, um sicherzustellen, dass die Absaugung richtig funktioniert. Jetzt oft, nur aus Bequemlichkeit, damit ich weiß, wo es ist, lege ich meinen Sog normalerweise bis auf Weiteres direkt hier unter das Bett des Patienten. Im Moment lassen wir es oben. Okay?

Das nächste, was ich normalerweise mache, ist, eine Beutelventilmaske zu öffnen. Wie wir bereits erwähnt haben, wenn alles, was Sie haben, eine Beutelventilmaske, Oxygenierungsgeräte und die Möglichkeit ist, mit Ihrem Monitor zu testen, um zu sehen, ob Sie richtig mit Sauerstoff versorgen und lüften, ist das alles, was Sie in dieser Situation brauchen. Also machen wir weiter und öffnen unsere Sackventilmaske. Wir haben also die eigentliche Maske, wir haben das Beutelventil, und schließlich haben wir den Sauerstoffschlauch. Okay? Wir werden das von der Seite stellen. Der Oxygenierungsschlauch wird in der Regel mit einem schnellen Gummiband befestigt. Normalerweise knallen wir dieses Gummiband. Nehmen Sie den Sauerstoffschlauch. Wir verlängern dann die Tasche. Es ist hier oben. Okay? Sobald dieser Beutel verlängert ist, stellen wir sicher, dass er sich aufbläht. Wir schließen den Oxygenierungsschlauch direkt an den Sauerstoff an. Sie möchten es einschalten. Wir legen es normalerweise auf zwei Liter. Okay? Und von diesem Punkt an möchten Sie sicherstellen, dass Ihre tatsächliche Maske angebracht ist, und Sie möchten sicherstellen, dass sie funktioniert, okay? Sie wollen sicherstellen, dass dies tatsächlich jedes Mal Luft gibt, okay? Das ist also unser Taschenventil. Das ist unser Sog.

Das Letzte, wonach ich normalerweise suche, ist das, was wir einen oralen Pharynxatemweg nennen. Was dieser orale pharyngeale Atemweg Ihnen ermöglicht, ist, dass Sie einen patentierten Atemweg aufrechterhalten können. Es ermöglicht eine bessere Sauerstoffversorgung und Beatmung für diesen Patienten. Im Moment werden wir also zu unserem Turm gehen, damit wir einige dieser Dinge in der genauen Reihenfolge sehen können, in der wir sie anschließen.

Wie Sie sehen, diese Clips - diese sorgen für Qualitätskontrolle. Viele unserer Techniker, die dies nach jedem einzelnen Gebrauch auffüllen, stellen sicher, dass diese Clips alle voll sind und dass sie nicht manipuliert wurden. Das lässt sie wissen, dass sie das nicht auffüllen müssen. Jeder dieser Clips, die abspringen, nur ich habe einen dieser Clips geknallt, bedeutet, dass unsere Techniker in der Notaufnahme zurückgehen und auffüllen müssen, dass, selbst wenn es voll ist, es überprüft werden muss. Es gibt eine Straßenkarte, genau wie für uns Ärzte, die zeigt, welche Ausrüstung wir vor einer Intubation benötigen, diese Straßenkarte. Sie haben auch eine ähnliche, die es ihnen ermöglicht, zu lagern. Und wenn Sie einen Blick auf diese Straßenkarte werfen, ist dies nur eine Reihe von Bildern zusammen mit Checklisten, die sie wissen lassen, was jede einzelne Schublade dort sein sollte, okay?

KAPITEL 4

Wenn Sie über jetzt sprechen, richten Sie sich für Ihre Atemwege ein. Bevor der Patient hereinkommt, haben wir diese Beutelventilmaske. Wir haben unseren Sog mit dem Yankauer, den wir getestet haben. Die Beutelventilmaske ist an Sauerstoff angeschlossen. Wir haben auch unser Video-Laryngoskop, hier. Und wenn Sie sehen können, haben wir regelmäßige Videos über CMAC. Auf unserem Turm ist uns auch aufgefallen, dass wir für sehr schnelle Atemwege gerne einige unserer Materialien, die normalerweise in unseren Türmen gelagert werden, auf der CMAC-Maschine selbst aufbewahren. Der Grund dafür ist, dass es einige Zeiten gibt, in denen ein Atemweg eingerichtet werden muss, der nicht genau in unserer Trauma- oder Wiederbelebungsbucht liegt, aber ich weiß, dass ich, bevor ich einen Atemweg starte, mein Video-Laryngoskop greifen werde. Und manchmal, wenn Sie eine gute Qualitätskontrolle haben, bei der unsere Techniker auch diesen Turm mit dem Nötigsten auffüllen, können Sie dies einfach nehmen und rennen. Und so können Sie damit nach draußen gehen. Sie können in einen Flur gehen und damit intubieren, wenn Sie es brauchen. Und wie Sie hier sehen, haben wir unser MAC 4-Video-Laryngoskop. Okay? Wir haben unser aktuelles Kameramodul, das hineingleitet, okay? Und wir können weitermachen und das verbinden. Lassen Sie das beiseite. Dies gleitet genau so hinein. Sie möchten einen Qualitätskontrolltest direkt hier auf Ihrem Bildschirm durchführen. Stellen Sie sicher, dass ich meine Hand sehen kann, stellen Sie sicher, dass sie fokussiert ist. Stellen Sie sicher, dass es nicht zu bewölkt ist. Normalerweise lege ich das zu meiner Linken beiseite, weil ich Rechtshänder bin, also möchte ich damit in meiner linken Hand und einem Schlauch auf der rechten Seite intubieren. Wir haben hier auch ET-Röhren, normalerweise eine 7.0, auch eine 7.5, sowie eine 8.0, okay? Das letzte ist, dass wir eine 10-ccm-Spritze haben, die wir zum Aufblasen anschließen werden. Und wir haben auch Bougies, die wir anstelle eines Stilts verwenden können. Das oberste Regal hat Endotrachealtuben. Es hat auch 10- oder 12-ccm-Spritze zum Aufblasen unseres Ballons. Es hat einen Bougie, der hier ist, den wir normalerweise anstelle eines flexiblen Stilts wegen der Vielseitigkeit des Bougie verwenden, und wenn wir einen Atemweg nicht visualisieren können, können wir immer einen Versuch mit einer blinden Intubation mit einem Bougie geben. Okay? Nächste Schublade nach unten, Wir haben unseren starren Stil, der normalerweise mit einer hyperangulierten D-Klinge verwendet wird, wie wir es nennen, aber es ist nur eine weitere Variante unserer Laryngoskopklingen, die Ihnen einen engeren Winkel gibt, den Sie für einen schwierigeren Atemweg machen können. Und dieser starre Stilt hat seine eigene spezifische Technik. Und wir werden etwas später darüber sprechen. Zu guter Letzt haben Sie eine kleinere MAC 3-Größe, ähnlich dem MAC 4, aber normalerweise für kleinere Frauen, sogar Teenager. Schließlich haben Sie diese hyperangulierte D-Klinge, über die wir gesprochen haben, die, wie Sie sehen können, wenn wir das mit der MAC-Klinge vergleichen, einen akuteren Winkel hat. Okay? So hat die D-Klinge einen schärferen Winkel als die CMAC 3 oder 4. Es gibt Ihnen ein bisschen besseren Nutzen. Manchmal ist es eine Option, wenn Sie einen schwierigen Atemweg haben.

KAPITEL 5

Für Standard-Atemwegstechniken, bis hin zu den schwierigeren Atemwegen, wo wir alle unsere Vorräte aufbewahren, befindet sich zufällig in diesem Atemwegsturm. Wie bereits erwähnt, hat dieser Atemwegsturm eine Reihe von Wiederholungen durchlaufen, zu denen wir interne Studien durchgeführt haben, und festgestellt, dass die beste Iteration zufällig eine ist, bei der die Bequemlichkeit an erster Stelle steht. In Bezug auf die Bequemlichkeit, für uns Bewohner zu der Zeit, als ich zum ersten Mal mit dem Trauma anfing, als wir zum ersten Mal öffneten, fanden wir heraus, dass die häufigsten Dinge, die man für eine Intubation brauchte, eine schnelle Röhre waren, das Laryngoskop, sei es ein direktes Visualisierungslaryngoskop oder das Video-Laryngoskop, Die 10-cm³-Spritze, ein flexibler Stil, sowie eine Nasentrompete oder ein oraler Racheninnengang. Das sind also die Dinge, die wir am häufigsten verwenden. Also legten wir diese in die oberste Schublade. Nun, wie Sie sehen, werden wir unseren Clip knallen. Dies bedeutet, dass dies wieder aufgefüllt werden muss. Es wird unseren Technikern zeigen, dass es verwendet wird, aber wir werden weitermachen und es versuchen.

Also, wie Sie sehen, haben wir in der ersten Schublade direkte Visualisierung Laryngoskop-Klingen. Wir haben alles von MAC 4's bis zu einem MAC 3, kleiner. Wir haben auch eines der Dinge, die ich sehr mag, nämlich eine Miller-Klinge, obwohl dies etwas ist, das bei Anästhesisten und Notfallmedizinern an Gunst verloren hat, man weiß nie, wann man es für den Patienten braucht, der die größere Zunge oder einen Atemweg hat, wo mehr Inline-Visualisierung benötigt wird. Und es ist etwas, das wir unsere Bewohner ermutigen, aktiv zu lernen, um diese Fähigkeiten nicht zu verlieren. Wie Sie sehen, haben wir vier verschiedene Arten von Klingen. Legen Sie diese zurück. Wir haben unsere oralen Pharynxatemwege, was immer etwas ist, nach dem ich greife, wenn ich darüber nachdenke, jemanden mit Beutelventilen zu maskieren. Das hilft so oft in vielen Situationen, in denen jeder nach einer Sonde fragt, und Sie sagen, wissen Sie was, wir machen einen guten Job, weil wir eine OPA, orale Pharynxatemwege oder eine Nasentrompete haben, beide können verwendet werden. Manchmal verwenden wir beides, wenn jemand einen großen Habitus hat oder seine Atemwege ziemlich schnell verliert, und diese Beutelventilmaske. Das ist also auch etwas, das wir hier behalten. Wir bewahren es in einer Reihe von Größen auf, die vom kleinen Weiß über das etwas größere Grün bis zum Gelb und dann über das große bis zum roten reichen, okay? Die 12-cm³-Spritze zum Aufblasen des Ballons befindet sich ebenfalls in dieser Schublade. Der Griff, der an Ihrem direkten Laryngoskop befestigt wird, ist auch hier, okay? Übliche Endotrachealtuben von 6,5 über 7,0 bis 7,5 und 8,0 sind auch hier drin. Und schließlich sind auch hier 60-mm-Spritzen drin. Die 60-cm³-Spritze befindet sich in diesem oberen Turm in erster Linie, weil sie es uns ermöglicht, einen Patienten zu entlüften und zu antizipieren, der mit einem supraglottischen Atemweg von EMS oder von unseren Sanitätern kommt. Und dieser Ballon kann mit der 60-cm³-Spritze entleert werden. Wenn Sie die 60-cm³-Spritze nicht haben, können Sie auch diese supraglottischen Atemwege, den König oder die LMA schneiden, aber die Standardmethode, Dinge zu tun, besteht darin, sie anzuschließen. Und wenn Sie bereit sind, die Atemwege zu tauschen, können Sie mit einer 60-ccm-Spritze losfahren, die diesen Ballon effektiv entleert. Schließlich, aber am wichtigsten, vor dem Intubieren müssen Sie eine Art Stilt haben. Und hier haben wir den häufig verwendeten flexiblen Stilt. Dieser Stil kann gebogen werden, um sich jeder Situation anzupassen. Wenn Sie ein bisschen mehr Krümmung brauchen, ein bisschen weniger Krümmung, hat jeder seinen Stil. Dies ist der am häufigsten verwendete Stilt bei Intubationen sowohl bei Anästhesisten als auch bei Notfallmedizinern. Das ist also auch hier. All diese Dinge, wenn Sie sehen können, sind beschriftet. Sie sind nicht nur für uns gekennzeichnet, um zu wissen, wo sie sind, sondern auch für unsere Techniker, um zu wissen, wo sie Dinge platzieren müssen. Das meiste davon, wie Sie sich vorstellen können, wird zum Muskelgedächtnis, was bedeutet, dass ich normalerweise nicht einmal nach etwas suchen muss. Du machst das oft genug, ich weiß genau, wo die Dinge sind. Ich kenne hier einen Griff. Ich weiß, dass hier eine Klinge ist. Ich weiß, dass OPA hier ist. Ich weiß, dass meine Spritze hier ist. Eine Röhre ist hier, und ein Stilett ist da. So können Sie effektiv von links nach rechts wechseln und alles, was Sie brauchen, in der richtigen Reihenfolge greifen. Auf die gleiche Weise, wie Sie von oben nach unten gehen. So können Sie sich OPA schnappen, eine Nasentrompete, wenn Sie bereit sind, einzupacken. Wenn Sie vorwärts gehen, können Sie zuerst Ihre Klinge und dann Ihren Griff greifen, der angeschlossen wird. Und jetzt sind Sie bereit, im Handumdrehen zu intubieren, wenn Sie eine blutige Atembahn haben oder wenn Sie kein Video-Laryngoskop haben. Schließlich haben Sie Ihre Röhren und dann Ihren Stil. Das ist der letzte Schritt. Nur für den Fall, dass Sie einen Assistenten haben, können Sie an diesen Manövern arbeiten, mit den oropharyngealen Atemwegen einsacken, direkte Visualisierung, während jemand anderes durch die Einrichtung Ihres ET-Schlauches für die endgültige Atemwegsintubation voranschreitet. Ich bin froh, dass diese Dinge wegwerfbar sind. Sie sind also für eine Verwendung gedacht. Wie Sie sehen können, eine gute Verwendung, manchmal nicht einmal eine Verwendung. In Ordnung, Sie möchten sicherstellen, dass das funktioniert. Legen Sie das beiseite. Jetzt, da wir unsere direkte Visualisierung als Backup haben, haben wir auch ein Video-Laryngoskop. Sie haben ein OPA sowie das Sackventil, um einfach mit einem guten Backenschub und einer guten Positionierung und einer Schnüffelposition zu sacken.

Wir können jetzt zu einigen anderen Dingen übergehen, die Sie möglicherweise in Ihrem Atemwegswagen haben, speziell für uns, weil wir jetzt davon ausgehen, dass wir mit diesen Geräten intubiert haben, oder? Die nächste Sache wird die Post-Intubation sein. Die Pflege für jemanden, der intubiert ist, hört also nicht auf, sobald ein Schlauch drin ist, oder? Sie können diese Röhre hineinlegen. Sie können ein endtidales CO2 haben, all diese Dinge, aber lassen Sie uns über einige der Dinge sprechen, die in einer Post-Intubation sein können. Nach der Intubation haben Sie also eine Wiederholung der Dinge, die unser Atemtherapeut haben kann. Wir haben unsere Verankerungs- und Sicherungsbandmethode, die einen ET-Schlauch für einen Patienten sichert. Das Letzte, was Sie wollen, ist, einen großartigen Atemweg, definitive Atemwege, zu bekommen, und dann rutscht es heraus, wenn Sie zur CT oder zum Operationssaal gehen, oder sogar, wenn ein Patient nicht gut sediert ist und er es selbst herausreißt. Diese Sache wird Ihnen also viel Zeit verschaffen und viel Ärger ersparen. Okay. Sie haben auch unseren CO2-Detektor , der eine der drei wichtigsten bestätigenden Aktionen ist, die es uns ermöglicht zu wissen, dass ein Röhrchen richtig in der Luftröhre und nicht in der Speiseröhre platziert ist. Dies wird allgemein als Farbänderung bezeichnet. Also öffnen wir das und lassen Sie das sehen. Alles klar. Das würde sich also direkt an die Spitze einer Röhre anschließen, okay? Sobald Sie vollständig intubiert haben und jemanden einpacken, okay? Das ist also unser Farbwechsel. Alles klar? Dies ändert sich von Lila zu Gelb, wenn Sie CO2 haben, das ausgeatmet wird, wenn jemand lüftet. Und wenn Sie hier sehen können, gibt es einen perfekten Schlitz dafür ganz oben, da es einen perfekten Schlitz für unser Laryngoskop, unsere Klinge und unseren Griff gibt, okay? Neben unserer Sonde - auch dafür gibt es einen perfekten Schlitz - Endotrachealtubus genau hier. Alles klar. Es gibt einen Schlitz für unsere oralen Atemwege, genau hier. Es gibt einen Schlitz für den Stil, der da drin ist, okay? Es gibt auch unsere Sackventilmaske, Sauger Yankauer, okay? Aber auch Dinge, die hier drin sind - sobald eine Person vollständig intubiert ist, wollen wir weiterhin die Wellenform unseres CO2 messen. Und wir verwenden das durch Capnometry, okay? Dies würde direkt an unseren Monitor angeschlossen werden, okay? Und dann wird es direkt an eines unserer Verbindungsgeräte angeschlossen, das sofort auf die Tasche geht. Dies löst sich, so dass Sie Ihre Maske von Ihrer Tasche lösen. Sie haben eine leere Tasche, sobald diese Person intubiert wurde. Sie können das nehmen, okay? Dieser wird direkt an die Tasche angeschlossen. Das ist unser Stilt dort. Und sobald jemand intubiert ist, und wir werden das später demonstrieren, stopft das dort. Wenn Sie jetzt einpacken, sollten Sie CO2 davon bekommen. Dies wird auf dem Monitor rot sein. Dies ist eine weitere Möglichkeit, um zu bestätigen, dass Ihr Röhrchen an Ort und Stelle ist, und um die Beatmung des Patienten zu messen. Wenn dies abnimmt, können Sie davon ausgehen, dass auch ihre Belüftung abnimmt. Möglicherweise müssen Anpassungen vorgenommen werden. Ihre Sonde könnte fehl am Platz sein, oder dieser Patient befindet sich möglicherweise aktiv in einer Code-Situation und gerät möglicherweise in einen Schock und durchblutet nicht auch sein Gewebe, okay? Also werden wir das vorerst lösen, bis wir dies später vollständig demonstrieren. Okay. Wir werden unsere Röhre wieder hier platzieren, wo sie sein muss, unsere Kapnographieschnur, genau dort. Okay? Sowie unsere Absaugung.

Jetzt, da wir uns vorwärts bewegen und unseren Atemwegswagen hinuntergehen, wollen wir über die nächste Schublade sprechen, die nur Endotrachealtubengrößen aller Größen darstellt. Manchmal benötigen Sie einen viel größeren Endotrachealtubus. Wenn dies eine 9,0 für eine bestimmte Person ist, wenn Sie normalerweise die 7,5 verwenden können, wenn sie möglicherweise viele Sekrete, Blut, Speisepartikel, eine Reihe von Dingen angesaugt haben, wird diese größere Röhrengröße es Ihnen ermöglichen, die Lunge viel einfacher zu saugen und eine bessere Belüftung zu ermöglichen, okay? Bis hin zu kleineren Röhren. Manchmal hat man jemanden mit einem sehr, sehr schmalen Atemweg. Möglicherweise hatten sie eine Stimmbandstenose. Sie können alle Arten von Narbengewebe haben, Krebspatienten, Menschen, die Strahlung erhalten haben, oder in der seltenen Situation, obwohl dies eine erwachsene Notaufnahme ist, arbeiten wir auch in der Notaufnahme der Kinder, manchmal bekommen Sie ein Kind, und Sie benötigen möglicherweise eine viel kleinere ET-Röhre. Also, von links nach rechts, die kleinste, die wir haben, ist eine 3,5, das wäre für ein Kind. Okay? Bis hin zum begehrten 6.0. So kann die 6.0-Röhre normal mit Kricothyrotomien sowie engen Atemwegen während einer Kricothyrotomie verwendet werden, wie wir darüber sprechen werden, wir würden gerne eine Shiley-Tracheotomiekanüle verwenden, aber im Falle des Fehlens dieser Trach-Röhre können Sie die 6.0 ET-Röhre verwenden, um einen Atemweg aufrechtzuerhalten, den wir bei Bedarf als chirurgische Atemwege bezeichnen. Aber wir werden darüber reden, während wir gehen. Bis zu einer 8.0 Röhre, und dann haben wir manchmal auch eine 9.0. Wir haben auch zusätzliche Klingen in dieser Auslosung. Dies ist also eine Art zusätzlicher Angebotsanziehungspunkt.

Wenn Sie sich nach unten bewegen, haben Sie auch das, worüber wir zuvor gesprochen haben, nämlich supraglottische Atemwege. Dies sind Atemwege, die in einem Fall verwendet würden, in dem entweder ein EMS-Personal keine Intubation erhalten konnte, weil sie sich zu schnell bewegten. Sie mussten sich beeilen und einen Patienten holen, oder sie konnten nicht gut genug packen. Und so platzierten sie die supraglottischen Atemwege als eine Möglichkeit, einen Patienten zu belüften und mit Sauerstoff zu versorgen, wenn die Zeit es nicht erlaubt oder das Qualifikationsniveau es jemandem nicht erlaubt, einen definitiven Atemweg durch Intubation zu etablieren. Also werfen wir einen Blick auf diese. Hier haben wir also, wie Sie sehen können, unsere Kehlkopfmaske Atemwege. Wir bezeichnen das gemeinhin als LMA. Dies ist ein sehr einfaches Verfahren. Sie stecken das einfach ein, legen es in die Atemwege. Und dies ermöglicht es Ihnen, direkt von diesem Ende nach oben zu sacken, bis Sie einen definitiven Atemweg herstellen können, oder wenn Sie sich in dieser Situation auf einen chirurgischen Atemweg vorbereiten. Okay? Wir haben auch unsere King-Atemwege. Dieser Königsatemweg ist eine zweite Art von supraglottischen Atemwegen, verschiedene Benutzer verwenden unterschiedliche. Wir hoffen, dass wir sie nie benutzen müssen, aber wir trainieren alle an beiden, nur für den Fall, dass wir sie zu unterschiedlichen Zeiten verwenden müssen. Ich habe beides benutzt.

Während wir unseren Atemweg hinuntergehen, haben wir ein paar zusätzliche Vorräte in der vorletzten Schublade. Zu diesen zusätzlichen Vorräten gehören zusätzliche Saugkanister, zusätzliche Saugschläuche, zusätzliche Yankauers zum Absaugen, zusätzliche Sauerstoffschläuche, Nasenkanülen sowie zusätzliche Masken, wenn Sie Inline-Medikamente abgeben oder wenn Sie jemanden vor der Intubation auf einen Nicht-Rebreather legen.

Last but not least ist unsere schwierige Atemwegsschublade. Wir alle hoffen, dass wir nicht nach dieser Schublade greifen müssen. Dies ist die Schublade, die chirurgische Geräte hat. Dies ist, wenn Sie keine dieser anderen Atemwege etablieren können, oder wenn Sie, bevor jemand hereinkommt, davon ausgehen können, dass es sich um einen schwierigen Atemweg handelt. Im Zusammenhang mit einem Trauma bedeutet dies jemanden, der eine Quetschverletzung am Hals hatte. Dies kann auch sein, wenn jemand ein penetrierendes Trauma am Hals hatte, wo er ein expandierendes Hämatom oder eine Blutansammlung hat, das beginnt, seine Atemwege aufgrund des Drucks zu verschließen. In diesen Situationen möchten Sie diese Vorräte bereit haben, nur für den Fall, dass Sie einen chirurgischen Atemweg oder einen schwierigeren Atemwegsweg einrichten müssen. In dieser Schublade, wie Sie sehen können, haben Sie eine chirurgische Vorbereitung von Ihrem Bouffant, Sie haben einen Scheinwerfer, nur für den Fall, dass die Dinge sehr, sehr unordentlich werden, okay? Sie haben OP-Handschuhe, so dass Sie steril bleiben können, wenn Sie einen chirurgischen Atemweg einrichten müssen. Als erstes sehen Sie oben eine Klinge. In diesem Fall verwenden wir eine Klinge mit 10 Klingen. Einige Leute benutzen auch eine 11-Klinge. Ich finde, dass die 10-Klinge etwas robuster ist. Es hilft Ihnen, durch dickeres Gewebe des Halses zu gelangen, sowie wenn jemand einen größeren Habitus hat und Sie bereits mehrere Schichten durchlaufen. Dies ist eine gute Klinge. Viele Chirurgen und Notärzte tragen eines davon in der Vordertasche. Okay? Sie haben das eigentliche Kricothyrotomie-Tablett. Diese Kricothyrotomieschale ist also in Vorbereitung auf diese chirurgischen Atemwege. Dies hat nicht wirklich die Tracheostomiekanüle. Dies hat keinen Shiley oder eine Trach-Röhre. Dies hat genau die Werkzeuge, die Sie benötigen, um diese Trach tatsächlich zu reduzieren, zu öffnen und zu erweitern. Okay? Und wir werden uns einige dieser Inhalte in nur einer Sekunde ansehen. Sie haben auch Ihre Sterilisationsvorbereitung. Okay? Sie haben auch einen nasalen Endotrachealtubus. Andere Überlegungen beim Umgang mit einem schwierigen Atemweg sind, was passiert, wenn Sie die Röhre nicht durch den Hals führen können. Bestimmte Probleme, bei denen es auftreten kann, ob jemand Ruß in den Atemwegen hat, vielleicht gab es ein Feuer. Vielleicht hatten sie das, was wir eine Inhalationsverletzung nennen. Und in diesen Situationen, wenn sie noch wach sind, würden wir es vorziehen, nasal zu intubieren. Das bedeutet, dass wir einen Schlauch durch das Nasenloch legen, der es uns ermöglicht, zu intubieren. Manchmal geschah dies blindlingshaft. Manchmal benutzt man ein Laryngoskop im Mund, um die Atemwege zu öffnen, und dann platziert man den Schlauch durch die Nase und beobachtet, wie der Schlauch hindurchgeht. Aber heutzutage sind wir zu faseroptischen Atemwegen übergegangen, was bedeutet, dass wir direkt auf die Schnüre durch die Nase schauen können, und dann erlaubt uns das, eine Röhre über diese Kamera zu führen, die es uns ermöglicht, diese durch die Schnüre zu leiten und eine Atemwege zu bilden. Nun, wenn Sie sich fragen, warum dies im Vergleich zu unseren anderen ET-Röhren eine lustige Form hat. Okay? Dies ist ein Standard-Endotrachealtubus. Dies ist der nasale Endotrachealtubus. Der Unterschied ist die Länge. Wie Sie sich vorstellen können, wenn Sie durch die Nase von jemandem gehen, um ihn zu intubieren - auf diese Weise - durch seine Nase zu gehen, um durch die Krümmung zu intubieren, ist das eine weitere Entfernung. Und manchmal ist es nicht lang genug oder es platziert das Ende des Endotrachealtubus direkt an den Nasenlöchern, was eine einfache Trennung ermöglicht, wissen Sie, wenn sich der Patient bewegt, ist es ein sehr aggressives Verfahren, es kann sich viele verschiedene Male lösen. Also benutzen wir den nasalen Endotrachealtubus, der dieses leichte Z-Bett hat, okay? Und wir werden darüber sprechen, wie man das einrichtet, und wir werden das ein wenig später durchgehen. Außerdem haben wir einen Zerstäuber. Jetzt ist dieser Zerstäuber ein Gerät, das an eine Spritze angeschlossen werden kann. Und dies ermöglicht es uns, die Atemwege eines Menschen zu betäuben, bevor wir diesen Nasenintubationsschlauch platzieren. Wenn Sie sich vorstellen können - eine Röhre in Ihrem Hals platziert zu haben, kann sehr unangenehm sein, aber noch wichtiger ist, dass es einen Würgereflex verursacht, der es Ihnen ermöglicht, sich leicht zu übergeben und dann zu aspirieren, was Sie erbrochen haben. Das ist eine schreckliche Situation für uns. Wenn wir das verhindern können, können wir das. Eine der Hauptmethoden ist die Verwendung eines Zerstäubers zum Sprühen. Es erzeugt einen Nebel von Anästhesiemedikamenten wie Lidocain, entfernt effektiv den Knebel und macht diese Person ein wenig bequemer, weil wir sie nicht unter oder induzieren wollen, irgendeine Art von Lähmungsstörungen, während diese Person schläft, weil sich dann die Atemwege schließen können, und Sie bekommen vielleicht keinen besseren Schuss darauf. Wenn sie also in der Lage sind, zu zerstäuben, können sie wach bleiben, während wir uns vorbereiten und tatsächlich eine Intubation versuchen. Es ist ein gutes Werkzeug. Ich empfehle vielen Leuten, es zu haben. Schließlich haben wir die Röhre, die man verwenden würde, wenn sie tatsächlich eine Kricothyrotomie durchführen. Jetzt nennen wir es effektiv den Shiley. Es ist nur der Markenname. Was es wirklich ist, ist eine Tracheostomiekanüle. Und es hat die Manschette. Es hat eine innere Kanüle. Es hat auch Gurte, um es sowie andere verschiedene Werkzeuge darin zu sichern. Und wir werden uns das auch etwas später ansehen. Okay?

KAPITEL 6

Also, Beutelventil-Maske. OPA. Tasche. OPA geht hinein, rechts nach oben, schwenkt herum. Hier, geht dorthin. Guter Kieferschub. Sie möchten sicherstellen, dass Sie einen großartigen Kieferschub haben. Tasche. Sie möchten auf Brustaufgang achten. Okay. Sobald Sie bereit sind zu intubieren, nehmen Sie das beiseite, richten Sie ein, direkt, ET-Röhre. Ich habe hier bereits eine eingerichtet. Hier, hier. OPA raus. Schere. Gute Position. Hier fegen Sie die Zunge. Atemweg. Sie möchten einen guten Blick bekommen. Gut in-line. Ich werde die Röhre passieren. Sobald Sie denken, dass das drin ist, nehmen Sie heraus. Hier. Aufblasen. Tasche. Eine kleine Tasche, man sieht gute Luft. An dieser Stelle können Sie hier auch Ihre Farbänderung verwenden. Das geht dort so. Und das würde Farben annehmen - wird das Gelb verändern. Trennen. Wir werden eine weitere Iteration durchführen. Mal sehen, deflate. Okay, alles klar. Was Sie alle gerade erlebt haben, war eine Standard-Direktvisualisierung mit einer MAC-Blade-Intubation unter Verwendung eines flexiblen Stilts und einer 7,5 ET-Röhre. Das ist die häufigste Art, wie viele Menschen intubieren.

KAPITEL 7

Für unsere nächste Technik werden wir das videogestützte Laryngoskop über den CMAC verwenden. Wir werden immer sicherstellen wollen, dass Sie klar sehen können, das löst sich von hier als solches, das geht hinein. Sie möchten sicherstellen, dass das schön und eng ist, halten Sie das mit der linken Hand. Sie möchten in der Lage sein, den Mund zu öffnen, hineinzuschieben. Sie möchten zuerst einen Blick über eine direkte Visualisierung werfen, wie Sie es normalerweise mit einem Nicht-Video-Assistenten tun würden, und dann werde ich nur auf diesen Video-Assist schauen, wenn ich unbedingt muss. Aber in diesem Fall, nur zu Demonstrationszwecken, hat ich bereits einen tollen Atemweg. Okay? Wir nehmen unsere ET-Röhre. Sie möchten es vorsichtig durch die Schnüre schieben. Okay? Sobald das durch die Schnüre und in einer Tiefe von etwa 23 an den Zähnen ist, werden wir herausnehmen, wir werden den Stilt entfernen, wir werden unseren Ballon aufblasen. Sobald das aufgeblasen ist, drehen Sie es ab. Wir nehmen unsere Beutelventilmaske wieder ab. Wir werden uns anschließen. Wir werden nach Farbänderungen suchen. Achten Sie auf Brustanstieg. Hören Sie mit unserem Stethoskop zu, um sicherzustellen, dass wir gute bilaterale Atemgeräusche haben. Okay?

Für die nächste Technik, die wir zeigen werden, werden wir die hyperangulierte D-Klinge verwenden. Denken Sie daran, dass die D-Klinge für die videogestützte Laryngoskopie oder das Laryngoskop einen schärferen, spitzeren Winkel hat, mit dem Sie die Atemwege ein wenig mehr nach vorne drücken können, oder Sie können visualisieren, ob die Atemwege einer Person nur aufgrund natürlicher Ursachen oder Dinge wie Massen, Trauma, Hämatome usw. leicht nach vorne verschoben sind. Dies ermöglicht Ihnen ein etwas anderes Aussehen und eine andere Ansicht. Wenn Ihr Standard-Mac oder Miller nicht die gewünschte Ansicht erreicht. Oft werden wir damit mit Vorwissen über den Fall des Patienten führen. Wenn Sie wissen, dass es sich um einen größeren Patienten handelt, wenn Sie wissen, dass sich viel Blut in den Atemwegen befindet, ist dies manchmal Ihre erste Anlaufstelle, aber oft ist dies Ihr sekundäres Backup, wenn Ihre anfängliche Technik nicht funktioniert. Wenn Sie versuchen, zunächst mit einem Mac oder einem Miller zu visualisieren, können Sie nicht sehen, Sie fahren fort, den Patienten mit diesem oralen pharyngealen Atemweg wieder einzusacken und ihn zu einer hundertprozentigen Sauerstoffversorgung zu bringen. Und dann machst du weiter, während du dich einrichtest, du gehst voran und versuchst es erneut, sobald du dich wohl fühlst, sobald die Dinge in einem ruhigen und stabilen Zustand sind. Wie Sie sich vorstellen können, ist es manchmal nie ein ruhiger, stabiler Zustand, und Sie müssen dies ziemlich schnell vorbereiten, okay? Also schauen wir uns an, wie das funktioniert. Das ist unsere D-Klinge. Nehmen Sie unsere Kamera. Es geht wieder rein, will sicherstellen, dass wir sehen können. Der Unterschied für die D-Klinge besteht darin, dass Sie auch einen Stil haben müssen, der zu dieser Kurve passt. Diese Kurve, die wir haben, ist speziell formuliert, um einen starren Stilt damit zu verwenden. Okay? Also werden wir unseren starren Stilt verwenden. Mit diesem Stilt können Sie ihn also nicht auf ähnliche Weise biegen wie der flexible Stil. Der flexible Stylet kann in jede beliebige Form gebracht werden: gerade, gebogen, alles, was Sie Ihren Atemwegen anpassen möchten. Aber wenn Sie diesen Stilt mit einer Röhre durch einen Atemweg darüber drücken, kann sich dies oft auf Sie beugen und es kann sich ausrichten, wenn Sie es nicht unbedingt wollen, so dass Sie bei Ihrem ersten Versuch nicht erfolgreich sein können. Also werden wir es mit der starren Klinge versuchen, okay? Hier, also jetzt ist das vorbereitet. Wie Sie sehen können, stimmt dieser Winkel mit dem Winkel der Klinge überein. Das wird wichtig werden. Wenn Sie den Unterschied in den Techniken zwischen einer Standardintubation mit einem flexiblen Stylet und dem starren Stylet verstehen. Der flexible Stilt - sobald Sie Ihren Blick darauf werfen, können Sie sehr sanft zwischen Ihrer ersten, zweiten und dritten Ziffer halten. Für den starren wird es nur funktionieren, wenn Sie der Kurve des Blattes in ähnlicher Weise folgen, als ob dieses Blatt eine Eisenbahnstrecke wäre, und dies waren die Autoräder Ihres Traktors. Sie möchten es also als solches in Ihrer Handfläche halten, nicht so, wie Sie den flexiblen Stil gehalten haben. Der Grund dafür ist, dass, wenn Sie es so halten, Sie der Kurve nie vollständig folgen werden. Es ist schwieriger, Ihr Handgelenk dazu zu bringen, diese Kurve zu drehen. Also halten wir es als solches mit unserem Daumen an Ort und Stelle, bereit, den Stylet zu knallen, wenn Sie es brauchen. Also werden wir es vorsichtig dort platzieren. Sie werden noch einmal mit der Schere fortfahren. Sobald Sie die Atemwegsansicht haben, die Sie benötigen, werden Sie fortfahren, Ihren Stilt und Ihre Werkzeuge als solche zu halten. Und Sie werden einfach der Kurve folgen. Sie möchten einfach dieser Kurve durch die Schnüre folgen. Wie Sie alle sehen können, sind wir durch die Schnüre. Sobald Sie durch die Schnüre gekommen sind, werden Sie fortfahren und den Stylet knallen lassen und Sie werden gleichzeitig Ihre Röhre vorwärts bewegen, während Sie den Stylet herausziehen. Sie werden es in einer Tiefe Ihres Komforts platzieren. Für diese Person werden wir 24 sagen. Wir werden weitermachen und aufblasen. Wir werden unsere Beutelventilmaske wieder nehmen. Wir werden uns anschließen. Und dann werde ich auf Brustaufgang achten. Und wir werden auch auf bilaterale Brustgeräusche hören. Schließlich werden wir unsere Farbänderung überprüfen, um sicherzustellen, dass wir eine gute Endflut haben, okay?

KAPITEL 8

Letzte Überlegungen, bevor wir auf einige unserer Glasfasertechniken eingehen, sind, was ist, wenn Sie keinen flexiblen Stylet oder einen starren Stylet haben, und was ist, wenn sie nicht für Sie funktionieren? Wenn Sie in eine Situation geraten, in der Sie den flexiblen Stilt ausprobiert haben, richtet er sich auf Sie aus, es wird zu etwas, das nicht funktioniert, und es erlaubt Ihnen nicht, Ihre Röhre durch die Schnüre zu führen. Was ist, wenn du es jetzt versuchst, bist du starr und kannst diesem Winkel nicht folgen? Nun, was ist die nächste Anlaufstelle? Bevor Sie nach dieser 10-Klinge oder dieser 11-Klinge greifen, möchte ich, dass Sie berücksichtigen, was wir hier auf unserem Turm haben, nämlich den gummielastischen Bougie. Das Bougie, das wir auf unserem Wagen finden - es ist nur auf der Seite des Wagens. Sie hängen normalerweise genau hier. Dieser Bougie kann mit jedem unserer Laryngoskope verwendet werden. Der Bougie kommt also geradeaus. Es kann mit einem Mac verwendet werden. Es kann mit unserem geraden Miller verwendet werden. So kann es auch mit der Miller-Klinge verwendet werden. Und wir werden zeigen, wie es in jeder dieser Situationen funktionieren kann, etwas anders. Wie Sie feststellen können, ist unsere Miller-Klinge gerade. Im Gegensatz zu unserem zuvor über Mac Blade gesprochen. Der Miller hat auch eine völlig andere Technik der Intubation. Es ermöglicht Ihnen eine direkte Inline-Visualisierung. Wie Sie hier sehen können, entsteht fast ein Strohhalm oder eine Röhre, durch die Sie direkt hindurchschauen können. Es erlaubt Ihnen, wenn die Zunge groß ist, wenn es viele Habitus, Halsmassen gibt, sobald Sie einen Blick mit Ihrem Miller haben, das war's. Sie können weitermachen und intubieren. Der Bougie kann für diese Situation verwendet werden, aber auch ein flexibler Stilt kann verwendet werden. Normalerweise benutze ich hier in diesen Situationen gerne den Bougie. Um also eine Miller-Intubation zu demonstrieren, nehmen wir unsere - stellen Sie sicher, dass unser Licht genauso funktioniert. Die Technik der Miller-Intubation ist auch etwas anders. So können wir unseren Bougie nehmen, und wir laden unseren Bougie gerne schnell auf, indem wir ihn durch die Vorderseite des ET-Rohrs sichern, um die Spitze, die für den Bougie vorgebogen ist, nicht zu fangen. Sobald Sie einen Teil davon haben, der auf der Rückseite herauskommt, können Sie ihn drehen, und Sie platzieren ihn direkt durch das Auge der ET-Röhre. Dort angekommen, möchten Sie so viel von diesem Ende wie möglich eliminieren, indem Sie am längeren Ende ziehen. Und du willst die längste Portion möglich, weil du das knallen wirst. Sie werden Ihre 10-ccm-Spritze in Vorbereitung immer noch als solche befestigen. Und oft bereiten wir uns so vor. Für Miller kann ich diese Menge an Biegung lassen, aber wie Sie sehen, wenn wir unsere nächsten Klingen machen, werden wir dem eine kleine Biegung hinzufügen. Okay? Sie möchten es mit Ihrem Zeigefinger oder Ihrer zweiten Ziffer genau hier auf der Innenseite dieser Q-Form halten. Ihr Mittelfinger oder die dritte Ziffer rechts außen. Und dann stabilisiert dein Daumen diese ganze Verbindung. Dies gibt Ihnen einen zusätzlichen Vorteil, wenn Sie einen Bougie verwenden, denn wenn Sie sich vorstellen können, wenn Sie nur einen Bougie alleine halten würden, wie er verwendet werden kann. Es ist schwer zu sagen, ob Sie sich drehen oder nicht, weil es rutschig ist, es gibt Sekrete, Sie haben unterschiedliche Mengen an Handschuhen an, OP- oder Standardhandschuhe, aber die einzigen verschiedenen Richtungen, in die Sie sich mit dem Bougie bewegen müssen, sind tief oder oberflächlich, links / rechts, und dann haben Sie eine Rotation der Spitze. Um Ihnen einen zusätzlichen Vorteil zu verschaffen, ermöglicht es Ihnen durch das Halten hier eine bessere Manipulation und ermöglicht es Ihnen zu wissen, ob sich Ihr Bougie dreht oder nicht. Und so werden wir das jetzt sehen. Wenn Sie Miller sind, gehen Sie voran und scheren, wie Sie es normalerweise tun. Aber für einen Miller kann man sich umarmen. Sie können so tief gehen, wie Sie möchten, da Sie wissen, dass dies wahrscheinlich in der Speiseröhre enden wird. Die Standardtechnik für den Miller besteht dann darin, Ihre Atemwege zu finden, wenn Sie sich zurückziehen. Und das werden wir üben. Also bin ich drin, ich sehe Speiseröhre. Ich ziehe mich zurück, ich sehe meine Atemwege. Ich nehme meinen Bougie und fädele ihn sanft durch die Atemwege. Ich sollte in diesem Moment Trachealringe fühlen. So kann ich die Grate der Luftröhre fühlen, was weiter bestätigt, dass ich drin bin. Ich kann weitermachen und meine Klinge herausnehmen. Ich werde knallen - mit diesen beiden Fingern, das wird abspringen. Halten Sie immer den Bougie. Jetzt können Sie weitermachen und rutschen, fangen Sie es vom anderen Ende. Und jetzt, ohne auch nur hinzuschauen, kann ich weitermachen und diese Röhre voranbringen, wissend, dass der Bougie bereits in der Luftröhre ist. Okay. Alles klar. Sobald ich drin bin, kann ich das Bougie herausnehmen. Ich bin jetzt in einer Tiefe von etwa 24 an den Zähnen. Alles klar, gleiche Standardtechnik. Wir werden hier aufblasen. Wir werden unser Taschenventil anbringen. Und dann werden Sie bestätigen - dasselbe. Du suchst nach Brustanstieg. Du hörst bilaterale Atemgeräusche. Auf der Suche nach Farbwechsel. Wir werden ein paar weitere Bougie-Techniken durchgehen, um zu beweisen, dass Sie dies mit jeder Klinge verwenden können. Der Nutzen des Bougie besteht darin, dass Sie ihn mit jeder anderen Klinge verwenden können, vom Miller über den Mac bis hin zum hyperangulierten. Es ist wirklich das universelle Werkzeug.

Wir haben gesehen, wie die Miller-Intubation den Bougie verwendet, der mit dem 7.5 ET-Rohr beladen ist. An dieser Stelle werden wir nun versuchen, dies zu tun und dies mit einem Mac-Videoassistenten Laryngoskop zu demonstrieren. Also wieder geht die Kamera rein, sperrt sie ein. Haben Sie Ihren Bougie mit Ihrer Tube. Und für diese Iteration werden wir hier eine Schere machen, unsere Zunge streicheln. Jetzt schauen wir uns das genau an. Und so, wie Sie sehen können, ist dies meine Zunge oben. Das ist die Epiglottis. Ich werde meine Klinge direkt in diesen Vallecula schieben. Ich habe eine tolle Aussicht. In einer Weise, über die wir mit unseren drei Fingern gesprochen haben, werden wir den Bougie einfach vorsichtig direkt durch die Schnüre legen. Okay? Sobald ich diese Ringe oder die Schnüre spüre, werde ich weitermachen. Ich kann meine Klinge im Mund lassen, es ist eine Plastikklinge. Ich werde weitermachen - wenn ich einhändig bin, kann ich es mit nur einer Hand abknallen. Halten Sie den Bougie, schnappen Sie ihn sich vom hinteren Ende, Und dann werden Sie vorrücken, vorrücken. Ich werde einen Blick darauf werfen, sicherstellen, dass das durch die Schnüre gegangen ist. Es hat geklappt, wie Sie sehen können, bestätigen wir. Die Klinge kommt heraus. Ich gehe in die Tiefe meiner Wahl, entweder 23 oder 24 Zentimeter. Entfernen Sie den Bougie. Wir blasen noch einmal auf. Wir hängen an. Sack ein. Wir sorgen dafür, dass wir den ganzen Weg aufgeblasen sind. Tasche, und du bist drin, okay? Also werden wir auch andere Techniken ausprobieren.

Jetzt haben wir gesehen, wie wir den Bougie mit einer ET-Röhre, die darüber geladen ist, für eine Miller-Klinge, direkte Visualisierung sowie ein Video-Laryngoskop mit einem Mac 4 verwendet haben. Jetzt werden wir die gleiche Technik mit dieser hyperangulierten Klinge versuchen. Auch dies alles kommt in Betracht, wenn Sie einen Stylet haben, entweder den starren oder den Flex, oder wenn keiner von beiden in dieser Situation gearbeitet hat. Das Schöne an einem Bougie ist, dass ich diesen Bougie in jede Form biegen kann, in der ich ihn haben möchte, ähnlich wie wir den hyperangulierten, starren Stilt verwenden mussten. In diesem Fall werde ich meinem Bougie zusätzlichen Winkel geben. Ich möchte es an den Winkel anpassen, bevor ich zum Intubieren gehe, der ähnlich wie hier ist. Wie Sie sehen können, ist das im Moment nicht derselbe Winkel. Was wir also tun würden, ist, dass wir dies auf den richtigen Winkel krümmen würden, mit dem ich mich wohl fühle. Perfekt dort, wir werden unseren Bougie durch das Auge wieder an Ort und Stelle verriegeln. Genau so. Ich will nur ein bisschen da sein, damit ich es abknallen kann. Versuchen Sie, meinen Winkel ein wenig zu überprüfen - es ist ähnlich, es braucht ein bisschen mehr. Okay, das sieht ziemlich gut aus. Das sieht so aus, als würde das diesem Winkel sehr gut folgen. Okay? Gleiche Technik. Ich werde den Mund mit der Schere öffnen. Mach weiter und platziere meine hyperanguliert. Wie Sie sehen können, haben wir eine ziemlich gute Aussicht. Ich möchte unseren Bougie mit unseren drei Fingern halten und dann einfach sanft der Kurve folgen, gerade durch die Schnüre. Sobald Sie durch diese Schnüre sind, können Sie ein wenig Fortschritt geben, Sie können unsere Klinge herausnehmen. Okay, wir knallen. Und von diesem Punkt an folgen wir einfach dieser Kurve. Okay. Wir blasen noch einmal auf. Und dann kannst du dich einpacken, okay? Gleicher Deal, Tasche auf, okay? Alles klar.

KAPITEL 9

Jetzt werde ich mich also auf das Letzte einstellen, worüber ich sprechen möchte, nämlich nur sehr schwierige Atemwege mit dem A Scope. Für besondere Überlegungen bei der Beurteilung von jemandem auf die Notwendigkeit, ihn zu intubieren, wenn er eine Atemwegsverletzung, ein expandierendes Hämatom, eine Inhalationsverletzung durch ein Feuer hatte, verwenden wir oft einen faseroptischen Betrachtungsmechanismus, um nicht nur die Stimmbänder zu betrachten, um zu sehen, ob es Schwellungen um die Schnüre oder die Arytenoide gibt, sondern auch, wenn wir es brauchten, Es würde uns auch ermöglichen, diese Person schnell nasal zu intubieren und dann diesen definitiven Atemweg zu bestimmen, um so Gefahr abzuwenden. Die Sorge dabei ist, dass bei Inhalationsverletzungen, sich ausdehnenden Nackenmassen die Zeit, bis jemand seine Atemwege verliert, oft sehr gering ist. Diese Art von Reaktion, diese Art von Dingen, erwarten wir. Und so tun wir dies früher, anstatt später, wenn Sie nur den richtigen Mechanismus zum Festlegen Ihres A-Scopes betrachten - wegen des Ambu-Scopes nennen wir es einen A-Scope. Wir wollen zuerst den Patienten mit Lidocain betäuben. Sie können in dieser Situation 4% Lidocain verwenden, um den oralen Pharynx und den Nasenpharynx zu betäuben. Dies ermöglicht den Verlust von Gag. Sobald diese Person ordnungsgemäß betäubt ist und vorbereitet und zugestimmt wurde, würden Sie fortfahren und mit dem Einfügen der Spitze des A-Zielfernrohrs beginnen. Sobald Sie die Ausrichtung festgelegt haben, nach oben / unten, links / rechts, drehen / wenden. Sie haben eine Rotationsachse, eine Auf- / Abwärtsachse und eine tiefe und oberflächliche Achse. Wie wir bereits erwähnt haben, werden wir zuerst in die Nase treten. Dieser Patient ist bereits betäubt. Wir haben bereits festgestellt, was das beste Nasenloch ist. Und das Ziel in dieser Situation ist nur, die Schnüre zu sehen. Also fangen wir damit an, hineinzugehen. Wir werden den Boden des Nasenrachens reiten. Okay? An dieser Stelle haben wir also eine großartige Ansicht unserer Stimmbänder erstellt, die sich genau hier in der Mitte des Bildschirms befinden, sowie der Epiglottis, die sich etwa an Ihrer 11-Uhr-Position befindet. Wir können rotieren, um eine bessere Sicht zu erhalten. Und jetzt werden wir versuchen festzustellen, ob es Schwellungen gibt, ob es eine Okklusion oder eine andere Art von Rußschäden in diesem Bereich gibt. Wenn ja, dann können wir an diesem Punkt die Entscheidung treffen, weiterzumachen und zu intubieren. In dieser Situation, wenn Sie bereits eine ET-Röhre geladen haben, ist das perfekt. Sie können weitermachen und intubieren. Im Fall dieser Person haben wir das nicht. Also werden wir uns zurückziehen, wir werden unsere nasale ET-Sonde benutzen. Wir werden weitermachen und es voll aufladen. Und oft gehen die Leute voran und fangen an. Sie können entweder vollständig als solche laden - dies kann oft Ihre Manipulationsfähigkeit beeinträchtigen. Was viele Leute anstelle dieser Technik tun, ist, dass sie in die Nase vorladen, okay? Also nehmen sie die Röhre, sie gehen voran, legen sie in den Nasenrachen. Okay? Sobald sie dort angekommen sind, gehen sie voran und nehmen ihre Kamera mit. Sie schieben es durch. Bis Sie nichts anderes sehen. Und so sehen Sie Röhre, Röhre, Röhre - und Sie können in diesen Situationen eine zweite Hand haben - Röhre, und das erste, was ich aus der Spitze meiner Röhre sehe, sind die Stimmbänder. Die gleichen Stimmbänder, die wir vorher gesehen haben, sehen wir wieder. Sie sehen auch die Epiglottis. Und an diesem Punkt können Sie weitermachen und durch die Stimmbänder vordringen, okay? Sie können weitermachen und ein wenig in die Kurve gehen. Okay. In Ordnung, jetzt sind wir durch die Stimmbänder. Wir sehen die Ringe der Luftröhre. Die Schaufensterpuppen-Luftröhre in dieser Situation, okay? Und jetzt können wir weitermachen und unsere Röhre voranbringen. Okay, manchmal braucht es ein bisschen Verdrehen. Sie können auch eine dünnere Röhre in verschiedenen Situationen verwenden. Dies ist oft der unangenehmste Teil des Verfahrens für den Patienten. Sobald ich das Gefühl habe, dass mein Schlauch voll drin ist, okay? Okay, da ist es also. Meine Röhre ist jetzt voll drin. Ich denke, es ist in den Schnüren, okay? Ich werde meine Kamera zurückziehen und bestätigen, dass sie durch die Kabel geht. Wenn ich auf dem Weg nach draußen keine Stimmbänder sehe, dann weiß ich, dass mein Schlauch tief genug ist und durch die Bänder geführt wird. Und so werden wir uns das an dieser Stelle ansehen. Also werden wir uns langsam zurückziehen. Ich sehe keine Schnüre. Ich werde es noch einmal versuchen. Keine Kabel. Also gehen wir direkt in die Luftröhre. Das bedeutet, dass diese Intubation erfolgreich ist. Ich kann fortfahren und meine Kamera an diesem Teil entfernen. Wir werden weitermachen und aufblasen. Blähen Sie es auf. Wir werden anhängen, und dann werden wir aufblasen.

KAPITEL 10

Wir haben jetzt alle unsere Standard-Atemwegstechniken gelernt, die von der Vorbereitung über eine Beutelventilmaske mit einem oralen Rachenkopf und Atemweg bis hin zur direkten Intubation mit einem Laryngoskop auf dem DL, Miller, Mac reichen. Wir haben auch Video-Laryngoskopie gemacht. Wir haben auch die faseroptische Laryngoskopie und die Nasenintubation eingesetzt. An diesem Punkt, wenn alle diese Methoden versagt haben, supraglottische Atemwege versagt haben, sollten Sie jetzt in der Lage sein, eine Entscheidung zu treffen, einen definitiven Atemweg über einen chirurgischen Atemweg zu etablieren. In unserem Kontext für die Trauma- und Notfallmedizin bedeutet das konkret eine Kricothyrotomie. Das Verfahren einer Kristoidotomie sollte immer wie jedes andere Verfahren mit der Vorbereitung beginnen und sicherstellen, dass Sie alle Utensilien haben, die Sie benötigen. Es gibt ein paar verschiedene Iterationen, die die Leute normalerweise damit verwenden, aber beide beginnen mit der Vorbereitung, oder? Sie möchten sicherstellen, dass Ihre Website sauber vorbereitet ist, Betadin, Chlorhexidin, all das kann funktionieren. Sie möchten sicherstellen, dass es einen breiten, gut drapierten Bereich gibt. Manchmal ist das nicht immer verfügbar, und Sie müssen diesen Atemweg eher früher als später etablieren. Das ist verständlich. Die nächsten Dinge, die Sie tun müssen, sind, sich mit den zwei verschiedenen Arten von Röhren vertraut zu machen, die Sie verwenden können - eine 6.0-Röhre kann verwendet werden. Wenn Sie auch Glück haben und eine Shiley 6.0-Tracheostomiekanüle haben, können Sie diese auch verwenden, okay? Im nächsten Schritt möchten Sie sicherstellen, dass Sie einen Bougie haben. Sie können dies verwenden. Einige Leute brauchen das vielleicht nicht unbedingt, wenn Sie eine gute Visualisierung bekommen, okay? Sie benötigen Ihre 12-ccm-Spritze. Und schließlich brauchen Sie Ihr Cricothyrotomie-Tablett, okay? In diesem Kricothyroidomie-Tablett haben Sie 11 Klingen, Sie haben einen Dilatator oder einen Streuer. Dies breitet sich tatsächlich aus, damit Sie das Operationsfeld visualisieren können. Sie haben Haken. Dies ist ein Haken, der die Haut einhängt. Sie haben einen gekrümmten Hämostaten, Sie haben eine Schere und Sie haben eine Pinzette. Von Anfang bis Ende, sobald Sie jemanden vorbereitet haben, möchten Sie sicherstellen, dass Sie Sehenswürdigkeiten identifizieren können. Sie haben also den Schilddrüsenknorpel, direkt darunter haben Sie den Kricoidknorpel. Zwischen dieser großen Prominenz, die als Adamsapfel bekannt ist, den wir gerade als Schilddrüsenknorpel bezeichnet haben, zwischen diesem und dem Krinkoidknorpel befindet sich die Kritshuttermembran. Sobald Sie den Schilddrüsenknorpel eines Patienten mit Ihrem ersten und dritten Finger, Ihrem Mittelfinger und unserem Daumen stabilisiert haben, möchten Sie fortfahren und diesen Zeigefinger verwenden, und Sie möchten diese Membran abtasten. Sobald Sie diese Membran gespürt haben, werden Sie weitermachen und Ihre Klinge benutzen. Sie werden einen vertikalen Schnitt machen. Wir können den Hals dieses Patienten stumpf sezieren, okay? Runter, bis wir tatsächlich die Membran sehen. Sie können dann Haken verwenden, um diese Haut oben und unten zu entfernen. Und jetzt, wenn Sie diese Membran sehen, werden Sie einen horizontalen Schnitt durch die Membran machen wollen. Du willst in die eine Richtung gehen, dich drehen, es in die andere Richtung machen. An diesem Punkt sollten Sie Luft spüren oder Sie sollten in der Lage sein, Blubbern zu sehen. Sobald Sie diese Kristyschilddrüsenmembran tatsächlich eingeschnitten haben, wäre die erste Technik, wenn Sie sehr geringe Ressourcen haben, buchstäblich den Bougie in Ihre Luftröhre zu legen, die Ringe zu fühlen. Dann möchten Sie die 6.0-Röhre darüber legen. Dies sollte leicht nach innen gehen. Sobald Sie in ein paar Zentimetern gehen, können Sie den Bougie entfernen, und Sie können einpacken. Die zweite Methode, sobald Sie jetzt zu dieser Kristyschilddrüsenmembran gekommen sind, breiten Sie sich aus. Sie haben einen guten Blick auf diese Membran. Sie machen Ihren horizontalen Schnitt an diesem Punkt. Und dann, anstatt weiterzumachen und den Bougie zu benutzen, können Sie Ihre Shiley herausnehmen. Sie halten diesen Finger an Ort und Stelle, um sicherzustellen, dass Sie Ihre Atemwege nicht verlieren. Sie können diese seitlich einführen und dann nach unten und in die Luftröhre des Patienten drehen. Okay? Sobald es in der Luftröhre ist, entfernen Sie den Stil. Hier gibt es eine innere Kanüle. Das geht nach innen. Es rastet ein und Sie können es einpacken. Die modifizierte Methode dafür wäre, sobald Sie vorangegangen sind und eingeschnitten haben, können Sie immer noch einen Bougie verwenden, um in die Atemwege zu gelangen. Sie können Ihren Bougie als Stilt verwenden, um ihn dann durch Ihren Shiley zu unterstützen den ganzen Weg, bis es in der Luftröhre ist. An diesem Punkt kann der Bougie herauskommen, und Sie können immer noch einsacken. Dies sind die verschiedenen Mechanismen zur Etablierung eines chirurgischen Atemwegs durch die Kricothyrotomie.

KAPITEL 11

Heute sollten die Dinge, die Sie durchgegangen sind, Vorbereitung gewesen sein, all die Ausrüstung, die Sie brauchen, die richtige Präoxygenierung. Sie haben auch die Arzneimittel durchgesehen, die wir in Bezug auf die schnelle Sequenzintubation über Induktionsparalytika und die Nachintubationspflege verwenden. Aber die Techniken, die wir gelernt haben, reichten vom Einsacken mit einem OPA oder einer Nasentrompete über die Verwendung der richtigen Saugtechnik bis hin zur direkten DL-Visualisierung mit einer Laryngoskopklinge, Mac, Millers können beide funktionieren, aber denken Sie daran, es gibt eine andere Technik. Die verschiedenen Stile, die Sie verwenden, von flexibel über Bougie bis hin zu einem starren. Denken Sie daran, dass Sie mit der starren Klinge diese hyperakute Klinge verwenden müssen. Und das können Sie per Video oder direkter Laryngoskopie tun. Sie haben Glasfasertechniken gelernt. Und jetzt haben Sie auch gelernt, wie man einen chirurgischen Atemweg aufbaut. Vielen Dank für Ihre Zeit.