기도 기술 및 장비

이 비디오 초록은 외상 소생술의기도 관리 기술에 대해 설명합니다. 수동 또는 기계적 환기가 필요한 임박한기도 부전 환자에게 사용되는 준비 및 장비를 간략하게 설명합니다. 우리는 시카고 대학 응급실에서 사용되는 혁신적인 기도 타워와 기도 관리에 대한 일반적인 접근 방식에 대해 논의합니다. 우리는 또한 다양한 유형의 후두경 검사, 보조 장치 및 갑상선 절개술 수술기도 절차를 검토합니다.

임상의는 일반적으로 기도 관리 기술을 비침습적(수동 산소 공급, 백 밸브 마스크 환기 및 비침습적 양압 환기)과 침습적(상부 기도, 기관 내 삽관, 갑상선 절개술 및 기관 절개술)의 두 가지 범주로 분류합니다. ¹ 외상 기도는 특히 중요한 기도인데, 이 환자들은 외상성 손상으로 인한 기도 손상 및 혈역학적 불안정으로 인해 빠르게 악화될 수 있기 때문입니다. 우리는 외상기도 관리에 대한 체계적인 접근법을 설명 할 것입니다.

들어오는 외상 환자를 예상하여기도 관리 준비는 외상 소생술의 중요한 구성 요소입니다. 일반적으로 팀을 구성하여 사용할 수 있는 개인과 기도 제어를 돕는 역할(예: 호흡기 치료, 의료 기술자)을 식별하는 것으로 시작하십시오.

환자 디스플레이 모니터가 켜져 있고 보조 팀이 환자가 도착할 때 필요한 단서를 환자에게 배치할 준비가 되어 있는지 확인하는 것으로 시작하십시오. 귀하의 부서에서 어떤 환기 시스템과 호흡기 치료사(RT)가 가져올 장비를 숙지하십시오. 필수 기도 장비는 일반적으로 환기 시스템에 있습니다. 여기에는 일단 확립된 기도를 고정하는 데 필요한 재료와 호기말 이산화탄소 모니터(EtCO₂), 흡입 및 백 밸브 마스크(BVM)와 같은 주요 삽관 후 장비가 있어야 합니다. 장비가 있는 위치, 즉 기존의 기도 태클 박스이든 부서에서 가장 효율적이라고 간주되는 구조인지 숙지하십시오. ² 제안된 접근법은 시카고 대학의 외상 센터에서 사용되는 접근법으로, 효율성과 품질 관리를 보장하기 위해 "Airway Tower"에 의존한다. 환자가 도착하기 전에 정보가 제공되는 경우 응급 의료 서비스(EMS) 보고서에 따라 필요에 따라 준비를 조정하십시오(예: 화상 부상, 광범위한 안면 부상, 외과적 기도 중재 예상). 환자는 도착 시 안정적으로 보이지만 외상 소생술 중 임상 과정에서 빠르게 악화될 수 있으므로 모든 외상 소생술로 중요한 기도를 관리할 준비가 항상 되어 있는 것이 좋습니다.

환자 모니터가 켜져 있고 보조 팀이 환자가 도착할 때 필요한 단서를 배치하고 산소 공급 수준을 포함한 주요 활력 징후를 얻을 수 있도록 준비하십시오. 환자가 도착하기 전에 장비에 결함이나 결함이 있는지 확인하는 것이 중요합니다.

가능한 대용량 구토 또는 출혈성기도를 예상하여 환자를 흡입하는 데 필요한 구성 요소를 준비하십시오. 흡입 캐니스터와 튜브가 제대로 작동하는지 확인해야 합니다. Yankauer를 흡입 튜브에 부착하고 흡입 캐니스터의 모든 밸브와 포트가 닫혀 있는지 확인하고 흡입 장치를 켜서 누출이 없는지 확인하십시오. 필요할 때 쉽게 접근할 수 있는 편리한 위치에 흡입 장치를 놓으십시오. 흡입 포장 안에 넣고 필요할 때까지 환자의 침대 아래에 넣는 것이 좋습니다.

일부 Yankauers는 고품질 흡입을 제공하기 위해 베이스의 작은 안전 통풍구를 덮을 것을 요구합니다(일부 공급자는 작은 구멍을 덮는 데 도움이 되도록 이 덮개 위에 테이프를 붙이거나 흡입하는 동안 엄지 또는 검지를 사용할 수 있음). ³ 

흡입 장비를 조립한 후 분리 가능한 마스크, 백 밸브 및 산소 공급 튜브를 포함하여 백 밸브 마스크의 모든 구성 요소를 사용할 수 있는지 확인하십시오. 대부분 포장을 위해 압축되므로 가방을 늘리고 튜브를 벽 산소에 부착하고 2-5 리터로 시작하십시오. 마스크를 밸브에 부착하고 각 백 압축시 공기가 예상대로 제공되는지 확인하기 위해 테스트로 백을 압축합니다.

산소 공급을 늘리기 위해 필요한 경우 구인두기도 또는 비강 트럼펫을 침대 옆에 사용할 수 있다고 생각하지만, 중대한(또는 의심되는) 안면 또는 코 손상은 잠재적으로 기존 손상을 악화시키거나 크리브리폼 플레이트에 손상을 주기 때문에 이러한 기도 부속물에 대한 일반적인 금기 사항이므로 주의하십시오. ¹ 

비디오 후두경 검사는 1 차 삽관의 가능성을 높이기 위해 가능한 경우 외상기도에 권장되는 1 차 접근법이되었습니다. 부서에서 사용할 수 있는 비디오 후두경 장비(C-MAC, 글라이드스코프 또는 다른 브랜드)에 익숙해지십시오.

GlideScope 비디오 후두경과 C-MAC에는 주요 설계 차이가 있으므로 응고 노출을 달성하려면 약간 다른 기술이 필요할 수 있습니다. C-MAC은 표준 매킨토시 곡선과 매우 유사한 블레이드 모양을 가지고 있어 직접 후두경 검사와 유사한 기존 접근 방식을 허용합니다. 대조적으로, 글라이드스코프 비디오 후두경 블레이드의 곡률은 60도입니다. 과각화 곡률은 어려운 기도에서 개선된 응고 노출을 제공하지만 기관 튜브가 후두 입구로 향하는 방향을 용이하게 하기 위해 특별히 설계된 곡선형 강성 스타일렛(GlideRite stylet)을 사용해야 합니다. ⁴

빠른 기도를 확립하는 것은 많은 경우 기도를 고정하는 데 필수적이지만 특히 외상성 기도에서 발생합니다. 프로세스 중 효율성을 높이기 위해 몇 가지 주요 기도 장비(Bougie, MAC 3 또는 4, 7.0 또는 7.5 기관 내 튜브, 10cc 주사기 및 유연한 스타일렛)를 비디오 후두경을 고정하는 타워에 배치하여 접근을 용이하게 하는 것을 고려하십시오. 카메라 변조기를 선택한 후두경 블레이드에 놓고 테스트하여 출력이 선명하고 초점이 맞는지 확인합니다. 부기, 단단한 스타일릿 및 과각진 D 블레이드도 빠른 접근을 위해 근처에 배치하는 것으로 간주되어야 하지만 이러한 부속물은 이후 섹션에서 더 자세히 설명합니다.

대용량 레벨 1 외상 센터에서의 경험을 바탕으로기도 타워는 효율성과 가장 일반적으로 필요한 삽관 장비를 기반으로 구성됩니다. 우리는 후속 섹션에서 삽관 과정에 대해 논의 할 것이지만, 먼저 어떤 장비를 가지고 있어야하는지, 그리고 그것을 준비하는 매너를 살펴볼 것입니다. 외상기도 소생술 중에 관찰되는 가장 일반적으로 사용되는 장비 및 필수품은 일반적으로 다음에 대한 빠르고 쉬운 접근으로 구성됩니다.

• 기관 내 튜브 (ETT)
• 후두경 (직접 시각화 후두경 또는 비디오 후두경)
• 비디오 후두경
• 10cc 또는 12cc 주사기
• 유연한 스타일렛
• 비강 트럼펫 및/또는 구인두 기도
• 백 밸브 마스크

따라서 위에 나열된 장비는 기도 타워에서 가장 접근하기 쉬운 상단 서랍 안에 배치됩니다. ³ 

첫 번째 서랍은 직접 시각화 후두경 블레이드와 부착 가능한 손잡이, 구인두기도, 비강 트럼펫, 10 또는 12cc 주사기, 다양한 크기의 기관 내 튜브, 유연한 스타일 렛 및 60cc 주사기로 구성됩니다 (제거하기 전에 EMS를 통해 현장에 배치 된 상부기도의 팽창 및 수축을 허용하기 위해). 이 첫 번째 서랍은 위에서 아래로, 왼쪽에서 오른쪽으로기도 관리의 단계적 진행을 지원하도록 설계되었으며, 점점 더 필요한 고급기도 관리와 함께 보조물이 더욱 발전하고 있습니다 (예 : 구강 인두기도와 같은 백 밸브 마스크 보조를위한 보조제는 왼쪽에 있으며, 서랍 오른쪽으로 갈수록 단계적으로 삽관하는 데 필요한 장비가 뒤 따름). 예를 들어, 보조자가 있는 경우 후두경 장비를 설치하는 동안 오른쪽에서 시작하여 ETT와 스타일렛을 구성하도록 요청할 수 있습니다.

두 번째 서랍은 ET 튜브 홀더 (스트랩 방식) 및 CO2 검출기 (색상 변경), 카프 노 그래피와 같이 삽관 후 필요한 장비로 구성됩니다. ¹ 

세 번째 서랍은 다양한 크기의 ET 튜브와 추가 직접 시각화 후두경 블레이드로 구성됩니다.

네 번째 서랍은 후두 마스크 기도(LMA)와 킹 기도를 포함하는 상부 기도로 구성됩니다. 궁극적으로 ETT는 열망으로부터 보호하기 위한 최고의 물리적 장벽을 제공할 것이며 제공자의 주요 목표가 되어야 합니다. ⁵

다섯 번째 서랍에는 흡입 용기, 흡입 튜브, Yankauers, 비강 캐뉼러 및 마스크와 같은 추가 소모품이 들어 있습니다.

여섯 번째이자 마지막 서랍은 예상되는 어려운 기도에 필요한 장비로 구성됩니다. 목에 압착 부상, 팽창 된 혈종, 광범위한 안면 부상 또는기도를 막는 것으로 알려진 이물질이 의심되는 사람들을 위해 어려운 기도 장비의 사용을 예상하십시오. 이 서랍에는 수술용 스크럽 캡, 헤드램프, 멸균 장갑, 10번 메스, 갑상선 절개술 트레이, 기관 절개관, 비강 ETT 및 분무기와 같은 품목이 들어 있습니다.

사전 산소화는 안전한 무호흡 시간을 연장하기 위해 공기 공간에서 질소를 산소로 대체하는 과정입니다. ¹ 환자가 삽관이 필요하다고 판단되는 즉시 모든 환자에서 시작해야합니다. BVM 또는 비재호흡기(NRB)를 사용하여 15L/min으로 전달되는 100% 산소를 투여합니다. 비강 캐뉼러는 산소 공급을 최대화하기 위해 BVM 또는 NRB와 함께 사용할 수도 있습니다. ¹ OPA, 비인두 기도(NPA), 턱 추력 및 턱 리프트 기동을 포함한 추가 보조 장치를 사용하여 사전 산소 공급을 최적화할 수 있습니다.

환자를 "스니핑"위치에 놓고 목 아래를 구부리고 머리를 최적의 각도로 뻗습니다. 도움을 주기 위해 환자의 목 아래에 목 롤을 놓을 수 있습니다.

구인두에서 시야를 가릴 수 있는 의치나 이물질을 제거하고 Yankauer로 눈에 보이는 분비물을 흡입하십시오.

후두경 (Mac 또는 Miller 블레이드)을 왼손에 들고 오른쪽 엄지와 검지를 사용하여 환자의 입을 가위로 벌립니다. 후두경을 입에 삽입하여 칼날 아래의 혀를 오른쪽에서 왼쪽 방향으로 퍼내고 후두로 전진합니다. 아리티노이드가 시야에 들어오면 후두개를 들어 올리십시오. 오른손을 사용하여 블레이드의 곡선을 따라 ETT/스타일렛을 삽입하고 커프가 코드 아래에 올 때까지 코드를 통과하는 ETT의 끝을 시각화합니다. 보조자가 사용 가능하고 스타일 렛을 제거 할 준비가되어 있어야합니다. ETT를 제자리에 고정한 상태에서 후두경을 제거하고 풍선을 팽창시킵니다. ETT를 고정하고 산소 공급원(예: BVM 또는 인공호흡기)에 연결합니다.

청진, 튜브 응축, 흉부 균등 및 양측 흉부 상승 시각화, 보라색에서 노란색으로의 색도계의 색상 변화 시각화에 의한 ETT 배치를 확인하십시오. 호기말 CO2 감지기는 결국 회로에 연결되어야 합니다. ¹

비디오 후두경 검사를 사용하면 외부 모니터를 통해보기를 전송하여 시각화를 향상시킬 수 있습니다. 기도 해부학이 어려운 환자에게 이점을 제공합니다. 글라이드스코프와 C-MAC은 가장 일반적으로 사용되는 두 가지 장치입니다.

먼저 원활한 삽관을 위해 모든 장비와 전선이 연결되어 제대로 작동하는지 확인하십시오. 비디오 후두경 검사에 사용되는 기술은 직접 후두경 검사의 기술과 유사합니다. 그러나 블레이드가 구강 인두에 삽입되면 외부 모니터에주의를 기울이십시오. 직접 시각화에서와 마찬가지로 성대를 통과하는 ETT를 시각화하고 배치를 확인합니다.

비디오 보조 후두경 검사는 또한 과각화 블레이드를 사용할 수 있다는 추가 이점이 있습니다. 블레이드의 더 날카롭고 예리한 각도를 통해 사용자는 더 전방 또는 변위된 기도를 시각화할 수 있습니다. 종괴, 외상, 혈종 또는 해부학적 변이는 변위된 기도의 원인 중 일부입니다. 과각진 D 블레이드를 사용할 때는 블레이드의 각도를 따르는 단단한 스타일렛을 사용해야 합니다. ¹

잇몸 탄성 부기는 성문을 적절하게 시각화 할 수없는 어려운 삽관을위한 중요한 보조제입니다. 그것은 쉽게 구할 수있는 모든기도 카트의 측면에서 발견됩니다. 그 디자인은 우리의 모든 후두경과 함께 사용할 수 있습니다. 플라스틱 도입기는 길고 유연하며 각진 팁이 있습니다. 각진 팁은 부기가 앞쪽에 위치한 코드를 찾기 위해 기동 할 수있게합니다. 기관 안으로 들어가면 작업자는 정확한 위치를 확인하는 기관 링에 대해 움직이는 각도가 있는 부기의 끝을 찾을 수 있어야 합니다. ⁶ 그런 다음 ETT를 부기의 근위 끝과 코드에 맹목적으로 로드할 수 있습니다. ETT는 부기에 미리 로드할 수도 있습니다. 부기는 후두경의 곡률을 따르도록 구부릴 수 있으며 백업 부속물로 사용할 수 있습니다.

우리가 사용하는 세 가지 일반적인 후두경 블레이드는 매킨토시, 밀러 및 과각진 D 블레이드입니다. 각 블레이드에는 핸들에 연결된 광원이 포함되어 있습니다. Mac 및 과각광 블레이드는 비디오 후두경 검사와 함께 사용할 수 있으며 Miller 블레이드는 직접 후두경 검사에만 사용해야 합니다.

Mac 블레이드는 발레큘라에 삽입되고 간접적으로 후두개를 위쪽으로 들어 올리도록 설계된 곡선 블레이드입니다. Miller 블레이드는 후두의 후두개 뒤쪽에 삽입되고 후두개를 위쪽으로 향하게하도록 설계된 직선 블레이드입니다. 과각화 블레이드는 더 많은 전방기도에서 더 나은 가시성을 제공하도록 설계된 60도 곡률을 가지고 있습니다. ⁷ 

광섬유 A 스코프는 표준 삽관을 어렵게 만드는 해부학 또는 병리가 있는 깨어 있는 외상 환자에게 직접적인 시각화 및 삽관을 허용합니다. 깨어 있는 삽관이 최선의 방법일 수 있는 여러 환자 집단에는 흡입 부상, 관통성 목 손상, 혈종 확장 및 제한된 목 이동성이 있는 화상 피해자가 포함됩니다. BVM으로 기관 내 삽관 또는 구조 산소 공급이 어려울 것으로 예상되는 경우 광섬유 각성 삽관을 고려해야 합니다. 광섬유 스코프를 사용하면 기도를 시각화하여 부기, 출혈 또는 병리를 평가하고 불안정한 구인두 병리를 피하기 위한 비강 삽관을 할 수 있습니다. ¹

먼저 비 인두와 구강 인두를 마취하여 개그 반사를 억제합니다. 또한 글리코 피롤 레이트를 사용하여 시야를 억제 할 수있는 분비물을 건조시켜야 할 수도 있습니다. 제대로 준비되면 스코프 끝을 비강에 삽입하여 운하 바닥을 따라 안내합니다. 코드가 보일 때까지 인두를 따라 내려갑니다. 기도 부종이나 연기 흡입이 예상되는 경우 ETT가 스코프에 미리 로드되어 있을 수 있습니다. Ambu 화면에 시각화되는 성대를 통해 튜브를 전진시킵니다. 광섬유 삽관에는 일반적으로 더 작은 ETT가 필요합니다.

모든 부속물이 안전한 기도를 구축하지 못한 경우 수술용 기도를 설정해야 합니다. 삽관에 대한 최후의 수단으로 갑상선 절개술을 준비해야 합니다. 모든 절차의 가장 중요한 단계는 준비입니다. 갑상선 절개술에 필요한 장비에는 6.0 ETT 또는 크기 6 Shiley 기관 절개관, 부기, 12cc 주사기 및 갑상선 절개술 트레이 키트(11개의 블레이드 메스, 확장기, 스킨 후크, 곡선 지혈제, 가위 및 집게 포함)가 포함됩니다.

갑상선과 윤상 연골 사이에 cricothyroid 막을 배치하고 비 지배적 인 손으로 두 연골을 안정화시킵니다. 10 번 또는 11 번 메스를 사용하여 피부와 피하 조직을 통해 정중선에 1-2 인치 수직 절개를하십시오. 이제 갑상선 막을 통해 수평 절개를하십시오. 메스 핸들의 뒤쪽 끝을 절개 부위에 삽입하여 넓 힙니다. 피부 후크와 지혈제를 사용하여 절개 부위를 열 수도 있습니다. 열등하게 조준하는 구멍을 통해 부기를 놓습니다. 크기 6 ETT 또는 기관 절개 튜브를 개구부를 통해 부기 위에 놓고 아래쪽으로 밀어 넣습니다. 부기를 제거하십시오. 튜브를 고정하고 배치를 확인하십시오. 대안은 부기 대신 스타일렛이 부착된 Shiley 튜브를 사용하는 것입니다. ⁸

기도 관리는 외상 소생술의 첫 번째 단계입니다. 일반적으로기도 관리는 항상 최악의 시나리오를 준비하고 예측하는 것으로 시작됩니다. 시카고 대학교에서기도 카트를 사용하면 응급 및 외상 상황에 대해 모든 물품을 항상 쉽게 사용할 수 있습니다. 모든 장비를 찾고 사용할 약물을 결정한 후에는 논의 된 기술을 사용하여 사전 산소 공급으로 넘어갑니다. 자신을 발견하는 모든 시나리오에 사용할 수 있는 몇 가지 삽관 기술이 있습니다. 직접 후두경 검사, 비디오 후두경 검사, 깨어있는 광섬유 삽관 및 다른 모든 방법이 실패하면 갑상선 절개술 수술기도에 익숙해 지도록하십시오. 마지막으로, 항상기도 장치의 위치를 확인하십시오.

그림 1: 병원 내 기도 관리를 위한 마인츠 범용 알고리즘. Ott, T., et al. 예상치 못한 어려운 기도를 확보하기 위한 알고리즘: 시뮬레이터에 대한 사용자 분석. 마취과 의사. 2018. 1 월;67(1):18-26. 도이 : 10.1007 / S00101-017-0385-2.

표 1: 급속 삽관 유도제. 틴티날리, JE, 외. (2020) 틴티날리의 응급 의학: 종합 학습 가이드(9판). 뉴욕 : 맥그로 힐 교육.

표 2: 급속 삽관 마비(신경근 차단) 제제. 틴티날리, JE, 외. (2020) 틴티날리의 응급 의학: 종합 학습 가이드(9판). 뉴욕 : 맥그로 힐 교육.

급속 세관 제제에 대한 자세한 내용은 Laura Celmins, PharmD, BCPS, BCCCP의 외상 환자에서 신속 서열 삽관 (RSI)기도 관리를위한 약리학 기사를 참조하십시오.