Técnicas y equipos de las vías respiratorias

Este resumen de video discute las técnicas de manejo de las vías respiratorias en la reanimación por trauma. Describe la preparación y el equipo utilizado en pacientes con insuficiencia inminente de las vías respiratorias que requieren ventilación manual o mecánica. Discutimos las innovadoras torres de vías respiratorias utilizadas en la sala de emergencias de la Universidad de Chicago, así como el enfoque general para el manejo de las vías respiratorias. También repasamos los diferentes tipos de laringoscopia, dispositivos de asistencia y procedimientos quirúrgicos de quiricotiroidotomía de las vías respiratorias.

Los médicos generalmente clasifican las técnicas de manejo de las vías respiratorias en dos categorías: no invasivas (oxigenación pasiva, ventilación bolsa-válvula-máscara y ventilación no invasiva con presión positiva) e invasivas (vías respiratorias supraglóticas, intubación endotraqueal, cricotiroidotomía y traqueostomía). ^{1 Las} vías respiratorias traumáticas son vías respiratorias particularmente críticas, ya que estos pacientes tienen la capacidad de deteriorarse rápidamente por el compromiso de las vías respiratorias y la inestabilidad hemodinámica debido a sus lesiones traumáticas. Describiremos un enfoque sistemático para el manejo de las vías respiratorias traumáticas.

En previsión de un paciente traumatizado entrante, la preparación para el manejo de las vías respiratorias es un componente crítico de la reanimación del trauma. En general, comience por reunir a su equipo, identificando qué personas estarán disponibles y sus roles (por ejemplo, terapia respiratoria, técnicos médicos) para ayudarlo a controlar las vías respiratorias.

Comience por asegurarse de que su monitor de visualización del paciente esté encendido y listo para que el equipo auxiliar coloque las pistas necesarias en el paciente a su llegada. Familiarícese con el sistema de ventilación de su departamento y el equipo que llevará consigo su terapeuta respiratorio (RT). El equipo esencial de las vías respiratorias generalmente se encuentra en el sistema de ventilación. Esto debe tener el material necesario para asegurar las vías respiratorias una vez establecidas, así como equipos clave posteriores a la intubación, como el monitor de dióxido de carbono de marea final (EtCO₂), succión y una máscara de válvula de bolsa (BVM). Familiarice dónde se encuentra su equipo, ya sea una caja de aparejos de airway tradicional o una estructura que se considere más eficiente en su departamento. ² Un enfoque sugerido es el utilizado en el Centro de Trauma de la Universidad de Chicago, que se basa en una "Torre de Vía Aérea" para garantizar la eficiencia y el control de calidad. Ajuste su preparación según sea necesario según sus informes de servicios médicos de emergencia (EMS) si la información se proporciona antes de la llegada del paciente (por ejemplo, lesión por quemaduras, lesiones faciales extensas, anticipación de intervención quirúrgica en las vías respiratorias). Tenga en cuenta que los pacientes pueden parecer estables a su llegada, pero deteriorarse rápidamente durante su curso clínico durante las reanimaciones por traumatismos, por lo que se sugiere estar siempre preparados para manejar una vía aérea crítica con todas las reanimaciones traumáticas.

Asegúrese de que su monitor de paciente esté encendido y listo para que el equipo auxiliar coloque las pistas necesarias en el paciente a su llegada y obtenga signos vitales clave, incluidos sus niveles de oxigenación. Es esencial revisar su equipo para detectar fallas o deficiencias antes de la llegada del paciente.

En previsión de una posible emesis de gran volumen o vías respiratorias hemorrágicas, organice los componentes necesarios para succionar al paciente. Su recipiente de succión y tubos deben revisarse para asegurarse de que funcionan correctamente. Conecte su Yankauer a su tubo de succión y asegúrese de que todas las válvulas y puertos a lo largo del recipiente de succión estén cerrados y encienda el aparato de succión para asegurarse de que no haya fugas. Coloque el aparato de succión en un lugar conveniente para usted que sea de fácil acceso cuando sea necesario. Sugerimos colocarlo dentro del empaque de succión y meterlo debajo de la cama del paciente hasta que sea necesario.

Tenga en cuenta que algunos Yankauers requieren que cubra un pequeño orificio de ventilación de seguridad en la base para proporcionar una succión de alta calidad (algunos proveedores colocan cinta adhesiva sobre esta cubierta para ayudar a cubrir el pequeño orificio, o puede usar su pulgar o dedo índice mientras succiona). ³ 

Después de ensamblar su equipo de succión, asegúrese de que todos los componentes de la máscara de la válvula de bolsa estén disponibles, incluida la máscara desmontable, la válvula de bolsa y el tubo de oxigenación. Alarga la bolsa ya que la mayoría están comprimidos para el embalaje y conecta el tubo a tu pared de oxígeno y comienza con dos-cinco litros. Conecte la máscara a la válvula y comprima la bolsa como prueba para asegurarse de que el aire se proporciona como se esperaba con cada compresión de bolsa.

Considere que una vía aérea orofaríngea o una trompeta nasal tienen disponible junto a la cama si es necesario para aumentar la oxigenación, pero tenga cuidado ya que las lesiones faciales o nasales significativas (o sospechadas) son una contraindicación general para estos complementos de las vías respiratorias debido a que potencialmente empeoran las lesiones existentes o causan daño a la placa cribiforme. ¹ 

La videolaringoscopia se ha convertido en el enfoque de primera línea recomendado para las vías respiratorias traumáticas cuando está disponible para proporcionar mayores posibilidades de intubación de primer paso. Familiarícese con el equipo de videolaringoscopio disponible en su departamento, ya sea el C-MAC, Glidescope u otra marca.

El videolaringoscopio GlideScope y el C-MAC tienen diferencias de diseño clave y, por lo tanto, es posible que se necesiten técnicas ligeramente diferentes para lograr una exposición glótica. El C-MAC tiene una forma de hoja muy parecida a una curva estándar de Macintosh, lo que permite un enfoque convencional similar a la laringoscopia directa. Por el contrario, la hoja del videolaringoscopio GlideScope tiene una curvatura de 60 grados. Aunque la curvatura hiperangulada permite una mejor exposición glótica en vías respiratorias difíciles, también requiere el uso de un estilete rígido curvo especialmente diseñado (GlideRite stylet) para facilitar la dirección del tubo traqueal a la entrada laríngea. ⁴

Establecer una vía aérea rápida es esencial para asegurar la vía aérea en muchos casos, pero particularmente emergente en las vías respiratorias traumáticas. Para facilitar la eficiencia durante el proceso, considere la posibilidad de colocar algunas piezas clave de equipo de vía aérea (Bougie, MAC 3 o 4, tubo endotraqueal 7.0 o 7.5, jeringa de 10 cc y estilo flexible) en la torre que sostiene el videolaringoscopio para facilitar el acceso. Coloque el modulador de la cámara en la hoja del laringoscopio que haya elegido y pruébelo para asegurarse de que la salida sea clara y enfocada. El bougie, el estilete rígido y la hoja D hiperangulada también deben considerarse colocados cerca para un acceso rápido, pero estos adjuntos se discuten con más detalle en secciones posteriores.

Sobre la base de nuestra experiencia en un centro de trauma de nivel 1 de alto volumen, nuestra torre de vías respiratorias se construye en función de la eficiencia y el equipo de intubación más comúnmente necesario. Discutiremos el proceso de intubación en secciones posteriores, pero primero, repasaremos qué equipo tener y las maneras de organizarlo. El equipo y las necesidades más comúnmente utilizados observados durante las reanimaciones de las vías respiratorias traumáticas generalmente consisten en un acceso rápido y fácil a lo siguiente:

• Un tubo endotraqueal (ETT)
• Laringoscopio (laringoscopio de visualización directa o el videolaringoscopio)
• Video laringoscopio
• Jeringa de 10 cc o 12 cc
• Estilete flexible
• Trompeta nasal y/o vía aérea orofaríngea
• Máscara de válvula de bolsa

Por lo tanto, el equipo mencionado anteriormente se coloca dentro de nuestro cajón superior y más accesible en la torre de vía aérea. ³ 

El primer cajón consiste en cuchillas de laringoscopio de visualización directa, así como las asas acoplables, las vías respiratorias orofaríngeas, las trompetas nasales, las jeringas de 10 o 12 cc, los tubos endotraqueales de varios tamaños, un estilete flexible y una jeringa de 60 cc (para permitir el inflado y la deflación de las vías respiratorias supraglóticas colocadas en el campo a través de EMS antes de su extracción). Este primer cajón está diseñado para proporcionar asistencia en una progresión gradual del manejo de las vías respiratorias de arriba a abajo y de izquierda a derecha, con adjuntos cada vez más avanzados junto con el manejo avanzado de las vías respiratorias cada vez más necesario (por ejemplo, los adjuntos para la asistencia de la máscara de válvula de bolsa, como la vía aérea orofaríngea (OPA) están disponibles a la izquierda, seguidos del equipo necesario para intubar de manera gradual a medida que avanza hacia la derecha del cajón). Por ejemplo, si tiene un asistente, puede pedirle que comience desde la derecha y organice su ETT y estilo mientras configura su equipo de laringoscopio.

El segundo cajón consiste en el equipo necesario después de la intubación, como un soporte de tubo ET (método de correa) y un detector de CO2 (cambio de color), capnografía. ¹ 

El tercer cajón consiste en tubos ET de varios tamaños y cuchillas de laringoscopio de visualización directa adicional.

El cuarto cajón consiste en las vías respiratorias supraglóticas, que incluyen la vía aérea de máscara laríngea (LMA) y la vía aérea King. En última instancia, una ETT proporcionará la mejor barrera física para protegerse de la aspiración y debe ser el objetivo principal del proveedor. ⁵

El quinto cajón contiene suministros adicionales como botes de succión, tubos de succión, Yankauers, cánulas nasales y máscaras.

El sexto y último cajón consiste en el equipo necesario para las vías respiratorias difíciles anticipadas. Anticipe el uso de equipos difíciles para las vías respiratorias para aquellos que sospecha que han tenido lesiones por aplastamiento en el cuello, hematomas en expansión, lesiones faciales extensas o cuerpos extraños conocidos que obstruyen las vías respiratorias. Este cajón contiene artículos como gorro de exfoliación quirúrgica, linterna frontal, guantes estériles, bisturí de hoja número 10, una bandeja de cricotiroidotomía, tubo de traqueostomía, ETT nasal y atomizador.

La preoxigenación es un proceso que desplaza el nitrógeno con oxígeno en los espacios de aire para extender el tiempo seguro de apnea. ¹ Debe iniciarse en todos los pacientes tan pronto como se determine que un paciente requerirá intubación. Usando un BVM o no rebreather (NRB), administre oxígeno al 100% a 15 L/min. Una cánula nasal también se puede usar con BVM o NRB para maximizar la oxigenación. ¹ Se pueden usar complementos adicionales que incluyen OPA, vías respiratorias nasofaríngeas (NPA), empuje de la mandíbula y la maniobra de elevación de la barbilla para optimizar la preoxigenación.

Coloque al paciente en la posición de "olfateo" con la parte inferior del cuello flexionada y la cabeza extendida para el ángulo óptimo. Se puede colocar un rollo de cuello debajo del cuello del paciente para ayudar.

Retire cualquier dentadura postiza o cuerpo extraño de la orofaringe que pueda oscurecer su vista y succionar cualquier secreción visible con su Yankauer.

Con el laringoscopio (mac o cuchilla Miller) sostenido en la mano izquierda, use el pulgar derecho y el dedo índice para abrir la boca del paciente con tijera. Inserte el laringoscopio en la boca recogiendo la lengua debajo de la cuchilla en dirección de derecha a izquierda y avance hacia la laringe. Una vez que los aritenoides estén a la vista, levante la epiglotis. Con la mano derecha, inserte el ETT/estilete siguiendo la curva de la cuchilla y visualice el extremo del ETT atravesando los cables hasta que el manguito esté debajo de los cables. Un asistente debe estar disponible y listo para eliminar el estilete. Retire el laringoscopio mientras mantiene el ETT en su lugar e infle el globo. Asegure el ETT y conéctelo a una fuente de oxígeno (es decir, BVM o ventilador).

Verifique la colocación de ETT mediante auscultación, condensación del tubo, visualización de la elevación del pecho igual y bilateral del pecho, visualizando el cambio de color en el colorímetro de púrpura a amarillo. Un detector de CO2 de marea final debería eventualmente conectarse al circuito. ¹

La laringoscopia de video permite la transmisión de la vista a través de un monitor externo para una visualización mejorada y compartida. Proporciona una ventaja en pacientes con anatomía difícil de las vías respiratorias. El Glidescope y el C-MAC son dos de los dispositivos más utilizados.

Primero, verifique que todos los equipos y cables estén conectados y funcionen correctamente para garantizar una intubación sin problemas. La técnica utilizada en la videolaringoscopia es similar a la de la laringoscopia directa; sin embargo, una vez que la cuchilla se inserta en la orofaringe, dirija su atención hacia el monitor externo. Visualiza el ETT pasando por las cuerdas vocales al igual que en la visualización directa y confirma la colocación.

La laringoscopia asistida por video también tiene la ventaja adicional de permitir el uso de una cuchilla hiperangulada. El ángulo más agudo y agudo de la cuchilla permite al usuario visualizar más vías respiratorias anteriores o desplazadas. Masas, traumatismos, hematomas o variaciones anatómicas son algunas de las causas de las vías respiratorias desplazadas. Cuando se utiliza una hoja D hiperangulada, debe utilizar un estilizado rígido que siga el ángulo de la hoja. ¹

El bougie elástico de las encías es un complemento importante para las intubaciones difíciles en las que la glotis no se puede visualizar adecuadamente. Se encuentra en el costado de todos nuestros carros de vías respiratorias fácilmente disponibles. Su diseño permite utilizarlo con cualquiera de nuestros laringoscopios. El introductor de plástico es largo y flexible con una punta angulada. La punta angulada permite que el bougie maniobra para localizar los cordones ubicados anteriormente. Una vez dentro de la tráquea, el operador debe ser capaz de encontrar la punta del bougie angulado moviéndose contra los anillos traqueales confirmando la ubicación correcta. ⁶ El ETT se puede cargar en el extremo proximal del bougie y en los cables a ciegas. El ETT también se puede precargar en el bougie. El bougie se puede doblar para seguir la curvatura de cualquiera de nuestros laringoscopios y utilizarse como complemento de respaldo.

Tres hojas de laringoscopio comunes que usamos son la Macintosh, Miller y la hoja D hiperangulada. Cada cuchilla contiene una fuente de luz conectada a un mango. La cuchilla Mac y la hoja hiperangulada se pueden usar con video laringoscopia, mientras que la hoja Miller se debe usar exclusivamente para la laringoscopia directa.

La hoja Mac es una cuchilla curva diseñada para insertarse en la vallecula e indirectamente levantar la epiglotis hacia arriba. La cuchilla Miller es una cuchilla recta diseñada para insertarse posteriormente a la epiglotis en la laringe y dirigir la epiglotis hacia arriba. La hoja hiperangulada tiene una curvatura de 60 grados diseñada para dar una mejor visibilidad con más vías respiratorias anteriores. ⁷ 

El endoscopio de fibra óptica A permite la visualización directa y la intubación en un paciente traumatizado despierto con anatomía o patología que haría que la intubación estándar sea un desafío. Varias poblaciones de pacientes en las que la intubación despierta puede ser el mejor enfoque incluyen víctimas de quemaduras con lesiones por inhalación, lesiones penetrantes en el cuello, hematomas en expansión y movilidad limitada del cuello. Si anticipa una intubación endotraqueal difícil u oxigenación de rescate con BVM, se debe considerar la intubación despierta de fibra óptica. El endoscopio de fibra óptica permite la visualización de las vías respiratorias para evaluar la hinchazón, el sangrado o la patología y también para la intubación nasal para evitar la patología orofaríngea inestable. ¹

Primero, anestesiar la nasofaringe y la orofaringe para inhibir el reflejo nauseoso. También es posible que deba usar glicopirrolato para secar cualquier secreción que pueda inhibir la vista. Una vez preparado adecuadamente, inserte la punta del endoscopio en el canal nasal guiándolo a lo largo del piso del canal. Siga la faringe hacia abajo hasta que los cordones aparezcan a la vista. Si anticipa hinchazón de las vías respiratorias o inhalación de humo, el ETT puede estar precargado en el endoscopio. Avanza el tubo a través de las cuerdas vocales visualizando en la pantalla de Ambu. La intubación de fibra óptica generalmente requerirá una ETT más pequeña.

Cuando todos los adjuntos no han podido establecer una vía aérea segura, se debe establecer una vía aérea quirúrgica. Debe estar preparado para una cricotiroidotomía como respaldo de último recurso para cualquier intubación. El paso más importante de cualquier procedimiento es la preparación. El equipo necesario para la cricotiroidotomía incluye un tubo de traqueostomía Shiley 6.0 ETT o tamaño 6, bougie, jeringa de 12 cc y un kit de bandeja de cricotiroidotomía (incluye bisturí de 11 cuchillas, dilatador, ganchos para la piel, hemostático curvo, tijeras y fórceps).

Localice la membrana cricotiroidea entre la tiroides y el cartílago cricoides y estabilice los dos cartílagos con la mano no dominante. Usando un bisturí número 10 u 11, haga una incisión vertical de 1 a 2 pulgadas en la línea media a través de la piel y los tejidos subcutáneos. Ahora haga una incisión horizontal a través de la membrana cricotiroidea. Coloque el extremo posterior del mango del bisturí a través de la incisión para ensancharlo. También puede usar un gancho para la piel y un hemostático para abrir la incisión. Coloque un bougie a través de la abertura apuntando inferiormente. Coloque un tubo de ETT o traqueostomía de tamaño 6 sobre el bougie a través de la abertura deslizándolo inferiormente. Retira el bougie. Asegure el tubo y confirme la colocación. La opción alternativa es usar el tubo Shiley con el estilete adjunto en lugar del bougie. ⁸

El manejo de las vías respiratorias es el primer paso en la reanimación por trauma. En general, el manejo de las vías respiratorias siempre comienza con la preparación y la anticipación del peor de los casos. En la Universidad de Chicago, nuestros carros de vías respiratorias nos permiten tener siempre todos nuestros suministros disponibles para situaciones emergentes y de trauma. Después de haber localizado todo su equipo y decidido qué medicamentos usar, pasamos a la preoxigenación con las técnicas discutidas. Hay varias técnicas de intubación que se pueden utilizar para cualquier escenario en el que se encuentre. Asegúrese de familiarizarse con la laringoscopia directa, la laringoscopia por video, la intubación de fibra óptica despierta y, cuando todo lo demás falle, la cricotiroidotomía quirúrgica de las vías respiratorias. Por último, siempre confirme la colocación de su dispositivo de vías respiratorias.

Figura 1: Algoritmo universal de Mainz para el manejo de las vías respiratorias en el hospital. Ott, T., et al. Algoritmo para asegurar una vía aérea difícil inesperada: Análisis de usuario en un simulador. Anestesista. 2018. Enero;67(1):18-26. doi: 10.1007/s00101-017-0385-2.

Tabla 1: Agentes de inducción de intubación de secuencia rápida. Tintinalli, JE, et al. (2020) La medicina de emergencia de Tintinalli: una guía de estudio integral (9ª edición). Nueva York: McGraw-Hill Education.

Tabla 2: Agentes paralíticos de intubación de secuencia rápida (bloqueo neuromuscular). Tintinalli, JE, et al. (2020) La medicina de emergencia de Tintinalli: una guía de estudio integral (9ª edición). Nueva York: McGraw-Hill Education.

Para obtener más información sobre los agentes de intubación de secuencia rápida, consulte el artículo Pharmacology for Rapid Sequence Intubation (RSI) Airway Management in Trauma Patients de Laura Celmins, PharmD, BCPS, BCCCP.