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  • 1. Introducción
  • 2. Descripción general
  • 3. Preparación y revisión del equipo
  • 4. Videolaringoscopio y Quick Airways
  • 5. Intubación estándar y vías respiratorias difíciles
  • 6. visualización directa con intubación
  • 7. Videolaringoscopio CMAC
  • 8. Intubación con bujía
  • 9. Alcance
  • 10. Cricotiroidotomía
  • 11. Palabras de cierre
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Técnicas y equipos de vía aérea

Dany Accilien, MD1*, Dexter C. Graves, MD1*, Nicholas Ludmer, MD2, Stephen Estime, MD3, Abdullah Hasan Pratt, MD2

1 UChicago Medicine, Emergency Medicine Resident
2 UChicago Medicine, Assistant Professor of Emergency Medicine
3 UChicago Medicine, Assistant Professor of Anesthesiology & Critical Care

* These authors contributed equally and are co-first authors.
These authors contributed equally and are co-primary investigators.

Resumen

Este resumen de video analiza las técnicas de manejo de las vías respiratorias en la reanimación de traumatismos. Describe la preparación y el equipo que se usa en pacientes con falla inminente de las vías respiratorias que requieren ventilación manual o mecánica. Discutimos las innovadoras torres de vías respiratorias utilizadas en la sala de emergencias de la Universidad de Chicago, así como el enfoque general para el manejo de las vías respiratorias. También repasamos los diferentes tipos de laringoscopia, dispositivos de asistencia y procedimientos quirúrgicos de vía aérea de cricotiroidotomía.

Introducción

Los médicos generalmente clasifican las técnicas de manejo de las vías respiratorias en dos categorías: no invasivas (oxigenación pasiva, ventilación con bolsa-válvula-mascarilla y ventilación no invasiva con presión positiva) e invasivas (vías respiratorias supraglóticas, intubación endotraqueal, cricotiroidotomía y traqueotomía). 1 Las vías respiratorias traumáticas son vías respiratorias particularmente críticas, ya que estos pacientes tienen la capacidad de deteriorarse rápidamente debido al compromiso de las vías respiratorias y la inestabilidad hemodinámica debido a sus lesiones traumáticas. Describiremos un enfoque sistemático para el manejo de las vías respiratorias traumáticas.

Visión general

Anticipándose a la llegada de un paciente traumatizado, la preparación para el manejo de las vías respiratorias es un componente fundamental de la reanimación traumatológica. En general, comience reuniendo a su equipo, identificando qué personas estarán disponibles y sus roles (p. ej., terapia respiratoria, técnicos médicos) para ayudarlo a controlar las vías respiratorias.

Comience por asegurarse de que el monitor de visualización del paciente esté encendido y listo para que el equipo auxiliar coloque los cables necesarios en el paciente a su llegada. Familiarícese con el sistema de ventilación de su departamento y el equipo que traerá su terapeuta respiratorio (RT). El equipo esencial para las vías respiratorias generalmente se encuentra en el sistema de ventilación. Este debe tener el material necesario para asegurar la vía aérea una vez establecida, así como el equipo clave posterior a la intubación, como el monitor de dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO 2 ), succión y una máscara con válvula de bolsa (BVM). Familiarícese con la ubicación de su equipo, ya sea una caja de aparejos de vía aérea tradicional o una estructura que se considere más eficiente en su departamento. 2 Un enfoque sugerido es el utilizado en el Centro de Trauma de la Universidad de Chicago, que se basa en una “Torre de vía aérea” para garantizar la eficiencia y el control de calidad. Ajuste su preparación según sea necesario según los informes de los servicios médicos de emergencia (EMS) si la información se proporciona antes de la llegada del paciente (p. ej., lesión por quemadura, lesiones faciales extensas, anticipación de intervención quirúrgica de las vías respiratorias). Tenga en cuenta que los pacientes pueden parecer estables a su llegada, pero se deterioran rápidamente durante su curso clínico durante las reanimaciones de traumatismos, por lo que se sugiere estar siempre preparado para manejar una vía aérea crítica con todas las reanimaciones de traumatismos.

Preparación y verificación de equipos

Asegúrese de que su monitor de paciente esté encendido y listo para que el equipo auxiliar coloque los cables necesarios en el paciente a su llegada y obtenga los signos vitales clave, incluidos sus niveles de oxigenación. Es fundamental revisar su equipo en busca de fallas o deficiencias antes de la llegada del paciente.

Anticipándose a una posible emesis de gran volumen o vías respiratorias hemorrágicas, disponga los componentes necesarios para succionar al paciente. Se debe revisar el recipiente de succión y los tubos para asegurarse de que funcionan correctamente. Conecte su Yankauer a su tubería de succión y asegúrese de que todas las válvulas y puertos a lo largo del recipiente de succión estén cerrados y encienda el aparato de succión para asegurarse de que no haya fugas. Coloque el aparato de succión en un lugar conveniente para usted que sea de fácil acceso cuando sea necesario. Sugerimos colocarlo dentro del paquete de succión y colocarlo debajo de la cama del paciente hasta que se necesite.

Tenga en cuenta que algunos Yankauer requieren que cubra un pequeño orificio de ventilación de seguridad en la base para proporcionar una succión de alta calidad (algunos proveedores colocan cinta adhesiva sobre esta cubierta para ayudar a cubrir el pequeño orificio, o puede usar su pulgar o índice mientras succiona). 3

Después de ensamblar su equipo de succión, asegúrese de que todos los componentes de la máscara con válvula de bolsa estén disponibles, incluida la máscara desmontable, la válvula de bolsa y el tubo de oxigenación. Alargue la bolsa ya que la mayoría se comprimen para el envasado y conecte el tubo de oxígeno a su pared y comience con dos-cinco litros. Acople la máscara a la válvula y comprima la bolsa como prueba para asegurarse de que el aire se suministre como se esperaba con cada compresión de la bolsa.

Considere una vía aérea orofaríngea o una trompeta nasal para tener disponible al lado de la cama si es necesario para aumentar la oxigenación, pero tenga cuidado ya que las lesiones faciales o nasales significativas (o sospechadas) son una contraindicación general para estos complementos de las vías respiratorias debido a que pueden empeorar las lesiones existentes o causar daño a la criba lámina. 1

Videolaringoscopio y Quick Airways

La videolaringoscopia se ha convertido en el enfoque de primera línea recomendado para las vías respiratorias traumáticas cuando está disponible para brindar mayores posibilidades de intubación de primer paso. Familiarícese con el equipo de videolaringoscopio disponible en su departamento, ya sea C-MAC, Glidescope u otra marca.

El videolaringoscopio GlideScope y el C-MAC tienen diferencias de diseño clave y, por lo tanto, es posible que se necesiten técnicas ligeramente diferentes para lograr la exposición de la glotis. El C-MAC tiene una forma de hoja muy parecida a la curva estándar de Macintosh, lo que permite un enfoque convencional similar a la laringoscopia directa. Por el contrario, la hoja del videolaringoscopio GlideScope tiene una curvatura de 60 grados. Aunque la curvatura hiperangulada permite una mejor exposición de la glotis en vías respiratorias difíciles, también requiere el uso de un estilete rígido curvado especialmente diseñado (estilete GlideRite) para facilitar la dirección del tubo traqueal hacia la entrada laríngea. 4

Establecer una vía aérea rápida es esencial para asegurar la vía aérea en muchos casos, pero particularmente emergente en vías aéreas traumáticas. Para facilitar la eficiencia durante el proceso, considere colocar algunas piezas clave del equipo de vía aérea (tubo endotraqueal Bougie, MAC 3 o 4, 7.0 o 7.5, jeringa de 10 cc y estilete flexible) en la torre que sostiene el videolaringoscopio para proporcionar facilidad de acceso. Coloque el modulador de la cámara en la hoja del laringoscopio que haya elegido y pruébelo para asegurarse de que la salida sea clara y enfocada. El bougie, el estilete rígido y la hoja en D hiperangulada también deben colocarse cerca para un acceso rápido, pero estos complementos se analizan con más detalle en secciones posteriores.

Descripción general del equipo estándar para intubación y vía aérea difícil

Basándonos en nuestra experiencia en un centro de traumatología de alto volumen de nivel 1, nuestra torre de vías respiratorias se construye en función de la eficiencia y los equipos de intubación que se necesitan con mayor frecuencia. Discutiremos el proceso de intubación en secciones posteriores, pero primero, repasaremos qué equipo debe tener y cómo organizarlo. El equipo de uso más común y las necesidades que se observan durante la reanimación de las vías respiratorias traumáticas generalmente consisten en un acceso rápido y fácil a lo siguiente:

  • Un tubo endotraqueal (ETT)
  • Laringoscopio (laringoscopio de visualización directa o videolaringoscopio)
  • Videolaringoscopio
  • jeringa de 10 cc o 12 cc
  • estilete flexible
  • Trompeta nasal y/o vía aérea orofaríngea
  • Máscara de válvula de bolsa

Por lo tanto, el equipo mencionado anteriormente se coloca dentro de nuestro cajón superior y más accesible en la torre de vía aérea. 3

El primer cajón consta de hojas de laringoscopio de visualización directa, así como mangos acoplables, vías respiratorias orofaríngeas, trompetas nasales, jeringas de 10 o 12 cc, tubos endotraqueales de varios tamaños, un estilete flexible y una jeringa de 60 cc (para permitir el inflado y desinflado de vías aéreas supraglóticas colocadas en el campo a través de EMS antes de su remoción). Este primer cajón está diseñado para brindar asistencia en una progresión gradual del manejo de las vías respiratorias de arriba a abajo y de izquierda a derecha, con complementos cada vez más avanzados junto con el manejo avanzado de las vías respiratorias cada vez más necesario (p. (OPA) están disponibles a la izquierda, seguidos del equipo necesario para intubar de forma escalonada a medida que avanza hacia la derecha del cajón). Por ejemplo, si tiene un asistente, puede pedirle que comience desde la derecha y organice su TET y estilete mientras configura su equipo de laringoscopio.

El segundo cajón consta del equipo necesario después de la intubación, como un soporte de tubo ET (método de correa) y detector de CO2 (cambio de color), capnografía. 1

El tercer cajón consta de tubos ET de varios tamaños y hojas de laringoscopio de visualización directa adicional.

El cuarto cajón consta de las vías respiratorias supraglóticas, que incluyen la vía aérea con máscara laríngea (LMA) y la vía aérea King. En última instancia, un TET proporcionará la mejor barrera física para proteger contra la aspiración y debe ser el objetivo principal del proveedor. 5

El quinto cajón contiene suministros adicionales, como recipientes de succión, tubos de succión, Yankauers, cánulas nasales y mascarillas.

El sexto y último cajón consta del equipo necesario para las vías respiratorias difíciles previstas. Anticipe el uso de equipo de vía aérea difícil para aquellos que sospecha que han tenido lesiones por aplastamiento en el cuello, hematomas en expansión, lesiones faciales extensas o cuerpos extraños conocidos que obstruyen las vías respiratorias. Este cajón contiene elementos como un gorro quirúrgico, un faro, guantes estériles, un bisturí de hoja número 10, una bandeja de cricotiroidotomía, un tubo de traqueotomía, un TET nasal y un atomizador.

Visualización Directa con Intubación

La preoxigenación es un proceso que desplaza el nitrógeno con oxígeno en los espacios de aire para extender el tiempo de apnea seguro. 1 Debe iniciarse en todos los pacientes tan pronto como se determine que un paciente requerirá intubación. Usando un BVM o sin rebreather (NRB), administre oxígeno al 100% entregado a 15 L/min. También se puede usar una cánula nasal con BVM o NRB para maximizar la oxigenación. 1 Para optimizar la preoxigenación se pueden utilizar complementos adicionales, como la OPA, la vía aérea nasofaríngea (NPA), la tracción mandibular y la maniobra de elevación del mentón.

Coloque al paciente en la posición de "olfateo" con la parte inferior del cuello flexionada y la cabeza extendida para obtener el ángulo óptimo. Se puede colocar un rollo de cuello debajo del cuello del paciente para ayudar.

Quítese cualquier dentadura postiza o cuerpos extraños de la orofaringe que puedan dificultar su visión y succione cualquier secreción visible con su Yankauer.

Con el laringoscopio (hoja Mac o Miller) sostenido en la mano izquierda, use el pulgar y el índice derechos para abrir la boca del paciente. Inserte el laringoscopio en la boca sacando la lengua debajo de la hoja en dirección de derecha a izquierda y avance hacia la laringe. Una vez que los aritenoides estén a la vista, levante la epiglotis. Con la mano derecha, inserte el TET/estilete siguiendo la curva de la hoja y visualice el extremo del TET atravesando los hilos hasta que el manguito quede debajo de los hilos. Un asistente debe estar disponible y listo para retirar el estilete. Retire el laringoscopio mientras sostiene el TET en su lugar e infle el globo. Asegure el TET y conéctelo a una fuente de oxígeno (es decir, BVM o ventilador).

Compruebe la colocación del TET mediante auscultación, condensación del tubo, visualización del tórax igual y elevación del tórax bilateral, visualización del cambio de color en el colorímetro de púrpura a amarillo. Eventualmente se debe conectar al circuito un detector de CO2 al final de la espiración. 1

Videolaringoscopio C-MAC

La videolaringoscopia permite la transmisión de la vista a través de un monitor externo para una visualización mejorada y compartida. Proporciona una ventaja en pacientes con anatomía de vía aérea difícil. El Glidescope y el C-MAC son dos de los dispositivos más utilizados.

Primero, verifique que todo el equipo y los cables estén conectados y funcionen correctamente para garantizar una intubación sin problemas. La técnica utilizada en la videolaringoscopia es similar a la de la laringoscopia directa; sin embargo, una vez que la hoja esté insertada en la orofaringe, dirija su atención hacia el monitor externo. Visualice el TET atravesando las cuerdas vocales como en la visualización directa y confirme la ubicación.

La laringoscopia asistida por video también tiene la ventaja adicional de permitir el uso de una hoja hiperangulada. El ángulo más nítido y agudo de la hoja permite al usuario visualizar vías respiratorias más anteriores o desplazadas. Masas, traumatismos, hematomas o variaciones anatómicas son algunas de las causas del desplazamiento de las vías respiratorias. Cuando utilice una hoja D hiperangulada, debe usar un estilete rígido que siga el ángulo de la hoja. 1

Intubación con bujía

El bougie de goma elástica es un complemento importante para las intubaciones difíciles en las que la glotis no se puede visualizar adecuadamente. Se encuentra en el costado de todos nuestros carros de vía aérea fácilmente disponibles. Su diseño permite su uso con cualquiera de nuestros laringoscopios. El introductor de plástico es largo y flexible con una punta angulada. La punta angulada permite que el bougie maniobre para ubicar los cables ubicados anteriormente. Una vez dentro de la tráquea, el operador debe poder encontrar la punta de la sonda angulada moviéndose contra los anillos traqueales para confirmar la ubicación correcta. 6 A continuación, se puede cargar el TET en el extremo proximal del bougie y en los hilos a ciegas. El ETT también se puede precargar en la sonda. El bougie puede doblarse para seguir la curvatura de cualquiera de nuestros laringoscopios y usarse como complemento de respaldo.

laringoscopios

Las tres hojas de laringoscopio comunes que usamos son Macintosh, Miller y la hoja D hiperangulada. Cada hoja contiene una fuente de luz conectada a un mango. Las palas Mac e hiperanguladas se pueden utilizar con videolaringoscopia, mientras que la pala Miller se utilizará exclusivamente para laringoscopia directa.

La hoja de Mac es una hoja curva diseñada para insertarse en la vallécula y levantar indirectamente la epiglotis hacia arriba. La hoja de Miller es una hoja recta diseñada para insertarse por detrás de la epiglotis en la laringe y dirigir la epiglotis hacia arriba. La hoja hiperangulada tiene una curvatura de 60 grados diseñada para brindar una mejor visibilidad con más vías respiratorias anteriores. 7

Alcance flexible de fibra óptica

El endoscopio de fibra óptica A permite la visualización directa y la intubación en un paciente traumatizado despierto con una anatomía o patología que dificultaría la intubación estándar. Varias poblaciones de pacientes en las que la intubación despierto puede ser el mejor enfoque incluyen víctimas de quemaduras con lesión por inhalación, lesiones penetrantes en el cuello, hematomas en expansión y movilidad limitada del cuello. Si anticipa una intubación endotraqueal difícil o una oxigenación de rescate con BVM, se debe considerar la intubación despierto con fibra óptica. El alcance de fibra óptica permite la visualización de las vías respiratorias para evaluar la hinchazón, el sangrado o la patología y también para la intubación nasal para evitar la patología orofaríngea inestable. 1

Primero, anestesiar la nasofaringe y la orofaringe para inhibir el reflejo nauseoso. Es posible que también necesite usar glicopirrolato para secar cualquier secreción que pueda inhibir la vista. Una vez preparado correctamente, inserte la punta del endoscopio en el canal nasal guiándolo a lo largo del piso del canal. Siga la faringe hacia abajo hasta que se vean las cuerdas. Si prevé una inflamación de las vías respiratorias o inhalación de humo, es posible que el TET esté precargado en el endoscopio. Avance el tubo a través de las cuerdas vocales visualizando en la pantalla de Ambu. La intubación con fibra óptica generalmente requerirá un TET más pequeño.

Cricotiroidotomía

Cuando ninguno de los complementos ha logrado establecer una vía aérea segura, se debe establecer una vía aérea quirúrgica. Debe estar preparado para una cricotiroidotomía como último recurso de respaldo para cualquier intubación. El paso más importante de cualquier procedimiento es la preparación. El equipo necesario para la cricotiroidotomía incluye un tubo de traqueotomía Shiley de 6.0 TET o tamaño 6, bougie, jeringa de 12 cc y un kit de bandeja de cricotiroidotomía (incluye bisturí de 11 hojas, dilatador, ganchos para la piel, hemostato curvo, tijeras y fórceps).

Localice la membrana cricotiroidea entre la tiroides y el cartílago cricoides y estabilice los dos cartílagos con la mano no dominante. Usando un bisturí número 10 u 11, haga una incisión vertical de 1 a 2 pulgadas en la línea media a través de la piel y los tejidos subcutáneos. Ahora haga una incisión horizontal a través de la membrana cricotiroidea. Coloque el extremo posterior del mango del bisturí a través de la incisión para ensancharla. También puede usar un gancho para la piel y una pinza hemostática para abrir la incisión. Coloque una sonda a través de la abertura apuntando hacia abajo. Coloque un TET de tamaño 6 o un tubo de traqueotomía sobre el bougie a través de la abertura deslizándolo hacia abajo. Quitar el bujía. Asegure el tubo y confirme la colocación. La opción alternativa es usar el tubo Shiley con el estilete adjunto en lugar del bougie. 8

Palabras de cierre

El manejo de las vías respiratorias es el primer paso en la reanimación de traumatismos. En general, el manejo de la vía aérea siempre comienza con la preparación y la anticipación del peor de los casos. En la Universidad de Chicago, nuestros carros de vía aérea nos permiten tener siempre todos nuestros suministros disponibles para situaciones de emergencia y de trauma. Una vez que haya ubicado todo su equipo y haya decidido qué medicamentos usar, pasamos a la preoxigenación con las técnicas discutidas. Hay varias técnicas de intubación que se pueden usar para cualquier escenario en el que se encuentre. Asegúrese de familiarizarse con laringoscopia directa, videolaringoscopia, intubación con fibra óptica despierto y, cuando todo lo demás falla, cricotiroidotomía quirúrgica de las vías respiratorias. Por último, siempre confirme la colocación de su dispositivo de vía aérea.

Materiales complementarios

Figura 1: Algoritmo universal de Mainz para la gestión de las vías respiratorias en el hospital. Ott, T., et al. Algoritmo para asegurar una vía aérea difícil inesperada: análisis de usuario en un simulador. anestesista 2018. Ene;67(1):18-26. doi: 10.1007/s00101-017-0385-2 .

  

Tabla 1: Agentes de inducción de intubación de secuencia rápida. Tintinalli, JE, et al. (2020) Medicina de emergencia de Tintinalli: una guía de estudio completa (9ª edición). Nueva York: McGraw-Hill Education.

   

Tabla 2: Agentes paralizantes (bloqueadores neuromusculares) de intubación de secuencia rápida. Tintinalli, JE, et al. (2020) Medicina de emergencia de Tintinalli: una guía de estudio completa (9ª edición). Nueva York: McGraw-Hill Education.

  

Para obtener más información sobre los agentes de intubación de secuencia rápida, consulte el artículo Farmacología para la intubación de secuencia rápida (RSI) Manejo de las vías respiratorias en pacientes con trauma de Laura Celmins, PharmD, BCPS, BCCCP.

Citations

  1. Tintinalli, JE, et al . (2020) Medicina de emergencia de Tintinalli: una guía de estudio completa (9ª edición). Nueva York: McGraw-Hill Education.
  2. Flint, LM (2008) Trauma: principios y terapia contemporáneos. Wolters Kluwer Salud/Lippincott Williams & Wilkins.
  3. Cox, R, et al . Los catéteres de succión Yankauer con orificios de ventilación de "seguridad" pueden afectar la seguridad en el manejo emergente de las vías respiratorias. Soy J Emerg Med . 2017;35(11):1762-1763.
    https://doi.org/10.1016/j.ajem.2017.04.009
  4. Mosier, J, et al. Una comparación del videolaringoscopio GlideScope con el videolaringoscopio C-MAC para la intubación en el departamento de emergencias. Ann Emerg Med . 2013;61(4):414-420.e1. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2012.11.001
  5. Hagberg, CA, et al. (2013) La vía aérea difícil: una guía práctica. Reino Unido: Oxford University Press.
  6. Hess, DR, et al. (2011) Atención respiratoria: principios y práctica (2ª edición). Jones y Bartlett.
  7. Kaul, V. "All That 'Bladerdash'". Critical Care Now, 17 de agosto de 2020. Acceso: Criticalcarenow.com/2020/08/17/all-that-bladerdash/ . Consultado el 21 de enero de 2021.
  8. Cameron, P, et al . (2011) Libro de texto de medicina de emergencia para adultos e-book (3ra edición). Churchill Livingston.

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Article Information
Publication DateN/A
Article ID299.14
Production ID0299.14
VolumeN/A
Issue299.14
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/299.14