CAPÍTULO 1
Hola, mi nombre es Abdullah Hassan Pratt. Soy médico de medicina de emergencia y soy profesor asistente de medicina de emergencia en el Centro Médico de la Universidad de Chicago. Hoy, cubriremos bastantes cosas. La primera de las cuales son técnicas de vía aérea para pacientes traumatizados en el escenario más probable de traumatismos de nivel uno, pero muchas de estas técnicas pueden usarse en cualquier situación de vía aérea y especialmente en la vía aérea más difícil.
CAPITULO 2
Entonces, si está listo para comenzar, comencemos con una descripción general. La configuración es la parte más importante de cualquier situación de vía aérea. Siempre ser capaz de anticipar en qué tipo de problemas puede meterse o el paciente puede descompensarse en una determinada situación es crucial para poder prepararse para eso y responder de manera oportuna en lugar de ser retroactivo. Entonces, para comenzar, la configuración inicial, como todos ven detrás de mí, todos tienen un monitor.
Todos ustedes tienen una ventilación instalada para nuestro terapeuta respiratorio. En esa configuración de ventilación, cuando entramos por primera vez en nuestras bahías de trauma, incluye todo el equipo para asegurar una vía aérea para probar también el CO 2 titulado como hemos hablado antes en este video, así como otros métodos como la succión. , aseguramiento, fin de marea, capnografía, los similares. También cuelga del ventilador del terapeuta respiratorio una máscara con válvula de bolsa, que es un componente crucial para cualquier vía aérea. Recuerde siempre que si no tiene nada más, una máscara con válvula de bolsa, oxígeno y posiblemente una vía aérea faríngea oral o una trompeta nasal, puede ser todo lo que necesita con una buena técnica para mantener la oxigenación y la ventilación en cualquier situación. A menudo, muchos residentes, muchos médicos pueden terminar en situaciones difíciles, como las llamaríamos, por tratar de intubar, tratar de establecer una vía aérea definitiva, o incluso una vía aérea quirúrgica, como hablaremos, sin la necesidad cuando tienen una máscara con válvula de bolsa y buenas técnicas como la tracción de la mandíbula, ¿de acuerdo? Así que, hechos están esos componentes.
Otras cosas que cubriremos en este video son una de nuestras configuraciones novedosas únicas para equipos de vías respiratorias que resultó haber funcionado mejor para nuestros residentes, para nuestros asistentes y, en general, en situaciones específicamente traumáticas. Hemos tomado lo que aprendimos como un nuevo centro de trauma que abrió en mayo de 2018, y hemos perfeccionado un modelo para nosotros que creemos que es bastante estándar ahora en términos de ubicación del equipo y la facilidad de acceso para llegar ese equipo, especialmente cuando el tiempo es esencial. Entonces, como puede ver a mi izquierda, tiene una torre de intubación que abarca desde un mapa de lo que debe configurarse antes de una intubación, hasta los métodos de vía aérea difícil, todo eso en orden cronológico. Pero, si también te fijas, si te estarás preguntando: "¿Qué hace esa caja roja de ahí?" Esta caja roja es a lo que todos en medicina de vías respiratorias y de urgencias nos referimos como cajas de aparejos. Este solía ser uno de los estándares, los pilares del manejo de las vías respiratorias, pero como verá muy pronto, hay una gran diferencia entre una caja de aparejos muy desorganizada con solo una cantidad de cosas diferentes. Muchas veces, los residentes y los asistentes simplemente tiran esto, buscan lo que necesitan y luego hay un gran lío. Puede que no lo encuentre en absoluto. Pero, lo que hemos aprendido es que cuando se trata de pacientes de muy, muy alta agudeza, como los que vemos aquí en el lado sur de Chicago, con la alta tasa de traumatismos penetrantes, lo que se buscaba era un método mucho más organizado y eficiente. requiere tener consistencia y un alto estándar de atención cuando se trata de establecer una vía aérea. Así que hablaremos de esas cosas hoy, ¿de acuerdo?
Entonces, a medida que avanzamos, solo para establecer una base un poco mejor para todos ustedes, lo primero que suele suceder cuando surge un trauma es que recibimos una alerta de que ese trauma está llegando. Recibimos una historia sobre que esta pasando. Y a veces podemos extrapolar de esa historia si se trata de alguien que va a necesitar una vía aérea, si se trata de alguien que va a tener una vía aérea difícil. Y eso nos permite prepararnos un poquito mejor. Pero, como mínimo, siempre estamos preparados debido a la red de seguridad sistémica que tenemos, en términos de eficiencia, para poder manejar lo que suceda. Muchas veces los pacientes pueden entrar, pueden parecer estables, pueden parecer que sus vías respiratorias están intactas. y pueden deteriorarse muy, muy rápidamente, lo que puede hacer que cambiemos nuestro curso, y luego seguir adelante y establecer una vía aérea más definitiva. Así que eso es de lo que vamos a hablar hoy, ¿de acuerdo?
CAPÍTULO 3
Entonces, lo primero, cuando hablamos de preparación, al mirar detrás de nosotros, tenemos un monitor tratando de asegurarse de que nuestro monitor esté encendido, funcionando, conectado, para que podamos obtener una buena oxigenación es muy importante. Pero incluso antes de ese paso, incluso antes de que el paciente ruede en la sala de traumatología, a menudo lo primero que hago es revisar mi equipo.
Hago un ensayo. Compruebo mi succión. Me aseguro de que mi recipiente de succión y el tubo estén conectados correctamente. Y como puede ver, a veces es un poco confuso. Tienes que desenredar eso. Una vez que lo desenrede, el siguiente paso es encontrar un Yankauer, y ese Yankauer se usa para establecer un flujo de succión más fuerte. ¿De acuerdo? A veces lo usamos sin eso, pero muchas veces lo usamos estrictamente con el Yankauer, ¿de acuerdo? Una vez que Yankauer está allí, seguimos adelante y nos aseguramos de que la succión esté conectada, que todas nuestras válvulas y puertos estén cerrados, y luego encendemos la succión. Lo último que hacemos es probarlo para asegurarnos de que la succión funciona correctamente. Ahora, a menudo, solo por conveniencia para saber dónde está, generalmente coloco mi succión aquí debajo de la cama del paciente hasta nuevo aviso. Ahora mismo, lo dejaremos arriba. ¿De acuerdo?
Lo siguiente que suelo hacer es abrir una máscara de válvula de bolsa. Como mencionamos, si todo lo que tiene es una máscara con válvula de bolsa, equipo de oxigenación y la capacidad de probar con su monitor para ver si está oxigenando y ventilando adecuadamente, eso es todo lo que necesita en esa situación. Así que seguiremos adelante y abriremos nuestra máscara de válvula de bolsa. Así que tenemos la máscara real, tenemos la válvula de la bolsa y, por último, tenemos el tubo de oxigenación. ¿De acuerdo? Dejaremos eso a un lado. El tubo de oxigenación generalmente se sujeta con una banda elástica rápida. Por lo general, hacemos estallar esa banda elástica. Tome el tubo de oxigenación. Luego alargamos la bolsa. Está aquí arriba. ¿De acuerdo? Una vez alargada esa bolsa, nos aseguramos de que se inflará. Conectamos el tubo de oxigenación directamente al oxígeno. Quieres encenderlo. Normalmente lo ponemos en dos litros. ¿De acuerdo? Y luego, a partir de ese punto, quiere asegurarse de que su máscara real esté colocada y de que esté funcionando, ¿de acuerdo? Quieres asegurarte de que esto realmente dé aire cada vez, ¿de acuerdo? Entonces, esa es nuestra válvula de bolsa. Esa es nuestra succión.
Lo último que suelo buscar es lo que llamamos vía aérea faríngea oral. Lo que esa vía aérea faríngea oral le permite hacer es mantener una vía aérea permeable. Permite una mejor oxigenación y ventilación para ese paciente. Así que ahora vamos a seguir adelante e ir a nuestra torre, para que podamos ver algunas de estas cosas en el orden exacto en que las conectamos.
Como ven, estos clips garantizan el control de calidad. Muchos de nuestros técnicos que reponen esto después de cada uso, se aseguran de que estos clips estén llenos y que no hayan sido manipulados. Eso les permite saber que no necesitan reabastecerse. Cualquiera de estos clips que se desprenda, solo yo sacando uno de estos clips, significa que nuestros técnicos en el departamento de emergencias deben regresar y reabastecerse, incluso si está lleno, debe revisarse. Hay un mapa de carreteras, al igual que para nosotros los médicos que muestra todo el equipo que necesitamos antes de una intubación, ese mapa de carreteras. También tienen uno similar que les permite surtir. Y si echa un vistazo a ese mapa de carreteras, esto es solo una serie de imágenes junto con listas de verificación que les permite saber en todos y cada uno de los cajones lo que debería haber allí, ¿de acuerdo?
CAPÍTULO 4
Cuando se habla de ahora, preparándose para su vía aérea. Antes de que ingrese el paciente, tenemos esa máscara de válvula de bolsa. Tenemos nuestra succión con la Yankauer que hemos probado. La mascarilla con válvula de bolsa está conectada al oxígeno. También tenemos nuestro videolaringoscopio, aquí. Y si puede ver, tenemos video regular a través de CMAC. En nuestra torre, lo que también notamos es que para vías aéreas muy, muy rápidas, nos gusta mantener algunos de nuestros materiales que normalmente se almacenan en nuestras torres en la máquina CMAC. La razón de esto es que hay ocasiones en las que es necesario establecer una vía aérea, que no es exactamente en nuestra sala de trauma o reanimación, pero sé que antes de iniciar una vía aérea, voy a agarrar mi videolaringoscopio. Y a veces, si tiene un buen control de calidad, donde nuestros técnicos también reabastecen esta torre con las necesidades básicas, puede simplemente tomar esto y ejecutar. Y así puedes salir a la calle con esto. Puede ir a un pasillo e intubar con esto si lo necesita. Y como ven aquí, lo que tenemos es nuestro videolaringoscopio MAC 4. ¿De acuerdo? Tenemos nuestro módulo de cámara real que se desliza, ¿de acuerdo? Y podemos seguir adelante y conectar eso. Deja eso a un lado. Esto se desliza como tal. Quiere hacer una prueba de control de calidad aquí mismo en su pantalla. Asegúrate de que pueda ver mi mano, asegúrate de que esté enfocada. Asegúrate de que no esté demasiado nublado. Por lo general, lo dejo a un lado a mi izquierda porque soy diestro, así que quiero seguir adelante e intubar con esto en mi mano izquierda y un tubo en la derecha. También tenemos tubos ET aquí, generalmente un 7.0, también un 7.5, así como un 8.0, ¿de acuerdo? Lo último, tenemos una jeringuilla de 10 cc que engancharemos para inflar. Y también tenemos bujías que podemos usar en lugar de un estilete. El estante superior tiene tubos endotraqueales. También dispone de jeringa de 10 o 12 cc para inflar nuestro globo. Tiene un bougie que está aquí que normalmente usamos en lugar de un estilete flexible debido a la versatilidad del bougie, y además, si no podemos visualizar una vía aérea, siempre podemos intentar con una intubación a ciegas con un bujía ¿De acuerdo? En el siguiente cajón, tenemos nuestro estilete rígido, que normalmente se usa con una hoja en D hiperangulada, como la llamamos, pero es solo otra variante de nuestras hojas de laringoscopio, que le brinda un ángulo más estrecho que podrá hacer una vía aérea más difícil. Y este estilete rígido tiene su propia técnica específica. Y vamos a hablar de eso un poco más tarde. Lo último que tienes es un MAC 3 de tamaño más pequeño, similar al MAC 4, pero generalmente para mujeres más pequeñas, incluso adolescentes. Por último, tienes esa cuchilla D hiperangulada de la que hablamos, que como puedes ver, si la comparamos con la cuchilla MAC, tiene un ángulo más agudo. ¿De acuerdo? Por lo tanto, el D-blade tiene un ángulo más agudo que el CMAC 3 o 4. Le brinda una utilidad un poco mejor. A veces es una opción si tiene una vía aérea difícil.
CAPÍTULO 5
Para las técnicas de vía aérea estándar, todo el camino hasta la vía aérea más difícil, donde guardamos todos nuestros suministros es en esta torre de vía aérea. Como mencionamos antes, esta torre de vía aérea ha pasado por una serie de reiteraciones en las que hemos realizado estudios internos y descubrimos que la mejor iteración es aquella en la que la comodidad es lo primero. Entonces, en términos de conveniencia, para nosotros los residentes en ese momento, cuando comencé con el trauma cuando abrimos por primera vez, lo que descubrimos es que las cosas más comunes que uno iba a necesitar para una intubación era un tubo rápido, el laringoscopio , ya sea un laringoscopio de visualización directa o el videolaringoscopio, la jeringa de 10 cc, un estilete flexible, así como una trompeta nasal o una vía aérea orofaríngea. Así que esas son las cosas que usamos más comúnmente. Así que los colocamos en el cajón superior. Así que ahora, como ven, vamos a mostrar nuestro clip. Esto va a significar que esto necesita ser reabastecido. Va a indicar a nuestros técnicos que está usado, pero seguiremos adelante y le daremos una oportunidad.
Así que, como veis, en el primer cajón tenemos las palas de laringoscopio de visualización directa. Tenemos de todo, desde MAC 4's hasta un MAC 3, más pequeño. También tenemos una de las cosas que me gustan mucho, que es una cuchilla Miller, aunque esto es algo que ha perdido el favor de los anestesiólogos y los médicos de medicina de emergencia, nunca se sabe cuándo lo necesitará para el paciente que tiene la mayor lengua o una vía aérea donde se necesita más visualización en línea. Y es algo que animamos a nuestros residentes a aprender activamente, para no perder esas habilidades. Así que como ves, tenemos cuatro tipos diferentes de cuchillas. Pon esos de vuelta. Tenemos nuestra vía aérea faríngea oral, que siempre es algo que busco cuando pienso en una válvula de bolsa para enmascarar a alguien. Esto ayuda muchas veces en muchas situaciones en las que todos piden una sonda y usted dice, sabe qué, estamos haciendo un buen trabajo, porque tenemos una OPA, una vía aérea faríngea oral o una trompeta nasal, cualquiera de las dos. puede ser usado. A veces usamos ambos, si alguien tiene un hábito grande, o está perdiendo las vías respiratorias bastante rápido, y esa máscara de válvula de bolsa. Así que esto también es algo que mantenemos aquí. Lo mantenemos en varios tamaños que van desde el blanco pequeño hasta el verde un poco más grande, el amarillo y luego, el grande, el rojo, ¿de acuerdo? En este cajón también se encuentra la jeringa de 12 cc para inflar el globo. El mango que se conecta a su laringoscopio directo también está aquí, ¿de acuerdo? Los tubos endotraqueales de tamaño común que van desde un 6,5 a un 7,0 a un 7,5 y un 8,0 también están aquí. Y por último, las jeringas de 60 mm también están aquí. La jeringa de 60 cc está en esta torre superior principalmente porque nos permite desinflar y anticiparnos a un paciente que ingresa con una vía aérea supraglótica de EMS o de nuestros paramédicos. Y ese globo se puede desinflar con la jeringa de 60 cc. Si no tiene la jeringa de 60 cc, también puede cortar esa vía aérea supraglótica, el rey o la LMA, pero la forma estándar de hacer las cosas será conectarlo. Y cuando esté listo para cambiar las vías respiratorias, puede continuar y extraer con una jeringa de 60 cc para desinflar efectivamente ese globo. Por último, pero lo más importante, antes de intubar debe tener algún tipo de estilete. Y aquí tenemos el estilete flexible de uso común. Este estilete se puede doblar para adaptarse a cualquier situación. Si necesitas un poco más de curvatura, un poco menos de curvatura, todos tienen su estilo. Este es el estilete más utilizado en intubaciones tanto en anestesiólogos como en médicos de urgencias. Así que eso está aquí también. Todas estas cosas, si puedes ver, están etiquetadas. Están etiquetados no solo para que sepamos dónde están, sino también para que nuestros técnicos sepan dónde colocar las cosas. La mayor parte de esto, como puedes imaginar, se convierte en memoria muscular, lo que significa que normalmente ni siquiera tengo que buscar algo. Si haces esto suficientes veces, sé exactamente dónde están las cosas. Conozco un mango aquí. Sé que hay una cuchilla aquí. Sé que OPA está aquí. Sé que mi jeringa está aquí. Un tubo está aquí y un estilete está allá. Para que pueda moverse de manera efectiva de izquierda a derecha y agarrar todo lo que necesita en el orden correcto. De la misma manera que vas de arriba a abajo. Para que pueda tomar OPA, trompeta nasal para cuando esté listo para empacar. A medida que avance, puede agarrar primero la hoja y luego el mango, que se enganchará. Y ahora está listo para intubar sobre la marcha en el momento, si tiene una vía aérea ensangrentada o si no tiene un videolaringoscopio. Por último, tiene sus tubos y luego su estilete. Ese es el último paso. En caso de que tenga un asistente, puede estar trabajando en estas maniobras, embolsando con la vía aérea orofaríngea, visualización directa, mientras alguien más avanza en la configuración de su tubo ET para la intubación definitiva de la vía aérea. Me alegro de que estas cosas sean desechables. Así que están destinados a un solo uso. Como puede ver, un buen uso, a veces ni siquiera un uso. Está bien, quieres asegurarte de que funcione. Deja eso a un lado. Ahora que tenemos nuestra visualización directa como respaldo, también tenemos un videolaringoscopio. Tiene un OPA así como la válvula de la bolsa para simplemente embolsar con un buen empuje de la mandíbula y una buena posición y una posición de olfato.
Ahora podemos avanzar hacia algunas de las otras cosas que puede tener en su carro de vía aérea, específicamente para nosotros, porque ahora asumimos que hemos intubado con estos equipos, ¿verdad? Lo siguiente será después de la intubación. Entonces, el cuidado de alguien que está intubado no se detiene solo una vez que se coloca el tubo, ¿verdad? Puede colocar ese tubo. Puede tener un CO 2 al final de la espiración, todas esas cosas, pero hablemos de algunas de las cosas que pueden estar en una intubación posterior. Entonces, después de la intubación, tiene una reiteración de las cosas que puede tener nuestro terapeuta respiratorio. Tenemos nuestro método de correa de sujeción y anclaje que asegura un tubo ET en su lugar para un paciente. Lo último que desea es obtener una gran vía aérea, una vía aérea definitiva, y luego se le escapa cuando se dirige a la TC, o al quirófano, o incluso si un paciente no está bien sedado y se la arrancan ellos mismos. Así que esto te dará mucho tiempo y te ahorrará muchos problemas. Bueno. También dispones de nuestro detector de CO 2 , que es una de las tres acciones confirmatorias más importantes que nos permite saber que un tubo está correctamente colocado en la tráquea y no en el esófago. Esto se conoce comúnmente como el cambio de color. Así que lo abriremos y dejaremos que lo veas. Está bien. Así que esto se engancharía directamente a la punta de un tubo, ¿de acuerdo? Una vez que hayas intubado por completo y estés embolsando a alguien, ¿de acuerdo? Así que ese es nuestro cambio de color. ¿Está bien? Esto cambiará de púrpura a amarillo si tiene CO 2 que se exhala cuando alguien ventila. Y si puede ver, aquí mismo, hay una ranura perfecta para esto justo arriba, así como hay una ranura perfecta para nuestro laringoscopio, nuestra hoja y el mango, ¿de acuerdo? Además de nuestro tubo, también hay una ranura perfecta para eso, un tubo endotraqueal justo aquí. Está bien. Hay una ranura para nuestras vías respiratorias orales, justo aquí. Hay una ranura para el estilete, que está ahí, ¿de acuerdo? También está nuestra máscara de válvula de bolsa, succión Yankauer, ¿de acuerdo? Pero también cosas que están aquí: una vez que una persona está completamente intubada, queremos continuar midiendo la forma de onda de nuestro CO 2 . Y usamos eso a través de la capnometría, ¿de acuerdo? Esto se conectaría directamente a nuestro monitor, ¿de acuerdo? Y luego se conecta directamente a uno de nuestros dispositivos de conexión que se coloca inmediatamente en la bolsa. Esto se separa, por lo que separa su máscara de su bolso. Tiene una bolsa vacía una vez que esta persona ha sido intubada. Puedes tomar esto, ¿de acuerdo? Esto se conecta directamente a la bolsa. Ese es nuestro estilete allí. Y una vez que alguien está intubado, y lo demostraremos más adelante, esto se tapa allí. Así que ahora, mientras empacas, deberías obtener CO 2 de esto. Esto será rojo en el monitor. Esta es otra forma de confirmar que su tubo está en su lugar, así como de medir la ventilación del paciente. A medida que esto disminuye, puede suponer que su ventilación también está disminuyendo. Es posible que sea necesario realizar ajustes. Su tubo puede estar fuera de lugar, o ese paciente puede estar activamente en una situación de código y puede entrar en estado de shock y no perfundir sus tejidos también, ¿de acuerdo? Así que lo separaremos por el momento hasta que lo demostremos completamente más adelante. Bueno. Volveremos a colocar nuestro tubo aquí, el estilete donde debe estar, nuestro cordón de capnografía, justo allí. ¿De acuerdo? Así como nuestra succión.
Ahora, a medida que avanzamos, recorriendo nuestro carrito de vías respiratorias, queremos hablar sobre el siguiente cajón, que solo representa tamaños de tubos endotraqueales de todos los tamaños. A veces se necesita un tubo endotraqueal mucho más grande. Si este es un 9.0 para cierta persona cuando normalmente puede usar el 7.5, si puede haber aspirado muchas secreciones, sangre, partículas de alimentos, varias cosas, ese tamaño de tubo más grande le permitirá aspirar mucho más fácilmente. evacuar los pulmones y permitir una mejor ventilación, ¿de acuerdo? Todo el camino a tubos más pequeños. A veces tienes a alguien con una vía aérea muy, muy estrecha. Es posible que hayan tenido estenosis de las cuerdas vocales. Pueden tener todo tipo de tejido cicatricial, pacientes con cáncer, personas que han recibido radiación o, en raras ocasiones, aunque se trata de una sala de emergencias para adultos, también trabajamos en la sala de emergencias para niños, a veces puede tener un niño y puede necesita un tubo ET mucho más pequeño. Entonces, de izquierda a derecha, el más pequeño que tenemos es un 3.5, este sería para un bebé. ¿De acuerdo? Todo el camino hasta el codiciado 6.0. Entonces, el tubo 6.0 se puede usar normalmente con cricotirotomías y vías respiratorias estrechas durante una cricotirotomía, como hablaremos, nos gustaría usar un tubo de traqueotomía Shiley, pero en el caso de no tener ese tubo traqueal, puede use el tubo ET 6.0 para mantener una vía aérea que llamamos vía aérea quirúrgica si es necesario. Pero hablaremos de eso sobre la marcha. Todo el camino hasta un tubo 8.0, y luego, a veces, también podemos tener un 9.0. También tenemos cuchillas adicionales en este sorteo. Así que esto es una especie de extracción de suministro adicional.
Bajando, también tienes lo que hablamos antes, que son las vías respiratorias supraglóticas. Estas son vías respiratorias que se utilizarían en caso de que el personal de EMS no pudiera obtener una intubación porque se movía demasiado rápido. Tenían que darse prisa y conseguir un paciente o no podían embolsar lo suficientemente bien. Y así colocaron la vía aérea supraglótica como una forma de ventilar y oxigenar a un paciente cuando el tiempo no lo permite, o el nivel de habilidad no lo permite, alguien para establecer una vía aérea definitiva a través de la intubación. Así que vamos a echar un vistazo a esos. Así que aquí, como puede ver, tenemos nuestra vía aérea con máscara laríngea. Comúnmente nos referimos a eso como un LMA. Este es un procedimiento muy simple. Solo mete eso, colóquelo en la vía aérea. Y esto le permite embolsar directamente desde este extremo, hasta que pueda establecer una vía aérea definitiva, o si se está preparando para una vía aérea quirúrgica en esa situación. ¿De acuerdo? También tenemos nuestra vía aérea King. Esta vía aérea rey es un segundo tipo de vía aérea supraglótica, diferentes usuarios usan diferentes vías. Esperamos que nunca tengamos que usarlos, pero todos entrenamos en ambos en caso de que necesitemos usarlos en diferentes momentos. He usado ambos.
A medida que avanzamos por el camino de las vías respiratorias, tenemos algunos suministros adicionales en el penúltimo cajón. Esos suministros adicionales incluyen recipientes de succión adicionales, tubos de succión adicionales, Yankauers adicionales para succión, tubos de oxigenación adicionales, cánulas nasales, así como máscaras adicionales si está entregando medicamentos en línea o si está colocando a alguien en un no rebreather antes de intubar.
Por último, pero no menos importante, está nuestro cajón de vía aérea difícil. Todos esperamos no tener que alcanzar ese cajón. Este es el cajón que tiene el equipo quirúrgico. Esto es si no puede establecer ninguna de estas otras vías respiratorias, o si antes de que alguien ingrese, puede anticipar que será una vía aérea difícil. En el contexto del trauma, esto significa alguien que ha sufrido una lesión por aplastamiento en el cuello. Esto también puede ser, si alguien ha tenido un traumatismo penetrante en el cuello, donde tiene un hematoma en expansión o una acumulación de sangre, que comienza a ocluir sus vías respiratorias debido a la presión. En esas situaciones, querrá tener estos suministros listos en caso de que tenga que establecer una vía aérea quirúrgica o una vía aérea más difícil. En este cajón, como puede ver, tiene la preparación quirúrgica de su bouffant, tiene un faro en caso de que las cosas se pongan muy, muy desordenadas, ¿de acuerdo? Tiene guantes quirúrgicos, para que pueda permanecer estéril si necesita establecer una vía aérea quirúrgica. Lo primero en la parte superior, verás una cuchilla. En este caso, estamos usando una cuchilla 10. Algunas personas también usan una cuchilla 11. Encuentro que la hoja 10 es un poco más resistente. Le ayuda a atravesar los tejidos más gruesos del cuello, así como si alguien tiene un hábito más grande y ya está pasando por varias capas. Esta es una buena cuchilla para tener. Muchos cirujanos y médicos de urgencias llevan uno de estos en el bolsillo delantero. ¿De acuerdo? Tienes la bandeja de cricotiroidotomía real. Así que esta bandeja de cricotirotomía está en preparación para esa vía aérea quirúrgica. Esto en realidad no tiene el tubo de traqueotomía. Esto no tiene un Shiley ni un tubo traqueal. Tiene las herramientas que necesitará para cortar, abrir y dilatar esa traqueotomía. ¿De acuerdo? Y veremos algunos de esos contenidos en solo un segundo. Tienes tu preparación de esterilización también. ¿De acuerdo? También tiene un tubo endotraqueal nasal. Otras consideraciones cuando se trata de una vía aérea difícil es lo que sucede si no puede pasar el tubo por la garganta. Ciertos problemas en los que puede surgir si alguien tiene hollín en las vías respiratorias, tal vez haya habido un incendio. Tal vez hayan tenido lo que llamamos una lesión por inhalación. Y en esas situaciones, si todavía están despiertos, preferiríamos intubarlos por vía nasal. Lo que esto significa es que colocamos un tubo a través de la fosa nasal que nos permite intubar. A veces esto se hizo a ciegas. A veces, usa un laringoscopio en la boca para ayudar a abrir las vías respiratorias y luego coloca el tubo por la nariz y observa cómo pasa el tubo. Pero hoy en día nos hemos mudado a las vías respiratorias de fibra óptica, lo que significa que podemos mirar directamente los cables a través de la nariz, y eso nos permite pasar un tubo sobre esa cámara, lo que nos permite pasar eso a través de los cables, estableciendo una vía aérea. Ahora, si se pregunta por qué tiene una forma divertida en comparación con nuestros otros tubos ET. ¿De acuerdo? Este es un tubo endotraqueal estándar. Este es el tubo endotraqueal nasal. La diferencia es la longitud. Como puede imaginar, si está pasando por la nariz de alguien para intubarlo, de esta manera, pasando por su nariz para intubar a través de la curvatura, eso es una distancia mayor. Y a veces no es lo suficientemente largo o coloca el extremo del tubo endotraqueal justo en las fosas nasales, lo que permite desconexiones fáciles, ya sabes, si el paciente se mueve, es un procedimiento muy agresivo, se puede desalojar muchas veces. Así que usamos el tubo endotraqueal nasal que tiene este pequeño lecho en Z, ¿de acuerdo? Y hablaremos sobre cómo configurar esto y lo revisaremos un poco más tarde. Además, tenemos un atomizador. Ahora bien, este atomizador es un dispositivo que se puede conectar a una jeringa. Y esto nos permite anestesiar las vías respiratorias de alguien antes de colocar ese tubo de intubación nasal. Si puede imaginar, tener un tubo colocado en la garganta puede ser muy incómodo, pero lo que es más importante, provoca un reflejo nauseoso que puede permitirle vomitar un poco y luego aspirar lo que vomitó. Esa es una situación horrible para nosotros. Si podemos evitar eso, podemos. Una de las principales formas es mediante el uso de un atomizador para rociar. Crea una neblina de medicamentos anestésicos como la lidocaína, eliminando efectivamente la mordaza, haciendo que esa persona se sienta un poco más cómoda porque no queremos ponerla debajo o inducirle ningún tipo de parálisis mientras esa persona está dormida porque entonces el las vías respiratorias pueden cerrarse y es posible que no tenga una mejor oportunidad. Entonces, ser capaces de atomizarse les permite permanecer despiertos, mientras nos preparamos e intentamos una intubación. Es una buena herramienta. Recomiendo a muchas personas que lo tengan. Por último, tenemos el tubo que uno usaría cuando realmente realizan una cricotiroidotomía. Ahora, lo llamamos efectivamente el Shiley. Es solo el nombre de la marca. Lo que realmente es un tubo de traqueotomía. Y tiene el manguito. Tiene una cánula interna. También tiene correas para asegurarlo, así como otras herramientas diferentes dentro de él. Y vamos a echar un vistazo a eso un poco más tarde también. ¿De acuerdo?
CAPÍTULO 6
Entonces, máscara de válvula de bolsa. OPA. Bolsa. OPA entra, con el lado derecho hacia arriba, gira. Aquí, va allá. Buen empuje de mandíbula. Quieres asegurarte de tener un gran empuje de mandíbula. Bolsa. Desea observar la elevación del pecho. Bueno. Una vez que esté listo para intubar, déjelo a un lado, configure, dirija el tubo ET. Ya tengo uno instalado aquí. Aquí Aquí. OPA fuera. Cortar con tijeras. Buena posición. Toma, barre la lengua. Vías respiratorias. Quieres verte bien. Bien en línea. Voy a pasar el tubo. Una vez que creas que está adentro, sácalo. Aquí. Inflar. Bolsa. Una bolsita, se ve buen aire. En ese momento, también puede usar su cambio de color, aquí. Eso sigue ahí. Y esto cambiaría los colores, cambiará el amarillo. Desconectar. Haremos otra iteración. A ver, desinflar. Vale todo está bien. Lo que acaban de presenciar fue una visualización directa estándar con una intubación con hoja MAC utilizando un estilete flexible y un tubo ET de 7,5. Esa es la forma más común en que muchas personas intuban.
CAPÍTULO 7
Para nuestra próxima técnica, utilizaremos el laringoscopio asistido por video a través del CMAC. Siempre querremos asegurarnos de que pueda ver claramente, esto se separa de aquí como tal, eso entra. Quiere asegurarse de que esté bien ajustado, sosténgalo con la mano izquierda. Desea poder abrir la boca con una tijera, deslizarla hacia adentro. Primero desea echar un vistazo a través de la visualización directa de la misma manera que lo haría normalmente con una asistencia que no es de video, y luego solo miraré esta asistencia de video si absolutamente tengo que. Pero en este caso, solo con fines de demostración, ya tiene una gran vía aérea. ¿De acuerdo? Vamos a tomar nuestro tubo ET. Desea deslizarlo suavemente a través de los cables. ¿De acuerdo? Una vez que esté a través de las cuerdas ya una profundidad de aproximadamente 23 en los dientes, vamos a sacar, vamos a quitar el estilete, vamos a inflar nuestro globo. Una vez que esté inflado, gíralo. Volveremos a llevar nuestra mascarilla con válvula de bolsa. vamos a adjuntar. Buscaremos el cambio de color. Busque la elevación del pecho. Escuche con nuestro estetoscopio para asegurarse de que tenemos buenos sonidos respiratorios bilaterales. ¿De acuerdo?
Para la siguiente técnica que mostraremos, utilizaremos la hoja en D hiperangulada. Ahora recuerde, la hoja en D para laringoscopia asistida por video o laringoscopio tiene un ángulo más agudo y nítido, lo que le permite empujar las vías respiratorias un poco más hacia delante, o le permite visualizar si las vías respiratorias de una persona están ligeramente desplazadas anteriormente debido a causas naturales o cosas como masas, traumatismos, hematomas, etc. Esto le permite una mirada y una vista ligeramente diferentes. Si su Mac estándar o Miller no logrará la vista que le gustaría. A menudo, vamos a empezar con esto con un conocimiento previo del caso del paciente. Si sabe que es un paciente más grande, si sabe que hay mucha sangre en las vías respiratorias, a veces esta es su primera opción, pero a menudo es su respaldo secundario, si su técnica inicial no funciona. Si intenta visualizar inicialmente con una Mac o una Miller, no puede ver, sigue adelante con la bolsa de aire del paciente con esa vía aérea faríngea oral, llevándola al cien por cien de oxigenación. Y luego sigues adelante mientras te preparas, sigues adelante e intentas de nuevo una vez que te sientas cómodo, una vez que las cosas estén en un estado de calma y estabilidad. Como puedes imaginar, a veces nunca es un estado tranquilo y estable, y tienes que prepararlo bastante rápido, ¿de acuerdo? Así que vamos a echar un vistazo a cómo funciona eso. Esta es nuestra cuchilla D. Toma nuestra cámara. Entra de nuevo, quiero asegurarme de que podamos ver. La diferencia con el D-blade es que también debe tener un estilete que coincida con esta curva. Así que esta curva que tenemos está especialmente formulada para usar un estilete rígido con esto. ¿De acuerdo? Así que usaremos nuestro estilete rígido. Por lo tanto, este estilete no le permite doblarlo de la misma manera que lo hace el estilete flexible. El estilete flexible se puede hacer en cualquier forma: recto, curvo, cualquier cosa que desee para adaptarse a sus vías respiratorias. Pero cuando está forzando este estilete con un tubo sobre él a través de una vía aérea, a menudo puede doblarse sobre usted y puede enderezarse cuando no necesariamente lo desea, lo que le permite no tener éxito en su intento inicial. Así que lo intentaremos con la hoja rígida, ¿de acuerdo? Aquí, así que ahora esto está preparado. Como puede ver, este ángulo coincide con el ángulo de la cuchilla. Esto va a ser importante. Cuando comprenda la diferencia de técnicas entre una intubación estándar con un estilete flexible y el estilete rígido. El estilete flexible: una vez que vaya a mirar, puede sujetar muy suavemente entre el primer, segundo y tercer dedo. Para los rígidos, solo funcionará si sigues la curva de la cuchilla de forma similar como si esta cuchilla fuera una vía de tren y estas fueran las ruedas de tu tractor. Así que quieres sostenerlo en tu palma como tal, no como si tuvieras el estilo flexible. La razón es que si lo sostienes de esta manera, nunca seguirás completamente la curva. Es más difícil hacer que tu muñeca gire en esa curva. Entonces lo sostenemos como tal con el pulgar en su lugar, listo para abrir el estilete cuando sea necesario. Así que lo colocaremos suavemente allí. Seguirás adelante y tijera una vez más. Una vez que obtenga la vista de las vías respiratorias que necesita, continuará sosteniendo el estilete y las herramientas como tales. Y simplemente vas a seguir la curva. Solo quieres seguir esa curva a través de las cuerdas. Entonces, como todos pueden ver, estamos a través de las cuerdas. Una vez que atraviese los cables, seguirá adelante y abrirá el estilete y simultáneamente avanzará el tubo mientras saca el estilete. Lo vas a colocar a una profundidad de tu comodidad. Para esta persona, vamos a decir 24. Vamos a seguir adelante e inflar. Nos vamos a llevar de nuevo nuestra mascarilla con válvula de bolsa. Nos vamos a conectar. Y luego voy a observar la elevación del pecho. Y también vamos a escuchar los sonidos mamarios bilaterales. Por último, vamos a comprobar nuestro cambio de color para asegurarnos de que tenemos una buena marea final, ¿de acuerdo?
CAPÍTULO 8
Las últimas consideraciones antes de profundizar en algunas de nuestras técnicas de fibra óptica son: ¿qué sucede si no tiene un estilete flexible o un estilete rígido, y qué sucede si no funcionan para usted? Si te encuentras en una situación en la que has probado el estilete flexible, se te endereza, se convierte en algo que no funciona y no te permite pasar el tubo a través de los hilos. ¿Qué pasa si lo intentas ahora que estás rígido y no puedes seguir ese ángulo? Ahora, ¿cuál es el próximo paso? Antes de buscar esa hoja 10, o esa hoja 11, quiero que considere lo que tenemos aquí en nuestra torre, que es el bougie elástico de goma. El bougie, que encontramos en nuestro carrito, está justo al costado del carrito. Normalmente cuelgan justo aquí. Este bougie se puede utilizar con cualquiera de nuestros laringoscopios. Entonces el bougie sale derecho. Se puede usar con una Mac. Se puede utilizar con nuestra Miller recta. Entonces, con la hoja Miller, también se puede usar. Y demostraremos cómo puede funcionar en cada una de estas situaciones, de forma ligeramente diferente. Como puede notar, nuestra cuchilla Miller es recta. A diferencia de nuestro Mac blade mencionado anteriormente. Miller también tiene una técnica de intubación completamente diferente. Le permite una visualización directa en línea. Como puede ver aquí, casi crea una pajilla, o un tubo, a través del cual puede mirar directamente. Te permite, si la lengua es grande, si hay mucho habitus, masas en el cuello, una vez que obtienes una vista con tu Miller, eso es todo. Puedes seguir adelante e intubar. El bougie se puede usar para esa situación, pero también se puede usar un estilete flexible. Por lo general, me gusta usar el bougie aquí en estas situaciones. Entonces, para demostrar una intubación de Miller, tomaremos nuestra... nos aseguraremos de que nuestra luz funcione como tal. La técnica de intubación de Miller también es ligeramente diferente. Así que podemos tomar nuestro bougie, y nos gusta cargarlo rápidamente haciéndolo retroceder a través de la parte delantera del tubo ET para que no se enganche con la punta que viene predoblada para el bougie. Una vez que obtiene una parte de esto que sale por la parte posterior, puede girarla y colocarla directamente a través del ojo del tubo ET. Una vez allí, querrás eliminar la mayor cantidad posible de ese extremo tirando del extremo más largo. Y quieres la porción más larga posible porque vas a reventar esto. Todavía conectará su jeringa de 10 cc como tal, en preparación. Y muchas veces, así es como nos prepararemos. Para Miller, puedo dejar esta cantidad de curvatura, pero como verán, cuando hagamos nuestras próximas cuchillas, le agregaremos una pequeña curvatura. ¿De acuerdo? Debe sostenerlo con su dedo índice, o su segundo dígito, justo aquí en el interior de esta forma de Q. Su dedo medio, o tercer dígito, justo en el exterior. Y luego tu pulgar estabilizando toda esta unión. Esto le brinda una ventaja adicional cuando usa un bougie porque, si puede imaginar, si solo estuviera sosteniendo un bougie solo, se puede usar. Es difícil saber si está girando o no porque es resbaladizo, hay secreciones, tiene diferentes cantidades de guantes puestos, guantes quirúrgicos o estándar, pero las únicas direcciones diferentes en las que tiene que moverse con el bougie son profundo o superficial, izquierda /derecha, y luego tienes la rotación de la punta. Para darle una ventaja adicional, al mantener presionado aquí, le permite una mejor manipulación, así como también le permite saber si su bougie está girando o no. Y así lo veremos ahora mismo. Cuando Miller, sigue adelante y tijera como lo haces normalmente. Pero para un Miller, puedes abrazar. Puedes profundizar tanto como quieras, sabiendo que esto probablemente terminará en el esófago. La técnica estándar para Miller es encontrar las vías respiratorias mientras retrocede. Y vamos a practicar eso. Así que estoy adentro, veo esófago. Retrocedo, veo mis vías respiratorias. Tomo mi bougie y lo paso suavemente a través de las vías respiratorias. Debería sentir anillos traqueales en este momento. Entonces puedo sentir las crestas de la tráquea, lo que confirma aún más que estoy dentro. Puedo continuar y sacar mi hoja. Voy a hacer estallar - con estos dos dedos, eso va a salir. Sostenga siempre el bougie. Ahora puedes seguir adelante y deslizarte, atraparlo desde el otro extremo. Y ahora, sin siquiera mirar, puedo avanzar y avanzar este tubo, sabiendo que el bougie ya está en la tráquea. Bueno. Está bien. Una vez dentro, puedo sacar el bougie. Ahora estoy a una profundidad de alrededor de 24 en los dientes. Muy bien, la misma técnica estándar. Vamos a inflar aquí. Vamos a conectar nuestra válvula de bolsa. Y luego vas a confirmar, lo mismo. Estás buscando elevación del pecho. Estás escuchando sonidos respiratorios bilaterales. Buscando cambio de color. Veremos algunas técnicas más de bougie para demostrar que puede usar esto con cualquier cuchilla. La utilidad del bougie es que puedes usarlo con cualquier cuchilla diferente, desde la Miller hasta la Mac, pasando por la hiperangulada. Es realmente la herramienta universal.
Hemos visto la intubación de Miller utilizando la sonda, cargada con el tubo ET de 7,5. En este punto, ahora intentaremos hacer eso y demostrarlo usando un laringoscopio asistente de video de Mac. Entonces, de nuevo, la cámara entra, bloquéela. Tenga su bujía con su tubo. Y entonces, para esta iteración, vamos a hacer tijeras aquí, barrer nuestra lengua. Ahora estamos echando un buen vistazo. Y así, como pueden ver, esta es mi lengua arriba. Esta es la epiglotis. Voy a deslizar mi hoja justo en esa vallécula. Tengo una gran vista. Sosteniendo de la manera de la que hablamos con nuestros tres dedos, vamos a colocar suavemente el bougie justo a través de las cuerdas. ¿De acuerdo? Una vez que sienta esos anillos o las cuerdas, voy a seguir adelante. Puedo dejar mi cuchilla en la boca, es una cuchilla de plástico. Voy a seguir adelante: si tengo una sola mano, puedo sacarlo con una sola mano. Sosteniendo el bougie, agárralo por la parte de atrás, y luego vas a avanzar, avanzar. Echaré un vistazo, me aseguraré de que haya pasado por los cables. Lo hizo, como puedes ver, te lo confirmamos. Sale la hoja. Voy a la profundidad de mi elección, ya sea 23 o 24 centímetros. Quitar el bujía. Inflamos una vez más. Adjuntamos. Empaca. Nos aseguramos de que estemos inflados hasta el final. Bolsa, y estás dentro, ¿de acuerdo? Entonces, probaremos otra técnica también.
Ahora hemos visto utilizar el bougie con un tubo ET cargado sobre él para una hoja Miller, visualización directa, así como un videolaringoscopio, utilizando una Mac 4. Ahora intentaremos esa misma técnica utilizando esa hoja hiperangulada. Una vez más, todo esto se tiene en cuenta cuando no tiene un estilete, ya sea el rígido o el flexible, o si ninguno ha funcionado en esa situación. La belleza de un bougie es que puedo doblarlo en la forma que yo quiera que tenga, de manera similar a como necesitábamos usar el estilete hiperangulado y rígido. En este caso, le daré un ángulo adicional a mi bujía. Quiero que coincida con el ángulo antes de ir a intubar que es similar a aquí. Como puede ver, ese no es el mismo ángulo en este momento. Entonces, lo que haríamos es curvar esto al ángulo adecuado con el que me sienta cómodo. Perfecto ahí, vamos a bloquear nuestro bougie en su lugar a través del ojo. Solo como tal. Solo quiero un poco allí para poder sacarlo. Intenta comprobar un poco mi ángulo: es similar, necesita un poco más. Bien, esto se ve bastante bien. Eso parece que seguirá ese ángulo muy bien. ¿De acuerdo? Misma técnica. Le abriré la boca con una tijera. Continúe y coloque mi hiperangulado. Como puede ver, tenemos una vista bastante buena. Quiero sostener nuestro bougie con nuestros tres dedos y luego simplemente seguir suavemente la curva, directamente a través de las cuerdas. Una vez que hayas atravesado esos cables, puedes dar un poco de avance, puedes sacar nuestra cuchilla. Está bien, explotamos. Y a partir de ese momento, simplemente seguimos esa curva. Bueno. Inflamos una vez más. Y luego puedes empacar, ¿de acuerdo? Mismo trato, empaca, ¿de acuerdo? Está bien.
CAPÍTULO 9
Así que ahora me prepararé para lo último de lo que quiero hablar, que son las vías respiratorias muy difíciles que utilizan el A Scope. Para consideraciones especiales al evaluar a alguien por la necesidad de intubarlo, si ha tenido una lesión en las vías respiratorias, un hematoma en expansión, una lesión por inhalación de un incendio, a menudo utilizaremos un mecanismo de visualización de fibra óptica para no solo mirar las cuerdas vocales para ver si hay hinchazón alrededor de las cuerdas o los aritenoides, pero también si lo necesitáramos, también nos permitiría intubar rápidamente a esa persona por vía nasal y luego establecer esa vía aérea definitiva, evitando así el peligro. La preocupación con eso es que, a menudo, con lesiones por inhalación, masas en expansión en el cuello, el tiempo hasta que alguien pierde las vías respiratorias es muy escaso. Ese tipo de reacción, ese tipo de cosas, las anticipamos. Y entonces hacemos esto antes, en lugar de hacerlo más tarde si solo estaba viendo, el mecanismo adecuado para establecer su alcance A: debido al ambu-scopio, lo llamamos alcance A. Primero queremos anestesiar al paciente con Lidocaína. Puede usar lidocaína al 4% en esa situación para anestesiar la faringe oral y la faringe nasal. Esto permite la pérdida de la mordaza. Una vez que esa persona esté anestesiada adecuadamente y haya sido preparada y consentida, entonces continuaría y comenzaría insertando la punta del endoscopio A. Una vez que establezca la orientación, arriba/abajo, izquierda/derecha, girar/girar. Tienes eje de rotación, eje arriba/abajo y profundo y superficial. Entonces, como hemos hablado, primero vamos a entrar por la nariz. Este paciente ya está anestesiado. Ya hemos establecido cuál es la mejor fosa nasal. Y el objetivo en esta situación es solo ver los cables. Así que vamos a empezar entrando. Vamos a montar el piso de la faringe nasal. ¿De acuerdo? Entonces, en este punto, hemos establecido una gran vista de nuestras cuerdas vocales, que están justo aquí en el centro de la pantalla, así como la epiglotis, que está en la posición de las 11 en punto. Podemos rotar para obtener una mejor vista. Y ahora intentaremos determinar si hay hinchazón, si hay oclusión u otro tipo de daño por hollín en esa área. si lo hay, entonces podemos tomar la decisión en ese momento de seguir adelante e intubar. Ahora, en esa situación, si ya ha cargado un tubo ET, es perfecto. Puedes seguir adelante e intubar. En el caso de esta persona, no lo hemos hecho. Así que retrocederemos, usaremos nuestro tubo ET nasal. Seguiremos adelante y lo cargaremos completamente. Y muchas veces la gente sigue adelante y comienza. Puede cargar completamente como tal; esto a menudo puede afectar su capacidad de manipulación. Entonces, lo que mucha gente hace en lugar de esta técnica es precargar en la nariz, ¿de acuerdo? Así que toman el tubo, lo colocan en la faringe nasal. ¿De acuerdo? Una vez allí, siguen adelante y toman su cámara. Lo deslizan a través. Hasta que no veas nada más. Entonces, estás viendo tubo, tubo, tubo, y es posible que tengas una segunda mano en estas situaciones, tubo, y lo primero que veo fuera de la punta de mi tubo son las cuerdas vocales. Esas mismas cuerdas vocales que vimos antes, las estamos viendo de nuevo. También ves la epiglotis. Y en este punto, puedes seguir adelante y avanzar a través de las cuerdas vocales, ¿de acuerdo? Puedes seguir adelante y dar un poco de curva. Bueno. Muy bien, ahora estamos a través de las cuerdas vocales. Estamos viendo los anillos de la tráquea. La tráquea del maniquí en esta situación, ¿de acuerdo? Y ahora podemos seguir adelante y avanzar nuestro tubo. Está bien, a veces se necesita un poco de torsión. También puede usar un tubo más delgado en diferentes situaciones. Esta suele ser la parte más incómoda del procedimiento para el paciente. Una vez que siento que mi tubo está completamente dentro, ¿de acuerdo? Bien, ahí está. Mi tubo ahora está completamente dentro. Creo que está en las cuerdas, ¿de acuerdo? Voy a hacer retroceder mi cámara y confirmar que está a través de los cables. Si no veo las cuerdas vocales al salir, entonces sé que mi tubo es lo suficientemente profundo y pasó a través de las cuerdas. Y así vamos a echar un vistazo a eso en este punto. Así que retrocederemos lentamente. No veo cuerdas. Intentaré de nuevo. Sin cordones. Así que iremos directamente a la tráquea. Eso significa que esta intubación es exitosa. Puedo continuar y quitar mi cámara en esa parte. Seguiremos adelante e inflaremos. Inflarlo. Adjuntaremos y luego inflaremos.
CAPÍTULO 10
Ahora hemos aprendido todas nuestras técnicas estándar de vías respiratorias que van desde la preparación hasta una máscara con válvula de bolsa con una vía oral faríngea y respiratoria, hasta la intubación directa con un laringoscopio en el DL, Miller, Mac. También hemos realizado videolaringoscopia. También hemos utilizado la laringoscopia de fibra óptica y la intubación nasal. En este punto, si todos esos métodos han fallado, la vía aérea supraglótica ha fallado, ahora debería estar en posición de tomar la decisión de establecer una vía aérea definitiva a través de una vía aérea quirúrgica. En nuestro contexto de medicina traumatológica y de urgencias, eso significa específicamente una cricotiroidotomía. El procedimiento de una cricotiroidotomía siempre debe comenzar como cualquier otro procedimiento con preparación, asegurándose de tener todos los utensilios que necesita. Hay un par de iteraciones diferentes que la gente suele usar con esto, pero ambas comienzan con la preparación, ¿verdad? Desea asegurarse de que su sitio esté limpio, Betadine, clorhexidina, todos pueden funcionar. Debes asegurarte de que haya un área amplia y bien cubierta. A veces, eso no siempre está disponible y es posible que deba establecer esta vía aérea más temprano que tarde. Eso es comprensible. Lo siguiente que debe hacer es familiarizarse con los dos tipos diferentes de tubos que puede usar: se puede usar un tubo 6.0. Si también tiene suerte y tiene un tubo de traqueotomía Shiley 6.0, también puede usarlo, ¿de acuerdo? El siguiente paso, querrás asegurarte de tener un bougie. Puedes usar esto. Es posible que algunas personas no necesariamente necesiten esto si obtienen una buena visualización, ¿de acuerdo? Necesitas tu jeringa de 12 cc. Y por último, necesitas tu bandeja de cricotiroidotomía, ¿de acuerdo? Dentro de esa bandeja de cricotiroidotomía, tiene 11 cuchillas, tiene un dilatador o un esparcidor. Esto realmente se extiende para permitirle visualizar el campo quirúrgico. Tienes ganchos. Este es un gancho que engancha la piel. Tiene pinzas hemostáticas curvas, tijeras y fórceps. De principio a fin, una vez que haya preparado a alguien, querrá asegurarse de que puede identificar puntos de referencia. Así que tienes el cartílago tiroides, justo debajo tienes el cartílago cricoides. Entre esa gran prominencia, que se conoce como nuez de Adán, a la que acabamos de referirnos como cartílago tiroides, entre eso y el cartílago cricoides, está la membrana cricotiroidea. Una vez que estabiliza el cartílago tiroideo de un paciente, con los dedos índice y medio, el medio y el pulgar, quiere seguir adelante y usar ese dedo índice, y quiere palpar esa membrana. Una vez que haya sentido esa membrana, seguirá adelante y usará su hoja. Vas a hacer una incisión vertical. Podemos diseccionar sin rodeos el cuello de este paciente, ¿de acuerdo? Hacia abajo hasta que realmente veamos la membrana. Luego puede usar ganchos para quitar esa piel en la parte superior e inferior. Y ahora, una vez que vea esa membrana, querrá hacer una incisión horizontal a través de la membrana. Si quieres ir por un lado, gira, hazlo por el otro lado. En este punto, debería sentir el aire o debería poder ver burbujear. Una vez que haya hecho una incisión en la membrana cricotiroidea, la primera técnica, si tiene muy pocos recursos, sería literalmente colocar el bougie en la tráquea y sentir los anillos. Entonces quieres colocar el tubo 6.0 sobre eso. Esto debería bajar fácilmente por dentro. Una vez que ingrese unas pocas pulgadas, puede quitar el bougie y puede embolsarlo. El segundo método, una vez que has llegado a esa membrana cricotiroidea, te separas. Tienes una buena mirada a esa membrana. Haces tu incisión horizontal en ese punto. Y luego, en lugar de seguir adelante y usar el bougie, puedes sacar tu Shiley. Mantienes ese dedo en su lugar para asegurarte de no perder las vías respiratorias. Puede insertarlo de lado y luego girarlo hacia abajo y dentro de la tráquea del paciente. ¿De acuerdo? Una vez que está en la tráquea, retira el estilete. Aquí hay una cánula interna. Esto va dentro. Se encaja en su lugar y se puede empacar. El método modificado de esto sería una vez que haya seguido adelante e incidido, aún puede usar un bougie para ingresar a las vías respiratorias. Puede usar su bougie como un estilete para luego retroceder a través de su Shiley hasta que esté dentro de la tráquea. En ese momento, el bougie puede salir y aún puede empacar. Esos son los diferentes mecanismos para establecer una vía aérea quirúrgica a través de la cricotiroidotomía.
CAPÍTULO 11
Entonces, hoy, las cosas que ha repasado deberían haber sido la preparación, todo el equipo que necesita, la preoxigenación adecuada. También ha repasado los productos farmacéuticos que utilizamos en términos de intubación de secuencia rápida a través de paralíticos de inducción y cuidados posteriores a la intubación. Pero, las técnicas que hemos aprendido van desde la colocación de una bolsa con una OPA o una trompeta nasal, hasta el uso de la técnica de succión adecuada, hasta la visualización directa de DL usando una hoja de laringoscopio, Mac, Millers, ambos pueden funcionar, pero recuerde, hay una técnica diferente. Los diferentes estiletes que usa, desde flexibles hasta bougie y hasta rígidos. Recuerda que con los rígidos tienes que usar esa cuchilla hiperaguda. Y puede hacerlo a través de video o laringoscopia directa. Has aprendido técnicas de fibra óptica. Y ahora también ha aprendido cómo establecer una vía aérea quirúrgica. Gracias por su tiempo a todos.
