气道管理：技术和设备

本视频文章讨论了创伤复苏中的气道管理技术。它概述了需要气道保护和通气支持的即将发生气道衰竭的患者使用的准备和设备。我们讨论了芝加哥大学急诊室使用的创新气道塔以及气道管理的一般方法。我们还介绍了不同类型的喉镜检查、辅助装置和环甲膜切开术手术气道手术。

临床医生通常将气道管理技术分为两类：无创（被动氧合、气囊阀面罩通气和无创正压通气）和有创（声门上气道、气管插管、环甲膜切开术和气管切开术）。¹ 创伤性气道是特别关键的气道，因为这些患者能够因外伤引起的气道受损和血流动力学不稳定而迅速恶化。我们将描述创伤患者气道管理的系统方法。

在预期到即将到来的创伤患者时，气道管理准备是创伤复苏的关键组成部分。应尽可能高效和安全地执行所有气道管理情况。团队和设备准备是促进这一点的关键。一般来说，首先组建您的团队，确定哪些人可以提供帮助以及他们在帮助您控制气道方面的角色（例如，呼吸治疗、医疗技术人员、EMS/护理人员）。

在复苏/插管区域制定可见的气道计划或指南，以及检查表，可以大大加强协调工作。这些工具有助于确保所有团队成员都在同一页面上，降低出错的可能性，并简化流程，尤其是在高压力情况下。

熟悉您的科室的通气系统以及您的呼吸治疗师 （RT） 将携带的设备。在医院没有 RT 的情况下，插管医生、麻醉师或急诊团队负责设置和管理插管后通气，直到患者从急诊室出院到手术室或重症监护病房。插管医生或团队应熟悉可用的气道和通气设备，并确保在开始插管前准备好所有正确的设备。

熟悉气道和通气设备的存放位置（传统的气道钓具箱或气道手推车），并考虑是否可以优化存储布局以提高急诊室的安全性和效率。我们建议将所有必需的气道设备存放在气道手推车上。² 这应该包括建立气道后保护气道所需的材料以及关键的插管后设备，例如呼气末二氧化碳监测仪 （EtCO₂）、抽吸和袋阀面罩 （BVM）。芝加哥大学创伤中心（University of Chicago's Trauma Center）采用了一种建议的方法，该中心依靠“气道塔”来确保效率和质量控制。如果在患者到达之前提供了信息（例如烧伤、大面积面部损伤、预期手术气道干预），请根据您的紧急医疗服务 （EMS） 报告根据需要调整您的准备工作。请记住，患者在到达时可能看起来很稳定，但在创伤复苏期间的临床过程中会迅速恶化，因此建议始终准备好在所有创伤复苏中管理关键气道。 

确保您的患者监护仪已打开并准备好让辅助团队在患者到达时为患者提供必要的线索，并获取关键的生命体征，包括您的氧合水平。在患者到达之前检查您的设备是否有任何故障或缺陷至关重要。

如果预期可能出现大量呕吐或出血性气道，请安排必要的组件来吸引患者。应检查您的抽吸罐和管道，以确保它们正常工作。将 Yankauer 连接到吸引管上，确保沿吸引罐的所有阀门和端口都已关闭，然后打开吸引装置以确保没有泄漏。将抽吸器放在方便的位置，必要时易于取用。我们建议将其放入抽吸包装中，并塞在患者的床下，直到需要为止。

请记住，一些 Yankauer 要求您在底座上盖上一个小的安全通风孔，以提供高质量的抽吸（一些供应商会在这个覆盖物上贴上胶带，以帮助覆盖小孔，或者您可以在抽吸时使用拇指或食指）。³

组装好抽吸设备后，确保 BVM 的所有组件都可用，包括可拆卸面罩、袋阀和充氧管。拉长袋子，因为大多数袋子都被压缩包装，并将管子连接到您的壁氧上，从 10-15 升开始。指南通常建议每分钟 15 L。将面罩连接到阀门上并压缩气袋作为测试，以确保每次气袋压缩时都能按预期提供空气。

袋阀面罩通气是一项至关重要的应急技能。这种基本的气道管理技术有助于患者的氧合和通气，直到建立更明确的气道。在气管插管或其他确定性气道控制不可行的情况下，这一点尤其重要。

如果需要增加氧合，请考虑使用口咽气道 （OPA） 或鼻咽气道 （NPA），也称为鼻喇叭，在床边提供补充氧合，但要谨慎，因为严重（或疑似）面部或鼻腔损伤是鼻咽气道辅助治疗的一般禁忌证，因为可能会使现有损伤恶化或导致筛板损伤。¹ 然而，这是一个相对禁忌症，当医生尽管进行了下巴推刺、OPA 和经验丰富的双手 BVM 但仍无法为缺氧患者通气时，经验丰富的团队领导可能会选择插入 NPA 而不是允许缺氧性心脏骤停。需要强调的是，虽然建立确定性气道是必要的，但团队必须避免以维持足够的氧合和通气为代价，将任务集中在气管插管 （ETT） 上。

根据我们在高容量 1 级创伤中心的经验，我们的气道塔是根据效率和最常见的插管设备建造的。我们将在后续部分中讨论插管过程，但首先，我们将介绍需要配备哪些设备以及安排方式。在创伤气道复苏过程中观察到的最常用的设备和必需品通常包括快速简便地获取以下内容：

• 气管插管 （ETT）
• 喉镜（直接可视化喉镜或视频喉镜）
• 视频喉镜
• 10 cc 或 12 cc 注射器
• 柔性管心针
• 鼻喇叭和/或口咽气道
• 袋阀面罩

第一个抽屉由直接可见喉镜刀片以及可连接的手柄、OPA、NPA、10 或 12 cc 注射器、各种尺寸的 ETT、柔性管心针和 60 cc 注射器组成（允许在移除之前通过 EMS 对放置在现场的声门上气道进行充气和放气）。第一个抽屉旨在为气道管理从上到下、从左到右的逐步进行提供帮助，辅助设备变得越来越先进，越来越必要的高级气道管理（例如，袋阀面罩辅助的辅助设备（如 OPA）在左侧提供，然后是当您向抽屉右侧移动时逐步插管所需的设备）。例如，如果您有助手，您可以让他们从右侧开始，在您设置喉镜设备时整理您的 ETT 和管心针。 

第二个抽屉由插管后所需的设备组成，例如 ET 管架（带式）和 CO₂ 检测器（变色）、二氧化碳图。¹

第三个抽屉由各种尺寸的 ET 管和额外的直接可视化喉镜刀片组成。 

第四个抽屉由声门上气道组成。当前正确的术语是：声门上气道装置 （SAD），包括第一代喉罩气道 （LMA） 和第二代国王气道。虽然 SAD 最常用于手术室 （OR） 的择期手术，但它们在 OR 中具有一系列重要用途，包括由不擅长气管插管的从业者在心脏骤停和院前进行气道管理。此外，它们在困难气道的管理中是必不可少的，当 BVM 与 OPA/NPA 不成功时，它们可以促进通气，并且在插管失败的情况下，可以通过 SAD 维持氧合/通气，同时团队准备替代插管策略，例如颈部前部通路或使用 SAD 的光纤插管。人们普遍认为，第二代 SAD 在复苏、院前护理和困难气道管理方面表现更好。^10-11

最终，ETT 将提供确定的气道，再次保护误吸并实现最佳通气。⁵

第五个抽屉包含额外的用品，例如抽吸罐、抽吸管、Yankauers、鼻插管和面罩。

第六个也是最后一个抽屉由困难气道所需的设备组成。该套件也将用于意想不到的困难气道。对于您怀疑颈部有挤压伤、扩大性血肿、大面积面部损伤或已知异物阻塞气道的患者，预计会使用困难的气道设备。这个抽屉里装着手术擦洗帽、头灯、无菌手套、10 号刀片手术刀、环甲膜切开术托盘、气管切开插管、鼻 ETT 和雾化器等物品。 

预充氧是一种在空气空间中用氧气置换氮气以延长安全呼吸暂停时间的过程。¹ 一旦确定患者需要插管，所有患者都应立即开始该试验。使用 BVM 或非循环呼吸器 （NRB），以 15 L/min 的速度输送 100% 氧气。鼻插管也可以与 BVM 或 NRB 一起使用，以最大限度地提高氧合。¹ 在预充氧和插管尝试期间通过鼻插管使用氧气可以延长呼吸暂停时间，DAS 建议这样做。其他辅助手段包括 OPA、NPA、下巴推力和下巴提升作可用于优化预氧合。

鼻腔高流量氧气 （NHFO） 是一种有效的预充氧技术，它以高流速提供加热和加湿的氧气，从而提高氧合和患者舒适度。它通过保持高肺泡氧水平和气道正压通气来延长插管期间的安全呼吸暂停时间。这使得 NHFO 对呼吸困难患者特别有价值。

将患者置于“嗅探”位置，下颈部弯曲，头部伸展至最佳角度。可以在患者的脖子下放置颈部滚动器以提供帮助。20-25 度的平视位置可以改善视野，延长呼吸暂停时间，对于肥胖或怀孕的患者来说是必不可少的。如果有提示脊髓损伤的病史，则禁用过度颈部伸展和头部倾斜-下巴抬起动作。在这些情况下，可以使用以下技术来促进通气：下颌推力作、手动在线稳定、使用视频喉镜和快速顺序插管。

从口咽部取下任何可能遮挡您视线的假牙或异物，并用 Yankauer 吸取任何可见的分泌物。

左手握住喉镜（Mac 或 Miller 刀片），用右手拇指和食指剪刀打开患者的嘴巴。将喉镜插入口腔，将舌头沿从右到左的方向舀起刀片下方，然后进入喉部。一旦看到杓状软骨，就提起会厌。用右手，沿着刀片的曲线插入带有管心针的 ETT，并观察 ETT 的末端穿过声带，直到袖带低于声带。应有助手可用并准备好移除管心针。最初，应将探针非常轻微地抽出，让 ETT 穿过绳索到达正确的位置（绳索处的黑线）。当医生拿着 ETT 并监测喉部时，助手应小心地取出管心针。有充分的证据表明，取出探针的动作可以将 ETT 从喉部移位。在将 ETT 固定到位的同时取下喉镜并给球囊充气。理想情况下，气囊压力应在 20 至 30 cm H₂O 之间。达到 20 cm H₂O 的压力所需的空气量很小，从 7.0 mm ETT 的 2.6 mL 到 8.5 mm 试管的 3.3 mL 不等。固定 ETT 并将其连接到氧气源（例如 BVM 或呼吸机）。

通过听诊、观察管凝结、观察相等和双侧胸部起伏、在比色计上注意颜色从紫色变为黄色或使用 EtCO₂ 检测器来检查 ETT 放置。在预充氧期间或到达时，如果患者携带了院前团队插入的声门上气道装置 （SAD），则应将 EtCO₂ 探测器连接到回路。

视频喉镜检查允许通过外部监视器传输视图，以增强和共享可视化。它为气道解剖结构困难的患者提供了优势。视频喉镜检查已成为创伤气道的推荐一线方法（如果可用），可增加首次插管的机会。熟悉您所在部门可用的视频喉镜设备，无论是 C-MAC、Glidescope 还是其他品牌。⁹ C-MAC 是最常用的设备之一。

GlideScope 视频喉镜和 C-MAC 具有关键的设计差异，因此可能需要略有不同的技术来实现声门暴露。C-MAC 的刀片形状很像标准的 Macintosh 曲线，允许使用类似于直接喉镜检查的常规方法。相比之下，GlideScope 视频喉镜刀片具有 60 度的曲率。虽然大成角曲率在困难气道中提供了更好的声门暴露，但它也需要使用专门设计的弯曲刚性管心针（GlideRite 管心针），以促进气管插管向喉入口的方向。⁴

为了提高过程中的效率，请考虑在固定视频喉镜的塔上放置一些关键的气道设备（Bougie、MAC3 或 4、7.0 或 7.5 ETT、10 cc 注射器、柔性探针、超角度 D 型刀片），以便于使用。考虑到并非所有品牌的电子喉镜都安装在支架上，有些是无线的，没有堆栈，可以存放在气道手推车中。

首先，检查以确保所有设备和电线都已连接并正常工作，以确保插管顺利。视频喉镜检查中使用的技术类似于直接喉镜检查。将相机调制器放入您选择的喉镜刀片中并进行测试，以确保输出清晰且聚焦。但是，一旦刀片插入口咽部，请将您的注意力转向外部监视器。像直接可视化一样，可视化 ETT 穿过声带并确认位置。

电视辅助喉镜检查还有一个额外的优势，即允许使用超成角刀片。刀片更锐利、更锐利的角度使用户能够看到更多的前部或移位的气道。肿块、外伤、血肿或解剖变异是气道移位的一些原因。使用超成角 D 形刀片时，必须使用跟随刀片角度的刚性管心针。¹

尽管制造商声称具有防雾功能，但视频喉镜刀片起雾很常见。通过将刀片浸入温水中或使用加热装置来预热刀片会有所帮助。使用兼容的防雾溶液或湿巾也很有效。确保刀片在清洁后彻底干燥，防止水分积聚。定期检查并根据需要重新采取防雾措施可以保持清晰的视野。

探条插管

牙龈弹性 Bougie 是声门无法充分可视化的困难插管的重要辅助手段。它位于我们所有随手可得的气道推车的侧面。它的设计使其可以与我们的任何喉镜一起使用。塑料导引器长而灵活，尖端呈成角度。成角度的尖端允许探条纵以定位位于前方的绳索。一旦进入气管，作者应该能够找到靠着气管环移动的成角探条的尖端，确认正确的位置。⁶ 然后可以将 ETT 加载到探条的近端并盲目地进入脐带。ETT 也可以预装到探条上。探条可以弯曲以跟随我们任何喉镜的曲率，并用作备用辅助设备。

我们使用的三种常见的喉镜刀片是 Macintosh、Miller 和超成角 D 刀片。每个叶片都包含一个连接到手柄的光源。Mac 和超成角刀片可用于视频喉镜检查，而 Miller 刀片专门用于直接喉镜检查。

Mac 刀片是一种弯曲的刀片，旨在插入会厌并间接向上提升会厌。Miller 刀片是一种直刀片，旨在插入喉部会厌的后方，并将会厌向上引导。超成角刀片具有 60 度曲率，旨在通过更多的前气道提供更好的能见度。 7

光纤 A 镜允许对清醒的创伤患者进行直接观察和插管，其解剖结构或病理学会使标准插管具有挑战性。清醒插管可能是最佳方法的几个患者群体包括吸入性损伤、穿透性颈部损伤、扩大性血肿和颈部活动受限的烧伤患者。如果您预计会出现困难的气管插管或使用 BVM 进行抢救性氧合，应考虑纤维光清醒插管。纤维镜允许对气道进行可视化，以评估肿胀、出血或病理，还可以进行鼻插管，以避免不稳定的口咽病理。¹

为了安全地进行清醒光纤插管 （AFOI），在患者保持清醒并自主通气的情况下，需要充分的局部治疗。充分的局部治疗对于避免呕吐和咳嗽很重要，这是必不可少的且耗时的，尤其是对于激越、困惑、缺氧创伤或病情危重的患者。格隆溴铵 4 μg/kg 插管前一小时肌肉注射可使粘膜干燥，这既增加了局部麻醉的效果，又通过减少分泌物改善了插管条件。或者，可以在急诊科静脉注射格隆溴铵，尽管心动过速等不良副作用可能更成问题。

有时，单独的雾化器无法充分麻醉喉部（在插管过程中，当内窥镜/气管插管接触喉部时，可能会发生咳嗽）。雾化利多卡因可以做到这一点，但很耗时。“随用喷雾”技术是常用的，包括将利多卡因沿内窥镜工作通道注射到喉部。沿着内窥镜的通道使用注射器和硬膜外导管可以使这更准确。另一种选择是经气管途径，但这对于颈部外伤或血肿可能不可行。神经阻滞也是可用的，但除非由熟练的人员进行，否则很棘手，并且在创伤中颈部解剖结构扭曲的情况下不太可能实现。另一种没有得到很好的描述的低技能方法是插入鼻咽气道 （NPA） 并沿其注射利多卡因，直到患者不再咳嗽，这表明喉部已充分麻醉。^12-13

正确准备后，将内窥镜的尖端插入鼻道，引导它沿着鼻道底部。沿着咽部向下移动，直到声带进入视野。如果预计会出现气道肿胀或吸入烟雾，则可以将 ETT 预装在内窥镜上。将管子穿过声带，在 Ambu 屏幕上可视化。光纤插管通常需要较小的 ETT。

另一个熟悉此类程序的人将需要不断交谈和安抚患者。在某些情况下，带有纤维内窥镜的 SAD 可能是一种极好的救援工具。潜在用途包括通过 SAD 对从院前护理到达并原位工作 SAD 的昏迷创伤患者进行插管。移除可靠的气道有失去它的风险，因为 SAD 插入后可能会出现肿胀。考虑使用交换导管和纤维镜更换 ETT。如果面部外伤/肿胀严重，可以将 SAD 留在原位进行氧合/通气，同时确保前颈通路 （FONA）。更常见的是，通过 SAD 插管是插管失败流程的重要组成部分。尝试 3 次失败但能够通气后，应插入 SAD，然后在无法唤醒患者时使用内窥镜通过 SAD 插管是一种选择。

值得一提的是，使用纤维镜是一项棘手的技能，从业者应该先在教练机上练习，然后再在手术室中对麻醉患者进行密切监督。此外，在被血液污染的气道中，不太可能进行 AFOI，因为视野会一直被血液遮挡。

当所有辅助治疗都未能建立安全的气道时，必须建立手术气道。您应该准备好环甲膜切开术，作为任何插管的最后备用。任何程序中最重要的步骤都是准备。环甲膜切开术所需的设备包括 6.0 ETT 或 6 号 Shiley 气管切开插管、探条、12 cc 注射器和环甲膜切开托盘套件（包括 11 刀片手术刀、扩张器、皮肤钩、弯曲止血剂、剪刀和镊子）。

找到甲状软骨和环状软骨之间的环甲膜，并用非惯用手稳定两个软骨。使用 10 号或 11 号手术刀，在中线上穿过皮肤和皮下组织做一个 1-2 英寸的垂直切口。现在在环甲膜上做一个水平切口。将手术刀手柄的后端穿过切口以使其变宽。您也可以使用皮肤钩和止血钳打开切口。将探条穿过开口，瞄准下方。将 6 号 ETT 或气管切开插管穿过开口放在 Bougie 上，将其向下滑动。移除 Bougie。固定管子并确认放置。另一种选择是使用带有附加管心针的 Shiley 管，而不是 b管。⁸

气道管理是创伤复苏的第一步。一般来说，气道管理总是从准备和预测最坏的情况开始。在芝加哥大学，我们的气道推车使我们能够始终准备好所有用品，以备紧急情况和创伤情况使用。在您找到所有设备并决定使用哪些药物后，我们将继续进行预充氧，并讨论相关技术。有几种插管技术可用于您发现自己所处的任何情况。请务必熟悉直接喉镜检查、视频喉镜检查、AFOI，以及当所有其他方法都失败时，环甲膜切开术手术气道。最后，始终确认您的气道装置的位置。

图 1. 用于院内气道管理的 Mainz 通用算法。Ott T， Truschinski K， Kriege M， et al. [确保意外困难气道的算法：模拟器上的用户分析]。 麻醉师.2018 年 1 月;67(1):18-26.德语。 doi：10.1007/s00101-017-0385-2.

表 1. 快速插管诱导剂。Tintinalli JE 等人 （2020） Tintinalli 的急诊医学：综合学习指南（第 9 版）。纽约：麦格劳-希尔教育。

表 2. 快速插管麻痹（神经肌肉阻滞）药物。Tintinalli JE 等人 （2020） Tintinalli 的急诊医学：综合学习指南（第 9 版）。纽约：麦格劳-希尔教育。

有关快速诱导插管剂的更多信息，请参阅 Laura Celmins、PharmD、BCPS、BCCCP 的《 创伤患者快速诱导插管 （RSI） 气道管理的药理学 》一文。