Gerenciamento de vias aéreas: técnicas e equipamentos

CAPÍTULO 1

Olá, meu nome é Abdullah Hassan Pratt. Sou médico de medicina de emergência e professor assistente de medicina de emergência no Centro Médico da Universidade de Chicago. Hoje, estaremos cobrindo algumas coisas. A primeira delas são as técnicas de vias aéreas para pacientes com trauma no cenário mais provável de traumas de nível um, mas muitas dessas técnicas podem ser usadas em qualquer situação de vias aéreas e especialmente nas vias aéreas mais difíceis.

CAPÍTULO 2

Então, se você está pronto para começar, vamos começar com uma visão geral. A configuração é a parte mais importante de qualquer situação das vias aéreas. Sempre ser capaz de antecipar em que tipo de problema você pode se meter ou o paciente pode descompensar em uma determinada situação é crucial para poder se preparar para isso e responder em tempo hábil, em vez de ser retroativo. Então, para começar, a configuração inicial, como todos vocês veem atrás de mim, todos vocês têm um monitor.

Todos vocês têm uma ventilação configurada para o nosso terapeuta respiratório. Nessa configuração de ventilação, quando caminhamos pela primeira vez em nossas baias de trauma, inclui todo o equipamento para proteger as vias aéreas para também testar o CO2 expirado, como falamos antes neste vídeo, bem como outros métodos, como sucção, proteção, expiração, capnografia, similares. Também pendurada no ventilador do terapeuta respiratório, está uma máscara de válvula de bolsa, que é um componente crucial para qualquer via aérea. Lembre-se sempre de que, se você não tiver mais nada, uma máscara de válvula de bolsa, oxigênio e, possivelmente, uma via aérea orofaríngea ou uma trombeta nasal, pode ser tudo o que você precisa com uma boa técnica para manter a oxigenação e a ventilação em qualquer situação. Muitas vezes, muitos residentes, muitos médicos podem acabar em situações complicadas, como chamaríamos, por tentarem intubar, tentarem estabelecer uma via aérea definitiva, ou até mesmo uma via aérea cirúrgica, como vamos falar, sem a necessidade quando eles têm uma máscara de válvula de bolsa e boas técnicas como impulso de mandíbula, ok? Então, esses componentes estão prontos.

Outras coisas que abordaremos neste vídeo são uma de nossas novas configurações exclusivas para equipamentos de vias aéreas que funcionou melhor para nossos residentes, para nossos atendimentos e, em geral, em situações especificamente traumáticas. Pegamos o que aprendemos como um novo centro de trauma inaugurado em maio de 2018 e aperfeiçoamos um modelo para nós que sentimos que é bastante padrão agora em termos de onde o equipamento está localizado e a facilidade de acesso para chegar a esse equipamento, especialmente quando o tempo é essencial. Então, como você vê à minha esquerda, você tem uma torre de intubação que varia de tudo, desde um mapa do que deve ser configurado antes de uma intubação, até os métodos difíceis das vias aéreas - todas essas coisas em ordem cronológica. Mas, se você também notar, se você pode estar se perguntando: "O que aquela caixa vermelha está fazendo ali?" Essa caixa vermelha é o que todos nós nas vias aéreas e na medicina de emergência chamamos de caixas de equipamento. Este costumava ser um dos padrões, os pilares, do gerenciamento das vias aéreas, mas como você verá em breve, há uma grande diferença entre uma caixa de equipamento muito desorganizada com apenas várias coisas diferentes. Muitas vezes, os residentes e os participantes simplesmente jogam essa coisa fora, procuram o que precisam e então há uma grande bagunça. Pode não encontrá-lo. Mas, o que aprendemos é que, ao lidar com pacientes de altíssima acuidade, como o que vemos aqui no lado sul de Chicago, com a alta taxa de traumas penetrantes, um método muito mais organizado e eficiente era o que era necessário para ter consistência e um alto padrão de atendimento ao tentar estabelecer uma via aérea. Então, vamos falar sobre essas coisas hoje, ok?

Então, à medida que nos movemos, apenas para estabelecer uma base um pouco melhor para todos vocês, as primeiras coisas que geralmente acontecem quando um trauma chega é que recebemos um alerta de que esse trauma está chegando. Temos uma história sobre o que está acontecendo. E às vezes somos capazes de extrapolar dessa história se é alguém que vai precisar de uma via aérea, se é alguém que vai ser uma via aérea difícil. E isso nos permite nos preparar um pouco melhor. Mas, no mínimo, estamos sempre preparados apenas devido à rede de segurança sistêmica que temos, em termos de eficiência, para poder lidar com o que quer que aconteça. Muitas vezes, os pacientes podem entrar, podem parecer estáveis, podem parecer que suas vias aéreas estão intactas e podem se deteriorar muito, muito rapidamente, o que pode nos fazer mudar em termos de nosso curso e, em seguida, seguir em frente e estabelecer uma via aérea mais definitiva. Então é sobre isso que vamos falar hoje, ok?

CAPÍTULO 3

Então, a primeira coisa, quando falamos sobre preparação, quando você olha para trás, temos um monitor. Tentar garantir que nosso monitor esteja ligado, funcionando, conectado, para que possamos obter uma boa oxigenação é muito importante. Mas antes mesmo dessa etapa, antes mesmo de o paciente rolar na enfermaria de trauma, muitas vezes a primeira coisa que farei é verificar meu equipamento. Eu faço uma corrida seca.

Eu verifico minha sucção. Eu me certifico de que meu recipiente de sucção e tubulação estejam conectados corretamente. E como você pode ver, às vezes é meio confuso. Você tem que desembaraçar isso. Depois de desembaraçá-lo, o próximo passo é encontrar um Yankauer, e esse Yankauer é usado para estabelecer um fluxo de sucção mais forte. Okey? Às vezes usamos sem isso, mas muitas vezes usamos estritamente com o Yankauer, ok? Uma vez que o Yankauer esteja lá, vamos em frente e nos certificamos de que a sucção esteja conectada, que todas as nossas válvulas e portas estejam fechadas, e então ligamos a sucção. A última coisa que fazemos é testá-lo para garantir que a sucção esteja funcionando corretamente. Agora, muitas vezes, apenas por conveniência, para que eu saiba onde está, geralmente coloco minha sucção aqui embaixo da cama do paciente até novo aviso. Agora, vamos deixá-lo no topo. Okey?

A próxima coisa que costumo fazer é abrir uma máscara de válvula de bolsa. Como falamos, se tudo o que você tem é uma máscara de válvula de bolsa, equipamento de oxigenação e a capacidade de testar com seu monitor para ver se está oxigenando e ventilando adequadamente, isso é tudo que você precisa nessa situação. Então, vamos abrir nossa máscara de válvula de bolsa. Portanto, temos a máscara real, temos a válvula da bolsa e, por último, temos a tubulação de oxigenação. Okey? Vamos deixar isso de lado. O tubo de oxigenação geralmente é preso com um elástico rápido. Costumamos estourar aquele elástico. Pegue a tubulação de oxigenação. Em seguida, alongamos a bolsa. Está aqui em cima. Okey? Uma vez que a bolsa é alongada, garantimos que ela infle. Conectamos a tubulação de oxigenação diretamente ao oxigênio. Você quer ativá-lo. Costumamos colocá-lo em dois litros. Okey? E então, a partir desse ponto, você quer ter certeza de que sua máscara real está presa e quer ter certeza de que ela está funcionando, ok? Você quer ter certeza de que isso realmente dá ar todas as vezes, ok? Então, essa é a nossa válvula de bolsa. Essa é a nossa sucção.

A última coisa que costumo procurar é o que chamamos de via aérea orofaríngea. O que essa via aérea orofaríngea permite que você faça é manter uma via aérea patente. Permite melhor oxigenação e ventilação para aquele paciente. Então, agora vamos seguir em frente e ir para nossa torre, para que possamos ver algumas dessas coisas na ordem exata em que as conectamos.

Então, como você vê, esses clipes - eles garantem o controle de qualidade. Muitos de nossos técnicos que reabastecem isso após cada uso, eles se certificam de que esses clipes estejam todos cheios e que não tenham sido adulterados. Isso permite que eles saibam que não precisam reabastecer isso. Qualquer um desses clipes que são retirados, apenas eu estourando um desses clipes, significa que nossos técnicos no departamento de emergência precisam voltar e reabastecer que, mesmo que esteja cheio, precisa ser verificado. Há um mapa rodoviário, assim como para nós, médicos, que mostra todo o equipamento de que precisamos antes de uma intubação, esse mapa rodoviário. Eles também têm um semelhante que lhes permite estocar. E se você der uma olhada nesse mapa da estrada, esta é apenas uma série de imagens junto com listas de verificação que permitem que eles saibam a cada gaveta o que deveria estar lá, ok?

CAPÍTULO 4

Ao falar agora, configurando suas vias aéreas. Antes da chegada do paciente, temos aquela máscara de válvula de bolsa. Temos nossa sucção com o Yankauer que testamos. A máscara da válvula da bolsa é conectada ao oxigênio. Também temos nosso videolaringoscópio, aqui. E se você puder ver, temos vídeo regular via C-MAC. Em nossa torre, o que também notamos é que, para vias aéreas muito, muito rápidas, gostamos de manter alguns de nossos materiais que normalmente são estocados em nossas torres na própria máquina C-MAC. A razão para isso é que há alguns momentos em que uma via aérea precisa ser estabelecida, isso não é exatamente em nossa área de trauma ou ressuscitação, mas sei que antes de iniciar uma via aérea, vou pegar meu videolaringoscópio. E às vezes, se você tiver um bom controle de qualidade, onde nossos técnicos também reabastecem esta torre com as necessidades básicas, você pode simplesmente pegar isso e executar. E então você pode sair com isso. Você pode entrar em um corredor e intubar com isso, se precisar. E então, como você pode ver aqui, o que temos é nosso videolaringoscópio MAC 4. Okey? Temos nosso módulo de câmera real que desliza, ok? E podemos ir em frente e conectar isso. Deixe isso de lado. Isso desliza exatamente como tal. Você quer fazer um teste de controle de qualidade aqui mesmo na tela. Certifique-se de que posso ver minha mão, certifique-se de que ela esteja focada. Certifique-se de que não esteja muito nublado. Eu costumo deixar isso de lado à minha esquerda porque sou destro, então quero ir em frente e intubar com isso na minha mão esquerda e um tubo na direita. Também temos tubos ET aqui, geralmente um 7.0, também um 7.5, bem como um 8.0, ok? A última coisa, temos uma seringa de 10 cc que vamos conectar para inflar. E também temos Bougies que podemos usar no lugar de um estilete. A prateleira superior possui tubos endotraqueais. Ele também possui seringa de 10 ou 12 cc para inflar nosso balão. Tem um Bougie que está aqui que normalmente usamos no lugar de um estilete flexível por causa da versatilidade do Bougie, e também, se não conseguirmos visualizar uma via aérea, podemos sempre tentar uma intubação cega com um Bougie. Okey? Próxima gaveta para baixo, temos nosso estilete rígido, que normalmente é usado com uma lâmina D hiperangulado, como a chamamos, mas é apenas outra variante de nossas lâminas de laringoscópio, que oferece um ângulo mais apertado que você será capaz de fazer para uma via aérea mais difícil. E este estilete rígido tem sua própria técnica específica. E vamos falar sobre isso um pouco mais tarde. A última coisa que você tem é que você tem um tamanho menor do MAC 3, semelhante ao MAC 4, mas geralmente para mulheres menores, até mesmo adolescentes. Okey? Por fim, você tem aquela lâmina D hiperangulada de que falamos, que, como você pode ver, se compararmos com a lâmina MAC, tem um ângulo mais agudo. Okey? Portanto, a lâmina D tem um ângulo mais agudo do que o C-MAC 3 ou 4. Dá-lhe uma utilidade um pouco melhor. Às vezes, é uma opção se você tiver uma via aérea difícil.

CAPÍTULO 5

Para técnicas padrão de vias aéreas, todo o caminho até a via aérea mais difícil, onde mantemos todos os nossos suprimentos, está nesta torre de vias aéreas. Como mencionamos antes, esta torre de vias aéreas passou por uma série de reiterações sobre as quais fizemos estudos internos e descobrimos que a melhor iteração é aquela em que é a conveniência em primeiro lugar. Então, em termos de conveniência, para nós, residentes na época, quando comecei a fazer trauma quando abrimos pela primeira vez, o que descobrimos é que as coisas mais comuns que alguém precisaria para uma intubação era um tubo rápido, o laringoscópio, seja um laringoscópio de visualização direta ou o videolaringoscópio, a seringa de 10 cc, um estilete flexível, bem como uma trombeta nasal ou uma via aérea orofaríngea. Então, essas são as coisas que usamos com mais frequência. Então, colocamos isso na gaveta de cima. Então, agora, como você vê, vamos estourar nosso clipe. Isso significa que isso precisa ser reabastecido. Vai indicar aos nossos técnicos que é usado, mas vamos tentar.

Então, como você vê, na primeira gaveta, temos lâminas de laringoscópio de visualização direta. Temos de tudo, desde MAC 4 a um MAC 3, menor. Também temos uma das coisas de que gosto muito, que é uma lâmina Miller, embora isso seja algo que perdeu o favor entre anestesiologistas e médicos de medicina de emergência, você nunca sabe quando precisa dela para o paciente que tem a língua maior ou uma via aérea onde é necessária uma visualização mais em linha. E é algo que incentivamos nossos residentes a aprender ativamente, para não perder essas habilidades. Então, como você vê, temos quatro tipos diferentes de lâminas. Coloque-os de volta. Temos nossas vias aéreas orofaríngeas, que é sempre algo que procuro sempre que penso em válvula de bolsa mascarando alguém. Isso ajuda muitas vezes em muitas situações em que todo mundo está pedindo um tubo, e você diz, quer saber, estamos fazendo um bom trabalho, porque temos um OPA, via aérea orofaríngea ou um trompete nasal, qualquer um pode ser usado. Às vezes, usamos os dois para, se alguém tem um grande habitus, ou está perdendo as vias aéreas muito rápido, e aquela máscara de válvula de bolsa. Portanto, isso também é algo que mantemos aqui. Nós o mantemos em vários tamanhos, desde o pequeno branco até o verde um pouco maior, o amarelo e, em seguida, o grande, o vermelho, ok? A seringa de 12 cc para inflar o balão também está nesta gaveta. A alça que se conecta ao seu laringoscópio direto também está aqui, ok? Tubos endotraqueais de tamanho comum variando de 6.5 a 7.0 a 7.5 e 8.0 também estão aqui. E, por último, seringas de 60 mm também estão aqui. A seringa de 60 cc está nesta torre superior principalmente porque nos permite esvaziar e antecipar um paciente que chega com uma via aérea supraglótica do EMS ou de nossos paramédicos. E esse balão pode ser esvaziado com a seringa de 60 cc. Se você não tiver a seringa de 60 cc, também pode cortar as vias aéreas supraglóticas, o rei ou o LMA, mas a maneira padrão de fazer as coisas será conectá-la. E quando você estiver pronto para trocar as vias aéreas, você pode ir em frente e retirar com uma seringa de 60 cc esvaziando efetivamente o balão. Okey? Por último, mas mais importante, antes de intubar, você precisa ter algum tipo de estilete. E aqui temos o estilete flexível comumente usado. Este estilete pode ser dobrado para se adaptar a qualquer situação. Se você precisa de um pouco mais de curvatura, um pouco menos de curvatura, todo mundo tem seu estilo. Este é o estilete mais comumente usado em intubações, tanto em anestesiologistas quanto em médicos de medicina de emergência. Então isso está aqui também. Todas essas coisas, se você pode ver, são rotuladas. Eles são rotulados não apenas para sabermos onde estão, mas também para que nossos técnicos saibam onde colocar as coisas. A maior parte disso, como você pode imaginar, torna-se memória muscular, o que significa que eu nem preciso procurar algo. Você faz isso várias vezes, eu sei exatamente onde as coisas estão. Eu conheço um identificador aqui. Eu sei que uma lâmina está aqui. Eu sei que a OPA está aqui. Eu sei que minha seringa está aqui. Um tubo está aqui e um estilete está lá. Assim, você pode se mover efetivamente da esquerda para a direita e pegar tudo o que precisa na ordem correta. Da mesma forma que você vai de cima para baixo. Assim, você pode pegar OPA, trompete nasal para quando estiver pronto para fazer as malas. À medida que avança, você pode pegar sua lâmina primeiro, depois o cabo, que será enganchado. E agora você está pronto para intubar em tempo real no momento, se tiver uma via aérea com sangue ou se não tiver um videolaringoscópio. Por último, você tem seus tubos e depois seu estilete. Esse é o último passo. Caso você tenha um assistente, você pode trabalhar nessas manobras, ensacamento com as vias aéreas orofaríngeas, visualização direta, enquanto outra pessoa está progredindo e configurando seu tubo ET para intubação definitiva das vias aéreas. Fico feliz que essas coisas sejam descartáveis. Então, eles são feitos para um uso. Como você pode ver, um bom uso, às vezes nem mesmo um uso. Tudo bem, você quer ter certeza de que funciona. Deixe isso de lado. Agora que temos nossa visualização direta como backup, também temos um videolaringoscópio. Você tem um OPA, bem como a válvula de saco, a fim de apenas ensacar com um bom impulso da mandíbula e bom posicionamento e uma posição de cheirar.

Agora podemos avançar para algumas das outras coisas que você pode ter em seu carrinho aéreo, especificamente para nós, porque agora assumimos que intubamos com esses equipamentos, certo? A próxima coisa será pós-intubação. Portanto, o cuidado com alguém que está intubado não para apenas quando um tubo é colocado, certo? Você pode colocar esse tubo. Você pode ter um CO2 expirado, todas essas coisas, mas vamos falar sobre algumas das coisas que podem estar em uma pós-intubação. Então, após a intubação, você tem uma reiteração das coisas que nosso terapeuta respiratório pode ter. Temos nosso método de cinta de ancoragem e fixação que prende um tubo ET no lugar para um paciente. A última coisa que você quer é obter uma ótima via aérea, uma via aérea definitiva, e então ela escorrega quando você está indo para a tomografia computadorizada, ou até a sala de cirurgia, ou mesmo se um paciente não estiver bem sedado e ele mesmo o arrancar. Então, essa coisa vai te dar muito tempo e evitar muitos problemas. Okey. Você também tem nosso detector de CO2, que é uma das três ações confirmativas mais importantes que nos permite saber que um tubo está devidamente colocado na traqueia e não no esôfago. Isso é comumente conhecido como mudança de cor. Então, vamos abrir isso e deixar você ver isso. Está bem. Então, isso se conectaria diretamente à ponta de um tubo, ok? Depois de totalmente intubado e ensacando alguém, ok? Então essa é a nossa mudança de cor. Está bem? Isso mudará de roxo para amarelo se você tiver CO2 sendo exalado enquanto alguém ventila. E se você puder ver, bem aqui, há um slot perfeito para isso lá em cima, pois há um slot perfeito para nosso laringoscópio, nossa lâmina e alça, ok? Assim como nosso tubo - há um slot perfeito para isso também - tubo endotraqueal aqui. Está bem. Há uma ranhura para nossas vias aéreas orais, bem aqui. Há um slot para o estilete, que está lá, ok? Há também nossa máscara de válvula de bolsa, sucção Yankauer, ok? Mas também coisas que estão aqui - uma vez que uma pessoa está totalmente intubada, queremos continuar a medir a forma de onda do nosso CO2. E usamos isso por meio da capnometria, ok? Isso se conectaria diretamente ao nosso monitor, ok? E então ele se conecta diretamente a um de nossos dispositivos de conexão que vai imediatamente na bolsa. Isso se destaca, então você retira sua máscara da bolsa. Você tem um saco vazio depois que essa pessoa for intubada. Você pode levar isso, ok? Isso se conecta diretamente à bolsa. Esse é o nosso estilete lá. E uma vez que alguém é intubado, e vamos demonstrar isso mais tarde, isso se conecta lá. Então, agora, ao ensacar, você deve obter CO2 disso. Isso ficará vermelho no monitor. Esta é outra maneira de confirmar se o tubo está no lugar, bem como medir a ventilação do paciente. À medida que isso diminui, você pode supor que sua ventilação também está diminuindo. Pode ser necessário fazer ajustes. Seu tubo pode estar fora do lugar, ou esse paciente pode estar ativamente em uma situação de código e pode estar entrando em choque e não perfundindo seus tecidos também, ok? Então, vamos separar isso por enquanto até demonstrarmos isso completamente mais tarde. Okey. Vamos colocar nosso tubo de volta aqui, estilete onde precisa estar, nosso cabo de capnografia, bem ali. Okey? Bem como nossa sucção.

Agora, à medida que avançamos, descendo nosso carrinho aéreo, queremos falar sobre a próxima gaveta, que representa apenas tamanhos de tubos endotraqueais de todos os tamanhos. Às vezes você precisa de um tubo endotraqueal muito maior. Se este é um 9.0 para uma determinada pessoa quando você normalmente pode usar o 7.5, se eles podem ter aspirado muitas secreções, sangue, partículas de alimentos, uma série de coisas, esse tamanho de tubo maior permitirá que você aspire muito mais facilmente para evacuar os pulmões e permitir uma melhor ventilação, ok? Todo o caminho para tubos menores. Às vezes você tem alguém com uma via aérea muito, muito estreita. Eles podem ter tido estenose das cordas vocais. Eles podem ter todos os tipos de tecido cicatricial, pacientes com câncer, pessoas que receberam radiação ou, em situações raras, mesmo sendo um pronto-socorro adulto, também trabalhamos no pronto-socorro infantil, às vezes você pode ter um filho e pode precisar de um tubo ET muito menor. Então, indo da esquerda para a direita, o menor que temos é um 3,5, isso seria para uma criança. Okey? Todo o caminho até o cobiçado 6.0. Portanto, o tubo 6.0 pode ser usado normalmente com cricotireotomias, bem como vias aéreas estreitas. Durante uma cricotireotomia, como falaremos, gostaríamos de usar um tubo de traqueotomia Shiley, mas no caso de não ter esse tubo traqueal, você pode usar o tubo 6.0 ET para manter uma via aérea que chamamos de via aérea cirúrgica, se necessário. Mas falaremos sobre isso à medida que avançamos. Todo o caminho até um tubo 8.0 e, às vezes, podemos ter um 9.0 também. Também temos lâminas extras neste sorteio. Portanto, esse é um tipo de oferta extra.

Descendo, você também tem o que falamos antes, que são as vias aéreas supraglóticas. Estas são vias aéreas que seriam usadas em um caso em que um pessoal do EMS não conseguisse uma intubação porque estava se movendo muito rápido. Eles tinham que se apressar e conseguir um paciente ou não conseguiam fazer o suficiente. E então eles colocaram as vias aéreas supraglóticas como uma forma de ventilar e oxigenar um paciente quando o tempo não permite, ou o nível de habilidade pode não permitir, que alguém estabeleça uma via aérea definitiva por meio de intubação. Então, vamos dar uma olhada neles. Então, aqui, como você pode ver, temos nossa máscara laríngea via aérea. Geralmente nos referimos a isso como um LMA. Este é um procedimento muito simples. Você apenas dobra isso, coloca nas vias aéreas. E isso permite que você ensace diretamente dessa extremidade, até alguém, até que você possa estabelecer uma via aérea definitiva, ou se você estiver se preparando para uma via aérea cirúrgica nessa situação. Okey? Também temos nossa via aérea King. Esta via aérea rei é um segundo tipo de via aérea supraglótica, diferentes usuários usam diferentes. Esperamos nunca ter que usá-los, mas todos treinamos em ambos, caso precisemos usá-los em momentos diferentes. Eu usei os dois.

À medida que descemos nosso caminho das vias aéreas, temos alguns suprimentos extras na penúltima gaveta. Esses suprimentos extras incluem recipientes de sucção extras, tubos de sucção extras, Yankauers extras para sucção, tubos de oxigenação extras, cânulas nasais, bem como máscaras extras se você estiver administrando remédios em linha ou se estiver colocando alguém em um não rebreather antes da intubação.

Por último, mas não menos importante, está nossa difícil gaveta das vias aéreas. Todos nós esperamos não ter que pegar essa gaveta. Esta é a gaveta que possui equipamentos cirúrgicos. Isso ocorre se você não conseguir estabelecer nenhuma dessas outras vias aéreas ou se, antes de alguém entrar, puder antecipar que será uma via aérea difícil. No contexto do trauma, isso significa alguém que teve uma lesão por esmagamento no pescoço. Isso também pode ser, se alguém teve um trauma penetrante no pescoço, onde tem um hematoma em expansão ou coleção de sangue, que está começando a ocluir as vias aéreas devido à pressão. Nessas situações, você deseja ter esses suprimentos prontos para o caso de precisar estabelecer uma via aérea cirúrgica ou uma via aérea mais difícil. Nesta gaveta, como você pode ver, você tem uma preparação cirúrgica do seu bufante, você tem um farol para o caso de as coisas estarem ficando muito, muito bagunçadas, ok? Você tem luvas cirúrgicas, para que possa permanecer estéril se precisar estabelecer uma via aérea cirúrgica. A primeira coisa no topo, você verá uma lâmina. Nesse caso, estamos usando uma lâmina de 10. Algumas pessoas também usam uma lâmina 11. Acho que a lâmina 10 é um pouco mais resistente. Ele ajuda você a passar por tecidos mais grossos do pescoço, bem como se alguém tiver um habitus maior e você já estiver passando por várias camadas. Esta é uma boa lâmina para se ter. Muitos cirurgiões e médicos de emergência carregam um desses no bolso da frente. Okey? Você tem a bandeja de cricotireotomia real. Portanto, esta bandeja de cricotireotomia está em preparação para as vias aéreas cirúrgicas. Na verdade, ele não tem o tubo de traqueostomia. Isso não tem um Shiley ou um tubo traqueal. Isso tem apenas as ferramentas de que você precisa para realmente cortar, abrir, dilatar esse traque. Okey? E veremos alguns desses conteúdos em apenas um segundo. Você também tem sua preparação para esterilização. Okey? Você também tem um tubo endotraqueal nasal. Outras considerações ao lidar com uma via aérea difícil é o que acontece se você não conseguir passar o tubo pela garganta. Certos problemas em que pode surgir se alguém tem fuligem nas vias aéreas, talvez tenha havido um incêndio. Talvez eles tenham tido o que chamamos de lesão por inalação. E nessas situações, se eles ainda estiverem acordados, preferimos intubar nasalmente. O que isso significa é que colocamos um tubo na narina que nos permite intubar. Às vezes, isso era feito às cegas. Às vezes você usa um laringoscópio na boca para ajudar a abrir as vias aéreas e, em seguida, coloca o tubo pelo nariz e observa o tubo passar. Mas hoje em dia mudamos para as vias aéreas de fibra óptica, o que significa que podemos olhar diretamente para os cordões pelo nariz, e isso nos permite passar um tubo sobre essa câmera, o que nos permite passar pelos cordões, estabelecendo uma via aérea. Agora, se você está se perguntando por que isso tem uma forma engraçada em comparação com nossos outros tubos ET. Okey? Este é um tubo endotraqueal padrão. Este é o tubo endotraqueal nasal. A diferença é o comprimento. Como você pode imaginar, se você está passando pelo nariz de alguém para intubá-lo - dessa maneira - passando pelo nariz para intubar pela curvatura, isso é uma distância maior. E às vezes não é longo o suficiente ou coloca a extremidade do tubo endotraqueal bem nas narinas, o que permite desconexões fáceis, sabe, se o paciente se mexer, é um procedimento muito agressivo, pode se desalojar muitas vezes diferentes. Então, usamos o tubo endotraqueal nasal que tem essa leve curvatura em Z, ok? E falaremos sobre como configurar isso e veremos isso um pouco mais tarde. Além disso, temos um atomizador. Agora, este atomizador é um dispositivo que pode ser conectado a uma seringa. E isso nos permite anestesiar as vias aéreas de alguém antes de colocar o tubo de intubação nasal. Se você pode imaginar - ter um tubo colocado na garganta pode ser muito desconfortável, mas o mais importante é que causa um reflexo de vômito que pode permitir que você vomite levemente e aspire o que vomitou. Essa é uma situação horrível para nós. Se pudermos evitar isso, podemos. Uma das principais maneiras é usar um atomizador para pulverizar. Ele cria uma névoa de medicamentos anestésicos, como a lidocaína, removendo efetivamente a mordaça, deixando essa pessoa um pouco mais confortável porque não queremos colocá-la sob ou induzir qualquer tipo de paralisia enquanto essa pessoa está dormindo, porque então as vias aéreas podem fechar, e você pode não ter uma chance melhor. Portanto, ser capaz de atomizar permite que eles fiquem acordados, enquanto nos preparamos e realmente tentamos uma intubação. É uma boa ferramenta. Eu recomendo que muitas pessoas o tenham. Por fim, temos o tubo que se usaria quando eles realmente realizassem uma cricotireotomia. Agora, nós o chamamos efetivamente de Shiley. É apenas o nome da marca. O que realmente é um tubo de traqueostomia. E tem o manguito. Possui uma cânula interna. Ele também possui alças para prendê-lo, bem como outras ferramentas diferentes dentro dele. E vamos dar uma olhada nisso um pouco mais tarde também. Okey?

CAPÍTULO 6

Então, máscara de válvula de saco. OPA. Saco. OPA entra, com o lado direito para cima, gira. Aqui, vai lá. Bom impulso da mandíbula. Você quer ter certeza de que tem um ótimo impulso na mandíbula. Saco. Você quer observar a elevação do peito. Okey. Quando estiver pronto para intubar, deixe isso de lado, configure, dirija, tubo ET. Eu já tenho um configurado aqui. Aqui, aqui. OPA fora. Tesoura. Boa posição. Aqui, varra a língua. Vias respiratórias. Você quer dar uma boa olhada. Bom em linha. Vou passar o tubo. Quando você achar que está dentro, tire. Aqui. Inflar. Saco. Uma pequena bolsa, você vê um ar bom. Nesse ponto, você também pode usar sua mudança de cor, aqui. Isso acontece lá. E isso mudaria as cores - mudará para amarelo. Okey? Desligar. Faremos outra iteração. Vamos ver, esvaziar. Ok, tudo bem. O que todos vocês acabaram de testemunhar foi uma visualização direta padrão com uma intubação de lâmina MAC usando um estilete flexível e um tubo de 7,5 ET. Essa é a maneira mais comum que muitas pessoas intubem.

CAPÍTULO 7

Para nossa próxima técnica, usaremos o videolaringoscópio assistido via C-MAC. Sempre queremos ter certeza de que você pode ver claramente, isso se separa daqui como tal, que entra. Você quer ter certeza de que está bem e confortável, segure-o com a mão esquerda. Okey? Você quer ser capaz de abrir a boca, deslizar. Você quer primeiro dar uma olhada por meio da visualização direta da mesma forma que faria normalmente com uma assistência sem vídeo, e então eu só vou olhar para essa assistência de vídeo se for absolutamente necessário. Mas, neste caso, apenas para fins de demonstração, já tem uma ótima via aérea. Okey? Vou pegar nosso tubo ET. Você quer deslizá-lo suavemente através dos cabos. Okey? Uma vez que isso esteja através dos cordões e a uma profundidade de cerca de 23 nos dentes, vamos retirar, vamos remover o estilete, vamos inflar nosso balão. Depois de inflado, torça-o. Vamos pegar nossa máscara de válvula de bolsa novamente. Nós vamos anexar. Vamos procurar mudança de cor. Procure por elevação do peito. Ouça com nosso estetoscópio para garantir que tenhamos bons sons respiratórios bilaterais. Okey?

Para a próxima técnica que mostraremos, usaremos a lâmina D hiperangulada. Agora lembre-se, a lâmina D para laringoscopia ou laringoscópio assistido por vídeo tem um ângulo mais agudo e agudo, o que permite visualizar se as vias aéreas de uma pessoa estão ligeiramente deslocadas anteriormente apenas devido a causas naturais ou coisas como massas, traumas, hematomas, etc. Isso permite uma aparência e visualização ligeiramente diferentes se o seu Mac ou Miller padrão não atingir a visualização desejada. Muitas vezes, vamos liderar com isso com pré-conhecimento do caso do paciente. Se você sabe que é um paciente maior, se você sabe que há muito sangue nas vias aéreas, às vezes esta é a sua primeira opção, mas muitas vezes este é o seu backup secundário, se a sua técnica inicial não funcionar. Se você tentar visualizar inicialmente com um Mac ou um Miller, você não consegue ver, você vai em frente com o saco do paciente de volta com as vias aéreas orofaríngeas, levando-o a cem por cento de oxigenação. E então você segue em frente enquanto configura, você vai em frente e tenta novamente quando estiver confortável, uma vez que as coisas estão em um estado calmo e estável. Como você pode imaginar, às vezes nunca é um estado calmo e estável, e você tem que se preparar muito rápido, ok? Então, vamos dar uma olhada em como isso funciona. Esta é a nossa lâmina D. Pegue nossa câmera. Ele entra de novo, quero ter certeza de que podemos ver. A diferença para a lâmina D é que você também precisa ter um estilete que corresponda a essa curva. Portanto, essa curva que temos é especialmente formulada para usar um estilete rígido com isso. Okey? Então, usaremos nosso estilete rígido. Portanto, este estilete não permite dobrá-lo de maneira semelhante ao estilete flexível. O estilete flexível pode ser feito em qualquer formato: reto, curvo, qualquer coisa que você gostaria de acomodar suas vias aéreas. Mas quando você está forçando esse estilete com um tubo sobre ele através de uma via aérea, muitas vezes isso pode se curvar em você e pode se endireitar quando você não necessariamente quiser, permitindo que você não tenha sucesso em sua tentativa inicial. Então, vamos tentar com a lâmina rígida, ok? Aqui, então agora isso está preparado. Como você pode ver, esse ângulo corresponde ao ângulo da lâmina. Isso se tornará importante quando você entender a diferença de técnicas entre uma intubação padrão com um estilete flexível e o estilete rígido. O estilete flexível - uma vez que você vai dar sua olhada, você pode segurar muito suavemente entre o primeiro, segundo e terceiro dedos. Para o rígido, só funcionará se você seguir a curva da lâmina de maneira semelhante como se essa lâmina fosse um trilho de trem, e essas fossem as rodas do carro do seu trator. Então você quer segurá-lo na palma da mão como tal, não como se tivesse o estilo flexível. A razão é porque, se você segurá-lo dessa maneira, nunca seguirá totalmente a curva. É mais difícil fazer com que seu pulso faça essa curva. Por isso, seguramo-lo como tal com o polegar no lugar, pronto para rebentar o estilete quando precisar. Então, vamos colocá-lo gentilmente lá. Você vai em frente e tesoura mais uma vez. Depois de obter a visão das vias aéreas de que precisa, você vai segurar seu estilete e tubo como tal. E você vai apenas seguir a curva. Você quer apenas seguir essa curva através dos cabos. Então, como todos vocês podem ver, estamos através dos cabos. Depois de passar pelos cabos, você vai abrir o estilete e avançar simultaneamente o tubo enquanto puxa o estilete. Você vai colocá-lo em uma profundidade de seu conforto. Para essa pessoa, vamos dizer 24. Vamos seguir em frente e inflar. Vamos pegar nossa máscara de válvula de bolsa novamente. Nós vamos nos conectar. E então eu vou observar a elevação do peito. E também vamos ouvir os sons respiratórios bilaterais. Por fim, vamos verificar nossa mudança de cor para ter certeza de que temos uma boa maré final, ok?

CAPÍTULO 8

As últimas considerações antes de entrarmos em mais algumas de nossas técnicas de fibra óptica são: e se você não tiver um estilete flexível ou rígido, e se eles não funcionarem para você? Se você entrar em uma situação em que experimentou o estilete flexível, ele se endireita em você, torna-se algo que não funciona e não permite que você passe o tubo pelos cabos. E se você tentar agora o seu rígido e você não pode seguir esse ângulo. Agora, qual é a próxima opção? Antes de pegar aquela lâmina de 10, ou aquela lâmina de 11, quero que você leve em consideração o que temos aqui em nossa torre, que é o Bougie elástico de goma. O Bougie, que encontramos em nosso carrinho - fica na lateral do carrinho. Eles normalmente estão pendurados aqui. Este Bougie pode ser usado com qualquer um dos nossos laringoscópios. Então o Bougie vem direto. Pode ser usado com um Mac. Pode ser usado com nosso Miller reto. Assim, com a lâmina Miller, ela também pode ser usada. E demonstraremos como isso pode funcionar em cada uma dessas situações, de maneira um pouco diferente. Então, como você pode notar, nossa lâmina Miller é reta. Ao contrário do nosso anteriormente falado Mac blade. O Miller também tem uma técnica completamente diferente de intubação. Ele permite a visualização direta em linha. Como você pode ver aqui, ele quase cria um canudo, ou um tubo, pelo qual você pode olhar diretamente. Ele permite que você, se a língua for grande, se houver muito habitus, massas no pescoço, uma vez que você tenha uma visão com seu Miller, é isso. Você pode ir em frente e intubar. O Bougie pode ser usado para essa situação, mas um estilete flexível também pode ser usado. Eu normalmente gosto de usar o Bougie aqui nessas situações. Então, para demonstrar uma intubação de Miller, vamos levar nosso - certifique-se de que nossa luz esteja funcionando exatamente como tal. A técnica de intubação de Miller também é ligeiramente diferente. Assim, podemos pegar nosso Bougie, e gostamos de carregá-lo rapidamente, apoiando-o na frente do tubo ET para não prender a ponta que vem pré-dobrada para o Bougie. Depois de obter uma parte disso que sai da parte de trás, você pode girá-la e colocá-la diretamente no olho do tubo ET. Uma vez lá, você deseja eliminar o máximo possível dessa extremidade, puxando a extremidade mais longa. E você quer a parte mais longa possível porque você vai estourar isso. Você ainda colocará sua seringa de 10 cc como tal, em preparação. E muitas vezes, é assim que nos preparamos. Para Miller, posso deixar essa quantidade de curvatura, mas como você vê, quando fizermos nossas próximas lâminas, adicionaremos um pouco de curvatura a isso. Okey? Você quer segurá-lo com o dedo indicador, ou o segundo dedo, bem aqui no interior dessa forma de Q. Seu dedo médio, ou terceiro dedo, bem do lado de fora. E então seu polegar estabilizando toda essa junção. Isso lhe dá uma vantagem adicional ao usar um Bougie, porque se você pode imaginar, se você estivesse segurando um Bougie sozinho, como se ele pudesse ser usado. É difícil dizer se você está girando ou não porque é escorregadio, há secreções, você tem diferentes quantidades de luvas, luvas cirúrgicas ou padrão, mas as únicas direções diferentes que você tem que se mover com o Bougie são profundas ou superficiais, esquerda / direita, e então você tem rotação da ponta. Para lhe dar uma vantagem adicional, ao segurar aqui, permite uma melhor manipulação, bem como permite saber se o seu bougie está girando ou não. E então veremos isso agora. Quando você Miller, você vai em frente e tesoura como você normalmente faz. Mas para um Miller, você pode abraçar. Você pode ir tão fundo quanto quiser, sabendo que isso provavelmente vai acabar no esôfago. A técnica padrão para o Miller é então encontrar suas vias aéreas ao recuar. E vamos praticar isso. Então eu estou dentro, vejo esôfago. Eu recuo, vejo minhas vias aéreas. Eu pego meu Bougie e gentilmente o enfio pelas vias aéreas. Eu deveria sentir anéis traqueais neste momento. Então eu posso sentir as cristas da traqueia, o que confirma ainda mais que estou dentro. Eu posso ir em frente e tirar minha lâmina. Eu vou estourar - com esses dois dedos, isso vai sair. Sempre segure o Bougie. Agora você pode ir em frente e deslizar, pegá-lo do outro lado. E agora, sem nem olhar, posso ir em frente e avançar este tubo, sabendo que o Bougie já está na traqueia. Okey. Está bem. Uma vez dentro, posso tirar o Bougie. Agora estou a uma profundidade de cerca de 24 nos dentes. Tudo bem, mesma técnica padrão. Vamos inflar aqui. Vamos anexar nossa válvula de bolsa. E então você vai confirmar - a mesma coisa. Você está procurando por elevação do peito. Você está ouvindo sons respiratórios bilaterais. Procurando por mudança de cor. Veremos mais algumas técnicas de Bougie para provar que você pode usar isso com qualquer lâmina. A utilidade do Bougie é que você pode usá-lo com qualquer lâmina diferente, do Miller ao Mac, ao hiperangulado. É realmente a ferramenta universal.

Vimos a intubação de Miller utilizando o Bougie, carregado com o tubo 7.5 ET. Neste ponto, agora tentaremos fazer isso e demonstrar isso usando um laringoscópio assistido por vídeo Mac. Então, novamente, a câmera entra, trava. Tenha seu Bougie com seu tubo. E então, para essa iteração, vamos tesourar aqui, varrer nossa língua. Agora estamos dando uma boa olhada. E então, como você pode ver, esta é a minha língua acima. Esta é a epiglote. Vou deslizar minha lâmina bem naquela valécula. Eu tenho uma ótima vista. Segurando da maneira que falamos com nossos três dedos, vamos colocar suavemente o Bougie através dos cabos. Okey? Assim que sentir esses anéis das cordas, vou em frente. Posso deixar minha lâmina na boca, é uma lâmina de plástico. Vou seguir em frente - se eu estiver com uma mão, posso retirá-lo com apenas uma mão. Segurando o Bougie, agarre-o pela parte de trás, e então você vai avançar, avançar. Vou dar uma olhada, certifique-se de que isso passou pelos cabos. Sim, como você pode ver, nós confirmamos. A lâmina sai. Eu vou para a profundidade da minha escolha, 23 ou 24 centímetros. Remova o bougie. Nós inflamos mais uma vez. Nós anexamos. Saco para cima. Nós nos certificamos de que estamos inflados o tempo todo. Bolsa, e você está dentro, ok? Então, vamos tentar outra técnica também.

Agora vimos a utilização do Bougie com um tubo ET carregado sobre ele para uma lâmina Miller, visualização direta, bem como um videolaringoscópio, utilizando um Mac 4. Agora vamos tentar a mesma técnica utilizando essa lâmina hiperangulada. Novamente, tudo isso é levado em consideração quando você está com um estilete, seja o rígido ou o flexível, ou se nenhum dos dois funcionou nessa situação. A beleza de um Bougie é que eu posso dobrá-lo em qualquer forma que eu quiser, da mesma forma que precisávamos usar o estilete rígido e hiperangulado. Nesse caso, darei um ângulo extra ao meu Bougie. Quero combiná-lo com o ângulo antes de ir intubar que é semelhante a aqui. Como você pode ver, esse não é o mesmo ângulo agora. Então, o que faríamos é curvar isso para o ângulo adequado com o qual me sinto confortável. Perfeito lá, vamos travar nosso Bougie de volta no lugar através do olho. Assim como tal. Eu só quero um pouco lá para que eu possa retirá-lo. Tente verificar um pouco meu ângulo - é semelhante, precisa de um pouco mais. Ok, isso parece muito bom. Parece que isso seguirá esse ângulo muito bem. Okey? Mesma técnica. Vou abrir a boca com uma tesoura. Vá em frente e coloque meu hiperangulado. Como você pode ver, temos uma visão muito boa. Quero segurar nosso Bougie com nossos três dedos e, em seguida, seguir suavemente a curva, direto pelas cordas. Depois de passar por esses cabos, você pode dar um pouco de avanço, você pode tirar nossa lâmina. Ok, nós aparecemos. E desse ponto em diante, apenas seguimos essa curva. Okey. Nós inflamos mais uma vez. E então você pode fazer as malas, ok? Mesma coisa, mala para cima, ok? Está bem.

CAPÍTULO 9

Então, agora vou me preparar para a última coisa sobre a qual quero falar, que são as vias aéreas muito difíceis de utilizar o escopo A. Para considerações especiais ao avaliar alguém quanto à necessidade de intubá-lo, se ele teve lesão nas vias aéreas, hematoma em expansão, lesão por inalação de um incêndio, muitas vezes utilizaremos um mecanismo de visualização de fibra óptica para não apenas olhar para as cordas vocais para ver se há inchaço ao redor das cordas ou aritenóides, mas também se precisarmos, Também nos permitiria intubar rapidamente essa pessoa por via nasal e, em seguida, estabelecer essa via aérea definitiva, evitando assim o perigo. A preocupação com isso é que, muitas vezes, com lesões por inalação, expansão das massas no pescoço, o tempo até que alguém perca as vias aéreas é muito pequeno. Esse tipo de reação, esse tipo de coisa, nós antecipamos. E então fazemos isso mais cedo, e não mais tarde. Se você estivesse apenas visualizando, o mecanismo adequado para estabelecer seu escopo A - por causa do ambu-scope, nós o chamamos de escopo A. Primeiro queremos anestesiar o paciente com lidocaína. Você pode usar lidocaína a 4% nessa situação para anestesiar a orofaringe e a nasofaringe. Isso permite a perda de mordaça. Uma vez que essa pessoa esteja devidamente anestesiada e tenha sido preparada e consentida, você deve ir em frente e começar inserindo a ponta do escopo A. Depois de estabelecer a orientação, para cima / para baixo, esquerda / direita, torção / viragem. Você tem eixo de rotação, eixo para cima / para baixo e profundo e superficial. Então, como falamos, vamos primeiro entrar no nariz. Este paciente já está anestesiado. Já estabelecemos qual é a melhor narina. E o objetivo nessa situação é apenas ver os cabos. Então, vamos começar entrando. Vamos andar no chão da nasofaringe. Okey? Então, neste ponto, estabelecemos uma ótima visão de nossas cordas vocais, que estão bem aqui no centro da tela, bem como a epiglote, que está na sua posição de 11 horas. Podemos girar para obter uma visão melhor. E agora tentaremos determinar se há inchaço, se há oclusão ou outro tipo de dano de fuligem nessa área. Se houver, podemos tomar a decisão nesse ponto de ir em frente e intubar. Agora, nessa situação, se você já carregou um tubo ET, isso é perfeito. Você pode ir em frente e intubar. No caso dessa pessoa, não temos. Então, vamos recuar, vamos usar nosso tubo ET nasal. Vamos em frente e carregá-lo totalmente. E muitas vezes as pessoas vão em frente e começam. Você pode carregar totalmente como tal - isso muitas vezes pode afetar sua capacidade de manipulação. Então, o que muitas pessoas fazem em vez dessa técnica é que elas pré-carregam no nariz, ok? Então eles pegam o tubo, vão em frente, colocam na nasofaringe. Okey? Uma vez lá, eles vão em frente e pegam sua câmera. Eles deslizam através dele. Até que você não veja mais nada. E então você está vendo tubo, tubo, tubo - e você pode ter uma segunda mão nessas situações - tubo, e a primeira coisa que vejo da ponta do meu tubo são as cordas vocais. Essas mesmas cordas vocais que vimos antes, estamos vendo novamente. Você também vê a epiglote. E neste ponto, você pode ir em frente e avançar pelas cordas vocais, ok? Você pode ir em frente e dar uma pequena curva. Okey. Tudo bem, agora estamos nas cordas vocais. Estamos vendo os anéis da traqueia. A traqueia do manequim nessa situação, ok? E agora podemos avançar nosso tubo. Ok, às vezes é preciso um pouco de torção. Você também pode usar um tubo mais fino em diferentes situações. Esta é muitas vezes a parte mais desconfortável do procedimento para o paciente. Uma vez que eu sinto que meu tubo está totalmente dentro, ok? Ok, então aí está. Meu tubo agora está totalmente dentro. Acho que está nos cabos, ok? Vou recuar minha câmera e confirmar que ela está através dos cabos. Se eu não vir cordas vocais ao sair, sei que meu tubo é profundo o suficiente e passou pelas cordas. E então vamos dar uma olhada nisso neste momento. Então, vamos recuar lentamente. Eu não vejo cordões. Vou tentar novamente. Sem cabos. Então, vamos direto para a traqueia. Isso significa que esta intubação é bem-sucedida. Posso ir em frente e remover minha câmera nessa parte. Vamos em frente e inflar. Infle-o. Vamos anexar e depois inflar.

CAPÍTULO 10

Agora aprendemos todas as nossas técnicas padrão de vias aéreas, desde a preparação até uma máscara de válvula de bolsa com orofaringe e via aérea, até a intubação direta com um laringoscópio no DL, Miller, Mac. Também fizemos videolaringoscopia. Também usamos laringoscopia de fibra óptica e intubação nasal. Neste ponto, se todos esses métodos falharam, a via aérea supraglótica falhou, agora você deve estar em posição de tomar a decisão de estabelecer uma via aérea definitiva por meio de uma via aérea cirúrgica. Em nosso contexto de trauma e medicina de emergência, isso significa especificamente uma cricotireotomia. O procedimento de cricotireotomia deve sempre começar como qualquer outro procedimento com preparação, certificando-se de ter todos os utensílios necessários. Existem algumas iterações diferentes que as pessoas costumam usar com isso, mas ambas começam com a preparação, certo? Você quer ter certeza de que seu site está preparado limpo, Betadine, clorexidina, tudo isso pode funcionar. Você quer ter certeza de que há uma área ampla e bem coberta. Às vezes, isso nem sempre está disponível e você pode ter que estabelecer essa via aérea mais cedo ou mais tarde. Isso é compreensível. As próximas coisas a fazer são familiarizar-se com os dois tipos diferentes de tubos que você pode usar - um tubo 6.0 pode ser usado. Se você também tiver sorte e tiver um tubo de traqueostomia Shiley 6.0, você também pode usá-lo, ok? Próximo passo, você vai querer ter certeza de que tem um Bougie. Você pode usar isso. Algumas pessoas podem não necessariamente precisar disso se você tiver uma boa visualização, ok? Você precisa de sua seringa de 12 cc. E por último, você precisa da sua bandeja de cricotireotomia, ok? Dentro dessa bandeja de cricotireoidotomia, você tem 11 lâminas, um dilatador ou um espalhador. Isso realmente se espalha para permitir que você visualize o campo cirúrgico. Você tem ganchos. Este é um gancho que engancha a pele. Você tem hemostático curvo, tesoura e fórceps. Do início ao fim, depois de preparar alguém, você quer ter certeza de que pode identificar pontos de referência. Então você tem a cartilagem tireóide, logo abaixo dela você tem a cartilagem cricóide. Entre essa grande proeminência, que é conhecida como pomo de Adão, que acabamos de chamar de cartilagem tireoide, entre ela e a cartilagem cricoide, está a membrana cricotireóidea. Depois de estabilizar a cartilagem tireoide de um paciente, com o primeiro e o terceiro dedos, o meio e o polegar, você quer ir em frente e usar o dedo indicador e palpar essa membrana. Depois de sentir essa membrana, você vai seguir em frente e usar sua lâmina. Você vai fazer uma incisão vertical. Podemos dissecar sem rodeios o pescoço desse paciente, ok? Para baixo até realmente vermos a membrana. Você pode então usar ganchos para remover essa pele na parte superior e inferior. E agora, depois de ver essa membrana, você vai querer fazer uma incisão horizontal através da membrana. Você quer ir para um lado, virar, fazer para o outro lado. Neste ponto, você deve sentir o ar ou deve ser capaz de ver borbulhantes. Depois de realmente ter incisado a membrana cricotireóidea, a primeira técnica, se você tiver recursos muito baixos, seria literalmente colocar o Bougie em sua traqueia, sentir os anéis. Então você quer colocar o tubo 6.0 sobre isso. Isso deve facilmente cair dentro. Depois de avançar alguns centímetros, você pode remover o Bougie e ensacar. O segundo método, uma vez que você chegou à membrana cricotireóidea, você se espalha. Você deu uma boa olhada nessa membrana. Você faz sua incisão horizontal nesse ponto. E então, em vez de ir em frente e usar o Bougie, você pode levar sua Shiley para passear. Você está mantendo esse dedo no lugar para ter certeza de que não está perdendo suas vias aéreas. Você pode inseri-lo lateralmente e, em seguida, girá-lo para baixo e para a traqueia do paciente. Okey? Uma vez na traqueia, você remove o estilete. Há uma cânula interna aqui. Isso vai para dentro. Ele se encaixa no lugar e você pode ensacar. O método modificado disso seria uma vez que você tenha ido em frente e incisão, você ainda pode usar um Bougie para entrar nas vias aéreas. Você pode usar seu Bougie como um estilete para depois passá-lo pelo Shiley até que esteja dentro da traqueia. Nesse ponto, o bougie pode sair e você ainda pode ensacar. Esses são os diferentes mecanismos de establishing uma via aérea cirúrgica por meio de cricotireotomia.

CAPÍTULO 11

Então, hoje, as coisas que você passou deveriam ter sido preparação, todo o equipamento que você precisa, pré-oxigenação adequada. Você também examinou os produtos farmacêuticos que usamos em termos de intubação de sequência rápida por meio de paralíticos de indução e cuidados pós-intubação. Mas, as técnicas que aprendemos variaram desde o ensacamento com um OPA ou uma trombeta nasal, até o uso da técnica de sucção adequada, até a visualização direta de DL usando uma lâmina de laringoscópio, Mac, Millers ambos podem funcionar, mas lembre-se, há uma técnica diferente. Os diferentes estiletes que você usa, desde flexíveis, até Bougie, até rígidos. Lembre-se de que com o rígido você tem que usar aquela lâmina hiperaguda. E você pode fazer isso por vídeo ou laringoscopia direta. Você aprendeu técnicas de fibra óptica. E agora você também aprendeu como estabelecer uma via aérea cirúrgica. Obrigado a todos pelo seu tempo.