気道管理:技術と機器

第1章

こんにちは、私の名前はアブドゥラ・ハッサン・プラットです。私は救急医療の医師であり、シカゴ大学医療センターの救急医療助教授です。今日は、いろいろなことを扱います。最初の技術は、レベル1の外傷で見られる外傷患者向けの気道技術ですが、これらの技術の多くはあらゆる気道状況、特により困難な気道の状況で使えます。

第2章

では、始める準備ができているなら、まずは全体的な概要から始めましょう。気道の状況で最も重要なのはセットアップです。自分がどんなトラブルに巻き込まれるか、あるいは患者が特定の状況で失調するかもしれないことを常に予測できることは、後から対処するのではなく、準備を整え、タイムリーに対応するために非常に重要です。まず最初に、私の後ろにいるように、皆さんが見ているように、最初に設置したのはモニターです。

呼吸療法士のために換気器を設置してあります。この換気装置には、トラウマベイを初めて歩く際に、気道を確保するための機器がすべて備わっており、このビデオで以前に説明したように、終末潮のCO2検査も行うほか、吸引、固定、潮間流、カプノグラフィーなどの方法も含まれています。呼吸療法士の人工呼吸器には、気道にとって重要な部品であるバッグバルブマスクもぶら下がっています。他に何も持っていない場合、バッグバルブマスク、酸素、場合によっては口咽頭気道や鼻トランペットだけでも、良い技術があればどんな状況でも酸素供給と換気を維持するのに十分かもしれません。多くの場合、多くのレジデントや医師は、気管挿管や明確な気道の確立、あるいは手術的な気道の確保を試みる際に、バッグバルブマスクや顎スラストのような良い技術がなくても、いわゆる厄介な状況に陥ることがあります。それでは、その部品は完成しました。

このビデオで取り上げる他の点として、レジデントや担当医、そして特にトラウマの状況で最も効果的だった、私たちの独自の新しい気道装置の一つです。2018年5月に開設された新しいトラウマセンターとして学んだことを踏まえ、機器の設置場所やアクセスのしやすさに関して、特に時間が切迫している場合に、今ではかなり標準的なモデルを完成させました。左側にあるように、挿管塔があり、挿管前に準備すべきものの地図から難しい気道法まで、すべて年代順に並んでいます。でも、もし気づいたら、もしかしたら「あの赤い箱は何をしているの?」と自問するかもしれません。この赤い箱は、気道や救急医療で「タックルボックス」と呼ぶものです。これはかつて気道管理の標準の一つであり、基本でしたが、すぐにわかるように、非常に整理されていないタックルボックスといくつかの要素だけではかなり大きな違いがあります。多くの場合、レジデントや指導医はこのものをただ捨てて必要なものを探し、結果として大混乱になります。もしかしたら全く見つからないかもしれません。しかし、私たちが学んだのは、ここシカゴ南部で見られるような非常に高重症度の患者、貫通外傷の発生率が高い患者を扱う場合、気道を確立しようとする際には、より組織的で効率的な方法が一貫性と高いケア基準が必要だったということです。だから今日はその話をしよう、いいか?

ですので、皆さんのために少しでも良い基準を設けるために、トラウマが入ってくると最初に起こるのは、そのトラウマが入ってきていることの通知です。何が起きているのかについての話が出る。そして時には、その話から気道が必要になる人なのか、気道が難しいのかを推測できることがあります。それによって、私たちは少しだけ準備が整うことができます。しかし最低限、効率の面でシステム的なセーフティネットがあるため、何が起きても対応できるよう常に準備されています。多くの場合、患者さんは安定しているように見えたり、気道が無事に見えたりしますが、非常に急速に悪化し、そのため進路を変え、より明確な気道を確立することもあります。だから今日はその話をしよう、いいか?

第3章

まず最初に準備について話すとき、後ろを振り返るとモニターがあります。モニターがオンになっていて、動作し、接続されているかを確認し、十分な酸素供給を得られるようにすることが非常に重要です。しかし、その段階の前、患者がトラウマベイに入る前に、私が最初に行うことはしばしば自分の機器を確認することです。私はリハーサルをします。

吸引点を確認した。吸引キャニスターとチューブが正しく接続されているか確認しています。ご覧の通り、時にはちょっとごちゃごちゃしています。それを少し解きほぐす必要があります。もつれをほどいたら、次のステップはヤンカウアーを見つけることで、そのヤンカウアーはより強い吸引流を作るために使われます。大丈夫です。時にはそれなしで使うこともありますが、多くの場合はヤンカウアーだけに使います、わかりましたか?ヤンカウアーが揃ったら、吸引がしっかり接続されているか確認し、すべてのバルブとポートが閉じているか確認し、それから吸引をオンにします。最後に、吸引が正しく機能しているかテストします。今では、便利にどこにあるか分かるように、吸引器を患者のベッドの下に置くことが多いです。今は、上に置いておくよ。大丈夫です。

次にやるのはバッグバルブマスクを開けることです。先ほども話したように、バッグバルブマスク、酸素供給装置、そしてモニターで適切に酸素供給や換気をしているか検査できる機能だけなら、それだけで十分です。それでは、バッグバルブマスクを開けましょう。実際のマスク、バッグバルブ、そして最後に酸素チューブがあります。大丈夫です。それは脇に置いておきます。酸素チューブは通常、素早くゴムバンドで固定しています。普段はゴムバンドを外すんだ。酸素チューブを持っていけ。その後、袋を伸ばします。ここにある。大丈夫です。そのバッグが伸びたら、しっかり膨らませるようにします。酸素チューブを直接酸素に接続します。電源を入れたいんだ。普段は2リットルで使っています。大丈夫です。そこからは、実際のマスクがちゃんと装着されているか、そしてちゃんと機能しているかを確認したいんだよね?毎回ちゃんと空気が出るようにしてね、いい?これが私たちのバッグバルブです。あれが吸引だ。

私が普段最後に探すのは、いわゆる口咽頭気道です。その口咽頭気道が可能にするのは、気道の開拓を維持することです。これにより、その患者の酸素供給と換気が改善されます。では、まずタワーに進み、これらの機器を接続した正確な順番で確認します。

ご覧の通り、これらのクリップは品質管理を確実にしています。使用するたびに補充する多くの技術者は、クリップがすべて満たされていて、改ざんされていないかを必ず確認しています。そうすることで、補充する必要がないと知ることができます。これらのクリップのどれかが外れたとしても、私がクリップを外しただけで、救急部門の技術者が戻って補充しなければなりません。たとえ満杯でも、必ず確認する必要があります。私たち医師の道具図があり、挿管前に必要な機器がすべて示されています。また、在庫を扱える似たようなものもあります。そして、その道路図を見てください。これは一連の画像とチェックリストで、各引き出しに何を入れるべきかを教えてくれます。

第4章

今のことについて話すときは、気道の準備をすることです。患者が来る前に、あのバッグバルブマスクをつけています。Yankauerの吸引はテスト済みです。バッグバルブマスクは酸素に接続されています。こちらにビデオ喉頭鏡も用意しています。ご覧の通り、C-MAC経由の通常の映像があります。私たちのタワーでは、非常に高速な航空路線のために、通常タワーに備蓄されている資材の一部をC-MACマシン自体に保管しているのが好きです。その理由は、気道を確立する必要がある時があり、それはトラウマや蘇生室の中ではないからです。ただ、気道を始める前にビデオ喉頭鏡を用意するつもりです。そして、品質管理がしっかりしていて、技術者が最低限必要なものを補充してくれれば、これを持ってすぐに走ることも可能です。だからこれを持って外に出られる。必要なら廊下に出て挿管してもいいですよ。ご覧の通り、こちらがMAC 4ビデオ喉頭鏡です。大丈夫です。スライド式のカメラモジュールがあるんだ、いいか?そして、それを接続できます。それは脇に置いておけ。これもそのままの形で入ります。画面上で品質管理テストを行う必要があります。手が見えるか確認して、焦点が合っているか確認してください。曇りすぎないように気をつけてください。私は右利きなので、普段は左手にそれを置いて挿管したいので、左手にこれ、右手にチューブを入れて挿管したいと思っています。こちらにも気管チューブがあります。通常は7.0、7.5、そして8.0があります。最後に、10ccの注射器を使って膨らませます。また、スタイレットの代わりに使えるブージーもあります。上の棚には気管内チューブがあります。また、風船を膨らませるための10ccまたは12ccの注射器も付いています。ここにはブギーがあり、柔軟なスタイレットの代わりに使うことが多いです。ブギーは多用途だからですし、気道が見えない場合はブラインド挿管で試すこともできます。大丈夫です。次の引き出しには、通常私たちが呼ぶハイパーアンギュレートDブレードと使われるリジッドスタイレットがありますが、これは喉頭鏡ブレードの別のバリエーションで、より狭い角度で気道を作れるようにしています。そしてこの硬いスタイレットには独自のテクニックがあります。そのことについては後ほど少しお話しします。最後に、MAC 4に似た小さめのMAC 3サイズがありますが、通常は小柄な女性、ティーンエイジャー向けです。大丈夫です。最後に、先ほど話したハイパーアンギュレートDブレードがあります。これはMACブレードと比較すると、より鋭い角度を持っています。大丈夫です。つまり、DブレードはC-MAC 3や4よりも鋭角です。少しだけ実用性が向上します。気道が難しい場合は選択肢になることもあります。

第5章

標準的な気道技術では、より難しい気道まで、すべての物資を保管しているこの気道塔に入っています。前述の通り、この航空路タワーは内部調査で何度も改良を重ねており、最良の改良は利便性を第一に考えるものだと結論づけました。利便性の観点から言うと、当時のレジデントとして、私がトラウマを始めたばかりの頃、気管挿管で最も一般的に必要だったのは、クイックチューブや喉頭鏡、つまり直接可視化喉頭鏡でもビデオ喉頭鏡でも、 10ccの注射器、柔軟なスタイレット、そして鼻のトランペットや口咽頭気道などです。これらが私たちが最も一般的に使うものです。それで、それらを一番上の引き出しに置きました。さて、ご覧の通り、クリップを出します。つまり、補充が必要になるということです。技術者には中古であることを示すでしょうが、試してみます。

ご覧の通り、最初の引き出しには、直接可視化用の喉頭鏡ブレードがあります。MAC 4からMAC 3まで、もっと小さいものまで揃っています。また、私がとても気に入っているミラーブレードもありますが、これは麻酔科医や救急医療医の間ではあまり人気がなくなっています。舌が大きい患者さんや気道が広い場合は、よりインラインの視覚化が必要な場合、いつ必要になるかわかりません。そして、私たちはレジデントの皆さんに積極的に学ぶことを奨励しており、そうしたスキルを失わないようにしています。ご覧の通り、4種類の刃があります。それを戻して。私たちは口咽頭気道があり、バッグバルブをマスクしようと考えるときはいつもこれを頼りにします。これは、みんながチューブを頼む場面で、よくやっていると言える場合に、OPA(口咽頭気道)や鼻トランペット(鼻トランペット)など、どちらでも使える状況で非常に役立っています。時には、大きなハビトゥス(身体の大きさ)や気道が急速に失われている人や、バッグバルブマスクの両方を使うこともあります。これもここで大切にしています。小さい白から少し大きめの緑、黄色、そして大きい赤いものまで、いろんなサイズで用意しています。風船を膨らませるための12ccの注射器もこの引き出しにあります。直接の喉頭鏡に繋がるハンドルもここにあるんだ、いいか?一般的なサイズの気管内チューブは6.5から7.0、7.5、8.0まであります。最後に、60mmの注射器もここに入っています。60ccの注射器がこの最上部タワーにある主な理由は、EMSや救急隊員からの肺上気道で患者が来るのを予測し、空気を抜きやすくするためです。その風船は60ccの注射器でしぼむことができます。60ccの注射器がなければ、喉上気道(キングやLMA)を切ることも可能ですが、標準的な方法は接続することです。気道を交換する準備ができたら、60ccのシリンジで気球を抜いて気球を効果的にしぼめることができます。大丈夫です。最後に、そして最も重要なのは、挿管前に何らかのスタイレット(スタイレット)を用意することです。そしてここに、一般的に使われるフレキシブルスタイレットがあります。このスタイレットはどんな状況にも合わせるように曲げることができます。もう少しカーブが欲しいなら、少しカーブを少し控えめにしたいなら、誰にでもスタイルはあります。これは麻酔科医だけでなく救急医療医でも挿管で最も一般的に使われるスタイレットです。ここも同じです。これらすべてにラベルが貼られています。ラベルは私たちがどこに置くか分かるように、技術者がどこに置くかもわかるようにしています。想像できるように、これらの多くは筋肉の記憶となり、普段は何かを探す必要すらありません。何度もやれば、物の場所が正確にわかる。ここにはハンドルを知りたい。刃があるのはわかっている。OPAがここにいるのは知っています。注射器はここにある。チューブはここに、スタイレットはあそこにあります。つまり、左から右へ効果的に移動して、必要なものを正しい順番で取ることができます。上から下まで同じように。だから、袋詰めの準備ができたときにOPA、鼻のトランペットを手に取っていい。進むにつれて、まず刃を掴み、次に柄を掴み、それを接続します。そして、気道が血まみれであったり、ビデオ喉頭鏡がなくても、その場で気管挿管が準備できています。最後に管とスタイレットがあります。それが最後のステップです。もしアシスタントがいるなら、あなたはこれらの操作をしながら、口咽頭気道のバッキングや直接的な可視化をしながら、他の人が進めて気管挿管のためのエスチューブの準備を進めることができます。使い捨てでよかったです。つまり、一つの用途で使うためのものです。ご覧の通り、良い使い方は一度だけで、時には一度の使い方すらできません。よし、それがうまくいくか確認したい。それは脇に置いておけ。直接可視化のバックアップができたので、ビデオ喉頭鏡も用意しています。OPAとバッグバルブの両方を使って、良い顎の突き出しと適切なポジショニング、嗅覚姿勢でバッグを詰めるのが良いです。

これからは、私たちのために気道カートにある他の器具について進んでもよいでしょう。なぜなら、これらの機器で挿管したと仮定しているからですよね?次に気管挿管後の検査が行われます。つまり、挿管された人のケアは、チューブを入れただけで終わるわけではないということですよね?そのチューブを挿入できます。終息時のCO2などはありますが、挿管後に起こりうるいくつかの要素について話しましょう。挿管後は、呼吸療法士が担当するかもしれない症状が繰り返されます。患者さんのためにエステートチューブを固定する固定・固定ストラップ法があります。気道がきれいに確保されて、CTに行く時や手術室に運ばれるとき、あるいは患者が十分に鎮静されていなかった時に自分で気道を引き抜くのは避けたいことです。だからこの方法なら、多くの時間を稼ぎ、手間も大幅に省けます。大丈夫です。また、CO2検出器もあります。これは、管が正しく気管に挿入されているか、食道に挿入されていないかを確認するための3つの重要な確認手段の一つです。これは一般に「色の変化」と呼ばれています。それでは、それを開けてご覧ください。大丈夫です。つまり、これはチューブの先端に直接つながるんですよね?完全に挿管して、誰かを袋に入れたら、いい?これが私たちのカラーチェンジです。大丈夫です。換気時に吐き出すCO2がある場合、紫色から黄色に変わります。そして、ここにこの器の完璧なスロットがあるのが見えますか?喉頭鏡、刃、柄の完璧なスロットもありますよ。そしてチューブもぴったりのスロットがありますが、気管内チューブもここにあります。大丈夫です。口気道用のスロットがある、ここに。スタイレット用のスロットがあるから、そこにあるよ、いい?それからバッグバルブマスク、吸引ヤンカウアーもある、いいか?しかし、ここにもあることです。完全に挿管された後も、CO2の波形を測定し続けたいのです。それをキャップメトリーで使うんだ、わかった?これはモニターに直接接続できますよ、いいですか?そして、その接続デバイスの一つに直接接続し、その接続装置はすぐにバッグに取り付けられます。これは外れるので、マスクをバッグから外すのです。この人が挿管されると、バッグは空になります。これ持っていっていいよ、いい?これはバッグに直接接続できます。あれが私たちのスタイレットだ。そして誰かが挿管されると、後でこれを見せますが、この場所を塞ぎます。だから袋に入れるときは、これからCO2を排出するはずです。モニターでは赤信号になります。これはチューブがしっかり設置されているか確認し、患者の換気量を測定する別の方法でもあります。これが減少すると、換気も低下していると考えられます。調整が必要かもしれません。チューブがずれているか、患者さんがコード状態でショック状態になり、組織を灌流していない可能性もあります。ですので、後で完全にデモンストレーションするまではその点は控えておきます。大丈夫です。チューブをここに置き、スタイレットは必要な場所に置き、カプノグラフィーコードはそこにあります。大丈夫です。吸引もね。

次に気道カートを進めるにあたり、次の引き出しについて話したいと思います。これはすべてのサイズの気管内チューブのサイズを表しています。時にはもっと大きな気管内チューブが必要になることもあります。もしこのサイズが9.0で、普段は7.5を使う人で、多くの分泌物や血液、食物粒子などを誤嚥しているなら、その大きめのチューブサイズは吸引しやすく、肺を吸い込みやすく、換気も良くなります。より小さなチューブまで。時には気道が非常に狭い人もいます。声帯狭窄症があった可能性があります。瘢痕組織、がん患者、放射線治療を受けた人、まれなケースでは成人ERですが、小児ERも担当し、子どもが入ることもあり、もっと小さな気管チューブが必要になることもあります。左から右へ、最小のものは3.5で、これは乳児用です。大丈夫です。憧れの6.0まで。したがって、6.0チューブは通常、環甲板切開術や狭い気道でも使用できます。後述の環甲板切開術では、シリー気管切開チューブを使いたいですが、気管切開チューブがない場合は、必要に応じて6.0 ETチューブを使って、外科的気道と呼ぶ気道を維持することができます。でも、その点については進めながら話しましょう。8.0のチューブまで、時には9.0のチューブもあることもあります。このドローにも予備のブレードがあります。つまり、これは追加の供給を引き出しているということです。

さらに下に進み、先ほど話したように、前述の高声門気道もあります。これらは、EMSの人員が速く動いて挿管できなかった場合に使われる気道です。急いで患者を迎えなければ、十分にバッグを収められなかった。そこで、時間が許さない、あるいは技術レベルが許さない場合に、挿管によって確定的な気道を確立できない場合に、患者の換気と酸素供給の手段として、声門上気道を設けました。それでは、それらを見てみましょう。ご覧の通り、喉頭マスクの気道があります。私たちはこれを一般的に「LMA」と呼びます。これは非常に簡単な手順です。それを挟んで気道に入れるだけだ。これにより、この端から直接誰かを上に詰めて、気道がはっきりできるまで、あるいは手術的な気道の準備をしている場合は可能です。大丈夫です。キングエアウェイもあります。このキング気道は声門上気道の第二のタイプで、利用者によって使うものは異なります。使いたくないと思っていますが、必要に応じて使うために両方ともトレーニングしています。両方使ったことがあります。

気道を進む途中、最後から2番目の引き出しにいくつかの追加の物資があります。その追加備品には、追加の吸引カニスター、追加の吸引チューブ、吸引用の追加のヤンカウアー、追加の酸素供給チューブ、鼻カニューレ、そしてインライン薬を投与する場合や、挿管前に非リブリーザーに装着する場合のマスクも含まれます。

最後に、気道の引き出しが難しいです。私たちは皆、あの引き出しに手を伸ばさずに済むことを願っています。これは手術器具が入っている引き出しだ。これは、他の気道を確立できない場合や、誰かが来院する前に気道が困難になると予想した場合の話です。トラウマの文脈では、首に圧迫による怪我を負った人を指します。また、首に貫通性外傷を負い、拡大する血腫や血液の蓄積がある場合、圧力で気道が塞がれ始めている場合もあります。そのような場合、手術用気道やより困難な気道を設ける必要がある場合に備えて、これらの道具を用意しておくと良いでしょう。この引き出しの中には、ブーファンの手術準備が入っていて、万が一状況がすごく混乱した時のためにヘッドライトもついてあるんだ、わかった?手術用手袋を着用しているので、手術用気道を確立する必要がある場合でも無菌状態を保てます。一番上に刃が見える。今回は10番のブレードを使っています。11番のブレードを使う人もいます。10番のブレードの方が少し頑丈だと感じます。首の厚い組織を通過させるのに役立ちますし、もし誰かが大きなアビトゥスを持っている場合、すでに複数の層を経ている場合にも役立ちます。これは良い刃です。多くの外科医や救急医は、これらのものを前ポケットに入れて持ち歩いています。大丈夫です。実際の輪状甲板切開トレイがあります。この環状甲状腺切開トレイは、その手術用気道の準備のためのものです。実際には気管切開チューブはありません。これはシャイリーや気管切開チューブは入っていません。この方法には、実際に気管切開を切開し、開孔し、拡張するためのツールが揃っています。大丈夫です。その内容の一部を、後ほど見ていきます。滅菌の準備も必要です。大丈夫です。鼻腔内気管管も入っていますね。気道が難しい場合のもう一つの考慮点は、チューブを喉に通せない場合のことです。気道にすすがあるかどうか、火災があったかどうかが問題になることもあります。もしかしたら、いわゆる吸入による怪我をしているのかもしれません。そして、もしまだ起きているなら、鼻管挿管を望む。これは、鼻孔にチューブを通して挿管を行うことを意味します。時には盲目的に行われることもありました。時には口の中の喉頭鏡を使って気道を開け、その後鼻にチューブを入れてチューブが通過するのを見守ることもあります。しかし現在では、光ファイバー気道に移行しており、鼻から声帯を直接見ることができ、そのカメラの上にチューブを通すことで、そのチューブをコードを通して気道を確立できるようになりました。さて、なぜ他の気管チューブと比べて変な形をしているのか気になるなら、大丈夫です。これは標準的な気管内チューブです。これは鼻腔内気管管です。違いは長さにあります。想像できるように、誰かの鼻を通って気管挿管を行う場合、つまりその人の鼻を通って曲がったところを通って挿管するという距離はさらに遠くなります。また、長さが足りなかったり、気管内チューブの端が鼻孔のすぐそばに位置してしまうこともあり、患者が動くと非常に攻撃的な処置で何度も外れてしまうことがあります。鼻腔内気管チューブを使います。少しZ字型に曲がっているんです、わかりましたか?このセットアップ方法について話し合い、後ほど詳しく説明します。それと、アトマイザーもあります。このアトマイザーは注射器に接続できる装置です。これにより、鼻挿管チューブを挿入する前に気道を麻酔することができます。想像してみてください。喉にチューブを入れられるのはとても不快ですが、それ以上に嘔吐反射が起こり、少し嘔吐してから嘔吐したものを誤嚥してしまうことがあります。それは私たちにとってひどい状況です。もしそれを防げるなら、私たちは防げます。主な方法の一つはアトマイザーを使ってスプレーすることです。リドカインなどの麻酔薬の霧を作り出し、口枷を効果的に取り除きます。睡眠中に麻酔をかけたり麻痺剤を投与したりしないよう、気道が閉じてより良い治療ができなくなるため、少し安心感を持てます。つまり、原子化ができることで、私たちが準備して実際に挿管を試みる間、彼らは意識を保てるのです。良いツールです。多くの人におすすめします。最後に、実際に輪甲切開術を行う際に使うチューブがあります。今では実質的にシャイリーと呼んでいます。ただのブランド名です。実際には気管切開チューブです。そしてカフが付いています。内側にカニューレがあります。また、ストラップで固定するほか、他の道具も入っています。それについては後ほど少し詳しく見ていきます。大丈夫です。

第6章

では、バッグバルブマスクです。OPA。バッグ。OPAは正しい姿勢で入り、回転します。ここから、あそこへ。いい顎の突き。素晴らしい顎の突きを確実にしたいです。バッグ。胸の上昇に注意してください。大丈夫です。挿管の準備ができたら、その部分を脇に置いて、準備を整え、経路を指示してください。すでにここに設置済みです。はい、はい。OPA通信終了。ハサミ。いいポジションだ。さあ、舌をすくい。気道。よく見たいんだ。良いインラインです。地下鉄を通すよ。それが入ったと思ったら、取り出します。ここは。膨らませろ。バッグ。小さな袋、いい空気が見える。その時点で、ここでカラーチェンジも使えます。あそこに書いてあるんだ。すると色が黄色に変わります。大丈夫です。切断してください。もう一度繰り返します。さて、しぼむ。わかった、わかった。皆さんが目撃したのは、柔軟なスタイレットと7.5 ETチューブを用いたMACブレード挿管による標準的な直接可視化手術でした。多くの人が気管挿管を行う最も一般的な方法です。

第7章

次の技術では、C-MACを経由したビデオ支援喉頭鏡を使用します。ここから切り離すものがはっきり見えるように常に確認したいと思っています。それがきつくしっかり収まるようにしたいなら、左手で押さえてください。大丈夫です。口をはさみで開けて滑り込ませるようにしたいです。まずは、通常の非ビデオアシストと同じように直接可視化で見てみて、どうしても必要な時だけこのビデオアシストに注目します。でも今回は、デモンストレーションのためにすでに素晴らしい気道を作っています。大丈夫です。気管チューブを使うつもりです。コードをそっと通すようにしてください。大丈夫です。それがコードを通して歯の深さ約23度に達したら、スタイレットを取り出し、バルーンを膨らませます。膨らんだら、ねじって外します。またバッグバルブマスクを持参します。これから接続します。色の変化を探しましょう。胸の上昇を探してください。聴診器で聴取を聞いて、両側の呼吸音が良好であるか確認してください。大丈夫です。

次に紹介する技術では、ハイパーアンギュレーテッドDブレードを使用します。ただし、ビデオ支援喉頭鏡や喉頭鏡用のDブレードはより鋭く鋭い角度を持ち、自然な原因や腫瘤、外傷、血腫などで気道がわずかに前方にずれている場合を視覚的に確認できます。これにより、標準のMacやMillerでは望む視界が得られない場合でも、少し異なる見た目や見方が得られます。多くの場合、私たちは患者の症例について事前に知識を持ってこの話を始めます。もし患者が大きくなったり、気道に大量の血液があると分かっているなら、これが最初の手段になることもありますが、多くの場合、最初の方法がうまくいかなかった場合は二次的なバックアップとなります。最初にMacやMillerで視覚化しようとしても見えませんが、その口咽頭気道で患者を再びバッグで引き上げ、酸素飽和度を100%にします。そしてセットアップをしながら進め、落ち着いて安定した状態になったらまた挑戦します。想像できると思いますが、時には穏やかで安定した状態ではないことがあり、かなり早く準備しなければなりません。では、その機能について見てみましょう。これが私たちのDブレードです。カメラを持っていけ。また入って、見えるか確認したい。Dブレードの違いは、この曲線に合ったスタイレットも必要だということです。この曲線は、剛性のスタイレットを用いるために特別に設計されています。大丈夫です。そこで、硬いスタイレットを使います。そのため、このスタイレットはフレキシブルスタイレットのように曲げることはできません。柔軟なスタイレットは、直線型、曲線型、気道に合わせて好きな形にできます。しかし、気道を通してチューブでスタイレットを無理やり挿入すると、しばしば曲がってしまい、望まないときにまっすぐに伸びてしまい、最初の試みがうまくいかないこともあります。じゃあ、剛性のある刃で試してみよう、いい?はい、これで準備が整いました。ご覧の通り、この角度は刃の角度と一致しています。これは、柔軟なスタイレットを用いた標準的な挿管と硬性スタイレットの技術の違いを理解することで重要になります。フレキシブルスタイレット - ルックを始めるときは、1本目、2本目、3本目の指の間でとても優しく持てます。リジッドの場合、このブレードが鉄道の線路で、トラクターの車輪のように刃の曲線に沿って動く場合にのみ機能します。ですから、柔軟なスタイルのようにではなく、手のひらで持つように持つのが良いのです。その理由は、このまま持つと曲線を完全に追うことはできないからです。手首を曲げるのが難しくなります。そのため、親指をその位置に置いて、必要なときにスタイレットを抜く準備ができています。だからそっとそこに置きます。もう一度ハサミを使え。必要な気道の視界が整ったら、そのままスタイレットとチューブを保持し続けます。そして、その曲線に沿って進むだけです。コードのカーブに沿って進むのが良いです。ご覧の通り、コードは終わりました。コードを通ったら、スタイレットをポップしながら同時にチューブを前進させ、スタイレットを引き抜きます。自分の快適な深みに置くことになります。この人の場合は24と言います。じゃあ、膨らませてみよう。またバッグバルブマスクを取ってみます。俺たち、会うんだ。それから胸の上昇に注目します。また、両側の呼吸音も聴く予定です。最後に、色の変化をチェックして、良い止潮ができているか確認します。

第8章

ファイバーオプティック技術についてさらに詳しく説明する前に最後に、フレキシブルなスタイレットやリジッドスタイレットがない場合、そしてそれらが自分に合わなかった場合はどうするか、という点です。フレキシブルスタイレットを試した場合、スタイレットがまっすぐになってしまい、機能しなくなり、チューブをコードを通して通せなくなります。もし今、あなたの硬直を試みてその角度を追えなかったらどうでしょう。次は何を頼りにするでしょうか?10番や11番の刃に手を伸ばす前に、ここタワーにあるガム・エラスティック・ブギーを考慮に入れてください。私たちのカートにあるブジーは、カートの側面にあります。普段はここに吊るされてるんだ。このブージーは、当社のどの喉頭鏡でも使用できます。だからブギーはまっすぐやってくる。Macでも使えます。当社のストレートミラーと組み合わせて使えます。ですので、ミラーブレードでも使えます。そして、それぞれの状況で少しずつ異なる形でどのように機能するかを実演します。ご覧の通り、ミラーブレードはまっすぐです。以前話したMacの刃とは違います。ミラーは全く異なる挿管技術を持っています。直接的なインラインの可視化を可能にします。ここで見ているように、まるでストローやチューブのように直接見ることができます。舌が大きく、首の塊が多いなら、ミラーで見ればそれで終わりです。気管挿管をしてもいいですよ。その場合はブジーが使えますが、柔軟なスタイレットも使えます。こういう場面では普段はブージーを使うのが好きです。ミラー挿管の実演として、ライトがちゃんと点灯しているか確認します。ミラー挿管の技術も若干異なります。私たちはブージーを持っていき、ETチューブの前方からバックしてブージーを素早く装填するのが好きです。そうしないと、ブージー用の先端があらかじめ曲がっている部分に引っかかってしまいます。この部分が後ろから出てきたら、それを回転させて直接ETチューブの目を通して挿入できます。そこに着いたら、その端をできるだけ多く削り、長い端を引っ張りましょう。そして、できるだけ長い部分を選びたいです。なぜなら、これを切り出すからです。準備のために10ccの注射器もそのまま取り付けます。そして多くの場合、私たちはこうして準備をします。ミラーにはこの曲がりの量は残すかもしれませんが、次のブレードを作るときに少し曲げを加える予定です。大丈夫です。このQ字型の内側に人差し指、つまり2本目の指で押さえてください。中指、つまり三本目の指、ちょうど外側に。そして親指がこの接合部全体を安定させている。これにより、ブージーを使う際に追加のアドバンテージが得られます。想像してみてください、もしブージーを単独で持っていたら、使えるかもしれません。滑りやすく、分泌物も出ていて、手袋の量も人それぞれで手術用か標準的か、でもブージーで動かす方向は深くか浅い、左右、そして先端の回転だけなので、回転しているかどうか判断が難しいです。さらに有利に言うと、ここでキープすることで操作がより良くなり、自分のブージーが回転しているかどうかも分かります。そして、今まさにそれを見ることができるでしょう。ミラーの時は、いつも通りハサミを動かしていい。でもミラー家ならハグできる。どれだけ深く入っても構いませんが、おそらくこの検査は食道に到達するでしょう。ミラーの標準的なテクニックは、後退時に気道を見つけることです。そして、それを練習します。それで入って、食道が見えた。後退したら気道が見えます。私はBougieを気道に優しく通します。今この瞬間、気管リングを感じるはずだ。気管の隆起を感じることができ、これが私が中にいることをさらに裏付けています。刃を抜いていい。この二本の指でポップするよ、それはポップする。ブージーはいつも持ってる。さあ、スライドして反対側からキャッチできます。そして今、見ずにこのチューブを進められます。ブギーはすでに気管に入っているのがわかっています。大丈夫です。大丈夫です。一度入ったら、ブージーを外に出せる。今は歯の深さが約24です。はい、いつものやり方です。ここで膨らませます。これからバッグバルブを取り付けます。そして確認します - 同じこと。胸の上昇を探しているんだ。あなたは両側の呼吸音を聞いています。色の変化を探しています。これからは、どんな刃でも使えることを証明するために、いくつかのブージーテクニックを紹介します。Bougieの有用性は、ミラーからMac、ハイパーアンギュレーテッドまで、あらゆる刃に使えることです。本当に万能のツールです。

ミラーの挿管は7.5 ETチューブを装着したブージーを使ったものです。ここで、Macのビデオ支援喉頭鏡を使ってそれを実演してみましょう。だからまたカメラを入れてロックします。チューブと一緒にブージーを楽しんで。この反復では、ここでハサミを使い、舌をスープします。今、よく見ている。ご覧の通り、これが私の舌です。これが喉頭蓋です。刃をあのバレクラに滑り込ませる。素晴らしい眺めがあるんだ。先ほど話した三本指で押さえつけながら、ブギーをそっとコードの間を通して置きます。大丈夫です。コードの輪を感じたら、次に進みます。刃は口に入れたままにできます。プラスチック製の刃です。先に進めますが、片手なら片手だけで外せます。ブギーを持って、後ろから掴んで、それから進むんだ、進むんだ。コードを通して確認してみます。ご覧の通り、その通りです。刃が抜かれます。私は自分の選んだ深さ、23センチか24センチまで行きます。ブギーを取り除きましょう。また膨らみます。私たちは愛着を持つ。バッグを詰めろ。私たちは完全に膨らませるようにしています。バッグに入れて、入ってるんだ、いい?ですので、他の技術も試してみます。

現在では、MillerブレードにETチューブを装着したBougie、ダイレクトビジュアライゼーション、Mac 4を使ったビデオ喉頭鏡の使用などが見られます。今度はそのハイパーアンギュレーションブレードを使って同じ技術を試します。繰り返しますが、これらはスタイレットが一本不足している場合、リジッドかフレックスか、どちらでもうまくいかなかった場合に考慮されます。ブギーの魅力は、このブギーを好きな形に曲げられることです。これは、私たちがハイパーアングルで硬いスタイレットを使うのと同じように。今回は、私のブジーに追加の角度をつけます。挿管前にここと似た角度に合わせておきたいです。ご覧の通り、今の角度は同じではありません。だから、私が納得できる角度に曲げる予定です。完璧だ、目を通してブギーを固定する。まさにその通りです。少しだけ入れて、外せるようにしたいんです。角度を少し確認してみて。似ているけど、もう少し必要だ。うん、これ、なかなか良さそうだね。それはその角度に非常によく合いそうです。大丈夫です。同じ技術です。口をハサミで開ける。どうぞ、私のハイパーアングルテッドを配置してください。ご覧の通り、かなり良い眺めが取れています。三本の指でブギーを持って、そっとカーブに沿って、コードを通してまっすぐ入れたいの。コードを抜けたら、少し前進させて、刃を抜いていい。よし、行こう。そこから先は、その曲線に沿って進みます。大丈夫です。また膨らみます。それから袋詰めしていいんだ、いい?同じだ、袋を詰めろ、いいか?大丈夫です。

第9章

それでは、最後に話したいこと、つまりAスコープを使った非常に難しい気道についての準備を始めます。気管管の必要性を評価する際の特別な考慮事項として、気道損傷、拡大血腫、火災による吸入損傷がある場合、多くの場合、光ファイバーの観察機構を用いて声帯やアリテノイドの周囲の腫れや必要性も確認します。 また、鼻管で素早く挿管し、確定的な気道を確立することで危険を回避できます。懸念すべきは、吸気による損傷や拡大した首の腫瘤の場合、気道を失うまでの時間が非常に短いことです。そういった反応やそういったことは予想しています。だからこそ、私たちは遅く行うよりも早めに行うのです。もし今ご覧いただけたなら、Aスコープを確立するための適切な仕組みは、アンビュースコープのため、私たちはこれをAスコープと呼びます。まず患者にリドカイン麻酔をかけたい。その場合は4%リドカインを使って口咽頭と鼻咽頭に麻酔をかけることができます。これにより、嘔吐を失うことができます。その人が適切に麻酔され、準備と同意が得られたら、まずAスコープの先端を挿入します。方向が確立したら、上下、左右、ねじり/ターンです。回転軸、上下軸、深部と表層部があります。さて、先ほど話したように、まずは鼻の中に入る。この患者はすでに麻酔をかけられています。すでに最適な鼻孔は何か分かっています。この状況の目的はコードを見ることです。では、まずは中に入るところから始めましょう。鼻咽頭の床を乗るんだ。大丈夫です。この時点で、画面の中央にある声帯と、あなたの11時の位置にある喉頭蓋の素晴らしい視界が確立されています。もっとよく見えるように回転できる。そして今、腫れがあるか、閉塞があるか、その他のすすによる損傷があるかを判断しようとします。もしそうなら、その時点で挿管を進めるかどうか判断するかもしれません。その状況では、すでにETチューブを装填しているなら、それは理想的です。気管挿管をしてもいいですよ。この人の場合は、まだそうではありません。なので、私たちはやめて、鼻腔内管を使います。これからは完全に積み込みます。そして多くの場合、人は先に始めてしまいます。フルロードを装填するか、操作能力に影響を及ぼすことが多いです。だから多くの人がこの技術の代わりに、鼻に事前に装填するのがいいんですよね?チューブを取って鼻咽頭に入れるんだ。大丈夫です。中に入ると、カメラを持ち出します。彼らはそれを通す。何も見つからなくなるまで。そして、あなたはチューブ、チューブ、チューブ――この状況では間接的なものかもしれません――チューブ、チューブが見えます。そして、私が最初に目にするのは声帯です。以前見たあの声帯が、また現れています。また、喉頭蓋も見えます。この段階で、声帯を進めていいですよ、いいですか?少し曲がってもいいよ。大丈夫です。よし、今度は声帯を通った。気管の輪が見えます。この状況ではマネキンの気管だ、わかった?さあ、チューブを進められます。まあ、時には少しひねりが必要だ。状況によっては細いチューブを使うこともできます。これは患者にとって処置の中で最も不快な部分であることが多いです。そう感じたら、チューブが完全に入ったら、いい?さて、これが原因です。チューブは完全に挿入されました。コードの中にあると思うんだ、わかった?カメラをバックアウトしてコードを通しているか確認します。もし出るときに声帯が見えなければ、私の管は十分に深く、声帯を通り抜けているとわかります。ここでその点を見ていきます。だからゆっくりと引き下がっていきます。コードは見えません。もう一度試してみます。コードも使えません。だから気管に直接入ります。つまり、この挿管は成功したということです。その部分でカメラを外してもいいと思います。じゃあ、膨らませてみよう。膨らませてください。取り付けて、膨らませる。

第10章

私たちは、準備から口咽頭と気道を備えたバッグバルブマスク、さらには喉頭鏡による直接挿管まで、標準的な気道技術をすべて習得しました。ミラー、マック。ビデオ喉頭鏡検査も行いました。また、光ファイバー喉頭鏡検査や鼻腔挿管も使いました。もしこれらの方法がすべて失敗し、声門上気道が機能しなければ、手術用気道を通じて確定的な気道を確立する決断ができるはずです。外傷や救急医療の文脈では、それは特に輪甲板切開術を意味します。環状甲板切開術の手順は、他の手術と同様に準備を整え、必要な器具をすべて揃えて開始すべきです。この方法にはよく使われるいくつかのバージョンがありますが、どちらも準備から始まるんですよね?サイトがきれいに準備されているか確認したいです。ベタジンやクロルヘキシジンなど、どれも効果があるかもしれません。広くてよくドレープのできるスペースを確保することが重要です。時にはそれが常に利用可能とは限らず、早かれ気道を確立しなければならないこともあります。それは理解できます。次にやるべきことは、使うことができる2種類の真空管に慣れておくことです。6.0の真空管が使えます。もし運が良ければ、Shiley 6.0の気管切開チューブがあれば、それも使えますよ。次のステップは、ブージー(高級住宅)を用意することです。これを使えます。良いイメージングができれば、必ずしも必要ない人もいるかもしれません。12ccの注射器が必要です。最後に、輪状甲板切開トレイが必要です、いいですか?その輪状甲板切開トレイの中には11枚のブレード、拡張器、またはスプレッダーがあります。これは実際に広がり、手術視野を視覚化できるようにしています。フックはある。これは皮膚にフックをかけるフックです。湾曲型止血鉗、ハサミ、鉗子があります。最初から最後まで、準備が済んだら、必ずランドマークを特定できるようにしましょう。甲状腺軟骨があり、そのすぐ下に輪状軟骨があります。その大きな突出部、いわゆる喉仏(先ほど甲状腺軟骨と呼びました)の間には、輪状甲膜があります。患者の甲状腺軟骨を人差し指と第三指、中指、親指で安定させたら、その人差し指を使い、その膜を触診します。膜を感じたら、次に刃を使う。垂直切開を行います。この患者の首を率直に解剖できる、いいか?膜が実際に見えるまで下に進めます。その後、フックを使って上下の皮膚を剥がすことができます。そしてその膜が見えたら、その膜に水平に切開を入れます。一方に行きたい、曲がり、反対方向に進みたい。この時点で空気を感じるか、泡が見えるはずです。実際にその環状甲状腺膜を切開したら、資源が非常に限られている場合の最初の技術は、文字通りブギーを気管に入れてリングを感じることです。次に6.0チューブをその上に置くのが良いでしょう。これは簡単に内向きに収まるはずだ。数インチ入れたら、ブージーを外して袋詰めできます。2つ目の方法は、輪状甲板膜に達したら広がります。あの膜がよく見えるよ。その時点で水平切開を行います。そして、ブージーを使う代わりに、シャイリーを外に出せる。気道を失わないように指をその位置に留めているのです。これを横に挿入し、下に回転させて患者の気管に入れます。大丈夫です。気管に入れたら、スタイレットを外します。ここに内側のカニューレがある。これは内側に入ります。カチッと固定されて、袋に入れられます。この方法の修正版として、切開した後もブギーを使って気道内に入ることができます。ブージーをスタイレットとして使い、シャイリーを通して気管の中までずっと倒すこともできます。その時点で、貴婦が出てきても、袋に入れることができます。これらはエスタブのさまざまなメカニズムです環甲板切開術による手術用気道の洗浄。

第11章

ですから、今日あなたが説明したのは準備、必要な機器の整備、適切な前酸素供給でした。また、誘導麻痺薬による迅速な配列挿管や挿管後のケアに関しても、私たちが使っている医薬品についても説明されました。しかし、私たちが学んだ技術は、OPAや鼻トランペットによるバギングから、適切な吸引技術、喉頭鏡の刃を使ったダイレクトDLの視覚化まで多岐にわたります。MacやMillersはどちらも効果がありますが、別の技術があることを忘れないでください。使うスタイレットは、フレキシブルからブギー、リジッドまで様々です。リジッドは超急性刃を使う必要があることを覚えておいてください。それはビデオや直接喉頭鏡検査で行うことができます。光ファイバーの技術も学んだんだね。そして今、手術用気道の確立方法も学んだ。皆さん、お時間をいただきありがとうございます。