Gestione delle vie aeree: tecniche e apparecchiature

CAPITOLO 1

Ciao, mi chiamo Abdullah Hassan Pratt. Sono un medico di medicina d'urgenza e sono professore assistente di medicina d'urgenza presso il Centro Medico dell'Università di Chicago. Oggi tratteremo parecchi argomenti. Le prime sono le tecniche delle vie aeree per pazienti traumatosi nello scenario più probabile di traumi di livello uno, ma molte di queste tecniche possono essere utilizzate in qualsiasi situazione delle vie aeree e soprattutto nelle vie aeree più difficili.

CAPITOLO 2

Quindi, se siete pronti a cominciare, iniziamo con una panoramica generale. L'allestimento è la parte più importante di qualsiasi situazione delle vie aeree. Essere sempre in grado di prevedere in quali guai potresti metterti o in quale caso il paziente potrebbe decrescere è fondamentale per prepararti e rispondere tempestivamente piuttosto che con retroattivazione. Quindi, per cominciare, la configurazione iniziale come vedete dietro di me, avete tutti un monitor.

Avete tutti una ventilazione allestita per il nostro terapista respiratorio. Su quel sistema di ventilazione, quando entriamo per la prima volta nelle nostre baie di trauma, include tutta l'attrezzatura per assicurare una via aerea e testare anche la CO2 di fine marea, come abbiamo già detto in questo video, oltre ad altri metodi come aspirazione, fissazione, capnografia, e simili. Appeso anche al ventilatore del terapista respiratorio c'è una maschera a valvola con borsa, che è un componente cruciale per qualsiasi via aerea. Ricorda sempre che se non hai altro, una mascherina a valvola a scatola, ossigeno e possibilmente una via aerea orofaringea o una tromba nasale, potrebbe essere tutto ciò di cui hai bisogno con una buona tecnica per mantenere ossigenazione e ventilazione in qualsiasi situazione. Spesso, molti specializzandi, molti medici, possono trovarsi in situazioni difficili, come le chiameremmo noi, a causa del tentativo di intubare, di stabilire una via aerea definitiva, o anche una via aerea chirurgica, come vedremo di cui parleremo, senza bisogno quando hanno una maschera a valvola e buone tecniche come la spinta della mascella, ok? Quindi, questi componenti sono finiti.

Altri aspetti che tratteremo in questo video sono uno dei nostri sistemi unici e innovativi per le apparecchiature delle vie aeree, che ha funzionato meglio per i nostri specializzandi, per i nostri medici responsabili e, in generale, in situazioni specifiche di trauma. Abbiamo preso ciò che abbiamo imparato come un nuovo centro trauma aperto a maggio 2018, e abbiamo perfezionato un modello per noi che sentiamo sia abbastanza standard in termini di posizione delle attrezzature e facilità di accesso per raggiungerla, soprattutto quando il tempo è essenziale. Come vedi alla mia sinistra, hai una torre di intubazione che va da una mappa di ciò che dovrebbe essere configurato prima dell'intubazione, fino ai difficili metodi delle vie aeree - tutte queste cose in ordine cronologico. Ma, se noti anche, potresti chiederti: "Cosa ci fa quella scatola rossa laggiù?" Questa scatola rossa è ciò che tutti noi nelle vie aeree e in medicina d'emergenza chiamiamo scatole per attrezzature. Questo era uno degli standard, i pilastri fondamentali, della gestione delle vie aeree, ma come vedrete presto, c'è una grande differenza tra una scatola di placcaggio molto disorganizzata e solo un certo numero di cose diverse. Molte volte i residenti e i medici responsabili buttano via tutto questo, cercano ciò di cui hanno bisogno, e poi c'è un grande casino. Potrei non trovarlo affatto. Ma abbiamo imparato che, quando si tratta di pazienti con un'acuità molto, molto alta, come quelli che vediamo qui nel sud di Chicago, con un alto tasso di traumi penetranti, era necessario un metodo molto più organizzato ed efficiente per avere costanza e un alto standard di cura nel cercare di stabilire una via aerea. Quindi ne parleremo oggi, va bene?

Quindi, man mano che ci muoviamo, per creare una base un po' più solida per voi, le prime cose che di solito succedono quando arriva un trauma è ricevere un avviso che quel trauma sta arrivando. Riceviamo una storia su cosa sta succedendo. E a volte riusciamo a dedurre da quella storia se si tratta di qualcuno che avrà bisogno di una via aerea, se sarà una via aerea difficile. E questo ci permette di prepararci un po' meglio. Ma, al minimo, siamo sempre pronti, proprio grazie alla rete di sicurezza sistemica che abbiamo in atto, in termini di efficienza, a poter gestire qualunque cosa accada. Molte volte i pazienti possono arrivare, sembrare stabili, possono sembrare che le vie aeree siano intatte, e possono deteriorarsi molto, molto rapidamente, il che può farci cambiare percorso e poi stabilire una via aerea più definitiva. Quindi è di questo che parleremo oggi, ok?

CAPITOLO 3

Quindi, la prima cosa, quando parliamo di preparazione, guardando dietro di noi, abbiamo un monitor. Cercare di assicurarci che il nostro monitor sia acceso, funzionante, collegato, così da ottenere una buona ossigenazione è molto importante. Ma prima ancora di questo passaggio, prima che il paziente entri nella sala trauma, spesso la prima cosa che faccio è controllare l'attrezzatura. Faccio una prova generale.

Controllo la mia aspirazione. Mi assicuro che il contenitore di aspirazione e il tubo siano collegati correttamente. E come puoi vedere, a volte è un po' confuso. Devi in qualche modo districare tutto questo. Una volta districato il tutto, il passo successivo è trovare uno Yankauer, e quello Yankauer viene usato per stabilire un flusso di aspirazione più forte. Ok? A volte lo usiamo senza quello, ma molte volte lo usiamo solo con lo Yankauer, ok? Una volta che lo Yankauer è lì, ci assicuriamo che l'aspirazione sia collegata, che tutte le nostre valvole e porte siano chiuse, e poi accendiamo l'aspirazione. L'ultima cosa che facciamo è testare per assicurarci che l'aspirazione funzioni correttamente. Spesso, per comodità e sapere dove si trova, di solito metto la mia aspirazione proprio qui sotto il letto del paziente fino a nuovo avviso. Per ora, lasciamo tutto sopra. Ok?

La cosa successiva che faccio di solito è aprire una maschera valvola a sacche. Come abbiamo detto, se tutto ciò che hai è una maschera valvola a saccha, apparecchiatura di ossigenazione e la possibilità di testare con il monitor per vedere se stai ossigenando e ventilando correttamente, questo è tutto ciò che ti serve in quella situazione. Quindi apriamo la nostra maschera valvola per la borsa. Quindi abbiamo la maschera vera e propria, la valvola della sacca e, infine, il tubo di ossigenazione. Ok? Lo metteremo da parte. Il tubo di ossigenazione di solito è semplicemente fissato con un elastico veloce. Di solito stacchiamo quell'elastico. Prendi il tubo di ossigenazione. Poi allungiamo la borsa. È qui sopra. Ok? Una volta che quella borsa è allungata, ci assicuriamo che si gonfi. Colleghiamo direttamente il tubo di ossigenazione all'ossigeno. Vuoi accenderlo. Di solito lo mettiamo su due litri. Ok? E da quel momento vuoi assicurarti che la tua maschera sia attaccata e che funzioni, ok? Vuoi assicurarti che questo dia aria ogni volta, ok? Quindi, questa è la nostra valvola del sacchetto. Quella è la nostra aspirazione.

L'ultima cosa che di solito cerco è quella che chiamiamo vie aeree orofaringee. Quello che questa via aerea orofaringea ti permette di fare è mantenere una via aerea permeata. Permette una migliore ossigenazione e ventilazione per il paziente. Quindi ora andremo alla nostra torre, così possiamo vedere alcune di queste cose nell'ordine esatto in cui le colleghiamo.

Come vedi, queste clip - garantiscono il controllo qualità. Molti dei nostri tecnici che riforniscono tutto dopo ogni singolo utilizzo si assicurano che queste clip siano tutte piene e che non siano state manomesse. Questo fa capire loro che non hanno bisogno di rifornirlo. Qualsiasi clip staccata, solo se ne stacco una, significa che i nostri tecnici del pronto soccorso devono tornare a rifornirla, anche se è piena, va controllata. C'è una mappa stradale, proprio come per noi medici, che mostra tutte le attrezzature necessarie prima dell'intubazione, quella mappa stradale. Hanno anche uno simile che permette di fare stiva. E se guardi quella mappa stradale, questa è solo una serie di immagini insieme a liste di controllo che permettono loro di sapere a ogni singolo cassetto cosa dovrebbe esserci, ok?

CAPITOLO 4

Quando si parla di adesso, preparare le vie aeree. Prima che il paziente arrivi, abbiamo quella maschera valvolare con la borsa. Abbiamo la nostra aspirazione con lo Yankauer che abbiamo testato. La maschera della valvola della sacca è collegata all'ossigeno. Abbiamo anche il nostro video laringoscopio qui. E se potete vedere, abbiamo video normali tramite C-MAC. Sulla nostra torre, abbiamo anche notato che, per vie aeree molto molto rapide, preferiamo tenere alcuni dei materiali che normalmente sono immagazzini nelle nostre torri direttamente sulla macchina C-MAC. Il motivo è che a volte è necessario stabilire una via aerea, non esattamente nella nostra sala traumi o rianimazione, ma so che prima di iniziare una via aerea prenderò il mio videolaringoscopio. E a volte, se hai un buon controllo qualità, dove i nostri tecnici riforniscono anche la torre con il minimo necessario, puoi semplicemente prendere questo e andare in campo. E quindi puoi uscire con questo. Puoi andare in un corridoio e intubare con questo se serve. E quindi, come vedi qui, quello che abbiamo sono il nostro laringoscopio video MAC 4. Ok? Abbiamo il nostro vero modulo telecamera che si inserisce a scorrere, ok? E possiamo collegarlo. Metti da parte quello. Questo si inserisce proprio così. Devi fare un test di controllo qualità proprio qui sullo schermo. Assicurati che possa vedere la mia mano, che sia focalizzata. Assicurati che non sia troppo torbido. Di solito lo metto da parte a sinistra perché sono destrorso, quindi voglio intubare con questo nella mano sinistra e un tubo sulla destra. Abbiamo anche tubi ET qui, di solito un 7.0, anche un 7.5, oltre a un 8.0, ok? L'ultima cosa, abbiamo una siringa da 10 cc che collegheremo per gonfiare. E abbiamo anche Bougies che possiamo usare al posto dello stiletto. Lo scaffale superiore ha tubi endotracheali. Ha anche una siringa da 10 o 12 cc per gonfiare il palloncino. Ha un Bougie che normalmente usiamo al posto di uno stilet flessibile grazie alla versatilità del Bougie, e inoltre, se non riusciamo a visualizzare una via aerea, possiamo sempre provare con un'intubazione cieca con un Bougie. Ok? Al cassetto successivo, abbiamo il nostro stilet rigido, che normalmente si usa con una lama a D iperangulata come la chiamiamo, ma è solo un'altra variante delle nostre pale del laringoscopio, che ti dà un angolo più stretto che ti permette di rendere le vie aeree più difficili. E questo stiletto rigido ha una tecnica specifica. Ne parleremo un po' più avanti. Ultima cosa, hai una taglia MAC 3 più piccola, simile alla MAC 4, ma di solito per donne più piccole, anche adolescenti. Ok? Infine, c'è quella lama D iperangulata di cui abbiamo parlato, che, come puoi vedere, se la confrontiamo con la lama MAC, ha un angolo più acuto. Ok? Quindi la lama D ha un angolo più acuto rispetto al C-MAC 3 o 4. Ti dà un'utilità un po' migliore. A volte è un'opzione se hai una via aerea difficile.

CAPITOLO 5

Per le tecniche standard delle vie aeree, fino alla via più difficile, dove teniamo tutte le nostre scorte si trovano in questa torre di via aerea. Come abbiamo già detto, questa torre delle vie aeree ha subito numerose ripetizioni su cui abbiamo condotto studi interni e abbiamo scoperto che la migliore iterazione è quella in cui la comodità è prima di tutto. Quindi, in termini di comodità, per noi residenti all'epoca, quando ho iniziato a trattare il trauma e abbiamo aperto, abbiamo scoperto che le cose più comuni di cui servivano per un'intubazione erano un tubo rapido, il laringoscopio, che fosse un laringoscopio di visualizzazione diretta o un laringoscopio video, la siringa da 10 cc, uno stilet flessibile, così come una tromba nasale o una via aerea orofaringea. Quindi queste sono le cose che usiamo più comunemente. Così li abbiamo messi nel cassetto in alto. Ora, come vedi, stiamo per sparare il nostro caricatore. Questo significa che questo deve essere rifornito. Indicherà ai nostri tecnici che è usato, ma ci proveremo.

Come vedi, nel primo cassetto abbiamo le lame del laringoscopio a visualizzazione diretta. Abbiamo di tutto, dai MAC 4 ai MAC 3, più piccoli. Abbiamo anche una delle cose che mi piace molto, ovvero la lama Miller, anche se è qualcosa che ha perso popolarità tra anestesisti e medici d'urgenza: non si sa mai quando serve per un paziente che ha una lingua più grande o una via aerea dove serve una visualizzazione più in linea. Ed è qualcosa che incoraggiamo i nostri residenti a imparare attivamente, per non perdere queste competenze. Come vedi, abbiamo quattro tipi diversi di lame. Rimettili a posto. Abbiamo le vie aeree orofaringee, che è sempre qualcosa a cui ricorro ogni volta che penso di mascherare qualcuno con valvola di sacca. Questo aiuta molte volte in molte situazioni in cui tutti chiedono un tubo e tu dici, sai una cosa, stiamo facendo un buon lavoro, perché abbiamo un OPA, una via aerea orofaringea, o una tromba nasale, entrambe possono essere usate. A volte usiamo entrambi anche, se qualcuno ha un grande habitus o perde rapidamente le vie aeree, e quella maschera valvolare a borsa. Quindi anche questo è qualcosa che manteniamo qui. Lo teniamo in diverse dimensioni, dal bianco piccolo al verde leggermente più grande, al giallo, e poi al grande, quello rosso, ok? La siringa da 12 cc per gonfiare il palloncino si trova anch'essa in questo cassetto. Anche il manico che si attacca al tuo laringoscopio diretto è qui, ok? Qui sono inclusi tubi endotracheali di dimensioni comuni, che vanno da 6,5 a 7,0 a 7,5 e 8,0. E infine, ci sono anche siringhe da 60 mm qui. La siringa da 60 cc è in questa torre superiore principalmente perché ci permette di sgonfiare e anticipare un paziente che arriva con una via aerea supraglottica proveniente dall'EMS o dai nostri paramedici. E quel palloncino può essere sgonfiato con la siringa da 60 cc. Se non hai la siringa da 60 cc, puoi anche tagliare quella via aerea sovraglottica, la King o la LMA, ma il modo standard sarà collegarla. E quando sei pronto a cambiare vie aeree, puoi procedere e tirare via con una siringa da 60 cc, sgonfiando efficacemente quel palloncino. Ok? Infine, ma soprattutto, prima di intubare devi avere uno stiletto di qualche tipo. E qui abbiamo lo stilet flessibile, comunemente usato. Questo stiletto può essere piegato per adattarsi a qualsiasi situazione. Se ti serve un po' più di curvatura, un po' meno curvatura, ognuno ha il suo stile. Questo è lo stilet più comunemente utilizzato nelle intubazioni sia negli anestesisti che nei medici d'emergenza. Quindi anche qui c'è. Tutte queste cose, se puoi vedere, sono etichettate. Sono etichettati non solo per farci sapere dove si trovano, ma anche per i nostri tecnici per sapere dove posizionare le cose. La maggior parte di questo, come puoi immaginare, diventa memoria muscolare, il che significa che di solito non devo nemmeno cercare qualcosa. Se lo fai abbastanza volte, so esattamente dove sono le cose. Conosco un nome per questo indirizzo. So che qui c'è una lama. So che l'OPA è qui. So che la mia siringa è qui. Qui c'è un tubo, e uno stiletto là. Così puoi muoverti efficacemente da sinistra a destra e prendere tutto ciò che ti serve nell'ordine corretto. Allo stesso modo in cui vai da cima a bassa. Quindi puoi prendere OPA, nasal trumpet per quando sei pronto a mettere in bag. Man mano che avanzi, puoi afferrare prima la lama, poi il manico, che verrà agganciato. E ora sei pronto a intubare al volo sul momento, se hai una via aerea sanguinante o se non hai un laringoscopio video. Infine, ci sono i tubi e poi lo stiletto. Questo è l'ultimo passo. Nel caso tu abbia un assistente, puoi lavorare su queste manovre, applicare le sacche con le vie aeree orofaringee, visualizzare direttamente, mentre qualcun altro progredisce e prepara il tuo tubo ET per un'intubazione definitiva delle vie aeree. Sono contento che queste cose siano usa e getta. Quindi sono pensati per un solo uso. Come puoi vedere, un buon utilizzo, a volte nemmeno uno. Va bene, vuoi assicurarti che funzioni. Metti da parte quello. Ora che abbiamo la nostra visualizzazione diretta come backup, abbiamo anche un videolaringoscopio. Hai un OPA oltre alla valvola a sacchi per poter semplicemente insaccare con una buona spinta della mascella, un buon posizionamento e una posizione di annusamento.

Ora possiamo passare ad alcune delle altre cose che potresti avere nel tuo carrello per le vie aeree, specificamente per noi, perché ora presumiamo di aver intubato con queste attrezzature, giusto? La prossima cosa sarà dopo l'intubazione. Quindi la cura per chi è intubato non si ferma solo quando si inserisce un tubo, giusto? Puoi mettere quel tubo. Puoi avere una CO2 di fine marea, tutte queste cose, ma parliamo di alcune delle cose che potrebbero esserci in una post-intubazione. Quindi, dopo l'intubazione, hai una ripresa delle cose che il nostro terapista respiratorio potrebbe avere. Abbiamo il nostro metodo di ancoraggio e cinghia che fissa un tubo ET in posizione per il paziente. L'ultima cosa che vuoi è avere una via aerea eccezionale, una via aerea definitiva, e poi sfuggire quando stai andando alla TAC, o in sala operatoria, o anche se un paziente non è ben sedato e se la strappa da solo. Quindi questa cosa ti farà guadagnare molto tempo e risparmiarti molti problemi. Ok. C'è anche il nostro rilevatore di CO2, che è una delle tre azioni di conferma più importanti che ci permette di capire che un tubo è posizionato correttamente nella trachea e non nell'esofago. Questo è comunemente noto come il cambio di colore. Quindi apriremo e vi faremo vedere. Va bene. Quindi questo si collegherebbe direttamente alla punta di un tubo, ok? Una volta che hai completamente intubato e stai imballando qualcuno, ok? Quindi questo è il nostro cambio di colore. Va bene? Questo cambierà dal viola al giallo se hai CO2 che viene espirato mentre qualcuno ventila. E se potete vedere, proprio qui, c'è una fessura perfetta per questo proprio lì sopra, perché c'è una fessura perfetta per il nostro laringoscopio, la lama e il manico, ok? Così come il nostro tubo - c'è uno slot perfetto anche per quello - il tubo endotracheale proprio qui. Va bene. C'è una fessura per le vie aeree orali, proprio qui. C'è una fessura per lo stiletto, che è lì dentro, ok? C'è anche la nostra maschera valvola a sacche, aspirazione Yankauer, ok? Ma anche cose che ci sono qui dentro: una volta che una persona è completamente intubada, vogliamo continuare a misurare la forma d'onda della nostra CO2. E lo usiamo tramite la capnometria, ok? Questo si collegherebbe direttamente al nostro monitor, ok? E poi si collega direttamente a uno dei nostri dispositivi di connessione che va subito sulla borsa. Questo si stacca, quindi stacchi la maschera dalla borsa. Hai una borsa vuota una volta intubata questa persona. Puoi prenderlo, ok? Questo si collega direttamente alla borsa. Quello è il nostro stiletto. E una volta che qualcuno viene intubato, e lo dimostreremo più tardi, questo si tappa lì. Quindi ora, mentre bagni, dovresti ottenere CO2 da questo. Questo sarà rosso sul monitor. Questo è un altro modo per confermare che il tubo sia in posizione, oltre a misurare la ventilazione del paziente. Man mano che questo diminuisce, si può presumere che anche la loro ventilazione stia diminuendo. Potrebbero essere necessari degli aggiustamenti. Il tuo tubo potrebbe essere fuori posto, oppure quel paziente potrebbe essere attivamente in una situazione di codice e potrebbe andare in shock senza perfondere i tessuti, ok? Quindi per ora distacceremo questo aspetto finché non lo dimostreremo completamente più avanti. Ok. Metteremo il nostro tubo qui, lo stilet dove serve, il cordone capnografico, proprio lì. Ok? Così come la nostra aspirazione.

Ora, mentre procediamo lungo il nostro carrello delle vie aeree, vogliamo parlare del cassetto successivo, che rappresenta semplicemente le dimensioni dei tubi endotracheali di tutte le dimensioni. A volte serve un tubo endotracheale molto più grande. Se questo è un 9.0 per una persona quando normalmente usi il 7.5, se magari hanno aspirato molte secrezioni, sangue, particelle di cibo, diverse cose, quel tubo di dimensioni maggiori ti permetterà di aspirare molto più facilmente per evacuare i polmoni e una migliore ventilazione, ok? Fino ai tubi più piccoli. A volte c'è qualcuno con una via aerea molto, molto stretta. Potrebbero aver avuto una stenosi delle corde vocali. Possono avere ogni tipo di tessuto cicatriziale, pazienti oncologici, persone che hanno ricevuto radioterapia o, in rare situazioni, anche se si tratta di un pronto soccorso per adulti, lavoriamo anche nel pronto soccorso per bambini, a volte si può avere un bambino e potresti aver bisogno di un tubo ET molto più piccolo. Quindi, andando da sinistra a destra, il minimo che abbiamo è un 3,5, questo sarebbe per un neonato. Ok? Fino al ambito 6.0. Quindi il tubo 6.0 può essere usato normalmente sia con cricotirotomie che con vie aeree strette. Durante una cricotirotomia, come vedremo, vorremmo usare un tubo tracheotomico di Shiley, ma nel caso in cui non ci sia quel tubo tracheotomico, puoi usare il tubo ET 6.0 per mantenere una via aerea che chiamiamo via aerea chirurgica se necessario. Ma ne parleremo strada facendo. Fino a un tubo 8.0, e a volte anche un 9.0. Abbiamo anche lame extra in questo estraito. Quindi è una sorta di rifornimento extra.

Scendendo, c'è anche ciò di cui abbiamo parlato prima, ovvero le vie aeree supraglotttiche. Queste sono vie aeree che verrebbero usate nel caso in cui il personale EMS non potesse intubare perché si muoveva troppo velocemente. Dovevano sbrigarsi a prendere un paziente o non sarebbero riusciti a gestire abbastanza bene. E quindi hanno posizionato le vie aeree supraglotttiche come modo per ventilare e ossigenare un paziente quando il tempo non lo permette, o il livello di abilità potrebbe non permettere, a qualcuno di stabilire una via aerea definitiva tramite intubazione. Quindi daremo un'occhiata a quelli. Qui, come potete vedere, abbiamo la nostra maschera laringea via aerea. Comunemente lo chiamiamo LMA. Questa è una procedura molto semplice. Basta infilare quello, posizionarlo nelle vie aeree. Questo ti permette di incastrare direttamente da questa estremità, su qualcuno, finché non riesci a stabilire una via aerea definitiva, o se ti stai preparando per un intervento chirurgico in quella situazione. Ok? Abbiamo anche le vie aeree King. Questa via aerea king è un secondo tipo di via aerea supraglottica, e diversi utenti ne usano diverse. Speriamo di non doverli mai usare, ma ci alleniamo tutti su entrambi, nel caso dovessimo usarli in momenti diversi. Ho usato entrambi.

Mentre scendiamo lungo il percorso aereo, abbiamo qualche scorta extra nel penultimo cassetto. Questi materiali extra includono contenitori di aspirazione aggiuntivi, tubi di aspirazione aggiuntivi, Yankauer extra per la succhiazione, tubi di ossigenazione aggiuntivi, cannule nasali, oltre a maschere extra se stai somministrando farmaci in linea o se stai mettendo qualcuno su un non rebreather prima dell'intubazione.

Ultimo ma non meno importante è il nostro difficile cassetto delle vie aeree. Speriamo tutti di non dover cercare quel cassetto. Questo è il cassetto con l'attrezzatura chirurgica. Questo se non riesci a stabilire nessuna di queste altre vie aeree, o se prima che qualcuno arrivi, puoi prevedere che sarà una via aerea difficile. Nel contesto del trauma, questo significa qualcuno che ha subito una lesione da schiacciamento al collo. Questo può anche accadere se qualcuno ha subito un trauma penetrante al collo, con un ematoma in espansione o una raccolta di sangue, che inizia a occludere le vie aeree a causa della pressione. In queste situazioni, è importante avere questi materiali pronti nel caso tu debba creare una via aerea chirurgica o una via più difficile. In questo cassetto, come puoi vedere, hai la preparazione chirurgica dal tuo bouffant, hai un faro nel caso le cose si stiano complicando molto, molto male, ok? Hai i guanti chirurgici, così da poter rimanere sterile se devi stabilire una via aerea chirurgica. La prima cosa in alto vedrai una lama. In questo caso, usiamo una lama 10. Alcune persone usano anche una lama da 11. Trovo che la 10 lame sia un po' più robusta. Ti aiuta a passare attraverso tessuti più spessi del collo, così come se qualcuno ha un habitus più grande e stai già passando attraverso più strati. Questa è una lama valida da avere. Molti chirurghi e medici di emergenza ne portano uno nella tasca anteriore. Ok? Hai il vero vassoio per cricotirotomia. Quindi questo vassoio per cricotirotomia è in preparazione per la via aerea chirurgica. In realtà non ha il tubo di tracheotomia. Non ha né Shiley né tubo tracheo. Qui ha proprio gli strumenti necessari per tagliare, aprirsi, dilatare quella tracheotomia. Ok? E esamineremo alcuni di quei contenuti tra un attimo. Hai anche la preparazione per la sterilizzazione. Ok? Hai anche un tubo nasale endotracheale. Altre considerazioni da considerare quando si ha a che fare con una via aerea difficile sono cosa succede se non si può far passare il tubo attraverso la gola. In certi problemi in cui può emergere se qualcuno ha fuliggine nelle vie aeree, magari c'è stato un incendio. Forse hanno avuto quella che chiamiamo una lesione da inalazione. E in quelle situazioni, se sono ancora svegli, preferiremmo intubare nasalmente. Questo significa che inseriamo un tubo attraverso la narice che ci permette di intubare. A volte questo avveniva alla cieca. A volte si usa un laringoscopio in bocca per aiutare ad aprire le vie aeree e poi si inserisce il tubo attraverso il naso e si guarda il passaggio del tubo. Ma oggi siamo passati alle vie aeree a fibra ottica, il che significa che possiamo guardare direttamente i cavi attraverso il naso, e questo ci permette di far passare un tubo sopra quella telecamera, che ci permette di farlo passare attraverso i cavi, stabilendo una via aerea. Ora, se ti stai chiedendo perché questo ha una forma strana rispetto agli altri tubi ET. Ok? Questo è un tubo endotracheale standard. Questo è il tubo endotracheale nasale. La differenza sta nella lunghezza. Come puoi immaginare, se stai passando attraverso il naso di qualcuno per intubarlo - in questo modo - passando attraverso il naso per intubare attraverso la curvatura, quella è una distanza ancora più lunga. E a volte non è abbastanza lungo o posiziona l'estremità del tubo endotracheale proprio alle narici, il che permette di disconnettersi facilmente, sai, se il paziente si muove, è una procedura molto aggressiva, può staccarsi molte volte diverse. Quindi usiamo il tubo endotracheale nasale che ha una leggera curva a Z, ok? E parleremo di come impostare tutto questo e lo affronteremo un po' più avanti. Inoltre, abbiamo un atomizzatore. Questo atomizzatore è un dispositivo che può essere collegato a una siringa. E questo ci permette di anestetizzare le vie aeree di qualcuno prima di posizionare quel tubo di intubazione nasale. Se puoi immaginare - avere un tubo inserito in gola può essere molto scomodo, ma soprattutto provoca un riflesso di vomito che può permetterti di vomitare leggermente e poi aspirare ciò che hai vomitato. È una situazione orribile per noi. Se possiamo evitarlo, possiamo farlo. Uno dei modi principali è usare un atomizzatore per spruzzare. Crea una nebbia di farmaci anestetistici come la lidocaina, rimuovendo efficacemente il bavaglio, rendendo la persona un po' più comoda perché non vogliamo sottometterla o indurre alcun tipo di paralitico mentre dorme, altrimenti le vie aeree potrebbero chiudersi e potresti non avere una possibilità migliore. Quindi poter atomizzare permette loro di restare svegli mentre noi ci prepariamo e tentiamo effettivamente un'intubazione. È uno strumento valido. Consiglio a molte persone di averlo. Infine, abbiamo il tubo che si usa quando si fa effettivamente una cricotirotomia. Ora, lo chiamiamo effettivamente Shiley. È solo il nome del marchio. In realtà è un tubo di tracheotomia. E ha il braccialetto. Ha una cannula interna. Ha anche cinghie per fissarlo e altri attrezzi diversi al suo interno. E ne parleremo anche più avanti. Ok?

CAPITOLO 6

Quindi, maschera a valvola con sacche. OPA. Borsa. OPA entra, dritto, ruota di nuovo. Qui, va là. Buona spinta mascellare. Vuoi assicurarti di avere una buona spinta mascellare. Borsa. Devi controllare l'alzata del petto. Ok. Quando sei pronto per intubare, prendi da parte quello, monta, diretto, tubo ET. Ne ho già uno qui. Ecco, ecco. OPA chiude. Forbici. Buona posizione. Ecco, spazza la lingua. Via aerea. Vuoi dare un'occhiata migliore. Buono in linea. Passo il tubo. Quando pensi che sia dentro, prendi via. Ecco. Gonfia. Borsa. Una borsetta piccola, vedi aria buona. A quel punto, puoi anche usare il cambio colore qui. Ecco lì. E questo cambierebbe colore - cambierebbe in giallo. Ok? Disconnettiti. Faremo un'altra iterazione. Vediamo, sgonfia. Ok, va bene. Quello che avete appena visto è stata una visualizzazione diretta standard con un'intubazione MAC con lama usando uno stilet flessibile e un tubo ET 7.5. È il modo più comune in cui molte persone intubano.

CAPITOLO 7

Per la nostra prossima tecnica, utilizzeremo il laringoscopio assistito da video tramite il C-MAC. Vogliamo sempre assicurarci che tu possa vedere chiaramente che si stacca da qui, come tale, che va dentro. Vuoi assicurarti che sia ben aderente, tienilo con la mano sinistra. Ok? Vuoi poter aprire la bocca con forbici, scivolare dentro. Devi prima dare un'occhiata tramite visualizzazione diretta come normalmente faresti con un assistente non video, e poi guarderò a questo assistente video solo se è assolutamente necessario. Ma in questo caso, solo per dimostrazione, ho già una via aerea eccellente. Ok? Prenderemo il nostro tubo ET. Devi farlo scorrere delicatamente attraverso i cavi. Ok? Una volta passati attraverso i cordoni e a una profondità di circa 23 ai denti, toglieremo, rimuoveremo lo stiletto, gonfieremo il palloncino. Una volta gonfiato, torcilo via. Prenderemo di nuovo la nostra maschera a valvola per la borsa. Allegeremo. Cercheremo un cambio di colore. Cerca l'alzata del petto. Ascolta con il nostro stetoscopio per assicurarti di avere buoni suoni respiratori bilaterali. Ok?

Per la prossima tecnica che mostreremo, useremo la lama D iperangulata. Ricorda, la lama a D per la laringoscopia assistita da video o il laringoscopio ha un angolo più acuto e acuto, che permette di visualizzare se le vie aeree di una persona sono leggermente spostate anteriormente solo per cause naturali o per cause naturali come masse, traumi, ematomi, ecc. Questo ti permette un aspetto e una visuale leggermente diversi se il tuo Mac o Miller standard non raggiungeranno la visuale che desideri. Spesso, iniziamo con questa conoscenza anticipata del caso del paziente. Se sai che è un paziente più grande, se sai che c'è molto sangue nelle vie aeree, a volte questa è la tua prima opzione, ma spesso è la tua seconda opzione, se la tua tecnica iniziale non funziona. Se provi a visualizzare inizialmente con un Mac o un Miller, non puoi vedere, vai avanti e rimetti il paziente in una sacca con quelle vie aeree orofaringee, portandolo a un cento per cento di ossigenazione. Poi vai avanti mentre monti tutto, riprova una volta che ti senti a tuo agio, quando le cose sono più o meno calme e stabili. Come puoi immaginare, a volte non è mai uno stato calmo e stabile, e devi prepararti abbastanza in fretta, ok? Vedremo quindi come funziona. Questa è la nostra D-blade. Prendi la nostra macchina fotografica. Rientra, voglio essere sicuro che possiamo vedere. La differenza per la lama D è che devi anche avere uno stilet che corrisponda a questa curva. Questa curva che abbiamo è stata appositamente formulata per usare uno stiletto rigido con questo. Ok? Quindi useremo il nostro stilet rigido. Quindi questo stilet non permette di piegarlo in modo simile a quello flessibile. Lo stiletto flessibile può essere realizzato su qualsiasi forma: dritto, curvo, qualsiasi cosa tu voglia per adattarsi alle vie aeree. Ma quando si infila questo stiletto con un tubo sopra attraverso una via aerea, spesso questo può piegarsi su di te e si può raddrizzare quando non necessariamente vuoi, permettendoti di non avere successo nel primo tentativo. Quindi proviamo con la lama rigida, ok? Ecco, ora questo è pronto. Come puoi vedere, questo angolo corrisponde all'angolo della lama. Questo diventerà importante quando si comprenderà la differenza nelle tecniche tra un'intubazione standard con uno stilet flessibile e uno stilet rigido. Lo stilet flessibile - una volta che stai per fare il look, puoi tenerlo molto delicatamente tra la prima, la seconda e la terza dita. Per il rigido, funziona solo se segui la curva della lama in modo simile a come se questa lama fosse un binario di treno, e questo fossero le ruote del tuo trattore. Quindi vuoi tenerlo nel palmo in quel modo, non come hai tenuto lo stile flessibile. Il motivo è che se lo tieni così, non seguirai mai completamente la curva. È più difficile far girare il polso in quella curva. Quindi lo teniamo così con il pollice in posizione, pronti a far staccare lo stiletto quando serve. Quindi lo metteremo delicatamente lì dentro. Vai avanti e tira le forbici ancora una volta. Una volta ottenuta la visuale delle vie aeree di cui hai bisogno, puoi continuare a tenere lo stilet e il tubo così stessi. E seguirai semplicemente la curva. Devi semplicemente seguire quella curva attraverso i cavi. Come potete vedere, siamo passati i cavi. Una volta passati i cordi, sgancierai lo stilet e contemporaneamente avanzerai il tubo tirando fuori lo stiletto. Lo metterai a una profondità del tuo comfort. Per questa persona, diciamo 24. Stiamo per gonfiare. Riprenderemo la nostra maschera valvola per sacche. Ci vediamo insieme. E poi controllerò la rialzata del petto. Ascolteremo anche i suoni respiratori bilaterali. Infine, controlleremo il cambio colore per assicurarci che abbiamo un buon effetto di fine marea, ok?

CAPITOLO 8

Ultime considerazioni prima di entrare in altre tecniche sulla fibra ottica: cosa succede se non hai uno stilet flessibile o uno stilet rigido, e se non funzionano per te? Se ti trovi in una situazione in cui provi lo stilet flessibile, si raddrizza su di te, diventa qualcosa che non funziona e non ti permette di far passare il tubo attraverso i cavi. E se ora provi a essere rigido e non riesci a seguire quell'angolo? E adesso qual è la prossima opzione? Prima di cercare quella lama da 10 o da 11, voglio che consideriate ciò che abbiamo proprio qui sulla nostra torre, cioè il Bougie elastico di gomma. Il Bougie, che troviamo sul nostro carrello - è proprio di lato del carrello. Di solito stanno appesi proprio qui. Questo Bougie può essere usato con uno qualsiasi dei nostri laringoscopi. Quindi il Bougie viene dritto. Può essere usato con un Mac. Può essere usato con il nostro Miller dritto. Quindi con la lama Miller può essere usata anche. E dimostreremo come può funzionare in ciascuna di queste situazioni, in modo leggermente diverso. Come potete notare, la nostra lama Miller è dritta. A differenza della nostra Mac Blade di cui abbiamo parlato prima. Anche il Miller ha una tecnica di intubazione completamente diversa. Ti permette una visualizzazione diretta in linea. Come puoi vedere qui, quasi crea una cannuccia, o un tubo, attraverso cui puoi guardare direttamente. Ti permette, se la lingua è grande, se ci sono molti habitus, masse di collo, una volta che hai una visuale con il tuo Miller, è finita. Puoi procedere e intubarla. Il Bougie può essere usato in quella situazione, ma si può anche usare uno stilet flessibile. Di solito mi piace usare il Bougie qui in queste situazioni. Quindi, per dimostrare un'intubazione Miller, prenderemo la nostra - assicurarci che la nostra luce funzioni esattamente. Anche la tecnica dell'intubazione di Miller è leggermente diversa. Così possiamo portare il nostro Bougie, e ci piace caricarlo rapidamente facendolo passare dalla parte anteriore del tubo ET per non catturare la punta che viene pre-piegata per il Bougie. Una volta che hai una parte di questo che esce dal retro, puoi ruotarla e posizionarla direttamente attraverso l'occhio del tubo ET. Una volta lì, vuoi eliminare quanta più estremità possibile tirando quella più lunga. E vuoi la porzione più lunga possibile perché la farai scoppiare. Attaccherai comunque la tua siringa da 10 cc in preparazione. E spesso, è così che ci prepareremo. Per Miller, potrei lasciare questa curvatura, ma come vedi, quando faremo le prossime lame aggiungeremo un po' di piegatura. Ok? Devi tenerlo con l'indice, o il secondo dito, proprio qui all'interno di questa forma a Q. Il tuo dito medio, o terzo dito, proprio all'esterno. E poi il pollice che stabilizza tutta questa giunzione. Questo ti dà un vantaggio aggiuntivo quando usi un Bougie perché, se puoi immaginare, se tenessi solo un Bougie da solo, potrebbe essere usato. È difficile capire se stai ruotando o meno perché è scivoloso, ci sono secrezioni, hai diversi guanti indossati, guanti chirurgici o standard, ma le uniche direzioni diverse in cui devi muoverti con il Bougie sono profonde o superficiali, sinistra/destra, e poi c'è la rotazione della punta. Per darti un vantaggio aggiuntivo, tenendo premuto qui puoi manipolare meglio e capire se il tuo bugie sta ruotando o meno. E quindi lo vedremo subito. Quando fai Miller, vai avanti e fai lo scisssor come fai al solito. Ma per un Miller, puoi abbracciarti. Puoi andare in profondità quanto vuoi, sapendo che probabilmente finirà nell'esofago. La tecnica standard per il Miller è poi trovare le vie aeree mentre si esce. E ci eserciteremo. Quindi sono dentro, vedo l'esofago. Mi faccio indietro, vedo le mie vie aeree. Prendo il mio Bougie e lo infilo delicatamente nelle vie aeree. Dovrei sentire gli anelli tracheali in questo momento. Quindi sento le creste della trachea, il che conferma ulteriormente che sono dentro. Posso tirare fuori la mia lama. Scoppio - con queste due dita, si staccherà. Tieni sempre il Bougie. Ora puoi andare avanti e scivolare, prenderlo dall'altra parte. E ora, senza nemmeno guardare, posso procedere e avanzare questo tubo, sapendo che il Bougie è già nella trachea. Ok. Va bene. Una volta dentro, posso portare fuori il Bougie. Ora sono a una profondità di circa 24 ai denti. Va bene, stessa tecnica standard. Stiamo per gonfiare qui. Attaccheremo la valvola del sacchetto. E poi confermerai: stessa cosa. Stai cercando un rialzo del petto. Stai ascoltando i suoni respiratori bilaterali. Cerco un cambio di colore. Passeremo in rassegna qualche altra tecnica Bougie per dimostrare che puoi usarla con qualsiasi lama. L'utilità del Bougie è che puoi usarlo con qualsiasi lama diversa, dal Miller al Mac, fino all'iperangulato. È davvero lo strumento universale.

Abbiamo visto l'intubazione Miller con il Bougie, caricato con il tubo ET 7.5. A questo punto, ora cercheremo di farlo e dimostrarlo usando un laringoscopio assistito da video per Mac. Quindi, di nuovo, la telecamera entra e la blocca. Fai il tuo Bougie con il tubo. E quindi per questa iterazione, facciamo una forbice qui, spazzo la lingua. Ora stiamo guardando bene. E quindi, come potete vedere, questa è la mia lingua sopra. Questa è l'epiglote. Infilerò la mia lama proprio in quella vallecula. Ho una vista fantastica. Tenendo il modo di cui abbiamo parlato con le nostre tre dita, poseremo delicatamente il Bougie proprio attraverso i cordi. Ok? Appena sentirò quegli anelli dei cavi, andrò avanti. Posso lasciare la mia lama in bocca, è una lama di plastica. Io vado avanti - se uso una mano sola, posso staccarla con una sola mano. Tenendo il Bougie, prendilo dal retro, e poi avanzerai, avanza. Do un'occhiata, assicurarmi che sia passato attraverso i cavi. È successo, come potete vedere, confermiamo. La lama esce. Vado alla profondità che scelgo, o 23 o 24 centimetri. Togli il piombo. Gonfiamo ancora una volta. Ci attaccamo. Metti la borsa. Ci assicuriamo di essere gonfiati fino in fondo. Borsa, e sei dentro, ok? Quindi proveremo anche altre tecniche.

Abbiamo visto l'utilizzo del Bougie con un tubo ET caricato sopra per una lama Miller, visualizzazione diretta, e un videolaringoscopio, utilizzando un Mac 4. Ora proveremo la stessa tecnica usando quella lama iperangulata. Ancora una volta, tutto questo viene considerato quando hai meno uno stiletto, sia il rigido che il flex, o se nessuno dei due ha funzionato in quella situazione. La bellezza di un Bougie è che posso piegarlo nella forma che voglio, proprio come abbiamo dovuto usare lo stilet iperangulato e rigido. In questo caso, darò un angolo extra al mio Bougie. Voglio adattarlo all'angolo prima di intubare che sia simile a qui. Come puoi vedere, non è la stessa angolazione in questo momento. Quindi quello che faremmo è curvare tutto all'angolo giusto con cui mi sento a mio agio. Perfetto, bloccheremo il nostro Bougie con l'occhio. Proprio così. Voglio solo un po' lì per poterlo togliere. Cerca di controllare un po' il mio angolo - è simile, serve un po' di più. Ok, sembra abbastanza buono. Sembra che seguirà molto bene quell'angolo. Ok? Stessa tecnica. Aprirò la bocca con forbici. Vai avanti e posiziona il mio iperangolato. Come potete vedere, abbiamo una vista piuttosto buona. Voglio tenere il nostro Bougie con tre dita, e poi seguire dolcemente la curva, dritto dentro attraverso i cordi. Una volta passati quei cavi, puoi dare un po' di avanzamento, puoi togliere la nostra lama. Ok, facciamo pop. E da quel momento in poi, seguiamo semplicemente quella curva. Ok. Gonfiamo ancora una volta. E poi puoi mettere le borse, ok? Stessa cosa, metti la borsa, ok? Va bene.

CAPITOLO 9

Ora mi preparerò all'ultima cosa di cui voglio parlare, ovvero le vie aeree molto difficili utilizzando il telescopio A. Per considerazioni particolari quando si valuta la necessità di intubare una persona, se ha subito danni alle vie aeree, ematoma in espansione, danni da inalazione da un incendio, spesso utilizziamo un meccanismo di osservazione a fibre ottiche non solo per osservare le corde vocali e vedere se c'è gonfiore intorno alle corde o agli aritenoidi, ma anche se necessario, Ci permetterebbe anche di intubare rapidamente quella persona per via nasale e poi stabilire quella via aerea definitiva, evitando così il pericolo. La preoccupazione è che spesso, con lesioni da inalazione, masse collari in espansione, il tempo fino a quando qualcuno non perde le vie aeree è molto limitato. Quel tipo di reazione, quel tipo di cose, le anticipiamo. E quindi lo facciamo prima, piuttosto che dopo. Se stavi solo osservando, il meccanismo corretto per stabilire il tuo A scopo - a causa dell'ambu-scope, lo chiamiamo A scope. Vogliamo prima anestetizzare il paziente con lidocaina. In quella situazione puoi usare la lidocaina al 4% per anestesiare l'orofaringe e il nasofaringe. Questo permette la perdita del vomito. Una volta che quella persona è adeguatamente anestetizzata, preparata e autorizzata, si inizia a inserire la punta dell'oscopio A. Una volta stabilito l'orientamento, su/giù, sinistra/destra, ruota/gira. Hai l'asse di rotazione, l'asse su/giù, e il profondo e superficiale. Come abbiamo già detto, prima entreremo nel muso. Questo paziente è già anestetizzato. Abbiamo già stabilito qual è la narice migliore. E l'obiettivo in questa situazione è solo vedere i cavi. Quindi inizieremo entrando. Cavalcheremo il pavimento del rigoneffe. Ok? A questo punto, abbiamo stabilito una buona visuale delle nostre corde vocali, che sono proprio qui al centro dello schermo, così come dell'epiglottide, che si trova circa alla posizione delle 11. Possiamo ruotare per avere una visuale migliore. Ora cercheremo di determinare se c'è gonfiore, se c'è occlusione o altri tipi di danni da fuliggine in quell'area. Se c'è, allora potremmo decidere a quel punto di procedere e intubare. Ora, in quella situazione, se hai già caricato un tubo ET, è perfetto. Puoi procedere e intubarla. Nel caso di questa persona, non l'abbiamo fatto. Quindi ci tireremo indietro, useremo il nostro tubo nasale ET. Lo caricheremo completamente. E molte volte la gente inizia comunque. Puoi caricare completamente in questo modo - spesso questo può influire sulla tua capacità di manipolare. Quindi quello che molte persone fanno invece di questa tecnica è pre-caricare nel naso, ok? Quindi prendono il tubo, lo mettono nel nasofaringe. Ok? Una volta dentro, prendono la loro macchina fotografica. Lo fanno passare. Finché non vedi nient'altro. E quindi vedi tubo, tubo, tubo - e potresti avere una seconda mano in queste situazioni - tubo, e la prima cosa che vedo dalla punta del mio tubo sono le corde vocali. Quelle stesse corde vocali che abbiamo visto prima, le stiamo rivedendo. Si vede anche l'epiglottide. E a questo punto, puoi procedere e avanzare attraverso le corde vocali, ok? Puoi andare avanti e piegarti un po'. Ok. Bene, ora abbiamo finito le corde vocali. Stiamo vedendo gli anelli della trachea. La trachea del manichino in questa situazione, ok? E ora possiamo andare avanti e far avanzare il nostro tubo. Ok, a volte serve un po' di torsione. Puoi anche usare un tubo più sottile in situazioni diverse. Questa è spesso la parte più scomoda della procedura per il paziente. Quando sento che il mio tubo è completamente inserito, ok? Ok, ecco fatto. Il mio tubo è ora completamente inserito. Penso sia nei cavi, ok? Sto per far retrocedere la mia fotocamera e confermare che sia passato attraverso i cavi. Se non vedo le corde vocali mentre esco, so che il mio tubo è abbastanza profondo e che è passato attraverso le corde. Quindi daremo un'occhiata a questo punto. Quindi ci ritireremo lentamente. Non vedo i cavi. Riproverò. Nessun cordone. Quindi andremo direttamente alla trachea. Questo significa che questa intubazione è un successo. Posso togliere la macchina fotografica in quella parte. Gonfiamo. Gonfialo. Attaccheremo, poi gonfieremo.

CAPITOLO 10

Ora abbiamo imparato tutte le nostre tecniche standard delle vie aeree, dalla preparazione fino alla maschera valvolare con una maschera a valvola orofaringea e aerea, fino all'intubazione diretta con un laringoscopio sul DL, Miller, Mac. Abbiamo anche fatto videolaringoscopia. Abbiamo anche utilizzato la laringoscopia a fibra ottica e l'intubazione nasale. A questo punto, se tutti questi metodi hanno fallito, se le vie aeree sopraglotte hanno fallito, ora dovresti essere in grado di decidere di stabilire una via aerea definitiva tramite una via aerea chirurgica. Nel nostro contesto per il trauma e la medicina d'emergenza, questo significa specificamente una cricotirotomia. La procedura di cricotirotomia dovrebbe sempre iniziare come qualsiasi altra procedura con la preparazione, assicurandoti di avere tutti gli utensili necessari. Ci sono un paio di versioni diverse che di solito si usano con questo, ma entrambe iniziano con la preparazione, giusto? Devi assicurarti che il sito sia preparato pulito, Betadine, clorexidina, tutti questi potrebbero funzionare. Vuoi assicurarti che ci sia un'area ampia e ben coperta. A volte non è sempre disponibile, e potresti dover stabilire questa via aerea prima possibile. È comprensibile. Le prossime cose da fare sono familiarizzare con i due diversi tipi di tubi che puoi usare: puoi usare un tubo 6.0. Se anche tu sei fortunato e hai un tubo per tracheostomia Shiley 6.0, puoi usare anche quello, ok? Il prossimo passo è assicurarti di avere un Bougie. Puoi usare questo. Alcune persone potrebbero non aver necessariamente bisogno di questo se ottieni una buona visualizzazione, ok? Ti serve la tua siringa da 12 cc. E infine, ti serve il vassoio per cricotirotomia, ok? Dentro quel vassoio per cricotiroidotomia hai 11 lamette, un dilatatore o uno spreader. Questo si diffonde per permetterti di visualizzare il campo chirurgico. Hai gli uncini. Questo è un gancio che aggancia la pelle. Hai l'emostato curvo, le forbici e le pinze. Dall'inizio alla fine, una volta preparato qualcuno, vuoi assicurarti di poter identificare i punti di riferimento. Quindi hai la cartilagine tiroidea, appena sotto c'è la cartilagine cricoide. Tra quella grande prominenza, nota come mela d'Adamo, che abbiamo appena chiamato cartilagine tiroidea, tra quella e la cartilagine cricoide, c'è la membrana cricotiroidea. Una volta stabilizzata la cartilagine tiroidea di un paziente, con il primo e il terzo, il medio e il pollice, devi usare quell'indice e palpare quella membrana. Una volta che avrai sentito quella membrana, allora userai la lama. Farai un'incisione verticale. Possiamo dissezionare senza mezzi termini il collo di questo paziente, ok? Giù finché non vediamo effettivamente la membrana. Puoi poi usare gli uncini per rimuovere quella pelle sopra e sotto. E ora, una volta che vedi quella membrana, vorrai fare un'incisione orizzontale attraverso la membrana. Vuoi andare da una parte, girare, farla dall'altra parte. A questo punto, dovresti sentire l'aria o dovresti riuscire a vedere bolle. Una volta che hai effettivamente inciso quella membrana cricotiroidea, la prima tecnica, se hai risorse molto limitate, sarebbe letteralmente semplicemente inserire il Bougie nella trachea, toccare gli anelli. Poi vuoi posizionare il tubo 6.0 sopra. Questo è facile da abbattere dentro. Una volta inserito qualche centimetro, puoi rimuovere il Bougie e raccogliere il sacchetto. Il secondo metodo, una volta arrivato alla membrana cricotiroidea, ti allarghi. Hai dato un'occhiata buona a quella membrana. A quel punto fai l'incisione orizzontale. E invece di usare il Bougie, puoi eliminare il tuo Shiley. Tieni quel dito fermo per assicurarti di non perdere le vie aeree. Puoi inserirlo lateralmente, poi ruotarlo verso il basso e nella trachea del paziente. Ok? Una volta nella trachea, si rimuove lo stiletto. Qui c'è una cannula interna. Questo va all'interno. Si sistema a scattare, e puoi metterti in borsa. Il metodo modificato sarebbe che, una volta inciso, puoi comunque usare un Bougie per entrare nelle vie aeree. Puoi usare il Bougie come stilet per poi farlo passare attraverso il tuo Shiley fino a raggiungere la trachea. A quel punto, il po' può uscire e puoi ancora metterti in borsa. Questi sono i diversi meccanismi per l'estabFavorire una via aerea chirurgica tramite cricotirotomia.

CAPITOLO 11

Quindi oggi, le cose che avete discusso dovevano essere la preparazione, tutta l'attrezzatura necessaria, una corretta preossigenazione. Hai anche parlato dei farmaci che utilizziamo in termini di intubazione a sequenze rapide tramite paralitici a induzione e cure post-intubazione. Ma le tecniche che abbiamo imparato vanno dal saccheggiare con un OPA o una tromba nasale, fino all'uso della tecnica di aspirazione corretta, fino alla visualizzazione diretta DL usando una lama del laringoscopio, Mac, Millers possono funzionare, ma ricorda, c'è una tecnica diversa. I diversi stiletti che usi, dal flessibile, al Bougie, fino a un rigido. Ricorda che con il rigido devi usare quella lama iper-acuta. E puoi farlo tramite video o laringoscopia diretta. Hai imparato tecniche di fibra ottica. E ora hai anche imparato a stabilire una via aerea chirurgica. Grazie a tutti per il vostro tempo.