Gestion des voies respiratoires : techniques et équipements

CHAPITRE 1

Bonjour, Je m’appelle Abdullah Hassan Pratt. Je suis médecin urgentiste et professeur adjoint de médecine d’urgence au centre médical de l’Université de Chicago. Aujourd’hui, nous allons couvrir pas mal de choses. Les premières sont des techniques des voies respiratoires pour les patients traumatisés dans le scénario le plus probable des traumatismes de niveau un, mais beaucoup de ces techniques peuvent être utilisées dans n’importe quelle situation des voies respiratoires et en particulier les voies respiratoires les plus difficiles.

CHAPITRE 2

Donc, si vous êtes prêt à commencer, commençons par un aperçu général. La configuration est la partie la plus importante de toute situation des voies respiratoires. Il est essentiel de toujours être capable d’anticiper le type de problème dans lequel vous pourriez vous retrouver ou le patient qui pourrait décompenser dans une certaine situation pour être en mesure de vous y préparer et d’y répondre en temps opportun plutôt que d’être rétroactif. Donc, pour commencer, la configuration initiale, comme vous le voyez tous derrière moi, vous avez tous un moniteur.

Vous disposez tous d’une ventilation mise en place pour notre inhalothérapeute. Sur cette installation de ventilation, lorsque nous marchons pour la première fois dans nos salles de traumatologie, comprend tout l’équipement pour sécuriser une voie respiratoire afin de tester également le CO2 de fin d’expiration comme nous l’avons déjà mentionné dans cette vidéo, ainsi que d’autres méthodes telles que l’aspiration, l’attelage, la fin de marée, la capnographie, etc. Un masque à valve de sac est également accroché au ventilateur de l’inhalothérapeute, qui est un composant crucial de toute voie respiratoire. Rappelez-vous toujours que si vous n’avez rien d’autre, un masque à valve de sac, de l’oxygène et éventuellement des voies respiratoires oropharyngées ou une trompette nasale, cela peut être tout ce dont vous avez besoin avec une bonne technique pour maintenir l’oxygénation et la ventilation dans n’importe quelle situation. Souvent, de nombreux résidents, de nombreux médecins peuvent se retrouver dans des situations délicates, comme nous dirions, parce qu’ils essaient d’intuber, d’essayer d’établir des voies respiratoires définitives, ou même des voies respiratoires chirurgicales, comme nous allons en parler, sans avoir besoin d’un masque à valve de sac et de bonnes techniques telles que la poussée de la mâchoire, d’accord ? Donc, c’est fait pour ces composants.

D’autres choses que nous aborderons dans cette vidéo se trouvent être l’une de nos nouvelles configurations uniques pour l’équipement des voies respiratoires qui a le mieux fonctionné pour nos résidents, pour nos soignants et, en général, dans des situations spécifiquement traumatisantes. Nous avons pris ce que nous avons appris en tant que nouveau centre de traumatologie ayant ouvert ses portes en mai 2018, et nous avons perfectionné un modèle pour nous qui, selon nous, est assez standard maintenant en termes d’emplacement de l’équipement et de facilité d’accès pour atteindre cet équipement, surtout lorsque le temps presse. Donc, comme vous le voyez à ma gauche, vous avez une tour d’intubation qui va d’une carte de ce qui devrait être mis en place avant une intubation, jusqu’aux méthodes difficiles des voies respiratoires - toutes ces choses dans l’ordre chronologique. Mais, si vous remarquez aussi, si vous vous demandez peut-être : « Que fait cette boîte rouge là-bas ? » Cette boîte rouge est ce que nous appelons tous, dans les voies respiratoires et en médecine d’urgence, des boîtes à pêche. C’était l’une des normes, l’un des piliers, de la gestion des voies respiratoires, mais comme vous le verrez assez bientôt, il y a une grande différence entre une boîte à pêche très désorganisée avec juste un certain nombre de choses différentes. Souvent, les résidents et les soignants jettent simplement cette chose, cherchent ce dont ils ont besoin, et puis c’est un gros gâchis. Peut ne pas le trouver du tout. Mais ce que nous avons appris, c’est que lorsqu’il s’agit de patients de très grande acuité, comme ce que nous voyons ici dans le sud de Chicago, avec un taux élevé de traumatismes pénétrants, une méthode beaucoup plus organisée et efficace était nécessaire pour avoir une cohérence et une norme de soins élevées lorsqu’on essayait d’établir des voies respiratoires. Nous allons donc parler de ces choses aujourd’hui, d’accord ?

Donc, au fur et à mesure que nous avançons, juste pour établir une meilleure base pour vous tous, les premières choses qui se produisent généralement lorsqu’un traumatisme survient, c’est que nous recevons une alerte indiquant que ce traumatisme arrive. Nous avons une histoire sur ce qui se passe. Et parfois, nous sommes en mesure d’extrapoler à partir de cette histoire si c’est quelqu’un qui va avoir besoin d’une voie respiratoire, si c’est quelqu’un qui va être une voie respiratoire difficile. Et cela nous permet de nous préparer un peu mieux. Mais, au strict minimum, nous sommes toujours prêts, simplement en raison du filet de sécurité systémique que nous avons mis en place, en termes d’efficacité, pour être en mesure de faire face à tout ce qui se passe. Souvent, les patients peuvent arriver, ils peuvent sembler stables, ils peuvent sembler intacts, et ils peuvent se détériorer très, très rapidement, ce qui peut nous amener à changer de cap, puis à aller de l’avant et à établir des voies respiratoires plus définitives. C’est donc de cela que nous allons parler aujourd’hui, d’accord ?

CHAPITRE 3

Donc, la première chose, quand nous parlons de préparation, lorsque vous regardez derrière nous, nous avons un moniteur. Il est très important d’essayer de s’assurer que notre moniteur est allumé, qu’il fonctionne, qu’il est branché, afin que nous puissions obtenir une bonne oxygénation. Mais avant même cette étape, avant même que le patient ne se roule dans la salle de traumatologie, la première chose que je fais est souvent de vérifier mon équipement. Je fais un essai.

Je vérifie ma succion. Je m’assure que ma cartouche d’aspiration et mon tube sont correctement branchés. Et comme vous pouvez le voir, c’est parfois un peu confus. Vous devez en quelque sorte démêler cela. Une fois que vous l’avez démêlé, l’étape suivante consiste à trouver un Yankauer, et ce Yankauer est utilisé pour établir un débit d’aspiration plus fort. D’accord? Parfois, nous l’utilisons sans cela, mais souvent nous l’utilisons strictement avec le Yankauer, d’accord ? Une fois que ce Yankauer est là, nous allons de l’avant et nous nous assurons que l’aspiration est branchée, que toutes nos vannes et orifices sont fermés, puis nous activons l’aspiration. La dernière chose que nous faisons est de le tester pour nous assurer que l’aspiration fonctionne correctement. Maintenant, souvent, juste pour plus de commodité afin que je sache où il se trouve, je mets généralement mon aspirateur juste ici sous le lit du patient jusqu’à nouvel ordre. Pour l’instant, nous allons le laisser en haut. D’accord?

La prochaine chose que je fais habituellement est d’ouvrir un masque à valve de sac. Comme nous l’avons dit, si tout ce que vous avez est un masque à valve de sac, un équipement d’oxygénation et la possibilité de tester avec votre moniteur pour voir si vous oxygénez et ventilez correctement, c’est tout ce dont vous avez besoin dans cette situation. Nous allons donc ouvrir notre masque à valve de sac. Nous avons donc le masque proprement dit, nous avons la valve du sac, et enfin, nous avons le tube d’oxygénation. D’accord? Nous allons mettre cela de côté. Le tube d’oxygénation est généralement fixé à l’aide d’un élastique rapide. Nous avons l’habitude d’ouvrir cet élastique. Prenez la tubulure d’oxygénation. Nous allongeons ensuite le sac. C’est ici. D’accord? Une fois que ce sac est allongé, nous nous assurons qu’il va se gonfler. Nous connectons le tube d’oxygénation directement à l’oxygène. Vous voulez l’activer. Nous le mettons généralement sur deux litres. D’accord? Et puis, à partir de ce moment-là, vous voulez vous assurer que votre masque est attaché, et vous voulez vous assurer qu’il fonctionne, d’accord ? Vous voulez vous assurer que cela donne de l’air à chaque fois, d’accord ? C’est donc notre valve de sac. C’est notre aspiration.

La dernière chose que je recherche habituellement est ce que nous appelons une voie respiratoire oropharyngée. Ce que cette voie respiratoire oropharyngée vous permet de faire, c’est de maintenir une voie respiratoire perméable. Il permet une meilleure oxygénation et ventilation pour ce patient. Donc, pour l’instant, nous allons aller de l’avant et aller à notre tour, afin que nous puissions voir certaines de ces choses dans l’ordre exact où nous les connectons.

Donc, comme vous le voyez, ces clips - ceux-ci assurent le contrôle de la qualité. Beaucoup de nos techniciens qui le réapprovisionnent après chaque utilisation, s’assurent que ces clips sont tous pleins et qu’ils n’ont pas été altérés. Cela leur permet de savoir qu’ils n’ont pas besoin de le réapprovisionner. N’importe lequel de ces clips qui est arraché, juste moi qui éclate l’un de ces clips, signifie que nos techniciens du service d’urgence doivent revenir et réapprovisionner que, même s’il est plein, il doit être vérifié. Il y a une carte routière, tout comme pour nous, les médecins, qui montre tout l’équipement dont nous avons besoin avant une intubation, cette carte routière. Ils en ont également un similaire qui leur permet de stocker. Et si vous jetez un coup d’œil à cette carte routière, il ne s’agit que d’une série d’images avec des listes de contrôle qui leur permettent de savoir chaque tiroir ce qu’il devrait y avoir dedans, d’accord ?

CHAPITRE 4

Lorsque vous parlez de maintenant, préparez-vous pour vos voies respiratoires. Avant que le patient n’arrive, nous avons ce masque à valve de poche. Nous avons notre aspiration avec le Yankauer que nous avons testé. Le masque à valve est relié à l’oxygène. Nous avons également notre laryngoscope vidéo, ici. Et si vous pouvez voir, nous avons régulièrement des vidéos via C-MAC. Sur notre tour, ce que nous avons également remarqué, c’est que pour les voies respiratoires très très rapides, nous aimons garder quelques-uns de nos matériaux qui sont normalement stockés dans nos tours sur la machine C-MAC elle-même. La raison en est qu’il y a des moments où une voie respiratoire doit être établie, ce n’est pas exactement dans notre salle de traumatologie ou de réanimation, mais je sais qu’avant de commencer une voie respiratoire, je vais prendre mon vidéolaryngoscope. Et parfois, si vous avez un bon contrôle de qualité, où nos techniciens réapprovisionnent également cette tour avec le strict nécessaire, vous pouvez simplement prendre ceci et courir. Et donc vous pouvez sortir avec ça. Vous pouvez aller dans un couloir et intuber avec si vous en avez besoin. Et donc, comme vous le voyez ici, ce que nous avons, c’est notre vidéolaryngoscope MAC 4. D’accord? Nous avons notre module de caméra qui se glisse, d’accord ? Et nous pouvons aller de l’avant et le brancher. Mettez cela de côté. Cela se glisse comme tel. Vous souhaitez effectuer un test de contrôle de la qualité ici même sur votre écran. Assurez-vous que je peux voir ma main, assurez-vous qu’elle est concentrée. Assurez-vous que le temps n’est pas trop trouble. Je le mets généralement de côté à ma gauche parce que je suis droitier, donc je veux aller de l’avant et intuber avec cela dans ma main gauche et un tube à droite. Nous avons aussi des tubes ET ici, généralement un 7.0, aussi un 7.5, ainsi qu’un 8.0, d’accord ? La dernière chose, nous avons une seringue de 10 cc que nous allons brancher pour gonfler. Et nous avons aussi des bougies que nous pouvons utiliser à la place d’un stylet. L’étagère supérieure est équipée de tubes endotrachéaux. Il dispose également d’une seringue de 10 ou 12 cc pour gonfler notre ballon. Il a une bougie qui est ici que nous utilisons normalement à la place d’un stylet flexible en raison de la polyvalence de la Bougie, et ainsi, si nous ne pouvons pas visualiser une voie respiratoire, nous pouvons toujours faire une tentative avec une intubation à l’aveugle avec une Bougie. D’accord? Tiroir suivant, nous avons notre stylet rigide, qui est normalement utilisé avec une lame en D hyperangulé comme nous l’appelons, mais ce n’est qu’une autre variante de nos lames de laryngoscope, qui vous donne un angle plus serré que vous allez pouvoir faire pour une voie respiratoire plus difficile. Et ce stylet rigide a sa propre technique spécifique. Et nous en reparlerons un peu plus tard. Dernière chose, vous avez une taille MAC 3 plus petite, similaire au MAC 4, mais généralement pour les femmes plus petites, même les adolescentes. D’accord? Enfin, vous avez cette lame en D hyperangulée dont nous avons parlé, qui, comme vous pouvez le voir, si nous la comparons à la lame MAC, a un angle plus aigu. D’accord? Ainsi, la lame en D a un angle plus aigu que le C-MAC 3 ou 4. Cela vous donne une utilité un peu meilleure. Parfois, c’est une option si vous avez des voies respiratoires difficiles.

CHAPITRE 5

Pour les techniques standard des voies respiratoires, jusqu’aux voies respiratoires les plus difficiles, où nous gardons toutes nos fournitures se trouvent dans cette tour des voies respiratoires. Comme nous l’avons déjà mentionné, cette tour de voies respiratoires a fait l’objet d’un certain nombre de réitérations sur lesquelles nous avons fait des études internes et nous avons constaté que la meilleure itération est celle où la commodité passe d’abord. Donc, en termes de commodité, pour nous, les résidents de l’époque, quand j’ai commencé à m’intéresser aux traumatismes lorsque nous avons ouvert pour la première fois, ce que nous avons découvert, c’est que les choses les plus courantes dont on aurait besoin pour une intubation étaient un tube rapide, le laryngoscope, qu’il s’agisse d’un laryngoscope à visualisation directe ou d’un laryngoscope vidéo. la seringue de 10 cc, un stylet flexible, ainsi qu’une trompette nasale ou une voie respiratoire oropharyngée. Ce sont donc les choses que nous utilisons le plus souvent. Nous les avons donc placés dans le tiroir du haut. Alors maintenant, comme vous le voyez, nous allons faire éclater notre clip. Cela va signifier qu’il faut le réapprovisionner. Il va indiquer à nos techniciens qu’il est utilisé, mais nous allons aller de l’avant et lui donner une chance.

Donc, comme vous le voyez, dans le premier tiroir, nous avons des lames de laryngoscope à visualisation directe. Nous avons tout, du MAC 4 au MAC 3, plus petit. Nous avons aussi l’une des choses que j’aime beaucoup, c’est une lame Miller, bien que ce soit quelque chose qui a perdu la faveur des anesthésistes et des urgentologues, on ne sait jamais quand on en a besoin pour le patient qui a la langue la plus grande ou une voie respiratoire où une visualisation plus en ligne est nécessaire. Et c’est quelque chose que nous encourageons nos résidents à apprendre activement, afin de ne pas perdre ces compétences. Comme vous le voyez, nous avons quatre types de lames différents. Remettez-les. Nous avons nos voies respiratoires oropharyngées, qui sont toujours quelque chose que j’attrape chaque fois que je pense à une valve de poche masquant quelqu’un. Cela aide tellement de fois dans de nombreuses situations où tout le monde demande un tube, et vous dites, vous savez quoi, nous faisons du bon travail, parce que nous avons un OPA, des voies respiratoires oropharyngées ou une trompette nasale, l’un ou l’autre peut être utilisé. Parfois, nous utilisons les deux, si quelqu’un a un gros habitus, ou s’il perd ses voies respiratoires assez rapidement, et ce masque à valve de sac. C’est donc aussi quelque chose que nous gardons ici. Nous le gardons dans un certain nombre de tailles allant du petit blanc au vert légèrement plus grand, au jaune, et puis, au grand, le rouge, d’accord ? La seringue de 12 cc pour gonfler le ballon se trouve également dans ce tiroir. La poignée qui se fixe à votre laryngoscope direct est également ici, d’accord ? Des tubes endotrachéaux de taille courante allant de 6,5 à 7,0 à 7,5 et 8,0 sont également présents. Et enfin, des seringues de 60 mm sont également présentes. La seringue de 60 cc se trouve dans cette tour supérieure principalement parce qu’elle nous permet de dégonfler et d’anticiper l’arrivée d’un patient avec une voie respiratoire supraglottique provenant des services médicaux d’urgence ou de nos ambulanciers. Et ce ballon peut être dégonflé avec la seringue de 60 cc. Si vous n’avez pas la seringue de 60 cc, vous pouvez également couper cette voie respiratoire supraglotte, le roi ou le LMA, mais la façon standard de faire les choses sera de la brancher. Et lorsque vous êtes prêt à changer les voies respiratoires, vous pouvez aller de l’avant et aspirer avec une seringue de 60 cc, dégonflant efficacement ce ballon. D’accord? Enfin, mais surtout, avant d’intuber, vous devez avoir une sorte de stylet. Et ici, nous avons le stylet flexible couramment utilisé. Ce stylet peut être plié pour s’adapter à n’importe quelle situation. Si vous avez besoin d’un peu plus de courbure, d’un peu moins de courbure, tout le monde a son style. C’est le stylet le plus couramment utilisé dans les intubations, tant chez les anesthésistes que chez les médecins urgentistes. C’est donc ici aussi. Toutes ces choses, si vous pouvez voir, sont étiquetées. Ils sont étiquetés non seulement pour que nous sachions où ils se trouvent, mais aussi pour que nos techniciens sachent où placer les choses. La plupart de cela, comme vous pouvez l’imaginer, devient de la mémoire musculaire, ce qui signifie que je n’ai même pas à chercher quelque chose. Vous faites cela assez de fois, je sais exactement où en sont les choses. Je connais un pseudo ici. Je sais qu’il y a une lame ici. Je sais que l’OPA est ici. Je sais que ma seringue est ici. Un tube est ici, et un stylet est là. Ainsi, vous pouvez vous déplacer efficacement de gauche à droite et saisir tout ce dont vous avez besoin dans le bon ordre. De la même manière que vous allez de haut en bas. Ainsi, vous pouvez saisir l’OPA, trompette nasale lorsque vous êtes prêt à emballer. Au fur et à mesure que vous avancez, vous pouvez d’abord saisir votre lame, puis votre poignée, qui sera accrochée. Et maintenant, vous êtes prêt à intuber à la volée sur le moment, si vous avez des voies respiratoires sanglantes ou si vous n’avez pas de vidéolaryngoscope. Enfin, vous avez vos tubes puis votre stylet. C’est la dernière étape. Juste au cas où vous auriez un assistant, vous pouvez travailler sur ces manœuvres, l’ensachage avec les voies respiratoires oropharyngées, la visualisation directe, pendant que quelqu’un d’autre progresse et configure votre tube ET pour une intubation définitive des voies respiratoires. Je suis content que ces choses soient jetables. Ils sont donc destinés à un usage unique. Comme vous pouvez le constater, une bonne utilisation, parfois même pas une seule utilisation. D’accord, vous voulez vous assurer que cela fonctionne. Mettez cela de côté. Maintenant que nous avons notre visualisation directe en sauvegarde, nous avons également un vidéolaryngoscope. Vous disposez d’un OPA ainsi que de la valve du sac afin de simplement ensacher avec une bonne poussée de mâchoire et un bon positionnement et une position de reniflement.

Nous pouvons maintenant passer à certaines des autres choses que vous pourriez avoir dans votre chariot de voies respiratoires, spécifiquement pour nous, parce que nous supposons maintenant que nous avons intubé avec ces équipements, n’est-ce pas ? La prochaine chose sera la post-intubation. Ainsi, les soins pour une personne intubée ne s’arrêtent pas une fois qu’un tube est inséré, n’est-ce pas ? Vous pouvez placer ce tube dedans. Vous pouvez avoir un CO2 en fin d’expiration, toutes ces choses, mais parlons de certaines des choses qui peuvent se trouver dans une post-intubation. Donc, après l’intubation, vous avez une réitération des choses que notre inhalothérapeute peut avoir. Nous avons notre méthode d’ancrage et de sangle de sécurisation qui maintient un tube ET en place pour un patient. La dernière chose que vous voulez, c’est d’obtenir de bonnes voies respiratoires, des voies respiratoires définitives, puis elles glissent lorsque vous vous dirigez vers la tomodensitométrie, ou jusqu’à la salle d’opération, ou même si un patient n’est pas bien sous sédatif et qu’il l’arrache lui-même. Ainsi, cette chose vous fera gagner beaucoup de temps et vous évitera beaucoup d’ennuis. D’accord. Vous avez également notre détecteur de CO2, qui est l’une des trois actions de confirmation les plus importantes qui nous permet de savoir qu’un tube est correctement placé dans la trachée et non dans l’œsophage. C’est ce qu’on appelle communément le changement de couleur. Nous allons donc l’ouvrir et vous laisser voir cela. D’accord. Donc, cela s’accrocherait directement à l’extrémité d’un tube, d’accord ? Une fois que vous avez complètement intubé et que vous attrapez quelqu’un, d’accord ? C’est donc notre changement de couleur. D’accord? Cela passera du violet au jaune si vous avez du CO2 qui est expiré lorsque quelqu’un aère. Et si vous pouvez voir, ici, il y a une fente parfaite pour cela juste là-haut en haut, comme il y a une fente parfaite pour notre laryngoscope, notre lame et notre poignée, d’accord ? En plus de notre tube - il y a une fente parfaite pour cela aussi - tube endotrachéal ici. D’accord. Il y a une fente pour nos voies respiratoires buccales, juste ici. Il y a une fente pour le stylet, qui est là-dedans, d’accord ? Il y a aussi notre masque à valve de sac, aspirateur Yankauer, d’accord ? Mais aussi des choses qui sont ici - une fois qu’une personne est complètement intubée, nous voulons continuer à mesurer la forme d’onde de notre CO2. Et nous l’utilisons grâce à la capnométrie, d’accord ? Cela se brancherait directement sur notre moniteur, d’accord ? Et puis il se branche directement sur l’un de nos appareils de connexion qui va immédiatement sur le sac. Celui-ci se détache, vous détachez donc votre masque de votre sac. Vous avez un sac vide une fois que cette personne a été intubée. Vous pouvez prendre ça, d’accord ? Celui-ci se branche directement sur le sac. C’est notre stylet. Et une fois que quelqu’un est intubé, et nous le démontrerons plus tard, cela se bouche là. Alors maintenant, pendant que vous faites vos bagages, vous devriez en tirer du CO2. Ce sera rouge sur le moniteur. C’est une autre façon de confirmer que votre tube est en place, ainsi que de mesurer la ventilation du patient. Au fur et à mesure que celle-ci diminue, vous pouvez supposer que leur ventilation diminue également. Il peut être nécessaire de procéder à des ajustements. Il se peut que votre tube ne soit pas à sa place, ou que le patient soit activement dans une situation de code et qu’il soit en état de choc et qu’il ne perfore pas ses tissus également, d’accord ? Nous allons donc détacher cela pour le moment jusqu’à ce que nous le démontrions pleinement plus tard. D’accord. Nous replacerons notre tube ici, notre stylet là où il doit être, notre cordon de capnographie, juste là. D’accord? Ainsi que notre aspiration.

Maintenant, alors que nous avançons, en descendant notre chariot de voies respiratoires, nous voulons parler du tiroir suivant, qui représente simplement les tailles de tubes endotrachéaux de toutes tailles. Parfois, vous avez besoin d’un tube endotrachéal beaucoup plus grand. S’il s’agit d’un 9,0 pour une certaine personne alors que vous pouvez normalement utiliser le 7,5, si elle a aspiré beaucoup de sécrétions, de sang, de particules alimentaires, un certain nombre de choses, cette plus grande taille de tube vous permettra d’aspirer beaucoup plus facilement pour évacuer les poumons, et permettra une meilleure ventilation, d’accord ? Jusqu’aux petits tubes. Parfois, vous avez quelqu’un avec des voies respiratoires très, très étroites. Ils ont peut-être eu une sténose des cordes vocales. Ils peuvent avoir toutes sortes de tissus cicatriciels, des patients atteints de cancer, des personnes qui ont reçu des radiations, ou dans des situations rares, même s’il s’agit d’un service d’urgence pour adultes, nous travaillons également dans les services d’urgence pour enfants, parfois vous pouvez avoir un enfant, et vous pouvez avoir besoin d’un tube ET beaucoup plus petit. Donc, en allant de gauche à droite, le plus petit que nous ayons est un 3,5, ce serait pour un bébé. D’accord? Jusqu’à la très convoitée 6.0. Ainsi, le tube 6.0 peut être utilisé normalement avec les cricothyrotomies ainsi que les voies respiratoires étroites. Lors d’une cricothyrotomie, comme nous en parlerons, nous aimerions utiliser une canule de trachéotomie de Shiley, mais dans le cas où vous n’avez pas cette sonde trachéo-rachidienne, vous pouvez utiliser la sonde 6.0 ET pour maintenir une voie respiratoire que nous appelons une voie respiratoire chirurgicale si nécessaire. Mais nous en reparlerons au fur et à mesure. Jusqu’à un tube 8.0, et puis parfois nous pouvons aussi avoir un 9.0. Nous avons également des lames supplémentaires dans ce tirage au sort. Il s’agit donc d’une sorte de prélèvement supplémentaire.

En descendant, vous avez également ce dont nous avons parlé précédemment, c’est-à-dire les voies respiratoires supraglottiques. Il s’agit de voies respiratoires qui seraient utilisées dans le cas où un membre du personnel des services médicaux d’urgence ne pourrait pas obtenir une intubation parce qu’il se déplaçait trop vite. Ils devaient se dépêcher d’aller chercher un patient, sinon ils ne pouvaient pas faire un sac assez bien. Ils ont donc placé les voies respiratoires supraglottiques comme un moyen de ventiler et d’oxygéner un patient lorsque le temps ne permet pas, ou que le niveau de compétence ne permet pas, à quelqu’un d’établir une voie respiratoire définitive par intubation. Nous allons donc y jeter un coup d’œil. Donc, ici, comme vous pouvez le voir, nous avons notre masque laryngé des voies respiratoires. Nous appelons communément cela une LMA. Il s’agit d’une procédure très simple. Il suffit de le rentrer, de le placer dans les voies respiratoires. Et cela vous permet d’ensacher directement de cette extrémité, jusqu’à ce que vous puissiez établir une voie respiratoire définitive, ou si vous vous préparez à une voie respiratoire chirurgicale dans cette situation. D’accord? Nous avons également nos voies respiratoires King. Cette voie respiratoire royale est un deuxième type de voies respiratoires supraglottiques, différents utilisateurs en utilisent différentes. Nous espérons ne jamais avoir à les utiliser, mais nous nous entraînons tous sur les deux au cas où nous aurions besoin de les utiliser à des moments différents. J’ai utilisé les deux.

Au fur et à mesure que nous descendons notre voie respiratoire, nous avons quelques fournitures supplémentaires dans l’avant-dernier tiroir. Ces fournitures supplémentaires comprennent des cartouches d’aspiration supplémentaires, des tubes d’aspiration supplémentaires, des Yankauers supplémentaires pour l’aspiration, des tubes d’oxygénation supplémentaires, des canules nasales, ainsi que des masques supplémentaires si vous administrez des médicaments en ligne ou si vous placez quelqu’un sur un non-recycleur avant l’intubation.

Le dernier mais non le moindre est notre tiroir difficile pour les voies respiratoires. Nous espérons tous que nous n’aurons pas à chercher ce tiroir. C’est le tiroir qui contient le matériel chirurgical. C’est si vous ne pouvez pas établir l’une de ces autres voies respiratoires, ou si avant l’arrivée de quelqu’un, vous pouvez prévoir que ce sera une voie respiratoire difficile. Dans le contexte d’un traumatisme, il s’agit d’une personne qui a subi une blessure par écrasement au cou. Cela peut également être le cas si quelqu’un a subi un traumatisme pénétrant au cou, où il a un hématome en expansion ou une accumulation de sang, qui commence à obstruer ses voies respiratoires en raison de la pression. Dans ces situations, vous voulez avoir ces fournitures prêtes au cas où vous devriez établir une voie respiratoire chirurgicale ou une voie respiratoire plus difficile. Dans ce tiroir, comme vous pouvez le voir, vous avez une préparation chirurgicale de votre bouffant, vous avez une lampe frontale au cas où les choses deviendraient très, très salissantes, d’accord ? Vous avez des gants chirurgicaux, afin de pouvoir rester stérile si vous devez établir une voie respiratoire chirurgicale. La première chose en haut, c’est que vous verrez une lame. Dans ce cas, nous utilisons une lame de 10. Certaines personnes utilisent également une lame 11. Je trouve que la lame 10 est un peu plus robuste. Cela vous aide à traverser les tissus plus épais du cou, ainsi que si quelqu’un a un habitus plus grand, et que vous traversez déjà plusieurs couches. C’est une bonne lame à avoir. De nombreux chirurgiens et urgentologues en portent un dans leur poche avant. D’accord? Vous avez le plateau de cricothyrotomie proprement dit. Ce plateau de cricothyrotomie est donc en préparation pour ces voies respiratoires chirurgicales. Il n’a pas réellement le tube de trachéotomie. Il n’y a pas de Shiley dedans ni de tube traché. Il n’y a que les outils dont vous aurez besoin pour couper, ouvrir et dilater cette trachée. D’accord? Et nous examinerons certains de ces contenus dans une seconde. Vous avez également votre préparation à la stérilisation. D’accord? Vous avez également une sonde endotrachéale nasale. D’autres considérations lorsque vous traitez des voies respiratoires difficiles sont ce qui se passe si vous ne pouvez pas faire passer le tube dans la gorge. Il peut s’agir d’une personne ayant de la suie dans les voies respiratoires, peut-être qu’il y a eu un incendie. Peut-être qu’ils ont eu ce qu’on appelle une blessure par inhalation. Et dans ces situations, s’ils sont encore éveillés, nous préférerions les intuber par voie nasale. Cela signifie que nous plaçons un tube dans la narine qui nous permet d’intuber. Parfois, cela a été fait à l’aveuglette. Parfois, vous utilisez un laryngoscope dans la bouche pour aider à ouvrir les voies respiratoires, puis vous placez le tube dans le nez et vous regardez le tube passer. Mais de nos jours, nous sommes passés aux voies respiratoires à fibre optique, ce qui signifie que nous pouvons regarder directement les cordons par le nez, puis cela nous permet de passer un tube sur cette caméra, ce qui nous permet de le faire passer à travers les cordons, établissant ainsi une voie respiratoire. Maintenant, si vous vous demandez pourquoi cela a une forme amusante par rapport à nos autres tubes ET. D’accord? Il s’agit d’une sonde endotrachéale standard. Il s’agit du tube endotrachéal nasal. La différence est la longueur. Comme vous pouvez l’imaginer, si vous passez par le nez de quelqu’un pour l’intuber - de cette façon - en passant par son nez pour intuber à travers la courbure, c’est une distance supplémentaire. Et parfois, ce n’est pas assez long ou cela place l’extrémité du tube endotrachéal juste au niveau des narines, ce qui permet des déconnexions faciles, vous savez, si le patient bouge, c’est une procédure très agressive, il peut se déloger plusieurs fois différentes. Nous utilisons donc le tube endotrachéal nasal qui a cette légère courbure en Z, d’accord ? Et nous parlerons de la façon de le configurer et nous y reviendrons un peu plus tard. De plus, nous avons un atomiseur. Maintenant, cet atomiseur est un appareil qui peut être connecté à une seringue. Et cela nous permet d’anesthésier les voies respiratoires d’une personne avant de placer ce tube d’intubation nasale. Si vous pouvez imaginer, avoir un tube placé dans votre gorge peut être très inconfortable, mais plus important encore, cela provoque un réflexe nauséeux qui peut vous permettre de vomir légèrement, puis d’aspirer ce que vous avez vomi. C’est une situation horrible pour nous. Si nous pouvons empêcher cela, nous le pouvons. L’un des principaux moyens consiste à utiliser un atomiseur pour pulvériser. Cela crée un brouillard de médicaments anesthésiques tels que la lidocaïne, éliminant efficacement le bâillon, rendant cette personne un peu plus à l’aise parce que nous ne voulons pas la mettre sous ou induire tout type de paralysie pendant que cette personne dort, car alors les voies respiratoires peuvent se fermer, et vous n’aurez peut-être pas une meilleure chance. Ainsi, être capable d’atomiser leur permet de rester éveillés, pendant que nous préparons et tentons une intubation. C’est un bon outil. Je recommande à beaucoup de gens de l’avoir. Enfin, nous avons le tube que l’on utiliserait lorsqu’on effectue une cricothyrotomie. Maintenant, nous l’appelons effectivement le Shiley. C’est juste le nom de la marque. Qu’est-ce que c’est vraiment qu’une canule de trachéotomie. Et il a le brassard. Il a une canule interne. Il dispose également de sangles pour le fixer ainsi que d’autres outils différents à l’intérieur. Et nous y reviendrons un peu plus tard. D’accord?

CHAPITRE 6

Alors, masque à valve de sac. OPA. Sac. OPA entre, à l’endroit, pivote. Ici, va là-bas. Bonne poussée de la mâchoire. Vous voulez vous assurer que vous avez une bonne poussée de la mâchoire. Sac. Vous voulez surveiller l’élévation de la poitrine. D’accord. Une fois que vous êtes prêt à intuber, mettez-le de côté, installez-le, dirigez, tube ET. J’en ai déjà un installé ici. Ici, ici. OPA sorti. Ciseaux. Bonne position. Ici, balayez la langue. Aérien. Vous voulez avoir un bon coup d’œil. Bon en ligne. Je vais passer le tube. Une fois que vous pensez que c’est dedans, retirez-le. Ici. Gonfler. Sac. Un petit sac, vous voyez du bon air. À ce stade, vous pouvez également utiliser votre changement de couleur, ici. Cela continue là-bas. Et cela changerait de couleurs - passera au jaune. D’accord? Déconnecter. Nous allons faire une autre itération. Voyons, dégonflez-vous. D’accord, d’accord. Ce que vous venez tous de voir, c’est une visualisation directe standard avec une intubation de lame MAC à l’aide d’un stylet flexible et d’un tube 7,5 ET. C’est la façon la plus courante pour de nombreuses personnes d’intuber.

CHAPITRE 7

Pour notre prochaine technique, nous utiliserons le laryngoscope assisté par vidéo via le C-MAC. Nous voudrons toujours nous assurer que vous pouvez voir clairement, cela se détache d’ici en tant que tel, cela entre. Vous voulez vous assurer que c’est bien ajusté, tenez-le avec votre main gauche. D’accord? Vous voulez être capable d’ouvrir la bouche en ciseaux, de glisser à l’intérieur. Vous devez d’abord jeter un coup d’œil via la visualisation directe de la même manière que vous le feriez normalement avec une assistance non vidéo, puis je ne regarderai cette assistance vidéo que si je dois absolument le faire. Mais dans ce cas, juste à des fins de démonstration, j’ai déjà une excellente voie respiratoire. D’accord? Je vais prendre notre tube ET. Vous voulez le glisser doucement à travers les cordons. D’accord? Une fois que c’est à travers les cordons et à une profondeur d’environ 23 au niveau des dents, nous allons retirer, nous allons retirer le stylet, nous allons gonfler notre ballon. Une fois qu’il est gonflé, tournez-le. Nous reprendrons notre masque à valve de sac. Nous allons vous attacher. Nous allons rechercher un changement de couleur. Recherchez l’élévation de la poitrine. Écoutez avec notre stéthoscope pour vous assurer que nous avons de bons bruits respiratoires bilatéraux. D’accord?

Pour la prochaine technique que nous allons montrer, nous utiliserons la lame en D hyperangulé. N’oubliez pas que la lame en D pour la laryngoscopie ou le laryngoscope vidéo-assistée a un angle plus net et plus aigu, ce qui vous permet de visualiser si les voies respiratoires d’une personne sont légèrement déplacées vers l’avant simplement en raison de causes naturelles ou de choses comme des masses, des traumatismes, des hématomes, etc. Cela vous permet d’obtenir une apparence et une vue légèrement différentes si votre Mac ou Miller standard n’obtient pas la vue que vous souhaitez. Souvent, nous commençons par cela en ayant une connaissance préalable du cas du patient. Si vous savez qu’il s’agit d’un patient plus gros, si vous savez qu’il y a beaucoup de sang dans les voies respiratoires, c’est parfois votre premier choix, mais souvent c’est votre sauvegarde secondaire, si votre technique initiale ne fonctionne pas. Si vous essayez de visualiser au départ avec un Mac ou un Miller, vous ne pouvez pas voir, vous allez de l’avant avec le patient avec cette voie respiratoire oropharyngée, l’amenant à une oxygénation à cent pour cent. Et puis vous allez de l’avant pendant que vous vous installez, vous allez de l’avant et vous réessayez une fois que vous êtes à l’aise, une fois que les choses sont en quelque sorte dans un état calme et stable. Comme vous pouvez l’imaginer, parfois ce n’est jamais un état calme et stable, et vous devez vous y préparer assez rapidement, d’accord ? Nous allons donc voir comment cela fonctionne. C’est notre D-blade. Prenez notre appareil photo. Il rentre à nouveau, je veux m’assurer que nous pouvons voir. La différence pour le D-blade est que vous devez également avoir un stylet qui correspond à cette courbe. Ainsi, cette courbe que nous avons est spécialement formulée pour utiliser un stylet rigide avec cela. D’accord? Nous allons donc utiliser notre stylet rigide. Ce stylet ne vous permet donc pas de le plier de la même manière que le stylet flexible. Le stylet flexible peut être fabriqué dans n’importe quelle forme : droit, incurvé, tout ce que vous souhaitez pour s’adapter à vos voies respiratoires. Mais lorsque vous forcez ce stylet avec un tube dessus à travers une voie respiratoire, celui-ci peut souvent se plier sur vous et il peut se redresser alors que vous ne le voulez pas nécessairement, ce qui vous permet de ne pas réussir dans votre première tentative. On va donc essayer avec la lame rigide, d’accord ? Ici, maintenant c’est prêt. Comme vous pouvez le voir, cet angle correspond à l’angle de la lame. Cela va devenir important lorsque vous comprendrez la différence de techniques entre une intubation standard avec un stylet flexible et le stylet rigide. Le stylet flexible - une fois que vous allez prendre votre look, vous pouvez tenir très doucement entre vos premier, deuxième et troisième doigts. Pour le rigide, cela ne fonctionnera que si vous suivez la courbe de la lame de la même manière que si cette lame était une voie ferrée, et qu’il s’agissait des roues de la voiture de votre tracteur. Vous voulez donc le tenir dans votre paume en tant que tel, pas comme si vous teniez le style flexible. La raison en est que si vous le tenez de cette façon, vous ne suivrez jamais complètement la courbe. Il est plus difficile de faire tourner votre poignet dans cette courbe. C’est pourquoi nous le tenons tel quel avec notre pouce en place, prêt à ouvrir le stylet lorsque vous en avez besoin. Nous allons donc le placer doucement là-dedans. Vous irez de l’avant et des ciseaux une fois de plus. Une fois que vous avez obtenu la vue des voies respiratoires dont vous avez besoin, vous allez continuer en tenant votre stylet et votre tube comme tels. Et vous allez simplement suivre la courbe. Vous voulez simplement suivre cette courbe à travers les cordons. Comme vous pouvez tous le voir, nous sommes à travers les cordons. Une fois que vous avez traversé les cordons, vous allez aller de l’avant et ouvrir le stylet et vous allez simultanément avancer votre tube tout en retirant le stylet. Vous allez le placer à une profondeur de votre confort. Pour cette personne, nous allons dire 24. Nous allons aller de l’avant et gonfler. Nous allons reprendre notre masque à valve de sac. Nous allons nous connecter. Et puis je vais surveiller l’élévation de la poitrine. Et nous allons également écouter les bruits de respiration bilatéraux. Enfin, nous allons vérifier notre changement de couleur pour nous assurer que nous avons un bon effet de fin de marée, d’accord ?

CHAPITRE 8

Les dernières considérations avant d’entrer dans d’autres de nos techniques de fibre optique sont les suivantes : que se passe-t-il si vous n’avez pas de stylet flexible ou de stylet rigide, et que se passe-t-il s’ils ne fonctionnent pas pour vous ? Si vous vous retrouvez dans une situation où vous avez essayé le stylet flexible, il se redresse sur vous, il devient quelque chose qui ne fonctionne pas et il ne vous permet pas de passer votre tube à travers les cordons. Que se passe-t-il si vous essayez maintenant votre rigide et que vous ne pouvez pas suivre cet angle. Maintenant, quel est le prochain incontournable ? Avant que vous n’atteigniez cette lame 10, ou cette lame 11, je veux que vous preniez en considération ce que nous avons ici sur notre tour, c’est-à-dire l’élastique en gomme Bougie. La Bougie, que l’on trouve sur notre chariot - elle se trouve juste sur le côté du chariot. Ils sont normalement suspendus ici. Cette bougie peut être utilisée avec n’importe lequel de nos laryngoscopes. La Bougie vient donc tout de suite. Il peut être utilisé avec un Mac. Il peut être utilisé avec notre Miller droit. Ainsi, avec la lame Miller, elle peut également être utilisée. Et nous allons montrer comment cela peut fonctionner dans chacune de ces situations, légèrement différemment. Comme vous pouvez le constater, notre lame Miller est droite. Par opposition à notre lame Mac dont nous avons parlé précédemment. Le Miller a également une technique d’intubation complètement différente. Il vous permet une visualisation directe en ligne. Comme vous pouvez le voir ici, cela crée presque une paille, ou un tube, à travers lequel vous pouvez regarder directement. Il vous permet, si la langue est grande, s’il y a beaucoup d’habitus, de masses cervicales, une fois que vous avez une vue avec votre Miller, c’est tout. Vous pouvez aller de l’avant et intuber. La bougie peut être utilisée dans cette situation, mais un stylet flexible peut également être utilisé. J’aime généralement utiliser la bougie ici dans ces situations. Donc, pour démontrer une intubation Miller, nous allons prendre notre - nous assurer que notre lumière fonctionne comme telle. La technique d’intubation de Miller est également légèrement différente. Ainsi, nous pouvons prendre notre Bougie, et nous aimons charger rapidement notre Bougie en la faisant reculer par l’avant du tube ET afin de ne pas attraper l’embout qui vient pré-plié pour la Bougie. Une fois que vous en avez une partie qui sort par l’arrière, vous pouvez la faire pivoter et la placer directement dans l’œil du tube ET. Une fois là-bas, vous voulez éliminer autant que possible cette extrémité en tirant sur l’extrémité la plus longue. Et vous voulez la portion la plus longue possible parce que vous allez la faire éclater. Vous attacherez toujours votre seringue de 10 cc en tant que telle, en préparation. Et souvent, c’est ainsi que nous nous préparons. Pour Miller, je peux laisser cette quantité de courbure, mais comme vous le voyez, lorsque nous ferons nos prochaines lames, nous allons ajouter un peu de courbure à cela. D’accord? Vous voulez le tenir avec votre index, ou votre deuxième doigt, ici même à l’intérieur de cette forme Q. Votre majeur, ou troisième doigt, juste à l’extérieur. Et puis votre pouce stabilise toute cette jonction. Cela vous donne un avantage supplémentaire lors de l’utilisation d’une bougie, car si vous pouvez imaginer, si vous ne teniez une bougie que par elle-même, comme si elle pouvait être utilisée. Il est difficile de dire si vous tournez ou non parce que c’est glissant, il y a des sécrétions, vous avez différentes quantités de gants, des gants chirurgicaux ou standard, mais les seules directions différentes que vous devez déplacer avec la bougie sont profondes ou superficielles, gauche/droite, puis vous avez la rotation de la pointe. Pour vous donner un avantage supplémentaire, en tenant ici, cela vous permet une meilleure manipulation, ainsi que de savoir si votre bougie tourne ou non. Et donc nous allons voir cela tout de suite. Lorsque vous Miller, vous allez de l’avant et ciseaux comme vous le faites normalement. Mais pour un Miller, vous pouvez vous serrer dans vos bras. Vous pouvez aller aussi profondément que vous le souhaitez, sachant que cela va probablement se retrouver dans l’œsophage. La technique standard pour le Miller consiste alors à trouver vos voies respiratoires lorsque vous reculez. Et nous allons nous entraîner à cela. Alors je suis dedans, je vois l’œsophage. Je recule, je vois mes voies respiratoires. Je prends ma bougie et je l’enfile doucement dans les voies respiratoires. Je devrais sentir des anneaux trachéaux à ce moment-là. Je peux donc sentir les crêtes de la trachée, ce qui confirme encore plus que je suis dedans. Je peux aller de l’avant et retirer ma lame. Je vais éclater - avec ces deux doigts, ça va sauter. Tenez toujours la Bougie. Maintenant, vous pouvez aller de l’avant et glisser, l’attraper de l’autre côté. Et maintenant, sans même regarder, je peux aller de l’avant et avancer ce tube, sachant que la Bougie est déjà dans la trachée. D’accord. D’accord. Une fois à l’intérieur, je peux sortir la bougie. Je suis maintenant à une profondeur d’environ 24 au niveau des dents. D’accord, même technique standard. Nous allons gonfler ici. Nous allons fixer la valve de notre sac. Et puis vous allez confirmer - même chose. Vous recherchez une élévation de la poitrine. Vous écoutez des bruits de respiration bilatéraux. À la recherche d’un changement de couleur. Nous allons passer en revue quelques autres techniques de bougie pour prouver que vous pouvez l’utiliser avec n’importe quelle lame. L’utilité de la Bougie est que vous pouvez l’utiliser avec n’importe quelle lame différente, du Miller au Mac, en passant par l’hyperangulée. C’est vraiment l’outil universel.

Nous avons vu l’intubation Miller utiliser la Bougie, chargée avec le tube 7,5 ET dessus. À ce stade, nous allons maintenant essayer de le faire et de le démontrer à l’aide d’un laryngoscope assisté par vidéo Mac. Encore une fois, la caméra entre, verrouille-la. Prenez votre Bougie avec votre tube. Et donc, pour cette itération, nous allons faire des ciseaux ici, balayer notre langue. Maintenant, nous y regardons de près. Et donc, comme vous pouvez le voir, c’est ma langue ci-dessus. C’est l’épiglotte. Je vais glisser ma lame directement dans cette vallecula. J’ai une vue superbe. En tenant de la manière dont nous l’avons dit avec nos trois doigts, nous allons simplement placer doucement la bougie à travers les cordons. D’accord? Une fois que j’aurai senti ces anneaux des cordons, je vais continuer. Je peux laisser ma lame dans la bouche, c’est une lame en plastique. Je vais aller de l’avant - si je suis d’une seule main, je peux l’enlever d’une seule main. En tenant la Bougie, attrapez-la par l’arrière, puis vous allez avancer, avancer. Je vais jeter un coup d’œil, m’assurer que cela est passé à travers les cordons. C’est le cas, comme vous pouvez le voir, nous le confirmons. La lame sort. Je vais jusqu’à la profondeur de mon choix, soit 23 ou 24 centimètres. Retirez la bougie. Nous gonflons une fois de plus. Nous attachons. Mettez-vous dans un sac. Nous nous assurons d’être gonflés jusqu’au bout. Sac, et vous êtes dedans, d’accord ? Nous allons donc essayer d’autres techniques également.

Maintenant, nous avons vu l’utilisation de la bougie avec un tube ET chargé dessus pour une lame Miller, la visualisation directe, ainsi qu’un vidéolaryngoscope, à l’aide d’un Mac 4. Maintenant, nous allons essayer cette même technique en utilisant cette lame hyperangulée. Encore une fois, tout cela entre en ligne de compte lorsque vous êtes en bas d’un stylet, qu’il s’agisse du rigide ou du flex, ou si aucun des deux n’a fonctionné dans cette situation. La beauté d’une bougie est que je peux plier cette bougie dans la forme que je veux qu’elle soit, de la même manière que nous devions utiliser le stylet hyperangulé et rigide. Dans ce cas, je vais donner un angle supplémentaire à ma Bougie. Je veux l’adapter à l’angle avant d’aller intuber qui est similaire à ici. Comme vous pouvez le voir, ce n’est pas le même angle en ce moment. Donc, ce que nous ferions, c’est que nous courberions cela à l’angle approprié avec lequel je suis à l’aise. Parfait là, nous allons verrouiller notre bougie en place à travers l’œil. Juste en tant que tel. Je veux juste un peu là pour pouvoir l’enlever. Essayez de vérifier un peu mon angle - c’est similaire, il a besoin d’un peu plus. D’accord, ça a l’air plutôt bien. Il semble que cela suivra très bien cet angle. D’accord? Même technique. Je vais ouvrir la bouche en ciseaux. Allez-y et placez mon hyperangulé. Comme vous pouvez le voir, nous avons une assez bonne vue. Je veux tenir notre bougie avec nos trois doigts, puis suivre doucement la courbe, directement à travers les cordons. Une fois que vous avez traversé ces cordons, vous pouvez donner un peu d’avancement, vous pouvez retirer notre lame. D’accord, nous éclatons. Et à partir de ce moment-là, nous suivons simplement cette courbe. D’accord. Nous gonflons une fois de plus. Et ensuite, vous pouvez faire un sac, d’accord ? Même chose, sac à dos, d’accord ? D’accord.

CHAPITRE 9

Alors maintenant, je vais me préparer à la dernière chose dont je veux parler, c’est-à-dire les voies respiratoires très difficiles à utiliser avec l’A Scope. Pour des considérations particulières lors de l’évaluation de la nécessité d’intuber quelqu’un, s’il a eu une lésion des voies respiratoires, un hématome en expansion, une blessure par inhalation due à un incendie, nous utiliserons souvent un mécanisme de visualisation par fibre optique pour non seulement regarder les cordes vocales pour voir s’il y a un gonflement autour des cordes ou des aryténoïdes, mais aussi si nous en avons besoin, Cela nous permettrait également d’intuber rapidement cette personne par voie nasale, puis d’établir ces voies respiratoires définitives, évitant ainsi le danger. Le problème, c’est qu’en cas d’inhalation, de douleurs dues à l’inhalation, d’expansion des masses cervicales, le temps jusqu’à ce que quelqu’un perde ses voies respiratoires est très mince. Ce genre de réaction, ce genre de choses, nous l’anticipons. Et donc nous le faisons plus tôt, plutôt que plus tard. Si vous ne faisiez que regarder, le mécanisme approprié pour établir votre lunette A - à cause de l’ambu-scope, nous l’appelons une lunette A. Nous voulons d’abord anesthésier le patient avec de la lidocaïne. Vous pouvez utiliser de la lidocaïne à 4 % dans cette situation pour anesthésier l’oropharynx et le nasopharynx. Cela permet la perte de bâillon. Une fois que cette personne est correctement anesthésiée et qu’elle a été préparée et consentie, vous commencerez par insérer l’extrémité de l’endoscope A. Une fois que vous avez établi l’orientation, haut/bas, gauche/droite, torsion/rotation. Vous avez un axe de rotation, un axe haut/bas, profond et superficiel. Donc, comme nous l’avons dit, nous allons d’abord entrer dans le nez. Ce patient est déjà anesthésié. Nous avons déjà établi quelle est la meilleure narine. Et le but dans cette situation est simplement de voir les cordons. Nous allons donc commencer par entrer. Nous allons monter sur le sol du nasopharynx. D’accord? Donc, à ce stade, nous avons établi une excellente vue de nos cordes vocales, qui sont juste ici au centre de l’écran, ainsi que de l’épiglotte, qui se trouve à peu près à votre position 11 heures. Nous pouvons pivoter pour avoir une meilleure vue. Et maintenant, nous allons tenter de déterminer s’il y a un gonflement, s’il y a une occlusion ou un autre type de dommages causés par la suie à cette zone. Si c’est le cas, nous pouvons prendre la décision à ce moment-là d’aller de l’avant et d’intuber. Maintenant, dans cette situation, si vous avez déjà chargé un tube ET, c’est parfait. Vous pouvez aller de l’avant et intuber. Dans le cas de cette personne, nous ne l’avons pas fait. Nous allons donc reculer, nous utiliserons notre tube nasal ET. Nous allons aller de l’avant et le charger complètement. Et souvent, les gens vont de l’avant et commencent. Vous pouvez soit charger complètement en tant que tel - cela peut souvent affecter votre capacité à manipuler. Donc, ce que beaucoup de gens font à la place de cette technique, c’est qu’ils pré-chargent dans le nez, d’accord ? Alors ils prennent le tube, ils vont de l’avant, ils le placent dans le nasopharynx. D’accord? Une fois à l’intérieur, ils prennent leur appareil photo. Ils le glissent à travers. Jusqu’à ce que vous ne voyiez plus rien d’autre. Et donc vous voyez tube, tube, tube - et vous pouvez avoir une seconde main dans ces situations - tube, et la première chose que je vois du bout de mon tube, ce sont les cordes vocales. Ces mêmes cordes vocales que nous avons vues auparavant, nous les voyons à nouveau. Vous voyez aussi l’épiglotte. Et à ce stade, vous pouvez aller de l’avant et avancer à travers les cordes vocales, d’accord ? Vous pouvez aller de l’avant et donner un peu de pli. D’accord. Très bien, maintenant nous sommes passés par les cordes vocales. Nous voyons les anneaux de la trachée. La trachée du mannequin dans cette situation, d’accord ? Et maintenant, nous pouvons aller de l’avant et avancer notre tube. D’accord, il faut parfois un peu de torsion. Vous pouvez également utiliser un tube plus mince dans différentes situations. C’est souvent la partie la plus inconfortable de la procédure pour le patient. Une fois que j’ai l’impression que mon tube est complètement dedans, d’accord ? D’accord, alors voilà. Mon tube est maintenant complètement en place. Je pense que c’est dans les cordons, d’accord ? Je vais reculer mon appareil photo et confirmer qu’il s’agit bien de l’appareil photo à travers les cordons. Si je ne vois pas de cordes vocales en sortant, alors je sais que mon tube est assez profond et qu’il passe à travers les cordes. Et nous allons donc y jeter un coup d’œil à ce stade. Nous allons donc nous retirer lentement. Je ne vois pas de cordons. Je vais réessayer. Pas de cordons. Nous allons donc passer directement à la trachée. Cela signifie que cette intubation est réussie. Je peux aller de l’avant et retirer mon appareil photo à ce moment-là. Nous allons aller de l’avant et gonfler. Gonflez-le. Nous allons attacher, puis nous allons gonfler.

CHAPITRE 10

Nous avons maintenant appris toutes nos techniques standard pour les voies respiratoires, allant de la préparation jusqu’à un masque à valve avec un oropharynx et des voies respiratoires, jusqu’à l’intubation directe avec un laryngoscope sur le DL, Miller, Mac. Nous avons également fait de la vidéolaryngoscopie. Nous avons également utilisé la laryngoscopie par fibre optique et l’intubation nasale. À ce stade, si toutes ces méthodes ont échoué, si les voies respiratoires supraglottiques ont échoué, vous devriez maintenant être en mesure de prendre la décision d’établir une voie respiratoire définitive via une voie respiratoire chirurgicale. Dans le contexte de la traumatologie et de la médecine d’urgence, cela signifie spécifiquement une cricothyrotomie. La procédure d’une cricothyrotomie doit toujours commencer comme toute autre procédure avec préparation, en vous assurant que vous avez tous les ustensiles dont vous avez besoin. Il y a quelques itérations différentes que les gens utilisent généralement avec cela, mais elles commencent toutes les deux par la préparation, n’est-ce pas ? Vous voulez vous assurer que votre site est préparé proprement, la bétadine, la chlorhexidine, tous ces éléments peuvent fonctionner. Vous voulez vous assurer qu’il y a une zone large et bien drapée. Parfois, ce n’est pas toujours disponible, et vous devrez peut-être établir cette voie respiratoire le plus tôt possible. C’est compréhensible. Les prochaines choses à faire sont de vous familiariser avec les deux différents types de tubes que vous pouvez utiliser - un tube 6.0 peut être utilisé. Si vous avez aussi de la chance et que vous avez un tube de trachéotomie Shiley 6.0, vous pouvez également l’utiliser, d’accord ? L’étape suivante, vous allez vouloir vous assurer que vous avez une Bougie. Vous pouvez l’utiliser. Certaines personnes n’en ont pas nécessairement besoin si vous obtenez une bonne visualisation, d’accord ? Vous avez besoin de votre seringue de 12 cc. Et enfin, vous avez besoin de votre plateau de cricothyrotomie, d’accord ? Dans ce plateau de cricothyroïdotomie, vous avez 11 lames, vous avez un dilatateur ou un écarteur. Cela se propage en fait pour vous permettre de visualiser le champ opératoire. Vous avez des crochets. Il s’agit d’un crochet qui accroche la peau. Vous avez l’hémostatique courbé, vous avez des ciseaux et vous avez des pinces. Du début à la fin, une fois que vous avez préparé quelqu’un, vous voulez vous assurer que vous pouvez identifier les points de repère. Vous avez donc le cartilage thyroïdien, juste en dessous, vous avez le cartilage cricoïde. Entre cette grande proéminence, connue sous le nom de pomme d’Adam, que nous venons de désigner sous le nom de cartilage thyroïdien, entre celle-ci et le cartilage cricoïde, se trouve la membrane cricothyroïdienne. Une fois que vous avez stabilisé le cartilage thyroïdien d’un patient, avec vos premier et troisième doigts, votre majeur et notre pouce, vous voulez aller de l’avant et utiliser cet index, et vous voulez palper cette membrane. Une fois que vous avez senti cette membrane, vous allez aller de l’avant et utiliser votre lame. Vous allez faire une incision verticale. Nous pouvons disséquer carrément le cou de ce patient, d’accord ? Vers le bas jusqu’à ce que nous voyions réellement la membrane. Vous pouvez ensuite utiliser des crochets pour retirer cette peau en haut et en bas. Et maintenant, une fois que vous voyez cette membrane, vous allez vouloir faire une incision horizontale à travers la membrane. Vous voulez aller dans un sens, tourner, faire dans l’autre sens. À ce stade, vous devriez sentir de l’air ou vous devriez être en mesure de voir des bulles. Une fois que vous avez incisé cette membrane cricothyroïdienne, la première technique, si vous avez très peu de ressources, serait littéralement de placer la bougie dans votre trachée, de sentir les anneaux. Ensuite, vous voulez placer le tube 6.0 par-dessus. Cela devrait facilement se passer à l’intérieur. Une fois que vous avez fait quelques centimètres, vous pouvez retirer la Bougie et vous pouvez mettre le sac dans un sac. La deuxième méthode, une fois que vous êtes maintenant arrivé à cette membrane cricothyroïdienne, vous vous étendez. Vous avez un bon aperçu de cette membrane. Vous faites votre incision horizontale à ce moment-là. Et puis, au lieu d’aller de l’avant et d’utiliser la Bougie, vous pouvez sortir votre Shiley. Vous gardez ce doigt en place pour vous assurer que vous ne perdez pas vos voies respiratoires. Vous pouvez l’insérer latéralement, puis vous voulez le faire pivoter vers le bas et dans la trachée du patient. D’accord? Une fois qu’il est dans la trachée, vous retirez le stylet. Il y a une canule intérieure ici. Cela va à l’intérieur. Il s’enclenche et vous pouvez le ranger. La méthode modifiée serait qu’une fois que vous avez pris l’initiative et incisé, vous pouvez toujours utiliser une bougie pour pénétrer dans les voies respiratoires. Vous pouvez utiliser votre bougie comme un stylet pour ensuite la faire reculer à travers votre Shiley jusqu’à ce qu’elle soit à l’intérieur de la trachée. À ce moment-là, la bougie peut sortir et vous pouvez toujours faire un sac. Voilà les différents mécanismes d’établissementlivisation d’une voie respiratoire chirurgicale via une cricothyrotomie.

CHAPITRE 11

Donc, aujourd’hui, les choses que vous avez passées en revue auraient dû être la préparation, tout l’équipement dont vous avez besoin, une préoxygénation appropriée. Vous avez également passé en revue les produits pharmaceutiques que nous utilisons en termes d’intubation à séquence rapide via les paralytiques d’induction et de soins post-intubation. Mais, les techniques que nous avons apprises vont de l’ensachage avec un OPA ou une trompette nasale, jusqu’à l’utilisation d’une technique d’aspiration appropriée, à la visualisation directe DL à l’aide d’une lame de laryngoscope, Mac, Millers les deux peuvent fonctionner, mais rappelez-vous, il existe une technique différente. Les différents stylets que vous utilisez, du flexible au Bougie, jusqu’au rigide. N’oubliez pas qu’avec le rigide, vous devez utiliser cette lame hyper-aiguë. Et vous pouvez le faire par vidéo ou par laryngoscopie directe. Vous avez appris les techniques de la fibre optique. Et maintenant, vous avez également appris à établir une voie respiratoire chirurgicale. Merci à tous pour votre temps.