Manejo de la Vía Aérea: Técnicas y Equipos

CAPÍTULO 1

Hola, mi nombre es Abdullah Hassan Pratt. Soy médico de medicina de emergencia y profesor asistente de medicina de emergencia en el Centro Médico de la Universidad de Chicago. Hoy, cubriremos bastantes cosas. La primera de ellas son las técnicas de vía aérea para pacientes con traumatismos en el escenario más probable de traumatismos de nivel uno, pero muchas de estas técnicas se pueden utilizar en cualquier situación de la vía aérea y especialmente en las vías respiratorias más difíciles.

CAPÍTULO 2

Entonces, si está listo para comenzar, comencemos con una descripción general. La configuración es la parte más importante de cualquier situación de las vías respiratorias. Siempre ser capaz de anticipar en qué tipo de problemas se puede meter o en qué puede descompensar el paciente en una determinada situación es crucial para poder prepararse y responder de manera oportuna en lugar de ser retroactivo. Así que, para empezar, la configuración inicial, como todos ven detrás de mí, todos tenéis un monitor.

Todos ustedes tienen una ventilación configurada para nuestro terapeuta respiratorio. En esa configuración de ventilación, cuando entramos por primera vez en nuestras salas de trauma, incluye todo el equipo para asegurar una vía respiratoria para también analizar el CO2 al final de la espiración como hemos hablado antes en este video, así como otros métodos como succión, aseguramiento, espiración al final de la espiración, capnografía, etc. También colgada del ventilador del terapeuta respiratorio hay una mascarilla con válvula de bolsa, que es un componente crucial para cualquier vía respiratoria. Recuerde siempre que si no tiene nada más, una máscara con válvula de bolsa, oxígeno y posiblemente una vía aérea orofaríngea o una trompeta nasal, puede ser todo lo que necesita con una buena técnica para mantener la oxigenación y la ventilación en cualquier situación. A menudo, muchos residentes, muchos médicos pueden terminar en situaciones difíciles, como lo llamaríamos nosotros, debido a tratar de intubar, tratar de establecer una vía aérea definitiva, o incluso una vía aérea quirúrgica, como hablaremos, sin la necesidad de cuando tienen una máscara de válvula de bolsa y buenas técnicas como el empuje de la mandíbula, ¿de acuerdo? Entonces, ya están esos componentes.

Otras cosas que cubriremos en este video, resulta ser una de nuestras configuraciones novedosas únicas para equipos de vías respiratorias que ha funcionado mejor para nuestros residentes, para nuestros asistentes y, en general, en situaciones específicamente traumáticas. Hemos tomado lo que hemos aprendido como un nuevo centro de trauma que abrió en mayo de 2018, y hemos perfeccionado un modelo para nosotros que sentimos que es bastante estándar ahora en términos de dónde se encuentra el equipo y la facilidad de acceso para llegar a ese equipo, especialmente cuando el tiempo es esencial. Entonces, como ven a mi izquierda, tienen una torre de intubación que va desde un mapa de lo que se debe configurar antes de una intubación, hasta los métodos difíciles de las vías respiratorias, todas esas cosas en orden cronológico. Pero, si también te fijas, si te estarás preguntando: "¿Qué hace esa caja roja de allí?" Esta caja roja es a lo que todos en las vías respiratorias y en medicina de emergencia nos referimos como cajas de aparejos. Este solía ser uno de los estándares, los pilares, de la gestión de las vías respiratorias, pero como verás muy pronto, hay una gran diferencia entre una caja de aparejos muy desorganizada con solo una serie de cosas diferentes. Muchas veces, los residentes y los asistentes simplemente tiran esta cosa, buscan lo que necesitan y luego hay un gran lío. Es posible que no lo encuentre en absoluto. Pero, lo que hemos aprendido es que cuando se trata de pacientes de muy, muy alta gravedad, como lo que vemos aquí en el lado sur de Chicago, con la alta tasa de traumatismos penetrantes, lo que se requería era un método mucho más organizado y eficiente para tener consistencia y un alto nivel de atención al tratar de establecer una vía aérea. Así que hablaremos de esas cosas hoy, ¿de acuerdo?

Entonces, a medida que avanzamos, solo para establecer una base un poco mejor para todos ustedes, las primeras cosas que generalmente suceden cuando llega un trauma es que recibimos una alerta de que ese trauma está llegando. Tenemos una historia sobre lo que está pasando. Y a veces podemos extrapolar de esa historia si se trata de alguien que va a necesitar una vía respiratoria, si se trata de alguien que va a ser una vía respiratoria difícil. Y eso nos permite prepararnos un poco mejor. Pero, como mínimo, siempre estamos preparados gracias a la red de seguridad sistémica que tenemos, en términos de eficiencia, para poder manejar lo que suceda. Muchas veces los pacientes pueden llegar, pueden parecer estables, pueden parecer que sus vías respiratorias están intactas, y pueden deteriorarse muy, muy rápidamente, lo que puede hacer que cambiemos en términos de nuestro curso, y luego seguir adelante y establecer una vía aérea más definitiva. Así que de eso es de lo que vamos a hablar hoy, ¿de acuerdo?

CAPÍTULO 3

Así que lo primero, cuando hablamos de preparación, cuando miras hacia atrás, tenemos un monitor. Tratar de asegurarnos de que nuestro monitor esté encendido, funcionando, conectado, para que podamos obtener una buena oxigenación es muy importante. Pero incluso antes de ese paso, antes de que el paciente llegue a la sala de traumatología, a menudo lo primero que hago es revisar mi equipo. Hago un simulacro.

Compruebo mi succión. Me aseguro de que mi recipiente de succión y el tubo estén conectados correctamente. Y como puedes ver, a veces es un poco confuso. Tienes que desenredar eso. Una vez que lo desenredes, el siguiente paso es encontrar un Yankauer, y ese Yankauer se usa para establecer un flujo de succión más fuerte. ¿Bien? A veces lo usamos sin eso, pero muchas veces lo usamos estrictamente con el Yankauer, ¿vale? Una vez que ese Yankauer está allí, seguimos adelante y nos aseguramos de que la succión esté conectada, que todas nuestras válvulas y puertos estén cerrados, y luego encendemos la succión. Lo último que hacemos es probarlo para asegurarnos de que la succión funciona correctamente. Ahora, a menudo, solo por conveniencia para saber dónde está, por lo general pongo mi succión aquí mismo debajo de la cama del paciente hasta nuevo aviso. Ahora mismo, lo dejaremos en la parte superior. ¿Bien?

Lo siguiente que suelo hacer es abrir una mascarilla con válvula de bolsa. Como hemos comentado, si todo lo que tienes es una mascarilla con válvula de bolsa, un equipo de oxigenación y la posibilidad de hacer pruebas con tu monitor para ver si te estás oxigenando y ventilando correctamente, eso es todo lo que necesitas en esa situación. Así que vamos a seguir adelante y abrir nuestra mascarilla de bolsa con válvula. Así que tenemos la mascarilla real, tenemos la válvula de bolsa y, por último, tenemos el tubo de oxigenación. ¿Bien? Lo dejaremos a un lado. El tubo de oxigenación generalmente se conecta con una banda elástica rápida. Por lo general, reventamos esa banda elástica. Tome el tubo de oxigenación. A continuación, alargamos la bolsa. Está aquí arriba. ¿Bien? Una vez alargada esa bolsa, nos aseguramos de que se inflará. Conectamos el tubo de oxigenación directamente al oxígeno. Quieres activarlo. Solemos ponerlo en dos litros. ¿Bien? Y luego, a partir de ese punto, quieres asegurarte de que tu mascarilla real esté adherida, y quieres asegurarte de que esté funcionando, ¿de acuerdo? Quieres asegurarte de que esto realmente dé aire todo el tiempo, ¿de acuerdo? Entonces, esa es nuestra válvula de bolsa. Esa es nuestra succión.

Lo último que suelo buscar es lo que llamamos una vía aérea orofaríngea. Lo que esa vía aérea orofaríngea le permite hacer es mantener una vía aérea permeable. Permite una mejor oxigenación y ventilación para ese paciente. Así que ahora mismo vamos a seguir adelante e ir a nuestra torre, para que podamos ver algunas de estas cosas en el orden exacto en el que las conectamos.

Como puede ver, estos clips garantizan el control de calidad. Muchos de nuestros técnicos que lo reabastecen después de cada uso, se aseguran de que estos clips estén llenos y que no hayan sido manipulados. Eso les permite saber que no necesitan reabastecerlo. Cualquiera de estos clips que se desprenden, solo yo sacando uno de estos clips, significa que nuestros técnicos en el departamento de emergencias deben regresar y reabastecer eso, incluso si está lleno, debe ser revisado. Hay un mapa de rutas, al igual que para nosotros los médicos, que muestra todo el equipo que necesitamos antes de una intubación, ese mapa de rutas. También tienen uno similar que les permite abastecerse. Y si echas un vistazo a ese mapa de carreteras, esto es solo una serie de imágenes junto con listas de verificación que les permite saber todos y cada uno de los cajones que deberían estar allí, ¿de acuerdo?

CAPÍTULO 4

Al hablar de ahora, la configuración de las vías respiratorias. Antes de que el paciente ingrese, tenemos esa mascarilla con válvula de bolsa. Tenemos nuestra succión con el Yankauer que hemos probado. La máscara de bolsa con válvula está conectada al oxígeno. También tenemos nuestro videolaringoscopio, aquí. Y si puedes ver, tenemos video regular a través de C-MAC. En nuestra torre, lo que también hemos notado es que para vías respiratorias muy, muy rápidas, nos gusta mantener algunos de nuestros materiales que normalmente se almacenan en nuestras torres en la propia máquina C-MAC. La razón de esto es que hay algunos momentos en los que es necesario establecer una vía aérea, que no es exactamente en nuestra sala de traumatología o reanimación, pero sé que antes de comenzar una vía aérea, voy a agarrar mi videolaringoscopio. Y a veces, si tiene un buen control de calidad, donde nuestros técnicos también reabastecen esta torre con las necesidades básicas, puede tomar esto y ejecutarlo. Y así puedes salir a la calle con esto. Puede ir a un pasillo e intubarse con esto si lo necesita. Y así, como pueden ver aquí, lo que tenemos es nuestro videolaringoscopio MAC 4. ¿Bien? Tenemos nuestro módulo de cámara real que se desliza, ¿de acuerdo? Y podemos seguir adelante y conectar eso. Deja eso a un lado. Esto se desliza como tal. Desea hacer una prueba de control de calidad aquí mismo en su pantalla. Asegúrate de que puedo ver mi mano, asegúrate de que esté enfocada. Asegúrate de que no esté demasiado nublado. Por lo general, lo dejo a un lado a mi izquierda porque soy diestro, así que quiero seguir adelante e intubar con esto en mi mano izquierda y un tubo en la derecha. También tenemos tubos endotraqueles aquí, por lo general un 7.0, también un 7.5, así como un 8.0, ¿de acuerdo? Lo último, tenemos una jeringa de 10 cc que conectaremos para inflar. Y también tenemos Bougies que podemos usar en lugar de un estilete. El estante superior tiene tubos endotraqueales. También dispone de jeringa de 10 o 12 cc para inflar nuestro globo. Tiene aquí un Bougie que normalmente usamos en lugar de un estilete flexible debido a la versatilidad del Bougie, y así como, si no podemos visualizar una vía aérea, siempre podemos intentarlo con una intubación a ciegas con un Bougie. ¿Bien? Al siguiente cajón, tenemos nuestro estilete rígido, que normalmente se usa con una hoja D hiperangulada como la llamamos, pero es solo otra variante de nuestras hojas de laringoscopio, lo que le brinda un ángulo más cerrado que podrá hacer que las vías respiratorias sean más difíciles. Y este estilete rígido tiene su propia técnica específica. Y de eso vamos a hablar un poco más adelante. Por último, tiene un tamaño de MAC 3 más pequeño, similar al MAC 4, pero generalmente para mujeres más pequeñas, incluso adolescentes. ¿Bien? Por último, tienes esa cuchilla D hiperangulada de la que hemos hablado, que como puedes ver, si la comparamos con la hoja MAC, tiene un ángulo más agudo. ¿Bien? Por lo tanto, la cuchilla D tiene un ángulo más agudo que la C-MAC 3 o 4. Te da un poco más de utilidad. A veces es una opción si tienes una vía respiratoria difícil.

CAPÍTULO 5

Para las técnicas estándar de las vías respiratorias, todo el camino hasta las vías respiratorias más difíciles, donde guardamos todos nuestros suministros, se encuentra en esta torre de vías respiratorias. Como mencionamos antes, esta torre de vías respiratorias ha pasado por una serie de reiteraciones sobre las que hemos realizado estudios internos y descubrimos que la mejor iteración es una en la que la conveniencia es lo primero. Entonces, en términos de conveniencia, para nosotros, los residentes en ese momento, cuando comencé con el tema de traumatología cuando abrimos por primera vez, lo que descubrimos es que las cosas más comunes que uno iba a necesitar para una intubación eran un tubo rápido, el laringoscopio, ya sea un laringoscopio de visualización directa o el videolaringoscopio, la jeringa de 10 cc, un estilete flexible, así como una trompeta nasal o una vía aérea orofaríngea. Así que esas son las cosas que usamos más comúnmente. Así que los colocamos en el cajón superior. Así que ahora, como ves, vamos a hacer estallar nuestro clip. Esto va a significar que hay que reponerlo. Va a indicar a nuestros técnicos que se utiliza, pero seguiremos adelante y le daremos una oportunidad.

Así, como ves, en el primer cajón, tenemos las hojas de laringoscopio de visualización directa. Tenemos de todo, desde MAC 4 hasta un MAC 3, más pequeño. También tenemos una de las cosas que me gusta mucho, que es una cuchilla Miller, aunque esto es algo que ha perdido el favor entre los anestesiólogos y los médicos de medicina de emergencia, nunca se sabe cuándo se necesita para el paciente que tiene la lengua más grande o una vía respiratoria donde se necesita más visualización en línea. Y es algo que animamos a nuestros residentes a aprender activamente, para no perder esas habilidades. Como ves, tenemos cuatro tipos diferentes de cuchillas. Vuelve a colocarlos. Tenemos nuestras vías respiratorias orofaríngeas, que es algo a lo que siempre recurro cada vez que voy a pensar en enmascarar a alguien con una válvula de bolsa. Esto ayuda muchas veces en muchas situaciones en las que todo el mundo está pidiendo un tubo, y dices, sabes qué, estamos haciendo un buen trabajo, porque tenemos un OPA, una vía aérea orofaríngea o una trompeta nasal, cualquiera de las dos se puede usar. A veces usamos ambos para, si alguien tiene un hábito grande, o está perdiendo sus vías respiratorias bastante rápido, y esa máscara de bolsa con válvula. Así que esto también es algo que mantenemos aquí. Lo mantenemos en varios tamaños que van desde el blanco pequeño hasta el verde un poco más grande, pasando por el amarillo, y luego, el grande, el rojo, ¿de acuerdo? La jeringa de 12 cc para inflar el globo también está en este cajón. El mango que se conecta a su laringoscopio directo también está aquí, ¿de acuerdo? Los tubos endotraqueales de tamaño común que van desde un 6.5 a un 7.0 a un 7.5 y un 8.0 también están aquí. Y, por último, también hay jeringas de 60 mm. La jeringa de 60 cc se encuentra en esta torre superior principalmente porque nos permite desinflar y anticipar la llegada de un paciente con una vía aérea supraglótica de los servicios de urgencias o de nuestros paramédicos. Y ese globo se puede desinflar con la jeringa de 60 cc. Si no tienes la jeringa de 60 cc, también puedes cortar esa vía aérea supraglótica, el rey o la LMA, pero la forma estándar de hacer las cosas será conectarla. Y cuando esté listo para cambiar las vías respiratorias, puede seguir adelante y extraer con una jeringa de 60 cc, desinflando efectivamente ese globo. ¿Bien? Por último, pero lo más importante, antes de intubar es necesario tener algún tipo de estilete. Y aquí tenemos el estilete flexible de uso común. Este estilete se puede doblar para adaptarse a cualquier situación. Si necesitas un poco más de curvatura, un poco menos de curvatura, cada uno tiene su estilo. Este es el estilete más utilizado en las intubaciones tanto en anestesiólogos como en médicos de urgencias. Así que eso también está aquí. Todas estas cosas, si puedes ver, están etiquetadas. Están etiquetados no solo para que sepamos dónde están, sino también para que nuestros técnicos sepan dónde colocar las cosas. La mayor parte de esto, como puedes imaginar, se convierte en memoria muscular, lo que significa que ni siquiera tengo que buscar algo. Haces esto suficientes veces, sé exactamente dónde están las cosas. Conozco un mango aquí. Sé que hay una espada aquí. Sé que OPA está aquí. Sé que mi jeringa está aquí. Hay un tubo aquí y un estilete allá. Para que pueda moverse de manera efectiva de izquierda a derecha y agarrar todo lo que necesita en el orden correcto. De la misma manera que vas de arriba a abajo. Para que puedas agarrar OPA, trompeta nasal para cuando estés listo para empacar. A medida que avanzas, puedes agarrar primero la hoja y luego el mango, que se enganchará. Y ahora está listo para intubar sobre la marcha en el momento, si tiene las vías respiratorias con sangre o si no tiene un videolaringoscopio. Por último, tienes los tubos y luego el estilete. Ese es el último paso. En caso de que tenga un asistente, puede estar trabajando en estas maniobras, embolsado con la vía aérea orofaríngea, visualización directa, mientras otra persona avanza y configura su tubo endotraqueal para la intubación definitiva de la vía aérea. Me alegro de que estas cosas sean desechables. Así que están pensados para un solo uso. Como puedes ver, un buen uso, a veces ni siquiera un uso. Muy bien, quieres asegurarte de que funcione. Deja eso a un lado. Ahora que tenemos nuestra visualización directa como respaldo, también tenemos un videolaringoscopio. Tiene un OPA, así como la válvula de bolsa para embolsar con un buen empuje de mandíbula y un buen posicionamiento y una posición de olfateo.

Ahora podemos avanzar a algunas de las otras cosas que puede tener en su carro de vías respiratorias, específicamente para nosotros, porque ahora asumimos que hemos intubado con estos equipos, ¿verdad? Lo siguiente va a ser después de la intubación. Entonces, el cuidado de alguien que está intubado no se detiene solo una vez que se coloca un tubo, ¿verdad? Puedes colocar ese tubo. Puedes tener un CO2 al final de la espiración, todas esas cosas, pero hablemos de algunas de las cosas que pueden estar en una post-intubación. Por lo tanto, después de la intubación, se tiene una reiteración de las cosas que nuestro terapeuta respiratorio puede tener. Tenemos nuestro método de anclaje y correa de seguridad que asegura un tubo endotraqueal en su lugar para un paciente. Lo último que quieres es tener una gran vía respiratoria, una vía aérea definitiva, y luego que se te escape cuando te diriges a la tomografía computarizada, o hasta el quirófano, o incluso si un paciente no está bien sedado y se lo arranca ellos mismos. Así que esta cosa te hará ganar mucho tiempo y te ahorrará muchos problemas. Bien. También tienes nuestro detector de CO2, que es una de las tres acciones confirmativas más importantes que nos permite saber que un tubo está correctamente colocado en la tráquea y no en el esófago. Esto se conoce comúnmente como el cambio de color. Así que lo abriremos y les dejaremos verlo. Muy bien. Así que esto se conectaría directamente a la punta de un tubo, ¿de acuerdo? Una vez que te hayas intubado por completo y estés embolsando a alguien, ¿de acuerdo? Así que ese es nuestro cambio de color. ¿Muy bien? Esto cambiará de púrpura a amarillo si tienes CO2 que se exhala mientras alguien ventila. Y si puedes ver, aquí mismo, hay una ranura perfecta para esto justo en la parte superior, ya que hay una ranura perfecta para nuestro laringoscopio, nuestra hoja y mango, ¿de acuerdo? Además de nuestro tubo, también hay una ranura perfecta para eso, el tubo endotraqueal aquí mismo. Muy bien. Hay una ranura para nuestras vías respiratorias orales, aquí mismo. Hay una ranura para el estilete, que está ahí, ¿de acuerdo? También está nuestra mascarilla de válvula de bolsa, Yankauer de succión, ¿de acuerdo? Pero también cosas que están aquí: una vez que una persona está completamente intubada, queremos seguir midiendo la forma de onda de nuestro CO2. Y eso lo usamos a través de la capnometría, ¿vale? Esto se conectaría directamente a nuestro monitor, ¿de acuerdo? Y luego se conecta directamente a uno de nuestros dispositivos de conexión que va inmediatamente en la bolsa. Esto se desprende, por lo que se separa la mascarilla de la bolsa. Usted tiene una bolsa vacía una vez que esta persona ha sido intubada. Puedes tomar esto, ¿de acuerdo? Esto se conecta directamente a la bolsa. Ese es nuestro estilete allí. Y una vez que alguien es intubado, y lo demostraremos más adelante, esto se conecta allí. Así que ahora, a medida que embolsas, deberías obtener CO2 de esto. Esto será rojo en el monitor. Esta es otra forma de confirmar que la sonda está en su lugar, así como de medir la ventilación del paciente. A medida que esto disminuye, puede suponer que su ventilación también disminuye. Es posible que sea necesario hacer ajustes. Es posible que su tubo esté fuera de lugar, o que el paciente esté activamente en una situación de código y pueda estar entrando en shock y no perfundir sus tejidos tan bien, ¿de acuerdo? Así que lo separaremos por el momento hasta que lo demostremos completamente más adelante. Bien. Volveremos a colocar nuestro tubo aquí, el estilete donde tiene que estar, nuestro cordón de capnografía, allí mismo. ¿Bien? Así como nuestra succión.

Ahora, a medida que avanzamos, bajando por nuestro carro de las vías respiratorias, queremos hablar sobre el siguiente cajón, que solo representa los tamaños de los tubos endotraqueales de todos los tamaños. A veces se necesita un tubo endotraqueal mucho más grande. Si este es un 9.0 para cierta persona cuando normalmente puede usar el 7.5, si pueden haber aspirado muchas secreciones, sangre, partículas de alimentos, una serie de cosas, ese tamaño de tubo más grande le permitirá succionar mucho más fácilmente para evacuar los pulmones y permitir una mejor ventilación, ¿de acuerdo? Hasta tubos más pequeños. A veces tienes a alguien con unas vías respiratorias muy, muy estrechas. Es posible que hayan tenido estenosis de las cuerdas vocales. Pueden tener todo tipo de tejido cicatricial, pacientes con cáncer, personas que han recibido radiación, o en la rara situación, aunque se trata de una sala de emergencias para adultos, también trabajamos en la sala de emergencias de niños, a veces puede tener un niño y es posible que necesite un tubo endotraqueal mucho más pequeño. Entonces, yendo de izquierda a derecha, el más pequeño que tenemos es un 3.5, esto sería para un bebé. ¿Bien? Hasta llegar al codiciado 6.0. Por lo tanto, el tubo 6.0 se puede utilizar normalmente con cricotirotomías, así como con vías respiratorias estrechas. Durante una cricotirotomía, como hablaremos, nos gustaría usar un tubo de traqueotomía Shiley, pero en el caso de no tener ese tubo de traqueostomía, puede usar el tubo ET 6.0 para mantener una vía aérea que llamamos vía aérea quirúrgica si es necesario. Pero hablaremos de eso a medida que avancemos. Todo el camino hasta un tubo 8.0, y luego, a veces, también podemos tener un 9.0. También tenemos cuchillas adicionales en este sorteo. Así que esto es una especie de atracción de suministro adicional.

Bajando, también tenemos lo que hablamos antes, que son las vías respiratorias supraglóticas. Estas son vías respiratorias que se usarían en un caso en el que un personal de EMS no pudiera obtener una intubación porque se estaba moviendo demasiado rápido. Tenían que darse prisa para conseguir un paciente o no podían embolsar lo suficientemente bien. Y así colocaron la vía aérea supraglótica como una forma de ventilar y oxigenar a un paciente cuando el tiempo no lo permite, o el nivel de habilidad puede no permitir, que alguien establezca una vía aérea definitiva a través de la intubación. Así que vamos a echarles un vistazo. Así que aquí, como puedes ver, tenemos nuestra vía aérea con mascarilla laríngea. Comúnmente nos referimos a eso como LMA. Este es un procedimiento muy sencillo. Simplemente metes eso, lo colocas en las vías respiratorias. Y esto le permite embolsar directamente desde este extremo, hasta que pueda establecer una vía aérea definitiva, o si se está preparando para una vía aérea quirúrgica en esa situación. ¿Bien? También tenemos nuestra vía aérea King. Esta vía aérea rey es un segundo tipo de vía aérea supraglótica, diferentes usuarios utilizan diferentes. Esperamos no tener que usárnoslas nunca, pero todos entrenamos con las dos por si necesitamos usarlas en diferentes momentos. He usado ambos.

A medida que avanzamos por nuestra vía respiratoria, tenemos algunos suministros adicionales en el penúltimo cajón. Esos suministros adicionales incluyen botes de succión adicionales, tubos de succión adicionales, Yankauers adicionales para succión, tubos de oxigenación adicionales, cánulas nasales, así como máscaras adicionales si está administrando medicamentos en línea o si está colocando a alguien en un no rebreather antes de intubar.

Por último, pero no menos importante, está nuestro difícil cajón de vías respiratorias. Todos esperamos no tener que echar mano de ese cajón. Este es el cajón que tiene el equipo quirúrgico. Esto es si no puede establecer ninguna de estas otras vías respiratorias, o si antes de que alguien ingrese, puede anticipar que será una vía aérea difícil. En el contexto de un trauma, esto significa alguien que ha tenido una lesión por aplastamiento en el cuello. Esto también puede ser, si alguien ha tenido un traumatismo penetrante en el cuello, donde tiene un hematoma en expansión o una acumulación de sangre, que está comenzando a ocluir sus vías respiratorias debido a la presión. En esas situaciones, debe tener estos suministros listos en caso de que tenga que establecer una vía respiratoria quirúrgica o una vía respiratoria más difícil. En este cajón, como puedes ver, tienes la preparación quirúrgica de tu bouffant, tienes un faro en caso de que las cosas se pongan muy, muy desordenadas, ¿de acuerdo? Tiene guantes quirúrgicos, para que pueda permanecer estéril si necesita establecer una vía respiratoria quirúrgica. Lo primero que hay en la parte superior es ver una cuchilla. En este caso, estamos usando una hoja de 10. Algunas personas también usan una hoja 11. Encuentro que la hoja 10 es un poco más resistente. Te ayuda a atravesar los tejidos más gruesos del cuello, así como si alguien tiene un habitus más grande, y ya estás pasando por varias capas. Esta es una buena cuchilla para tener. Muchos cirujanos y médicos de urgencias llevan uno de estos en el bolsillo delantero. ¿Bien? Tienes la bandeja de cricotirotomía real. Por lo tanto, esta bandeja de cricotirotomía está en preparación para esa vía aérea quirúrgica. En realidad, no tiene el tubo de traqueostomía. No tiene un Shiley ni un tubo de traqueostomía. Esto tiene solo las herramientas que necesitará para cortar, abrir, dilatar esa traqueostomía. ¿Bien? Y veremos algunos de esos contenidos en solo un segundo. También tiene su preparación para la esterilización. ¿Bien? También tiene un tubo endotraqueal nasal. Otras consideraciones cuando se trata de una vía respiratoria difícil es lo que sucede si no puede pasar el tubo a través de la garganta. Ciertos problemas en los que puede surgir si alguien tiene hollín en las vías respiratorias, tal vez ha habido un incendio. Tal vez hayan tenido lo que llamamos una lesión por inhalación. Y en esas situaciones, si todavía están despiertos, preferiríamos intubarlos por vía nasal. Lo que esto significa es que colocamos un tubo a través de la fosa nasal que nos permite intubar. A veces esto se hacía a ciegas. A veces se usa un laringoscopio en la boca para ayudar a abrir las vías respiratorias y luego se coloca el tubo a través de la nariz y se observa el paso del tubo. Pero hoy en día nos hemos trasladado a las vías respiratorias de fibra óptica, lo que significa que podemos mirar directamente a los cordones a través de la nariz, y luego eso nos permite pasar un tubo sobre esa cámara, que nos permite pasar a través de los cordones, estableciendo una vía respiratoria. Ahora, si te estás preguntando por qué esto tiene una forma extraña en comparación con nuestros otros tubos endotraqueales. ¿Bien? Se trata de un tubo endotraqueal estándar. Se trata del tubo endotraqueal nasal. La diferencia es la longitud. Como puedes imaginar, si estás atravesando la nariz de alguien para intubarlo, de esta manera, atravesando su nariz para intubar a través de la curvatura, eso es una distancia mayor. Y a veces no es lo suficientemente largo o coloca el extremo del tubo endotraqueal justo en las fosas nasales, lo que permite desconexiones fáciles, ya sabes, si el paciente se mueve, es un procedimiento muy agresivo, puede desprenderse muchas veces diferentes. Así que usamos el tubo endotraqueal nasal que tiene una ligera curva en Z, ¿de acuerdo? Y hablaremos sobre cómo configurar esto y lo veremos un poco más adelante. Además, tenemos un atomizador. Ahora bien, este atomizador es un dispositivo que se puede conectar a una jeringa. Y esto nos permite anestesiar las vías respiratorias de una persona antes de colocar ese tubo de intubación nasal. Si puedes imaginar, tener un tubo colocado en tu garganta puede ser muy incómodo, pero lo más importante es que causa un reflejo nauseoso que puede permitirte vomitar ligeramente y luego aspirar lo que vomitaste. Es una situación horrible para nosotros. Si podemos prevenir eso, podemos. Una de las formas principales es mediante el uso de un atomizador para rociar. Crea una neblina de medicamentos anestésicos como la lidocaína, eliminando efectivamente la mordaza, haciendo que esa persona se sienta un poco más cómoda porque no queremos ponerla bajo ningún tipo de parálisis mientras esa persona está dormida porque entonces las vías respiratorias pueden cerrarse y es posible que no tenga una mejor oportunidad de hacerlo. Por lo tanto, poder atomizar les permite permanecer despiertos, mientras nos preparamos e intentamos una intubación. Es una buena herramienta. Recomiendo a muchas personas que lo tengan. Por último, tenemos el tubo que uno usaría cuando realmente realiza una cricotirotomía. Ahora, lo llamamos efectivamente el Shiley. Es solo el nombre de la marca. Lo que realmente es un tubo de traqueostomía. Y tiene el brazalete. Dispone de una cánula interior. También tiene correas para asegurarlo, así como otras herramientas diferentes dentro de él. Y también echaremos un vistazo a eso un poco más adelante. ¿Bien?

CAPÍTULO 6

Entonces, máscara de válvula de bolsa. OPA. Bolsa. OPA entra, con el lado derecho hacia arriba, gira. Aquí, va allá. Buen empuje de la mandíbula. Debes asegurarte de tener un gran empuje de mandíbula. Bolsa. Quieres ver cómo se eleva el pecho. Bien. Una vez que esté listo para intubar, llévelo a un lado, configure, dirija el tubo endotraqueal. Ya tengo uno configurado aquí. Aquí, aquí. Salida OPA. Tijera. Buena posición. Aquí, barre la lengua. Vía respiratoria. Quieres tener una buena vista. Buena en línea. Voy a pasar el tubo. Una vez que creas que está dentro, sácalo. Aquí. Inflar. Bolsa. Una bolsita, se ve buen aire. En ese punto, también puedes usar tu cambio de color, aquí. Eso sigue ahí. Y esto cambiaría los colores, cambiarán a amarillo. ¿Bien? Desconectar. Haremos otra iteración. A ver, desinflar. Está bien, está bien. Lo que todos ustedes acaban de presenciar fue una visualización directa estándar con una intubación con cuchilla MAC utilizando un estilete flexible y un tubo ET de 7.5. Esa es la forma más común en que muchas personas intuben.

CAPÍTULO 7

Para nuestra siguiente técnica, utilizaremos el laringoscopio asistido por vídeo a través del C-MAC. Siempre querremos asegurarnos de que puedas ver con claridad, esto se separa de aquí como tal, eso entra. Debes asegurarte de que esté bien ajustado, sujétalo con la mano izquierda. ¿Bien? Quieres poder abrir la boca con una tijera y deslizarla hacia adentro. Primero desea echar un vistazo a través de la visualización directa de la misma manera que lo haría normalmente con una asistencia que no sea de video, y luego solo miraré esta asistencia de video si es absolutamente necesario. Pero en este caso, solo con fines de demostración, ya tengo una gran vía aérea. ¿Bien? Vamos a tomar nuestro tubo ET. Debes deslizarlo suavemente a través de los cordones. ¿Bien? Una vez que esté a través de los cordones y a una profundidad de unos 23 en los dientes, vamos a sacar, vamos a quitar el estilete, vamos a inflar nuestro globo. Una vez que esté inflado, gírelo. Volveremos a coger nuestra mascarilla con válvula de bolsa. Vamos a adjuntar. Buscaremos el cambio de color. Busca la elevación del pecho. Escuche con nuestro estetoscopio para asegurarse de que tenemos buenos sonidos respiratorios bilaterales. ¿Bien?

Para la siguiente técnica que mostraremos, utilizaremos la D-cuchilla hiperangulada. Ahora recuerde, la cuchilla D para laringoscopia asistida por video o laringoscopio tiene un ángulo más agudo y agudo, lo que le permite visualizar si las vías respiratorias de una persona están ligeramente desplazadas hacia atrás solo por causas naturales o cosas como masas, traumatismos, hematomas, etc. Esto le permite un aspecto y una vista ligeramente diferentes si su Mac estándar o Miller no logra la vista que le gustaría. A menudo, comenzaremos con esto con conocimiento previo del caso del paciente. Si sabes que es un paciente más grande, si sabes que hay mucha sangre en las vías respiratorias, a veces esta es tu primera opción, pero a menudo esta es tu copia de seguridad secundaria, si tu técnica inicial no funciona. Si intentas visualizar inicialmente con un Mac o un Miller, no puedes ver, sigues adelante embolsando al paciente con esa vía aérea orofaríngea, llevándolo a una oxigenación del cien por cien. Y luego sigues adelante mientras te configuras, sigues adelante y vuelves a intentarlo una vez que te sientes cómodo, una vez que las cosas están en un estado tranquilo y estable. Como puedes imaginar, a veces nunca es un estado tranquilo y estable, y tienes que prepararlo bastante rápido, ¿de acuerdo? Así que vamos a echar un vistazo a cómo funciona. Esta es nuestra D-blade. Por ejemplo, nuestra cámara. Entra de nuevo, quiero asegurarnos de que podamos ver. La diferencia para la hoja D es que también tienes que tener un estilete que coincida con esta curva. Así que esta curva que tenemos está especialmente formulada para usar un estilete rígido con esto. ¿Bien? Así que utilizaremos nuestro estilete rígido. Por lo tanto, este estilete no le permite doblarlo de manera similar a como lo hace el estilete flexible. El estilete flexible se puede hacer con cualquier forma: recto, curvo, cualquier cosa que desee para acomodar sus vías respiratorias. Pero cuando estás forzando este estilete con un tubo sobre él a través de una vía respiratoria, esto a menudo puede doblarse sobre ti y puede enderezarse cuando no necesariamente lo deseas, lo que te permite no tener éxito en tu intento inicial. Así que lo probaremos con la hoja rígida, ¿vale? Aquí, así que ahora esto está preparado. Como puede ver, este ángulo coincide con el ángulo de la hoja. Esto va a ser importante cuando entiendas la diferencia de técnicas entre una intubación estándar con un estilete flexible y el estilete rígido. El estilete flexible: una vez que vayas a tomar tu look, puedes sujetarlo muy suavemente entre el primer, segundo y tercer dedo. Para los rígidos, solo funcionará si sigue la curva de la hoja de manera similar a si esta hoja fuera una vía de tren, y estas fueran las ruedas del automóvil de su tractor. Por lo tanto, debes sostenerlo en la palma de la mano como tal, no como si sostuvieras el estilo flexible. La razón es que si lo sostienes de esta manera, nunca seguirás completamente la curva. Es más difícil hacer que la muñeca gire esa curva. Así que lo sostenemos como tal con el pulgar en su lugar, listo para abrir el estilete cuando lo necesites. Así que lo colocaremos suavemente allí. Seguirás adelante y usarás las tijeras una vez más. Una vez que obtenga la vista de las vías respiratorias que necesita, seguirá adelante sosteniendo su estilete y tubo como tales. Y vas a seguir la curva. Lo único que quieres es seguir esa curva a través de los cordones. Así que, como todos pueden ver, hemos atravesado los cables. Una vez que pases los cordones, vas a seguir adelante y hacer estallar el estilete y vas a avanzar simultáneamente tu tubo mientras sacas el estilete. Lo vas a colocar a una profundidad de tu comodidad. Para esta persona, vamos a decir 24. Vamos a seguir adelante e inflar. Vamos a volver a coger nuestra mascarilla de bolsa válvula. Vamos a conectarnos. Y luego voy a ver cómo se eleva el pecho. Y también vamos a escuchar los sonidos respiratorios bilaterales. Por último, vamos a comprobar nuestro cambio de color para asegurarnos de que tenemos un buen final de marea, ¿vale?

CAPÍTULO 8

Las últimas consideraciones antes de entrar en algunas de nuestras técnicas de fibra óptica son: ¿qué pasa si no tiene un estilete flexible o un estilete rígido, y qué pasa si no funcionan para usted? Si te encuentras en una situación en la que has probado el estilete flexible, se endereza, se convierte en algo que no funciona y no te permite pasar el tubo a través de los cordones. ¿Qué pasa si intentas ahora tu rigidez y no puedes seguir ese ángulo? Ahora, ¿cuál es la próxima opción? Antes de que vayas a buscar esa hoja de 10, o esa hoja de 11, quiero que tomes en consideración lo que tenemos aquí mismo en nuestra torre, que es el Bougie elástico de goma. El Bougie, que encontramos en nuestro carrito, está justo en el costado del carrito. Normalmente están colgados aquí mismo. Este Bougie se puede utilizar con cualquiera de nuestros laringoscopios. Así que el Bougie viene derecho. Se puede usar con una Mac. Se puede utilizar con nuestro Miller recto. Entonces, con la cuchilla Miller, también se puede usar. Y demostraremos cómo puede funcionar en cada una de estas situaciones, de manera ligeramente diferente. Como puede notar, nuestra hoja Miller es recta. A diferencia de nuestra hoja Mac de la que se habló anteriormente. El Miller también tiene una técnica completamente diferente de intubación. Le permite la visualización directa en línea. Como puedes ver aquí, casi crea una pajita, o un tubo, a través del cual puedes mirar directamente. Te permite, si la lengua es grande, si hay mucho habitus, masas en el cuello, una vez que tienes una vista con tu Miller, eso es todo. Puedes seguir adelante e intubar. El Bougie se puede usar para esa situación, pero también se puede usar un estilete flexible. Por lo general, me gusta usar el Bougie aquí en estas situaciones. Por lo tanto, para demostrar una intubación de Miller, tomaremos nuestra. La técnica de intubación de Miller también es ligeramente diferente. Así que podemos tomar nuestro Bougie, y nos gusta cargar rápidamente nuestro Bougie retrocediéndolo a través de la parte delantera del tubo ET para no enganchar la punta que viene predoblada para el Bougie. Una vez que obtengas una porción de esto que salga por la parte de atrás, puedes girarla y colocarla directamente a través del ojo del tubo endotraqueal. Una vez allí, debes eliminar la mayor parte posible de ese extremo tirando del extremo más largo. Y quieres la porción más larga posible porque vas a hacer estallar esto. De todos modos, colocará su jeringa de 10 cc como tal, en preparación. Y a menudo, así es como nos preparamos. Para Miller, puedo dejar esta cantidad de curvatura, pero como ven cuando hacemos nuestras próximas cuchillas, vamos a agregar una pequeña curva a eso. ¿Bien? Debes sostenerlo con tu dedo índice, o tu segundo dígito, aquí mismo en el interior de esta forma de Q. Tu dedo medio, o tercer dedo, justo en el exterior. Y luego tu pulgar estabilizando toda esta unión. Esto le da una ventaja adicional al usar un Bougie porque si puede imaginar, si solo estuviera sosteniendo un Bougie solo, como si se pudiera usar. Es difícil saber si estás girando o no porque es resbaladizo, hay secreciones, tienes diferentes cantidades de guantes, guantes quirúrgicos o estándar, pero las únicas direcciones diferentes que tienes para moverte con el Bougie son profundas o superficiales, izquierda/derecha, y luego tienes rotación de la punta. Para darte una ventaja añadida, al mantener pulsado aquí, te permite una mejor manipulación, así como te permite saber si tu bougie está girando o no. Y eso lo veremos ahora mismo. Cuando Miller, sigues adelante y tijeras como lo haces normalmente. Pero para un Miller, puedes abrazar. Puedes ir tan profundo como quieras, sabiendo que esto probablemente terminará en el esófago. La técnica estándar para el Miller es encontrar las vías respiratorias mientras retrocede. Y eso lo vamos a practicar. Así que estoy adentro, veo el esófago. Retrocedo, veo mis vías respiratorias. Tomo mi Bougie y lo paso suavemente a través de las vías respiratorias. Debería sentir anillos traqueales en este momento. Así que puedo sentir las crestas de la tráquea, lo que confirma aún más que estoy dentro. Puedo seguir adelante y sacar mi espada. Voy a reventar, con estos dos dedos, eso va a salir. Sujete siempre el Bougie. Ahora puedes seguir adelante y deslizarte, atraparlo desde el otro extremo. Y ahora, sin ni siquiera mirar, puedo seguir adelante y avanzar este tubo, sabiendo que el Bougie ya está en la tráquea. Bien. Muy bien. Una vez dentro, puedo sacar el Bougie. Ahora estoy a una profundidad de unos 24 en los dientes. Muy bien, la misma técnica estándar. Vamos a inflar aquí. Vamos a conectar nuestra válvula de bolsa. Y luego vas a confirmar, lo mismo. Lo que buscas es que te levantes el pecho. Está escuchando sonidos respiratorios bilaterales. Buscando cambio de color. Repasaremos algunas técnicas más de Bougie para demostrar que puedes usar esto con cualquier cuchilla. La utilidad del Bougie es que puedes usarlo con cualquier hoja diferente, desde la Miller hasta la Mac, pasando por la hiperangulada. Es realmente la herramienta universal.

Hemos visto la intubación de Miller utilizando el Bougie, cargado con el tubo ET de 7.5 en él. Llegados a este punto, intentaremos hacerlo y demostrarlo utilizando un laringoscopio asistido por vídeo para Mac. Así que, de nuevo, la cámara entra, la bloquea. Coloca tu Bougie con el tubo. Y así, para esta iteración, vamos a hacer una tijera aquí, barrer nuestra lengua. Ahora vamos a echar un buen vistazo. Y así, como puedes ver, esta es mi lengua arriba. Esta es la epiglotis. Voy a deslizar mi espada justo en esa vallecula. Tengo una gran vista. Sosteniendo de la manera que hablamos con nuestros tres dedos, vamos a colocar suavemente el Bougie a través de los cordones. ¿Bien? Una vez que sienta esos anillos de las cuerdas, voy a seguir adelante. Puedo dejar mi cuchilla en la boca, es una cuchilla de plástico. Voy a seguir adelante: si tengo una sola mano, puedo quitármelo con una sola mano. Sosteniendo el Bougie, agárralo por la parte de atrás, y luego vas a avanzar, avanzar. Echaré un vistazo, me aseguraré de que haya pasado por los cables. Así fue, como pueden ver, lo confirmamos. Sale la hoja. Voy a la profundidad que elija, ya sea 23 o 24 centímetros. Retira el Bougie. Inflamos una vez más. Adjuntamos. Empaca. Nos aseguramos de estar inflados todo el tiempo. Bolsa, y ya está, ¿de acuerdo? Por lo tanto, también probaremos otras técnicas.

Ahora hemos visto el uso del Bougie con un tubo ET cargado sobre él para una cuchilla Miller, visualización directa, así como un laringoscopio de video, utilizando un Mac 4. Ahora intentaremos esa misma técnica utilizando esa hoja hiperangulada. Una vez más, todo esto entra en consideración cuando te apetece un estilete, ya sea el rígido o el flexible, o si ninguno de los dos ha funcionado en esa situación. La belleza de un Bougie es que puedo doblar este Bougie en la forma que quiera que tenga, de manera similar a cómo necesitábamos usar el estilete rígido e hiperangulado. En este caso, le daré un ángulo extra a mi Bougie. Quiero que coincida con el ángulo antes de ir a intubar que sea similar al de aquí. Como puedes ver, ese no es el mismo ángulo en este momento. Así que lo que haríamos es curvar esto al ángulo adecuado con el que me sienta cómodo. Perfecto allí, vamos a bloquear nuestro Bougie en su lugar a través del ojo. Así como tal. Solo quiero un poquito allí para poder quitármelo. Intenta comprobar un poco mi ángulo, es similar, necesita un poco más. Está bien, esto se ve bastante bien. Parece que va a seguir muy bien ese ángulo. ¿Bien? Misma técnica. Le abriré la boca con una tijera. Adelante y coloca mi hiperangulado. Como puedes ver, tenemos una vista bastante buena. Quiero sujetar nuestro Bougie con los tres dedos y luego seguir suavemente la curva, directamente a través de las cuerdas. Una vez que hayas atravesado esos cables, puedes dar un poco de avance, puedes sacar nuestra espada. Está bien, estamos. Y a partir de ese punto, simplemente seguimos esa curva. Bien. Inflamos una vez más. Y luego puedes embolsarlo, ¿de acuerdo? Lo mismo, haz la bolsa, ¿de acuerdo? Muy bien.

CAPÍTULO 9

Así que ahora me prepararé para lo último de lo que quiero hablar, que son las vías respiratorias muy difíciles utilizando el A Scope. Para consideraciones especiales al evaluar a alguien por la necesidad de intubarlo, si ha tenido una lesión en las vías respiratorias, un hematoma en expansión, una lesión por inhalación de un incendio, a menudo utilizaremos un mecanismo de visualización de fibra óptica no solo para mirar las cuerdas vocales para ver si hay hinchazón alrededor de las cuerdas o los aritenoides, sino también si lo necesitábamos, También nos permitiría intubar rápidamente a esa persona por vía nasal y luego establecer esa vía aérea definitiva, evitando así el peligro. Lo preocupante es que, a menudo, con lesiones por inhalación, masas de cuello en expansión, el tiempo hasta que alguien pierde las vías respiratorias es muy escaso. Ese tipo de reacción, ese tipo de cosas, anticipamos. Y así lo hacemos más temprano que tarde. Si solo estaba viendo, el mecanismo adecuado para establecer su alcance A: debido al alcance ambú, lo llamamos un alcance A. Primero queremos anestesiar al paciente con lidocaína. En esa situación, se puede utilizar lidocaína al 4% para anestesiar la orofaringe y la nasofaringe. Esto permite la pérdida de mordaza. Una vez que esa persona esté debidamente anestesiada y haya sido preparada y consentida, entonces se procedería y se empezaría por insertar la punta del visor A. Una vez que establezca la orientación, arriba/abajo, izquierda/derecha, girar/girar. Tiene eje de rotación, eje arriba/abajo, y profundo y superficial. Así que, como hemos hablado, primero vamos a entrar en la nariz. Este paciente ya está anestesiado. Ya hemos establecido cuál es la mejor fosa nasal. Y el objetivo en esta situación es simplemente ver los cables. Así que vamos a empezar por entrar. Vamos a montar en el suelo de la nasofaringe. ¿Bien? Entonces, en este punto, hemos establecido una gran vista de nuestras cuerdas vocales, que están justo aquí en el centro de la pantalla, así como la epiglotis, que está aproximadamente en la posición de las 11 en punto. Podemos rotar para obtener una mejor vista. Y ahora intentaremos determinar si hay hinchazón, si hay oclusión u otro tipo de daño por hollín en esa área. Si lo hay, entonces podemos tomar la decisión en ese momento de seguir adelante e intubar. Ahora, en esa situación, si ya has cargado un tubo endotraqueal, eso es perfecto. Puedes seguir adelante e intubar. En el caso de esta persona, no lo hemos hecho. Así que nos retiraremos, usaremos nuestro tubo endotraqueal nasal. Seguiremos adelante y lo cargaremos por completo. Y muchas veces la gente se adelanta y comienza. Puede cargar completamente como tal, esto a menudo puede afectar su capacidad de manipulación. Entonces, lo que muchas personas hacen en lugar de esta técnica es que se precargan en la nariz, ¿de acuerdo? Así que toman el tubo, siguen adelante y lo colocan en la nasofaringe. ¿Bien? Una vez allí, se adelantan y toman su cámara. Lo deslizan a través. Hasta que no ves nada más. Y así estás viendo tubo, tubo, tubo, y puedes tener una segunda mano en estas situaciones, tubo, y lo primero que veo fuera de la punta de mi tubo son las cuerdas vocales. Esas mismas cuerdas vocales que vimos antes, las estamos viendo de nuevo. También se ve la epiglotis. Y en este punto, puedes seguir adelante y avanzar a través de las cuerdas vocales, ¿de acuerdo? Puedes seguir adelante y dar un poco de curva. Bien. Muy bien, ahora estamos a través de las cuerdas vocales. Estamos viendo los anillos de la tráquea. La tráquea del maniquí en esta situación, ¿de acuerdo? Y ahora podemos seguir adelante y avanzar nuestro tubo. De acuerdo, a veces se necesita un poco de torsión. También puedes usar un tubo más delgado en diferentes situaciones. Esta suele ser la parte más incómoda del procedimiento para el paciente. Una vez que siento que mi tubo está completamente adentro, ¿de acuerdo? Bien, ahí está. Mi tubo ahora está completamente adentro. Creo que está en las cuerdas, ¿de acuerdo? Voy a retroceder mi cámara y confirmar que es a través de los cables. Si no veo las cuerdas vocales al salir, entonces sé que mi tubo es lo suficientemente profundo y ha pasado a través de las cuerdas. Y vamos a echar un vistazo a eso en este punto. Así que nos retiraremos lentamente. No veo cordones. Lo intentaré de nuevo. Sin cordones. Así que iremos directamente a la tráquea. Eso significa que esta intubación es exitosa. Puedo seguir adelante y quitar mi cámara en esa parte. Seguiremos adelante e inflaremos. Inflarlo. Colocaremos y luego inflaremos.

CAPÍTULO 10

Ahora hemos aprendido todas nuestras técnicas estándar de las vías respiratorias, desde la preparación hasta una máscara con válvula de bolsa con una orofaringe y una vía aérea, hasta la intubación directa con un laringoscopio en el DL, Miller, Mac. También hemos hecho videolaringoscopia. También hemos utilizado la laringoscopia de fibra óptica y la intubación nasal. En este punto, si todos esos métodos han fracasado, la vía aérea supraglótica ha fracasado, ahora debería estar en condiciones de tomar la decisión de establecer una vía aérea definitiva a través de una vía aérea quirúrgica. En nuestro contexto para la medicina de trauma y emergencia, eso significa específicamente una cricotirotomía. El procedimiento de una cricotirotomía siempre debe comenzar como cualquier otro procedimiento con preparación, asegurándose de tener todos los utensilios que necesita. Hay un par de iteraciones diferentes que la gente suele usar con esto, pero ambas comienzan con la preparación, ¿verdad? Desea asegurarse de que su sitio esté preparado y limpio, Betadine, clorhexidina, todos esos pueden funcionar. Debes asegurarte de que haya un área amplia y bien cubierta. A veces, eso no siempre está disponible, y es posible que deba establecer esta vía respiratoria más temprano que tarde. Es comprensible. Lo siguiente que debe hacer es familiarizarse con los dos tipos diferentes de tubos que puede usar: se puede usar un tubo 6.0. Si también tienes suerte y tienes un tubo de traqueostomía Shiley 6.0, también puedes usarlo, ¿de acuerdo? El siguiente paso, querrás asegurarte de tener un Bougie. Puedes usar esto. Es posible que algunas personas no necesariamente necesiten esto si obtienes una buena visualización, ¿de acuerdo? Necesitas tu jeringa de 12 cc. Y por último, necesitas tu bandeja de cricotirotomía, ¿de acuerdo? Dentro de esa bandeja de cricotiroidomía, tiene 11 cuchillas, tiene un dilatador o un separador. De hecho, esto se extiende para permitirle visualizar el campo quirúrgico. Tienes ganchos. Se trata de un gancho que engancha la piel. Tiene hemostático curvo, tiene tijeras y tiene fórceps. De principio a fin, una vez que hayas preparado a alguien, debes asegurarte de que puedes identificar los puntos de referencia. Así que tienes el cartílago tiroides, justo debajo tienes el cartílago cricoides. Entre esa gran prominencia, que se conoce como la manzana de Adán, a la que acabamos de referirnos como el cartílago tiroides, entre eso y el cartílago cricoides, está la membrana cricotiroidea. Una vez que se estabiliza el cartílago tiroideo de un paciente, con el primer y tercer dedo, el dedo medio y el pulgar, hay que seguir adelante y utilizar el dedo índice, y palpar esa membrana. Una vez que hayas sentido esa membrana, vas a seguir adelante y usar tu espada. Vas a hacer una incisión vertical. Podemos diseccionar sin rodeos el cuello de este paciente, ¿de acuerdo? Abajo hasta que realmente vemos la membrana. Luego puede usar ganchos para quitar esa piel en la parte superior e inferior. Y ahora, una vez que veas esa membrana, vas a querer hacer una incisión horizontal a través de la membrana. Quieres ir en una dirección, girar, hacerlo en la otra dirección. En este punto, deberías sentir el aire o deberías poder ver el burbujeo. Una vez que hayas hecho una incisión en esa membrana cricotiroidea, la primera técnica, si tienes muy pocos recursos, sería literalmente colocar el Bougie en tu tráquea, sentir los anillos. A continuación, debes colocar el tubo 6.0 sobre él. Esto debería ir fácilmente hacia adentro. Una vez que vayas unos centímetros, puedes quitar el Bougie y puedes embolsarlo. El segundo método, una vez que has llegado a esa membrana cricotiroidea, te extiendes. Tienes un buen vistazo a esa membrana. En ese punto, se hace la incisión horizontal. Y luego, en lugar de seguir adelante y usar el Bougie, puedes sacar tu Shiley. Mantienes ese dedo en su lugar para asegurarte de que no estás perdiendo las vías respiratorias. Puede insertarlo hacia los lados y luego desea girarlo hacia abajo y dentro de la tráquea del paciente. ¿Bien? Una vez que esté en la tráquea, se retira el estilete. Aquí hay una cánula interna. Esto va hacia adentro. Se encaja en su lugar y puedes guardarlo. El método modificado de esto sería que una vez que haya seguido adelante y haya inciso, aún puede usar un Bougie para entrar en las vías respiratorias. Puedes usar tu Bougie como estilete para luego retroceder a través de tu Shiley hasta que esté dentro de la tráquea. En ese momento, el bougie puede salir, y aún puedes embolsarlo. Esos son los diferentes mecanismos para estabCirugía de la vía aérea mediante cricotirotomía.

CAPÍTULO 11

Así que hoy, las cosas que has repasado deberían haber sido la preparación, todo el equipo que necesitas, una preoxigenación adecuada. También ha repasado los productos farmacéuticos que utilizamos en términos de intubación de secuencia rápida a través de paralíticos de inducción y atención posterior a la intubación. Pero, las técnicas que hemos aprendido han variado desde el embolsado con un OPA o una trompeta nasal, hasta el uso de la técnica de succión adecuada, hasta la visualización directa de DL con una hoja de laringoscopio, Mac, Millers, ambos pueden funcionar, pero recuerde, hay una técnica diferente. Los diferentes estiletes que utilizas, desde flexibles, hasta Bougie, pasando por uno rígido. Recuerda que con la rígida tienes que usar esa cuchilla hiperaguda. Y puede hacerlo a través de video o laringoscopia directa. Has aprendido técnicas de fibra óptica. Y ahora también ha aprendido cómo establecer una vía respiratoria quirúrgica. Gracias a todos por su tiempo.