Havayolu Yönetimi: Teknikler ve Ekipmanlar

Bu video makalesinde travma resüsitasyonunda hava yolu yönetim teknikleri tartışılmaktadır. Hava yolu koruması ve ventilasyon desteği gerektiren, yaklaşan hava yolu yetmezliği olan hastalarda kullanılan hazırlık ve ekipmanı ana hatlarıyla belirtir. Chicago Üniversitesi acil servisinde kullanılan yenilikçi hava yolu kulelerinin yanı sıra hava yolu yönetimine genel yaklaşımı tartışıyoruz. Ayrıca farklı laringoskopi türlerini, yardımcı cihazları ve krikotiroidotomi cerrahi hava yolu prosedürlerini de gözden geçiriyoruz.

Klinisyenler hava yolu yönetim tekniklerini genellikle noninvaziv (pasif oksijenasyon, torba-valf-maske ventilasyonu ve noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon) ve invaziv (supraglottik hava yolları, endotrakeal entübasyon, krikotiroidotomi ve trakeostomi) olmak üzere iki kategoriye ayırır. ¹ Travma hava yolları, bu hastaların travmatik yaralanmaları nedeniyle hava yolu bozulması ve hemodinamik instabilite nedeniyle hızlı bir şekilde bozulma yeteneğine sahip olmaları nedeniyle özellikle kritik hava yollarıdır. Travma hastasında hava yolu yönetimine sistematik bir yaklaşım tarif edeceğiz.

Gelen bir travma hastası beklentisiyle, hava yolu yönetimi için hazırlık, travma resüsitasyonunun kritik bir bileşenidir. Tüm hava yolu yönetimi durumları mümkün olduğunca verimli ve güvenli bir şekilde gerçekleştirilmelidir. Ekip ve ekipman hazırlığı bunu kolaylaştırmanın anahtarıdır. Genel olarak, ekibinizi bir araya getirerek, hangi bireylerin müsait olacağını ve hava yolunu kontrol etmenize yardımcı olmadaki rollerini (örneğin, solunum tedavisi, tıbbi teknisyenler, EMS / sağlık görevlileri) belirleyerek başlayın.

Resüsitasyon/entübasyon alanında bir kontrol listesi ile birlikte görünür bir hava yolu planına veya kılavuzuna sahip olmak, koordineli çabaları büyük ölçüde artırabilir. Bu araçlar, özellikle yüksek stresli durumlarda tüm ekip üyelerinin aynı sayfada olmasını sağlamaya, hata olasılığını azaltmaya ve süreci kolaylaştırmaya yardımcı olur.

Ventilasyon sistemini, departmanınızı ve solunum terapistinizin (RT) hangi ekipmanı getireceğini öğrenin. Hastanenizde RT olmaması durumunda entübasyondan sonra ventilasyonun kurulması ve yönetilmesi, hasta acil servisten ameliyathaneye veya yoğun bakım ünitesine taburcu edilene kadar entübe eden doktorun, anestezistin veya acil servis ekibinin sorumluluğundadır. Entübe doktoru veya ekibi, mevcut hava yolu ve ventilasyon ekipmanına aşina olmalı ve entübasyona başlamadan önce tüm doğru ekipmanın mevcut olduğundan emin olmalıdır.

Hava yolunuzun ve ventilasyon ekipmanınızın nerede depolandığını (geleneksel hava yolu takım kutusu veya hava yolu arabası) öğrenin ve acil servisinizde güvenliği ve verimliliği artırmak için depolama düzeninin optimize edilip edilemeyeceğini düşünün. Tüm temel hava yolu ekipmanlarını bir hava yolu arabasında saklamanızı öneririz. ² Bu, bir kez kurulduktan sonra hava yolunu güvence altına almak için gereken malzemeye ve ayrıca gelgit sonu karbondioksit monitörü (EtCO₂), emme ve bir torba valf maskesi (BVM) gibi önemli entübasyon sonrası ekipmana sahip olmalıdır. Önerilen bir yaklaşım, verimliliği ve kalite kontrolünü sağlamak için bir "Hava Yolu Kulesi" ne dayanan Chicago Üniversitesi Travma Merkezi'nde kullanılan bir yaklaşımdır. Bilgiler hasta gelmeden önce sağlanmışsa, acil tıbbi hizmetler (EMS) raporlarınıza göre hazırlığınızı gerektiği gibi ayarlayın (örn. yanık yaralanması, geniş yüz yaralanmaları, cerrahi hava yolu müdahalesi beklentisi). Hastaların varışta stabil görünebileceğini, ancak travma resüsitasyonları sırasında klinik seyri sırasında hızla kötüleşebileceğini unutmayın, bu nedenle tüm travma resüsitasyonlarında kritik bir hava yolunu yönetmek için her zaman hazırlıklı olunması önerilir. 

Hasta monitörünüzün açık olduğundan ve yardımcı ekibin hasta varışlarında hastaya gerekli kabloları yerleştirmesi ve oksijenasyon seviyeleriniz de dahil olmak üzere önemli yaşamsal belirtileri alması için hazır olduğundan emin olun. Hasta gelmeden önce ekipmanınızda herhangi bir arıza veya eksiklik olup olmadığını kontrol etmeniz önemlidir.

Olası büyük hacimli kusma veya hemorajik hava yolu beklentisiyle, hastayı emmek için gerekli bileşenleri düzenleyin. Emme kabınız ve borunuz uygun şekilde çalıştıklarından emin olmak için kontrol edilmelidir. Yankauer'inizi emme borunuza takın ve emme kabı üzerindeki tüm valflerin ve portların kapalı olduğundan emin olun ve sızıntı olmadığından emin olmak için emme aparatını açın. Emme aparatını sizin için uygun ve gerektiğinde kolayca erişebileceğiniz bir yere yerleştirin. Aspirasyon ambalajının içine yerleştirmenizi ve ihtiyaç duyulana kadar hastanın yatağının altına sokmanızı öneririz.

Bazı Yankauer'lerin, yüksek kaliteli emiş sağlamak için tabanda küçük bir güvenlik havalandırma deliğini kapatmanızı gerektirdiğini lütfen unutmayın (bazı sağlayıcılar, küçük deliği kapatmaya yardımcı olmak için bu kaplamanın üzerine bant yerleştirir veya emme sırasında baş parmağınızı veya işaret parmağınızı kullanabilirsiniz). ³

Emme ekipmanınızı monte ettikten sonra, çıkarılabilir maske, torba valf ve oksijenasyon borusu dahil olmak üzere BVM'nin tüm bileşenlerinin mevcut olduğundan emin olun. Çoğu paketleme için sıkıştırıldığı için torbayı uzatın ve boruyu duvardaki oksijene takın ve 10-15 litre ile başlayın. Yönergeler genellikle dakikada 15 L önerir. Maskeyi valfe takın ve her torba sıkıştırmasında beklendiği gibi hava sağlandığından emin olmak için torbayı bir test olarak sıkıştırın.

Torba-valf-maske ventilasyonu çok önemli bir acil durum becerisidir. Bu temel hava yolu yönetim tekniği, daha kesin bir hava yolu kurulana kadar hastaların oksijenasyonunu ve ventilasyonunu kolaylaştırır. Endotrakeal entübasyon veya diğer kesin hava yolu kontrolünün mümkün olmadığı durumlarda özellikle hayati önem taşır.

Nazal trompet olarak da adlandırılan bir orofaringeal hava yolu (OPA) veya nazofaringeal hava yolu (NPA) düşünün, oksijenasyonu artırmak için gerekirse başucu bulundurun, ancak önemli (veya şüphelenilmiş) yüz veya burun yaralanmaları, potansiyel olarak kötüleşen mevcut yaralanmalar veya kribriform plakaya zarar vermesi nedeniyle nazofaringeal hava yolu eklerine genel bir kontrendikasyondur. ¹ Bununla birlikte, göreceli bir kontrendikasyondur, doktor çene itme, OPA ve deneyimli iki elli BVM'ye rağmen hipoksik hastayı ventilasyon yapamıyorsa, deneyimli bir ekip lideri hipoksik kardiyak arreste izin vermek yerine bir NPA yerleştirmeyi seçebilir. Kesin bir hava yolu oluşturmak gerekli olsa da, ekibin yeterli oksijenasyon ve ventilasyonu sürdürme pahasına endotrakeal tüp (ETT) yerleşimine görev odaklı olmaktan kaçınması gerektiğini vurgulamak çok önemlidir.

Yüksek hacimli seviye 1 travma merkezindeki deneyimimize dayanarak, hava yolu kulemiz verimliliğe ve en sık ihtiyaç duyulan entübasyon ekipmanına dayalı olarak inşa edilmiştir. Entübasyon sürecini sonraki bölümlerde tartışacağız, ancak önce hangi ekipmana sahip olunması gerektiğini ve bunu düzenlemenin nasıl bir yol izleyeceğini gözden geçireceğiz. Travma hava yolu resüsitasyonları sırasında en sık kullanılan ekipman ve ihtiyaçlar genellikle aşağıdakilere hızlı ve kolay erişimden oluşur:

• Bir endotrakeal tüp (ETT)
• Laringoskop (doğrudan görselleştirme laringoskopu veya video laringoskop)
• Video laringoskop
• 10 cc veya 12 cc şırınga
• Esnek stile
• Nazal trompet ve/veya orofaringeal hava yolları
• Torba valf maskesi

İlk çekmece, doğrudan görselleştirme laringoskop bıçaklarının yanı sıra takılabilir tutamaklar, OPA'lar, NPA'lar, 10 veya 12 cc'lik şırıngalar, çeşitli boyutlarda ETT'ler, esnek bir stile ve 60 cc'lik bir şırıngadan oluşur (çıkarılmadan önce EMS yoluyla sahaya yerleştirilen supraglottik hava yollarının şişirilmesine ve söndürülmesine izin vermek için). Bu ilk çekmece, hava yolu yönetiminin yukarıdan aşağıya ve soldan sağa aşamalı olarak ilerlemesinde yardım sağlamak üzere tasarlanmıştır ve giderek daha gerekli hale gelen gelişmiş hava yolu yönetiminin yanı sıra ekler daha gelişmiş hale gelir (örneğin, OPA gibi torba valf maskesi yardımı için ekler solda mevcuttur, ardından çekmecenin sağına doğru ilerledikçe kademeli bir şekilde entübe etmek için gereken ekipman gelir). Örneğin, bir asistanınız varsa, laringoskop ekipmanınızı kurarken sağdan başlamasını ve ETT ve stiletinizi düzenlemesini isteyebilirsiniz. 

İkinci çekmece ise ET tüp tutucu (askı yöntemi) ve CO₂ dedektörü (renk değişimi), kapnografi gibi postentübasyon için gerekli ekipmanlardan oluşmaktadır. ¹

Üçüncü çekmece, çeşitli boyutlarda ET tüplerinden ve ekstra doğrudan görselleştirme laringoskop bıçaklarından oluşur. 

Dördüncü çekmece supraglottik hava yollarından oluşur. Güncel, doğru terminoloji şudur: birinci nesil laringeal maske hava yolunu (LMA) ve ikinci nesil King hava yolunu içeren supraglottik hava yolu cihazları (SAD'ler). SAD'ler en yaygın olarak ameliyathanede (OR) elektif cerrahi için kullanılsa da, endotrakeal entübasyon konusunda yetenekli olmayan pratisyenler tarafından kardiyak arrest ve hastane öncesi hava yolu yönetimi de dahil olmak üzere ameliyathanede bir dizi önemli kullanıma sahiptirler. Ek olarak, OPA/NPA'lı BVM başarısız olduğunda ventilasyonu kolaylaştırabilecekleri zor hava yollarının yönetiminde esastırlar ve başarısız entübasyon senaryosunda, ekip SAD kullanarak boyun önü erişimi veya fiber optik entübasyon gibi alternatif bir entübasyon stratejisi hazırlarken oksijenasyon/ventilasyon SAD ile sağlanabilir. Genel olarak ikinci nesil SAD'lerin resüsitasyon, hastane öncesi bakım ve zor hava yolu yönetimi için daha iyi performans gösterdiği kabul edilmektedir. ^10-11 arası

Sonuç olarak, bir ETT kesin bir hava yolu sağlayacak, tekrar aspirasyonu koruyacak ve optimal ventilasyonu sağlayacaktır. ⁵

Beşinci çekmecede emme kutuları, emme hortumu, Yankauers, burun kanülleri ve maskeler gibi ekstra malzemeler bulunur.

Altıncı ve son çekmece ise zorlu hava yolları için gerekli olan ekipmanlardan oluşur. Bu kit aynı zamanda beklenmedik zor hava yollarında da kullanılacaktır. Boyunda ezilme yaralanmaları, genişleyen hematomlar, geniş yüz yaralanmaları veya hava yolunu tıkayan bilinen yabancı cisimler olduğundan şüphelendiğiniz kişiler için zor hava yolu ekipmanının kullanımını bekleyin. Bu çekmecede cerrahi ovma başlığı, kafa lambası, steril eldiven, 10 numara bıçaklı neşter, krikotiroidotomi tepsisi, trakeostomi tüpü, nazal ETT ve atomizer gibi eşyalar bulunur. 

Preoksijenasyon, güvenli apne süresini uzatmak için hava boşluklarında nitrojeni oksijenle değiştiren bir işlemdir. ¹ Bir hastanın entübasyon gerektireceği belirlenir belirlenmez tüm hastalarda başlatılmalıdır. Bir BVM veya rebreather olmayan (NRB) kullanarak, 15 L/dk'da verilen %100 oksijen uygulayın. Oksijenasyonu en üst düzeye çıkarmak için BVM veya NRB ile bir nazal kanül de kullanılabilir. ¹ Preoksijenasyon ve entübasyon girişimleri sırasında nazal kanül yoluyla oksijen kullanımı apne süresini uzatabilir ve DAS tarafından önerilmektedir. Preoksijenasyonu optimize etmek için OPA, NPA, çene itme ve çene kaldırma manevrası gibi ek ekler kullanılabilir.

Nazal yüksek akışlı oksijen (NHFO), ısıtılmış ve nemlendirilmiş oksijeni yüksek akış hızlarında veren, oksijenasyonu ve hasta konforunu artıran etkili preoksijenasyon tekniklerinden biridir. Yüksek alveoler oksijen seviyelerini ve pozitif hava yolu basıncını koruyarak entübasyon sırasında güvenli apne süresini uzatır. Bu, NHFO'yu solunum güçlüğü çeken hastalar için özellikle değerli kılar.

Hastayı, alt boynu bükülmüş ve baş en uygun açı için uzatılmış olarak "koklama" pozisyonunda konumlandırın. Yardımcı olması için hastanın boynunun altına bir boyun rulosu yerleştirilebilir. 20-25 derecelik bir baş yukarı pozisyonu görüşü iyileştirir, apne süresini uzatır ve obez veya hamile hastalarda çok önemlidir. Aşırı boyun ekstansiyonu ve baş eğme-çene kaldırma manevrası, omurga yaralanmasını düşündüren bir öykü varsa kontrendikedir. Bu durumlarda, ventilasyonu kolaylaştırmak için aşağıdaki teknikler kullanılabilir: çene itme manevrası, manuel in-line stabilizasyon, video laringoskopi kullanımı ve hızlı dizi entübasyonu.

Orofarenksten görüşünüzü engelleyebilecek tüm protezleri veya yabancı cisimleri çıkarın ve Yankauer'inizle görünür salgıları emdirin.

Laringoskop (Mac veya Miller bıçağı) sol elinizde tutulurken, hastanın ağzını makasla açmak için sağ başparmağınızı ve işaret parmağınızı kullanın. Laringoskopu ağzına sokun, dili bıçağın altından sağdan sola doğru kaydırın ve gırtlağa doğru ilerleyin. Aritenoidler göründüğünde, epiglotu kaldırın. Sağ elinizi kullanarak, bıçağın eğrisini takip ederek stile ile ETT'yi yerleştirin ve manşet tellerin altına gelene kadar ETT'nin ucunun ses tellerinden geçtiğini hayal edin. Bir asistan mevcut olmalı ve stileti çıkarmaya hazır olmalıdır. Başlangıçta, stile çok hafifçe geri çekilmeli ve ETT'nin kordonlardan doğru yere geçmesine izin verilmelidir (kordonlardaki siyah çizgi). Doktor ETT'yi tutarken ve gırtlağı izlerken, asistan stileyi dikkatlice geri çekmelidir. Bir stile çekme eyleminin ETT'yi gırtlaktan uzaklaştırabileceği iyi belgelenmiştir. ETT'yi yerinde tutarken laringoskopu çıkarın ve balonu şişirin. İdeal olarak, manşet basıncı 20 ila 30 cm H₂O arasında olmalıdır. 20 cm H₂O'luk bir basınç elde etmek için gereken hava miktarı küçüktür ve 7,0 mm ETT için 2,6 mL ile 8,5 mm tüp için 3,3 mL arasında değişir. ETT'yi sabitleyin ve bir oksijen kaynağına (örn. BVM veya ventilatör) bağlayın.

Oskültasyon ile ETT yerleşimini kontrol edin, tüp yoğunlaşmasını gözlemleyin, eşit ve iki taraflı göğüs yükselişini görselleştirin, mordan sarıya bir kolorimetrede renk değişimini not edin veya bir EtCO₂ dedektörü kullanın. Preoksijenasyon sırasında veya hasta hastane öncesi ekip tarafından takılan bir supraglottik hava yolu cihazı (SAD) ile geliyorsa, varışta devreye bir EtCO₂ dedektörü bağlanmalıdır.

Video laringoskopi, gelişmiş ve paylaşılan görselleştirme için görüntünün harici bir monitör aracılığıyla iletilmesine olanak tanır. Hava yolu anatomisi zor olan hastalarda avantaj sağlar. Videolaringoskopi, ilk geçiş entübasyon şansını artırmak için mevcut olduğunda travma hava yolları için önerilen birinci basamak yaklaşım haline gelmiştir. C-MAC, Glidescope veya başka bir marka olsun, bölümünüzde bulunan video laringoskop ekipmanına aşina olun. ⁹ C-MAC, en yaygın kullanılan cihazlardan biridir.

GlideScope video laringoskopu ve C-MAC önemli tasarım farklılıklarına sahiptir ve bu nedenle glottik pozlama elde etmek için biraz farklı tekniklere ihtiyaç duyulabilir. C-MAC, standart bir Macintosh eğrisine çok benzeyen bir bıçak şekline sahiptir ve doğrudan laringoskopiye benzer geleneksel bir yaklaşıma izin verir. Buna karşılık, GlideScope video laringoskop bıçağı 60 derecelik bir eğriliğe sahiptir. Hiperanajlı eğrilik, zor hava yollarında daha iyi glottik maruziyet sağlasa da, trakeal tüpün laringeal girişe yönünü kolaylaştırmak için özel olarak tasarlanmış kavisli bir rijit stile (GlideRite stile) kullanılmasını da gerektirir. ⁴

İşlem sırasında verimliliği kolaylaştırmak için, erişim kolaylığı sağlamak için video laringoskopu tutan kuleye birkaç önemli hava yolu ekipmanı (Bougie, MAC3 veya 4, 7.0 veya 7.5 ETT, 10 cc şırınga, esnek stilet, hiperaçılı D-blade) yerleştirmeyi düşünün. Tüm video laringoskop markalarının bir standa monte edilmediğini, bazılarının kablosuz olduğunu, yığın olmadığını ve hava yolu arabasında saklanacağını düşünün.

İlk olarak, sorunsuz entübasyon sağlamak için tüm ekipman ve kabloların bağlı olduğundan ve düzgün çalıştığından emin olmak için kontrol edin. Video laringoskopide kullanılan teknik direkt laringoskopi ile benzerdir. Kamera modülatörünü seçtiğiniz laringoskop bıçağına yerleştirin ve çıktının net ve odaklanmış olduğundan emin olmak için test edin. Bununla birlikte, bıçak orofarenkse yerleştirildikten sonra, dikkatinizi harici monitöre yönlendirin. Doğrudan görselleştirmede olduğu gibi ETT'nin ses tellerinden geçtiğini görselleştirin ve yerleşimi onaylayın.

Video yardımlı laringoskopi ayrıca hiper açılı bir bıçağın kullanımına izin verme avantajına da sahiptir. Bıçağın daha keskin, daha keskin açısı, kullanıcının daha ön veya yer değiştirmiş hava yollarını görselleştirmesini sağlar. Kitleler, travma, hematomlar veya anatomik varyasyonlar, yer değiştirmiş hava yollarının nedenlerinden bazılarıdır. Hiper açılı bir D bıçağı kullanırken, bıçağın açısını takip eden sert bir stile kullanmanız gerekir. ¹

Üreticilerin buğu önleme özelliklerine ilişkin iddialarına rağmen, video laringoskop bıçaklarının buğulanması yaygındır. Bıçağı ılık suya batırarak veya bir ısıtma cihazı kullanarak önceden ısıtmak yardımcı olabilir. Uyumlu buğu önleyici solüsyonlar veya mendiller uygulamak da etkilidir. Temizlikten sonra bıçağın iyice kuruduğundan emin olmak nem birikmesini önler. Buğu önleyici önlemlerin düzenli olarak kontrol edilmesi ve gerektiğinde yeniden uygulanması net bir görüş sağlayabilir.

Bougie Entübasyonu

Sakız elastik Bougie, glottisin yeterince görüntülenemediği zor entübasyonlar için önemli bir yardımcıdır. Tüm hava yolu arabalarımızın yan tarafında bulunur ve kolayca temin edilebilir. Tasarımı, laringoskoplarımızdan herhangi biriyle kullanılmasına izin verir. Plastik tanıtıcı, açılı bir uç ile uzun ve esnektir. Açılı uç, bujinin öne yerleştirilmiş kabloları bulmak için manevra yapmasına izin verir. Trakeanın içine girdikten sonra, operatör, doğru konumu teyit eden trakeal halkalara karşı hareket eden açılı bujinin ucunu bulabilmelidir. ⁶ ETT daha sonra bujinin proksimal ucuna ve kordonlara körü körüne yüklenebilir. ETT ayrıca bujiye önceden yüklenebilir. Buji, laringoskoplarımızdan herhangi birinin eğriliğini takip edecek şekilde bükülebilir ve yedek bir yardımcı olarak kullanılabilir.

Kullandığımız üç yaygın laringoskop bıçağı Macintosh, Miller ve hiper açılı D-bıçağıdır. Her bıçak, bir sapa bağlı bir ışık kaynağı içerir. Mac ve hiper açılı bıçaklar video laringoskopi ile kullanılabilirken, Miller bıçağı yalnızca doğrudan laringoskopi için kullanılacaktır.

Mac bıçağı, valleküle yerleştirilmek ve epiglotusu dolaylı olarak yukarı kaldırmak için tasarlanmış kavisli bir bıçaktır. Miller bıçağı, gırtlaktaki epiglotun arkasına yerleştirilmek ve epiglotu yukarı doğru yönlendirmek üzere tasarlanmış düz bir bıçaktır. Hiper açılı bıçak, daha fazla ön hava yolu ile daha iyi görüş sağlamak için tasarlanmış 60 derecelik bir eğriliğe sahiptir.  7

Fiber optik A kapsamı, standart entübasyonu zorlaştıracak anatomi veya patolojiye sahip uyanık bir travma hastasında doğrudan görselleştirme ve entübasyona izin verir. Uyanık entübasyonun en iyi yaklaşım olabileceği bazı hasta popülasyonları arasında inhalasyon yaralanması, penetran boyun yaralanmaları, genişleyen hematomlar ve sınırlı boyun hareketliliği olan yanık kurbanları bulunur. BVM ile zor bir endotrakeal entübasyon veya kurtarma oksijenasyonu bekliyorsanız, fiberoptik uyanık entübasyon düşünülmelidir. Fiberoptik kapsam, şişlik, kanama veya patolojiyi değerlendirmek için hava yolunun görselleştirilmesine ve ayrıca kararsız orofaringeal patolojiden kaçınmak için nazal entübasyona izin verir. ¹

Uyanık bir fiber optik entübasyonun (AFOI) güvenli bir şekilde gerçekleştirilmesi için, hasta uyanık kalırken ve spontan ventilasyon yaparken yeterli topikalizasyon gereklidir. Özellikle ajite, konfüzyon, hipoksik travma veya kritik derecede hasta hastalarda gerekli ve zaman alıcı olan öğürme ve öksürüğü önlemek için yeterli topikalizasyon önemlidir. Entübasyondan bir saat önce kas içine verilen 4 μg/kg glikopirrolat mukus zarlarını kurutur, bu da hem topikal anestezinin etkinliğini arttırır hem de sekresyonları azaltarak entübe koşullarını iyileştirir. Alternatif olarak, acil serviste intravenöz glikopirrolat enjekte edilebilir, ancak taşikardi gibi istenmeyen yan etkiler daha sorunlu olabilir.

Bazen, bir atomizer tek başına gırtlağı yeterince uyuşturamaz (entübasyon sırasında skop/endotrakeal tüp gırtlağa temas ettiğinde öksürük meydana gelebilir). Nebulize lidokain bunu başarabilir ancak zaman alıcıdır. "Kullandıkça püskürt" tekniği yaygın olarak kullanılır ve dürbünün çalışma kanalından gırtlağa lidokain enjekte edilmesini içerir. Dürbün kanalından aşağı doğru bir şırınga ve epidural kateter kullanmak bunu daha doğru hale getirir. Diğer bir seçenek transtrakeal yoldur, ancak bu boyun travması veya hematom ile mümkün olmayabilir. Sinir blokları da mevcuttur, ancak kalifiye personel tarafından yapılmadıkça aldatıcıdır ve travmada çarpık boyun anatomisi ile mümkün olması olası değildir. İyi tanımlanmamış bir başka düşük beceri yöntemi, bir nazofaringeal hava yolu (NPA) yerleştirmek ve hasta artık öksürmeyene kadar lidokain enjekte etmektir, bu da yeterince anestezi uygulanmış bir gırtlak olduğunu düşündürür. ^12-13 yaş arası

Düzgün bir şekilde hazırlandıktan sonra, dürbünün ucunu burun kanalına yerleştirin ve kanalın tabanı boyunca yönlendirin. Ses telleri görünene kadar farenksi takip edin. Hava yolu şişmesi veya duman solunması bekleniyorsa, ETT dürbüne önceden yüklenmiş olabilir. Tüpü ses telleri boyunca ilerletin ve Ambu ekranında görselleştirin. Fiber optik entübasyon genellikle daha küçük bir ETT gerektirir.

Hastanın sürekli konuşması ve sakinleştirilmesi, bu tür prosedürlere aşina olan başka bir kişi tarafından gerekli olacaktır. Fiberskoplu bir SAD, bazı durumlarda mükemmel bir kurtarma aracı olabilir. Potansiyel kullanımlar, yerinde çalışan bir SAD ile hastane öncesi bakımdan gelen bilinçsiz travma hastasında SAD yoluyla entübasyonu içerir. Güvenilir bir hava yolunun çıkarılması, SAD yerleştirilmesinden sonra şişlik oluşmuş olabileceğinden, onu kaybetme riski taşır. Bir değişim kateteri ve fiberskop kullanarak bir ETT ile değiştirmeyi düşünün. Yüz travması/şişlik şiddetli ise SAD oksijenasyon/ventilasyon için yerinde bırakılabilirken, boynun önü erişimi (FONA) güvence altına alınabilir. Daha yaygın olarak, SAD ile entübasyon, başarısız entübasyon algoritmasının önemli bir parçasıdır. Üç başarısız denemeden sonra, ancak ventilasyon kabiliyetine sahip olarak, SAD yerleştirilmelidir ve daha sonra hastayı uyandırmak mümkün olmadığında SAD aracılığıyla kapsam kullanılarak entübe etmek bir seçenektir.

Bir fiberskop kullanmanın zor bir beceri olduğunu belirtmek önemlidir ve uygulayıcılar, ameliyathanede anestezi uygulanmış bir hasta üzerinde yakın gözetim altında pratik yapmadan önce bir eğitmen üzerinde pratik yapmalıdır. Ek olarak, kanla kirlenmiş bir hava yolunda, görüş sürekli olarak kan tarafından engelleneceğinden, AFOI'nin mümkün olması olası değildir.

Tüm yardımcı hastalar güvenli bir hava yolu oluşturamadığında, cerrahi bir hava yolu oluşturulmalıdır. Herhangi bir entübasyon için son çare yedeği olarak krikotiroidotomi için hazırlıklı olmalısınız. Herhangi bir prosedürün en önemli adımı hazırlıktır. Rikotiroidotomi için gerekli ekipman 6.0 ETT veya 6 numara Shiley trakeostomi tüpü, Bougie, 12 cc'lik şırınga ve bir krikotiroidotomi tepsisi kiti (11 bıçaklı neşter, dilatör, deri kancaları, kavisli hemostat, makas ve forseps içerir) içerir.

Tiroid ve krikoid kıkırdak arasındaki krikotiroid zarını bulun ve baskın olmayan el ile iki kıkırdağı stabilize edin. 10 veya 11 numara neşter kullanarak, cilt ve deri altı dokulardan orta hatta 1-2 inçlik dikey bir kesi yapın. Şimdi krikotiroid zarından yatay bir kesi yapın. Neşter sapının arka ucunu genişletmek için kesiden geçirin. Kesi yapmak için bir deri kancası ve kanama durdurucu da kullanabilirsiniz. Açıklıktan aşağı doğru nişan alan bir buji yerleştirin. 6 numara bir ETT veya trakeostomi tüpünü, açıklıktan aşağı doğru kaydırarak Bougie'nin üzerine yerleştirin. Bougie'yi çıkarın. Tüpü sabitleyin ve yerleştirmeyi onaylayın. Alternatif seçenek, bougie yerine ekli stile ile Shiley tüpünü kullanmaktır. ⁸

Hava yolu yönetimi travma resüsitasyonunda ilk adımdır. Genel olarak, hava yolu yönetimi her zaman hazırlık ve en kötü durum senaryosunu tahmin etmekle başlar. Chicago Üniversitesi'nde, hava yolu arabalarımız, acil ve travma durumları için tüm malzemelerimizi her zaman hazır bulundurmamızı sağlar. Tüm ekipmanınızı bulduktan ve hangi ilaçları kullanacağınıza karar verdikten sonra, tartışılan tekniklerle preoksijenasyona geçiyoruz. Kendinizi içinde bulduğunuz herhangi bir senaryo için kullanılabilecek birkaç entübasyon tekniği vardır. Doğrudan laringoskopi, video laringoskopi, AFOI ve her şey başarısız olduğunda krikotiroidotomi cerrahi hava yolları hakkında bilgi sahibi olduğunuzdan emin olun. Son olarak, her zaman hava yolu cihazınızın yerleşimini onaylayın.

Şekil 1. Hastane İçi Hava Yolu Yönetimi için Mainz Evrensel Algoritması. Ott T, Truschinski K, Kriege M, et al. [Beklenmedik zor bir hava yolunu güvence altına almak için algoritma: Bir simülatörde kullanıcı analizi]. Anestezi Uzmanı. 2018 Ocak; 67(1):18-26. Almanca. doi:10.1007/s00101-017-0385-2.

Tablo 1. Hızlı Sıralı Entübasyon İndüksiyon Ajanları. Tintinalli JE ve ark. (2020) Tintinalli'nin acil tıbbı: kapsamlı bir çalışma kılavuzu (9. baskı). New York: McGraw-Hill Eğitimi.

Tablo 2. Hızlı Sıralı Entübasyon Paralitik (Nöromüsküler Blokaj) Ajanlar. Tintinalli JE ve ark. (2020) Tintinalli'nin acil tıbbı: kapsamlı bir çalışma kılavuzu (9. baskı). New York: McGraw-Hill Eğitimi.

Hızlı sekans entübasyon ajanları hakkında daha fazla bilgi için lütfen Laura Celmins, PharmD, BCPS, BCCCP'nin Travma Hastalarında Hızlı Sekans İntübasyonu (RSI) Hava Yolu Yönetimi için Farmakoloji makalesine bakın.