Gestione delle vie aeree: tecniche e apparecchiature

Abstract

Questo video articolo discute le tecniche di gestione delle vie aeree nella rianimazione da traumi. Descrive la preparazione e le attrezzature utilizzate nei pazienti con imminente cedinatura delle vie aeree che richiedono protezione delle vie aeree e supporto ventilatorio. Discutiamo delle innovative torri delle vie aeree utilizzate nel pronto soccorso dell'Università di Chicago, nonché dell'approccio generale alla gestione delle vie aeree. Esaminiamo anche i diversi tipi di laringoscopia, dispositivi di supporto e procedure chirurgiche di cricotiroidotomia.

Introduzione

I clinici generalmente classificano le tecniche di gestione delle vie aeree in due categorie: non invasive (ossigenazione passiva, ventilazione con saccha-valvola-maschera e ventilazione a pressione positiva non invasiva) e invasive (vie aeree supraglotte, intubazione endotracheale, cricotiroidotomia e tracheostomia). ¹ Le vie aeree traumatiche sono particolarmente critiche poiché questi pazienti hanno la capacità di deteriorarsi rapidamente a causa di compromesse delle vie aeree e instabilità emodinamica dovuta alle lesioni traumatiche. Descriveremo un approccio sistematico alla gestione delle vie aeree nel paziente traumatico.

Panoramica generale

In previsione dell'arrivo di un paziente traumatico, la preparazione per la gestione delle vie aeree è un elemento fondamentale della rianimazione da trauma. Tutte le situazioni di gestione delle vie aeree dovrebbero essere eseguite nel modo più efficiente e sicuro possibile. La preparazione di team e attrezzature è fondamentale per facilitare questo processo. In generale, inizia assemblando il tuo team, identificando quali persone saranno disponibili e i loro ruoli (ad esempio, terapia respiratoria, tecnici medici, EMS/paramedici) nell'aiutarti a controllare le vie aeree.

Avere un piano o una linea guida visibile delle vie aeree nell'area di rianimazione/intubazione, insieme a una checklist, può migliorare notevolmente gli sforzi coordinati. Questi strumenti aiutano a garantire che tutti i membri del team siano sulla stessa lunghezza d'onda, a ridurre la probabilità di errori e a semplificare il processo, soprattutto in situazioni di forte stress.

Conosci il sistema di ventilazione del tuo reparto e le attrezzature che il tuo terapista respiratorio (RT) porterà con te. Allestire e gestire la ventilazione dopo l'intubazione, in assenza di un terapeuta respiratore nel tuo ospedale, è responsabilità del medico intubante, dell'anestesista o del team del pronto soccorso fino a quando il paziente non è stato dimesso dal pronto soccorso al centro operatorio o all'unità di terapia intensiva. Il medico o il team di intubazione dovrebbero conoscere bene le vie aeree e le apparecchiature di ventilazione disponibili e assicurarsi che tutte le attrezzature corrette siano disponibili prima di iniziare l'intubazione.

Informati con il luogo dove sono conservate le tue vie aeree e le apparecchiature di ventilazione (tradizionale scatola per le vie aeree o carrello delle vie aeree) e valuta se la disposizione dello stoccaggio possa essere ottimizzata per migliorare la sicurezza e l'efficienza nel tuo pronto soccorso. Consigliamo di conservare tutte le attrezzature essenziali per le vie aeree su un carrello di navigazione. ² Questo dovrebbe contenere il materiale necessario per assicurare le vie aeree una volta stabilite, oltre a dispositivi chiave post-intubazione come il monitor di anidride carbonica di fine marea (EtCO₂), l'aspirazione e una maschera valvola a sacca (BVM). Un approccio suggerito è quello utilizzato presso il Trauma Center dell'Università di Chicago, che si basa su una "Airway Tower" per garantire efficienza e controllo qualità. Adatta la preparazione secondo le necessità dei rapporti dei servizi medici di emergenza (EMS) se le informazioni sono fornite prima dell'arrivo del paziente (ad esempio ustioni, gravi lesioni facciali, anticipazione di interventi chirurgici nelle vie aeree). Tieni presente che i pazienti possono apparire stabili all'arrivo ma peggiorare rapidamente durante il loro percorso clinico durante le rianimazioni traumatiche, quindi si consiglia di essere sempre pronti a gestire una via aerea critica in tutte le rianimazioni traumatiche. 

Preparazione e controllo dell'equipaggiamento

Assicurati che il monitor del paziente sia attivo e pronto affinché il team ausiliario possa inserire le piste necessarie al paziente al suo arrivo e ottenere i segni vitali chiave, inclusi i livelli di ossigenazione. È fondamentale controllare le apparecchiature per eventuali difetti o carenze prima dell'arrivo del paziente.

In previsione di un possibile vestesi di grande volume o vie aeree emorragiche, disporre i componenti necessari per aspirare il paziente. Il tuo canister di aspirazione e il tubo dovrebbero essere controllati per assicurarsi che funzionino correttamente. Collega il tuo Yankauer al tubo di aspirazione e assicurati che tutte le valvole e le porte lungo il contenitore di aspirazione siano chiuse, e accendi l'apparecchiatura di aspirazione per evitare perdite. Posiziona l'apparecchio di aspirazione in un luogo comodo per te, facile da raggiungere quando necessario. Suggeriamo di inserirla nell'imballaggio a aspirazione e infilarla sotto il letto del paziente finché non sarà necessaria.

Tieni presente che alcuni Yankauer richiedono di coprire un piccolo foro di ventilazione di sicurezza alla base per garantire aspirazione di alta qualità (alcuni fornitori applicano del nastro adesivo su questa copertura per aiutare a coprire il piccolo foro, oppure puoi usare il pollice o l'indice durante la aspirazione). ³

Dopo aver assemblato l'attrezzatura di aspirazione, assicurati che tutti i componenti della BVM siano disponibili, inclusa la maschera staccabile, la valvola della sacco e il tubo di ossigenazione. Allunga la borsa perché la maggior parte è compressa per l'imballaggio e attacca il tubo all'ossigeno della parete, iniziando con 10–15 litri. Le linee guida di solito raccomandano 15 L al minuto. Attacca la maschera alla valvola e comprimi la sacca come test per assicurarti che l'aria venga fornita come previsto ad ogni compressione della sacca.

La ventilazione sacchetto-valvola-maschera è una competenza cruciale per le emergenze. Questa tecnica fondamentale di gestione delle vie aeree facilita l'ossigenazione e la ventilazione dei pazienti fino a quando non si può stabilire una via aerea più definitiva. È particolarmente importante in situazioni in cui l'intubazione endotracheale o altri controlli definitivi delle vie aeree non sono fattibili.

Considera una via aerea orofaringea (OPA) o una via aerea nasofaringea (NPA), chiamata anche tromba nasale, che abbiano a disposizione il letto del paziente se necessario per aumentare l'ossigenazione, ma fai attenzione poiché lesioni gravi (o sospettate) al viso o al nasino sono una controindicazione generale agli aggiunti delle vie aeree nasofaringe a causa del peggioramento di lesioni esistenti o di danni alla lamina cribriforme. ¹ Tuttavia, si tratta di una controindicazione relativa: quando il medico non riesce a ventilare il paziente ipossico nonostante la spinta mascellare, l'OPA e la BVM esperta a due mani, un capo squadra esperto può scegliere di inserire un NPA piuttosto che permettere un arresto cardiaco ipossico. È fondamentale sottolineare che, sebbene sia necessario stabilire una via aerea definitiva, il team deve evitare di concentrarsi sul posizionamento del tubo endotracheale (ETT) a scapito del mantenimento di un'adeguata ossigenazione e ventilazione.

Panoramica delle apparecchiature standard per intubazione e vie aeree difficili

Basandoci sulla nostra esperienza in un centro trauma di livello 1 ad alto volume, la nostra torre delle vie aeree è costruita in base all'efficienza e alle attrezzature di intubazione più comunemente necessarie. Discuteremo il processo di intubazione nelle sezioni successive, ma prima vedremo quali apparecchiature avere e le modalità per organizzarla. Le attrezzature e le necessità più comunemente utilizzate durante le rianimazioni per traumi delle vie aeree consistono generalmente nell'accesso rapido e semplice ai seguenti elementi:

• Un tubo endotracheale (ETT)
• Laringoscopio (laringoscopio di visualizzazione diretta o laringoscopio video)
• Video laringoscopio
• Siringa da 10 cc o 12 cc
• Stiletto flessibile
• Tromba nasale e/o vie aeree orofaringie
• Maschera valvolare a sacco

Il primo cassetto è composto da lame per laryingoscopio a visualizzazione diretta, così come manici attaccabili, OPA, NPA, siringhe da 10 o 12 cc, ETT di varie dimensioni, uno stilet flessibile e una siringa da 60 cc (per consentire l'inflazione e la deflazione delle vie aeree sovraglottiche poste sul campo tramite EMS prima della loro rimozione). Questo primo cassetto è progettato per fornire assistenza in una progressione graduale della gestione delle vie aeree dall'alto verso il basso e da sinistra a destra, con gli aggiunti che diventano sempre più avanzati insieme a una gestione delle vie aeree sempre più necessaria (ad esempio, gli addetti per l'assistenza con la maschera valvolare della sacca come l'OPA sono disponibili a sinistra, seguiti dall'attrezzatura necessaria per intubare in modo graduale mentre si va verso destra del cassetto). Ad esempio, se hai un assistente, puoi chiedergli di partire da destra e organizzare il tuo ETT e lo stylet mentre sistemi l'attrezzatura per il laringoscopio. 

Il secondo cassetto è costituito dall'attrezzatura necessaria per la post-intubazione, come un supporto per tubi ET (metodo a cinghia) e un rivelatore di_CO2 (cambio colore), capnografia. ¹

Il terzo cassetto è composto da tubi ET di varie dimensioni e lame laringoscopiche a visualizzazione diretta extra. 

Il quarto cassetto è costituito dalle vie aeree supraglotte. La terminologia attuale e corretta è: dispositivi delle vie aeree supraglottici (SAD), che includono la prima generazione della maschera aerea laringea (LMA) e la seconda generazione delle vie aeree King. Sebbene i SAD siano più comunemente usati in sala operatoria (OR) per chirurgia elettiva, hanno una serie di usi importanti fuori dalla sala operatoria, tra cui la gestione delle vie aeree in caso di arresto cardiaco e preospedaliere da parte di operatori non esperti nell'intubazione endotracheale. Inoltre, sono essenziali nella gestione delle vie aeree difficili, dove possono facilitare la ventilazione quando la BVM con OPA/NPA non ha avuto successo e, nello scenario di intubazione fallita, l'ossigenazione/ventilazione può essere mantenuta tramite SAD mentre il team prepara una strategia alternativa di intubazione come l'accesso frontale al collo o l'intubazione in fibra ottica tramite SAD. È generalmente concordato che i SAD di seconda generazione si comportino meglio nella rianimazione, nelle cure pre-ospedaliere e nella gestione delle vie aeree difficili. ^10-11

In definitiva, un ETT fornirà una via aerea definitiva, proteggendo l'aspirazione posteriore e consentendo una ventilazione ottimale. ⁵

Il quinto cassetto contiene materiali extra come contenitori di aspirazione, tubi di aspirazione, Yankauer, cannule nasali e maschere.

Il sesto e ultimo cassetto è composto dall'attrezzatura necessaria per vie aeree difficili. Questo kit sarebbe stato utilizzato anche nelle difficili vie aeree inaspettate. Prevedi l'uso di apparecchiature per le vie aeree difficili se sospetti di aver subito lesioni da schiacciamento al collo, ematomi in espansione, gravi lesioni facciali o corpi estranei noti che ostruiscono le vie aeree. Questo cassetto contiene oggetti come cuffia chirurgica, lampada frontale, guanti sterili, bisturi a lama numero 10, vassoio per cricotiroidotomia, tubo per tracheotomia, ETT nasale e atomizzatore. 

Visualizzazione diretta con intubazione

La preossigenazione è un processo che sposta l'azoto con l'ossigeno negli spazi aerei per prolungare il tempo sicuro di apnea. ¹ Dovrebbe essere avviata in tutti i pazienti non appena si determina che il paziente necessiterà di intubazione. Utilizzando un BVM o un non rebreather (NRB), somministrare ossigeno al 100% a 15 L/min. Una cannula nasale può essere utilizzata anche con BVM o NRB per massimizzare l'ossigenazione. ¹ L'uso dell'ossigeno tramite cannula nasale durante i tentativi di preossigenazione e intubazione può prolungare il tempo di apnea ed è raccomandato dal DAS. Ulteriori aggiuntive come OPA, NPA, spinta della mascella e la manovra di sollevamento del mento possono essere utilizzati per ottimizzare la preossigenazione.

L'ossigeno nasale ad alto flusso (NHFO) è una delle tecniche efficaci di preossigenazione che fornisce ossigeno riscaldato e umidificato ad elevate flusso, migliorando l'ossigenazione e il comfort del paziente. Estende il tempo sicuro dell'apnea durante l'intubazione mantenendo alti livelli di ossigeno alveolari e pressione positiva nelle vie aeree. Questo rende NHFO particolarmente prezioso per i pazienti con problemi respiratori.

Posizionare il paziente in posizione di "annusamento" con la parte inferiore del collo flesa e la testa estesa per l'angolo ottimale. Un collo può essere posizionato sotto il collo del paziente per aiutare. Una posizione con la testa in alto di 20–25 gradi migliora la vista, prolunga il tempo di apnea ed è essenziale nelle pazienti obese o in gravidanza. Un'estensione eccessiva del collo e la manovra di sollevamento del mento inclinato della testa sono controindicati se c'è una storia che suggerisce lesioni spinali. In questi casi, le seguenti tecniche possono essere utilizzate per facilitare la ventilazione: manovra di spinta della mascella, stabilizzazione manuale in linea, uso della videolaringoscopia e intubazione a sequenze rapide.

Rimuovi eventuali dentiere o corpi estranei dall'orofaringe che potrebbero oscurare la vista e aspira eventuali secrezioni visibili con il tuo Yankauer.

Con il laringoscopio (Mac o Miller blade) tenuto nella mano sinistra, si usa il pollice e l'indice destri per aprire la bocca del paziente con una forbici. Inserisci il laringoscopio nella bocca, spostando la lingua sotto la lama in direzione da destra a sinistra, e avanza nella laringe. Una volta che gli aritenoidi sono in vista, sollevare l'epiglottide. Con la mano destra, inserisci l'ETT con lo stiletto, seguendo la curva della lama, e visualizza l'estremità dell'ETT che passa attraverso le corde vocali finché il bracciale non è sotto le corde. Un assistente dovrebbe essere disponibile e pronto a rimuovere lo stiletto. Inizialmente, lo stilet dovrebbe essere ritirato molto leggermente, permettendo all'ETT di passare attraverso i cavi fino alla posizione corretta (linea nera ai cordi). Mentre il medico tiene l'ETT e monitora la laringe, l'assistente deve rimuovere con cura lo stiletto. È ben documentato che l'azione di prelevare uno stiletto può spostare l'ETT dalla laringe. Rimuovi il laringoscopio tenendo fermo l'ETT e gonfia il palloncino. Idealmente, la pressione del bracciale dovrebbe essere compresa tra 20 e 30 cm H_2O. La quantità d'aria necessaria per raggiungere una pressione di 20 cm H₂O è piccola, variando da 2,6 mL per un ETT da 7,0 mm a 3,3 mL per un tubo da 8,5 mm. Fissa l'ETT e collegalo a una fonte di ossigeno (ad esempio, BVM o ventilatore).

Verifica la posizione dell'ETT tramite auscultazione, osserva la condensazione del tubo, visualizza l'inalzata toracica uguale e bilaterale, osserva il cambiamento di colore su un colorimetro da viola a giallo, o utilizza un rivelatore EtCO₂ . Un rivelatore EtCO₂ dovrebbe essere collegato al circuito durante la preossigenazione o all'arrivo se il paziente è dotato di un dispositivo delle vie aeree supraglotttiche (SAD) inserito dal team preospedaliero.

Laringoscopio video C-MAC

La videolaringoscopia consente la trasmissione della vista tramite un monitor esterno per una visualizzazione migliorata e condivisa. Offre un vantaggio nei pazienti con difficoltà anatomiche delle vie aeree. La videolaringoscopia è diventata l'approccio di prima linea raccomandato per le vie aeree traumatiche quando disponibili, aumentando le probabilità di intubazione al primo passaggio. Familiarizza con le apparecchiature per videolaringoscopio disponibili nel tuo reparto, che si tratti del C-MAC, del Glidescope o di un'altra marca. ⁹ Il C-MAC è uno dei dispositivi più comunemente utilizzati.

Il videolaringoscopio GlideScope e il C-MAC presentano differenze chiave nel design, quindi possono essere necessarie tecniche leggermente diverse per ottenere l'esposizione glottica. Il C-MAC ha una forma a lama molto simile a una curva standard del Macintosh, permettendo un approccio convenzionale simile alla laringoscopia diretta. Al contrario, la lama del videolaringoscopio GlideScope ha una curvatura di 60 gradi. Sebbene la curvatura iperangulata offra una migliore esposizione glottica nelle vie aeree difficili, richiede anche l'uso di uno stilet rigido curvo appositamente progettato (stilet GlideRite) per facilitare la direzione del tubo tracheale verso l'ingresso laringeo. ⁴

Per facilitare l'efficienza durante il processo, si consideri di posizionare alcuni componenti chiave delle vie aeree (Bougie, MAC3 o 4, 7.0 o 7.5 ETT, siringa da 10 cc, stilet flessibile, lama D iperangulata) sulla torre che ospita il laringoscopio video per facilitare l'accesso. Considera che non tutte le marche di videolaringoscopio sono montate su un supporto, alcune sono wireless, senza stack e sarebbero conservate nel carrello delle vie aeree.

Per prima cosa, verifica che tutte le attrezzature e i fili siano collegati e funzionino correttamente per garantire un'intubazione fluida. La tecnica utilizzata nella video laringoscopia è simile a quella della laringoscopia diretta. Inserisci il modulatore della fotocamera nella lama del laringoscopio che hai scelto e testalo per assicurarti che l'uscita sia chiara e messa a fuoco. Tuttavia, una volta inserita la lama nell'orofaringe, rivolgi la tua attenzione al monitor esterno. Visualizza l'ETT che passa attraverso le corde vocali proprio come nella visualizzazione diretta e conferma la posizione.

La laringoscopia assistita da video ha anche il vantaggio aggiuntivo di permettere l'uso di una lama iperangulata. L'angolo più acuto e acuto della lama permette all'utilizzatore di visualizzare vie aeree più anteriori o spostate. Masse, traumi, ematomi o variazioni anatomiche sono alcune delle cause dello spostamento delle vie aeree. Quando si utilizza una lama a D iperangulata, bisogna utilizzare uno stiletto, rigido che segua l'angolo della lama. ¹

Nonostante le affermazioni dei produttori sulle capacità antiannebbia, l'appannamento delle pale del videolaringoscopio è comune. Preriscaldare la lama immergendola in acqua calda o utilizzando un dispositivo riscaldante può aiutare. Anche l'applicazione di soluzioni antiannebbiare compatibili o salviette è efficace. Assicurarsi che la lama sia ben asciutta dopo la pulizia previene l'accumulo di umidità. Controllare regolarmente e riapplicare le misure antiannebbianza quando necessario può mantenere una visuale chiara.

Intubazione Bougie

Il Bougie elastico gengivale è un importante adito per intubazioni difficili in cui la lotte non può essere adeguatamente visualizzata. Si trova sul lato di tutti i nostri carrelli per le vie aeree facilmente disponibili. Il suo design permette di usarlo con qualsiasi dei nostri laringoscopi. L'introduttore in plastica è lungo e flessibile con una punta angolata. La punta angulata permette al bougie di manovrare per localizzare i cordoni posizionati anteriormente. Una volta all'interno della trachea, l'operatore dovrebbe essere in grado di individuare la punta del bougie angulato che si muove contro gli anelli tracheali, confermando la posizione corretta. ⁶ L'ETT può quindi essere caricato all'estremità prossimale del bougie e inserito nei cavi alla cieca. L'ETT può anche essere precaricato sul bougie. Il bougie può essere piegato per seguire la curvatura di uno qualsiasi dei nostri laringoscopi e usato come complemento di riserva.

Laringoscopi

Tre pale laringoscopiche comuni che usiamo sono il Macintosh, il Miller e la lama D iperangulata. Ogni lama contiene una sorgente luminosa collegata a un manico. Le lame Mac e iperangulate possono essere utilizzate con la videolaringoscopia, mentre la lama Miller è destinata esclusivamente alla laringoscopia diretta.

La lama Mac è una lama curva progettata per essere inserita nella vallecula e sollevare indirettamente l'epiglottide verso l'alto. La lama Miller è una lama dritta progettata per essere inserita posteriormente all'epiglottide nella laringe e dirigendo l'epiglottide verso l'alto. La lama iperangulata ha una curvatura di 60 gradi progettata per offrire una migliore visibilità con vie aeree più anteriori. ⁷ 

Oscillazione flessibile in fibra ottica

Il microscopio A a fibra ottica consente la visualizzazione diretta e l'intubazione in un paziente traumatologico sveglio con anatomia o patologia che renderebbe difficile l'intubazione standard. Diverse popolazioni di pazienti in cui l'intubazione sveglia può essere l'approccio migliore includono le vittime di ustioni con lesioni da inalazione, lesioni penetranti al collo, ematomi in espansione e mobilità cervicale limitata. Se prevedi un'intubazione endotracheale difficile o un'ossigenazione di salvataggio con BVM, dovrebbe essere presa in considerazione l'intubazione a fibra ottica di veglia. Il microscopio a fibra ottica consente la visualizzazione delle vie aeree per valutare gonfiore, sanguinamenti o patologie, nonché l'intubazione nasale per evitare patologie orofaringie instabili. ¹

Perché un'intubazione a fibra ottica (AFOI) sveglia possa essere eseguita in sicurezza, con il paziente sveglio e in ventilazione spontanea, è necessaria un'adeguata topicalizzazione. Un'adeguata topicalizzazione è importante per evitare conati e tosse, che sono essenziali e richiedono tempo, specialmente in pazienti agitati, confusi, con traumi ipossici o in condizioni critiche di malavita. Il glicopirrolato di 4 μg/kg somministrato per via intramuscolare un'ora prima dell'intubazione asciuga le mucose, il che aumenta l'efficacia dell'anestesia topica e migliora le condizioni di intubazione riducendo le secrezioni. In alternativa, il glicopirrolato endovenoso può essere iniettato al pronto soccorso, anche se effetti collaterali indesiderati come la tachicardia possono essere più problematici.

A volte, un atomizzatore da solo non può anestetizzare adeguatamente la laringe (la tosse può verificarsi quando il microscopioscopio/tubo endotracheale tocca la laringe durante l'intubazione). La lidocaina nebulizzata può raggiungere questo risultato ma richiede molto tempo. La tecnica "spruzzare man mano" è comunemente usata e consiste nell'iniettare lidocaina sulla laringe lungo il canale di lavoro del microscopio. L'uso di una siringa e di un catetere epidurale lungo il canale dell'endoscopia rende questo processo più preciso. Un'altra opzione è la via transtracheale, ma potrebbe non essere fattibile con traumi al collo o ematoma. Sono disponibili anche blocchi nervosi, ma sono complicati a meno che non vengano eseguiti da personale qualificato e difficilmente siano possibili con l'anatomia del collo distorta in caso di trauma. Un altro metodo a bassa qualificazione, poco descritto, consiste nell'inserire una via aerea nasofaringea (NPA) e iniettare lidocaina fino a quando il paziente non tossisce più, suggerendo una laringe adeguatamente anestetizzata. ^12-13

Una volta preparato correttamente, inserisci la punta del telescopio nel canale nasale, guidandolo lungo il fondo del canale. Segui la faringe verso il basso finché le corde vocali non entrano in vista. Se si prevede gonfiore delle vie aeree o inalazione di fumo, l'ETT può essere precaricato sul microscopioscopio. Fai avanzare il tubo attraverso le corde vocali, visualizzando sullo schermo Ambu. L'intubazione in fibra ottica di solito richiede un ETT più piccolo.

Un'altra persona esperta a tali procedure richiederà un dialogo costante e una calma del paziente. Un SAD con fibra di microscopio può essere un eccellente strumento di soccorso in alcuni casi. Gli usi potenziali includono l'intubazione tramite SAD nel paziente traumatico incosciente che arriva dall'assistenza preospedaliera con un SAD funzionante in situ. La rimozione di una via aerea affidabile comporta il rischio di perderla, poiché il gonfiore potrebbe essersi sviluppato dopo l'inserimento del SAD. Considera di scambiare con un ETT utilizzando un catetere di scambio e un fibroscopio. Il SAD potrebbe essere lasciato in loco per ossigenazione/ventilazione mentre l'accesso frontale al collo (FONA) viene fissato se il trauma o il gonfiore facciale è grave. Più comunemente, l'intubazione tramite SAD è una parte essenziale dell'algoritmo di intubazione fallito. Dopo tre tentativi falliti ma con la capacità di ventilazione, il SAD dovrebbe essere inserito, e poi intubare con il telescopio tramite il SAD è un'opzione quando il risveglio del paziente non è fattibile.

È importante menzionare che l'uso del fibroscopio è una competenza complicata, e i professionisti dovrebbero esercitarsi su un trainer prima di esercitarsi sotto stretta supervisione su un paziente anestetizzato in sala operatoria. Inoltre, in una via aerea sporca di sangue, è improbabile che l'AFOI sia possibile poiché la vista sarà costantemente oscurata dal sangue.

Cricotiroidotomia

Quando tutti gli addetti a contratto non sono riusciti a stabilire una via aerea sicura, deve essere creata una via aerea chirurgica. Dovresti essere preparato a una cricotiroidotomia come ultima ricorsa di riserva per qualsiasi intubazione. Il passaggio più importante di qualsiasi procedura è la preparazione. Le attrezzature necessarie per la cricotiroidotomia includono un tubo per tracheostomia Shiley 6.0 ETT o 6, Bougie, una siringa da 12 cc e un kit per vassoio per cricotiroitotomia (comprende bisturi a 11 lame, dilatatore, ganci per la pelle, emotato curvo, forbici e pinze).

Individuare la membrana cricotiroidea tra la cartilagine tiroidea e quella cricoidea e stabilizzare le due cartilagini con la mano non dominante. Utilizzando un bisturi numero 10 o 11, realizzare un'incisione verticale di 1–2 pollice nella linea mediana attraverso la pelle e i tessuti sottocutaneo. Ora fai un'incisione orizzontale attraverso la membrana cricotiroidea. Metti la parte posteriore del manico del bisturi attraverso l'incisione per allargarla. Puoi anche usare un gancio per la pelle e un emostato per aprire l'incisione. Metti un bougie attraverso l'apertura mirando verso il basso. Posiziona un tubo ETT o per tracheostomia taglia 6 sopra il Bougie attraverso l'apertura che lo fa scivolare verso il basso. Togli il piombo. Fissa il tubo e conferma la posizione. L'opzione alternativa è usare il tubo Shiley con lo stilet attaccato invece del bougie. ⁸

Osservazioni finali

La gestione delle vie aeree è il primo passo nella rianimazione da traumi. In generale, la gestione delle vie aeree inizia sempre con la preparazione e l'anticipazione dello scenario peggiore. All'Università di Chicago, i nostri carrelli per le vie aeree ci permettono di avere sempre tutti i nostri materiali prontamente disponibili per situazioni di emergenza e trauma. Dopo aver individuato tutta la tua attrezzatura e deciso quali farmaci utilizzare, passiamo alla preossigenazione con le tecniche trattate. Esistono diverse tecniche di intubazione che possono essere utilizzate in qualsiasi situazione ti trovi. Assicurati di familiarizzare con la laringoscopia diretta, la videolaringoscopia, l'AFOI, e quando tutto fallisce, la cricotiroidotomia chirurgica delle vie aeree. Infine, verifica sempre la posizione del dispositivo delle vie aeree.

Materiali supplementari

Figura 1. Algoritmo universale di Magonza per la gestione delle vie aeree in ospedale. Ott T, Truschinski K, Kriege M, et al. [Algoritmo per assicurare una via aerea difficile e inaspettata: Analisi utente su un simulatore]. Anestesista. Gennaio 2018; 67(1):18-26. Tedesco. doi:10.1007/s00101-017-0385-2.

Tabella 1. Agenti di induzione per intubazione a sequenza rapida. Tintinalli JE, et al. (2020) La medicina d'urgenza di Tintinalli: una guida di studio completa (9ª edizione). New York: McGraw-Hill Education.

Tabella 2. Agenti paralizzanti (bloccanti neuromuscolari) a sequenza rapida per intubazione. Tintinalli JE, et al. (2020) La medicina d'urgenza di Tintinalli: una guida di studio completa (9ª edizione). New York: McGraw-Hill Education.

Per ulteriori informazioni sugli agenti di intubazione a sequenze rapide, si prega di consultare l'articolo Pharmacology for Rapid Sequence Intubation (RSI) Airway Management in Trauma Patients di Laura Celmins, PharmD, BCPS, BCCCP.