Gestion des voies respiratoires : techniques et équipements

Cet article vidéo traite des techniques de gestion des voies respiratoires dans la réanimation traumatique. Il décrit la préparation et l’équipement utilisés chez les patients présentant une défaillance imminente des voies respiratoires qui nécessitent une protection des voies respiratoires et une assistance ventilatoire. Nous discutons des tours de voies respiratoires innovantes utilisées dans la salle d’urgence de l’Université de Chicago ainsi que de l’approche générale de la gestion des voies respiratoires. Nous passons également en revue les différents types de laryngoscopie, les dispositifs d’assistance et les procédures chirurgicales de cricothyroïdotomie des voies respiratoires.

Les cliniciens classent généralement les techniques de gestion des voies respiratoires en deux catégories : non invasives (oxygénation passive, ventilation à manche-valve-masque et ventilation non invasive à pression positive) et invasives (voies respiratoires supraglottiques, intubation endotrachéale, cricothyroïdotomie et trachéotomie). ¹ Les voies respiratoires traumatiques sont particulièrement critiques, car ces patients ont la capacité de se détériorer rapidement en raison de l’atteinte des voies respiratoires et de l’instabilité hémodynamique due à leurs blessures traumatiques. Nous décrirons une approche systématique de la gestion des voies respiratoires chez le patient traumatisé.

En prévision de l’arrivée d’un patient traumatisé, la préparation à la gestion des voies respiratoires est un élément essentiel de la réanimation post-traumatique. Toutes les situations de gestion des voies respiratoires doivent être effectuées de la manière la plus efficace et la plus sûre possible. La préparation de l’équipe et de l’équipement est essentielle pour faciliter cela. En général, commencez par constituer votre équipe, en identifiant les personnes qui seront disponibles et leurs rôles (p. ex., thérapie respiratoire, techniciens médicaux, SMU/ambulanciers) pour vous aider à contrôler les voies respiratoires.

Le fait de disposer d’un plan ou d’une ligne directrice des voies respiratoires visibles dans la zone de réanimation ou d’intubation, ainsi que d’une liste de contrôle, peut grandement améliorer les efforts coordonnés. Ces outils permettent de s’assurer que tous les membres de l’équipe sont sur la même longueur d’onde, de réduire le risque d’erreurs et de rationaliser le processus, en particulier dans les situations de stress élevé.

Familiarisez-vous avec le système de ventilation de votre service et avec l’équipement que votre inhalothérapeute (RT) apportera. La mise en place et la gestion de la ventilation après l’intubation, en l’absence d’un TR dans votre hôpital, sont la responsabilité du médecin intubateur, de l’anesthésiste ou de l’équipe du service d’urgence jusqu’à ce que le patient ait quitté le service d’urgence pour se rendre au bloc opératoire ou à l’unité de soins intensifs. Le médecin ou l’équipe d’intubation doit connaître les voies respiratoires et l’équipement de ventilation disponibles et s’assurer que tout l’équipement approprié est disponible avant de commencer l’intubation.

Familiarisez-vous avec l’endroit où vos appareils de ventilation et de voies respiratoires sont entreposés (boîte de pêche traditionnelle ou chariot de transport aérien) et demandez-vous si l’aménagement du rangement pourrait être optimisé pour améliorer la sécurité et l’efficacité de votre service d’urgence. Nous vous recommandons de ranger tous les équipements essentiels pour les voies respiratoires sur un chariot pour les voies respiratoires. ² Celui-ci doit disposer du matériel nécessaire pour sécuriser les voies respiratoires une fois établis, ainsi que d’équipements post-intubation clés tels que le moniteur de dioxyde de carbone en fin d’expiration (EtCO₂), l’aspiration et un masque à valve de sac (BVM). Une approche suggérée est celle utilisée au Centre de traumatologie de l’Université de Chicago, qui s’appuie sur une « tour des voies respiratoires » afin d’assurer l’efficacité et le contrôle de la qualité. Ajustez votre préparation au besoin en fonction de vos rapports de services médicaux d’urgence (SMU) si l’information est fournie avant l’arrivée du patient (par exemple, brûlures, blessures graves au visage, anticipation d’une intervention chirurgicale sur les voies respiratoires). Gardez à l’esprit que les patients peuvent sembler stables à l’arrivée, mais se détériorer rapidement au cours de leur évolution clinique pendant les réanimations traumatiques, il est donc suggéré de toujours être prêt à gérer une voie respiratoire critique pour toutes les réanimations traumatiques. 

Assurez-vous que votre moniteur patient est allumé et prêt à ce que l’équipe auxiliaire puisse placer les sondes nécessaires sur le patient à son arrivée et obtenir les principaux signes vitaux, y compris votre taux d’oxygénation. Il est essentiel de vérifier que votre équipement ne présente pas de défauts ou de déficiences avant l’arrivée du patient.

En prévision d’éventuels vomissements de grand volume ou des voies respiratoires hémorragiques, disposez les composants nécessaires pour aspirer le patient. Votre cartouche d’aspiration et votre tube doivent être vérifiés pour s’assurer qu’ils fonctionnent correctement. Fixez votre Yankauer à votre tube d’aspiration et assurez-vous que toutes les vannes et tous les orifices le long de la cartouche d’aspiration sont fermés et allumez l’appareil d’aspiration pour vous assurer qu’il n’y a pas de fuites. Placez l’appareil d’aspiration dans un endroit qui vous convient, facile d’accès si nécessaire. Nous vous suggérons de le placer dans l’emballage d’aspiration et de le ranger sous le lit du patient jusqu’à ce qu’il soit nécessaire.

Veuillez garder à l’esprit que certains Yankauers exigent que vous couvriez un petit trou d’aération de sécurité à la base afin de fournir une aspiration de haute qualité (certains fournisseurs placent du ruban adhésif sur ce revêtement afin d’aider à couvrir le petit trou, ou vous pouvez utiliser votre pouce ou votre index pendant l’aspiration). ³

Après avoir assemblé votre équipement d’aspiration, assurez-vous que tous les composants du BVM sont disponibles, y compris le masque amovible, la valve du sac et la tubulure d’oxygénation. Allongez le sac car la plupart sont compressés pour l’emballage et fixez le tube à votre paroi d’oxygène et commencez avec 10 à 15 litres. Les directives recommandent généralement 15 L par minute. Fixez le masque à la valve et comprimez le sac à titre de test pour vous assurer que l’air est fourni comme prévu à chaque compression de sac.

La ventilation par ballon-valve-masque est une compétence d’urgence cruciale. Cette technique fondamentale de gestion des voies respiratoires facilite l’oxygénation et la ventilation des patients jusqu’à ce qu’une voie respiratoire plus définitive puisse être établie. Il est particulièrement vital dans les situations où l’intubation endotrachéale ou tout autre contrôle définitif des voies respiratoires n’est pas possible.

Envisagez qu’une voie respiratoire oropharyngée (OPA) ou des voies respiratoires nasopharyngées (NPA), également appelées trompette nasale, soient disponibles au chevet du patient si nécessaire pour augmenter l’oxygénation, mais soyez prudent car des blessures faciales ou nasales importantes (ou suspectées) sont une contre-indication générale aux adjuvants des voies respiratoires nasopharyngées en raison de l’aggravation potentielle des blessures existantes ou des dommages à la plaque cribriforme. ¹ Cependant, il s’agit d’une contre-indication relative, lorsque le médecin est incapable de ventiler le patient hypoxique malgré une poussée de la mâchoire, une OPA et une BVM à deux mains expérimentée, un chef d’équipe expérimenté peut choisir d’insérer un NPA plutôt que de permettre un arrêt cardiaque hypoxique. Il est crucial de souligner que même s’il est nécessaire d’établir des voies respiratoires définitives, l’équipe doit éviter de se concentrer sur le placement de la sonde endotrachéale (ETT) au détriment du maintien d’une oxygénation et d’une ventilation adéquates.

Sur la base de notre expérience dans un centre de traumatologie de niveau 1 à haut volume, notre tour de voies respiratoires est construite en fonction de l’efficacité et de l’équipement d’intubation le plus couramment nécessaire. Nous discuterons du processus d’intubation dans les sections suivantes, mais nous passerons d’abord en revue l’équipement à avoir et les manières de l’organiser. L’équipement et les nécessités les plus couramment utilisés lors des réanimations des voies respiratoires traumatiques consistent généralement en un accès rapide et facile aux éléments suivants :

• Une sonde endotrachéale (ETT)
• Laryngoscope (laryngoscope à visualisation directe ou laryngoscope vidéo)
• Vidéo laryngoscope
• Seringue de 10 cc ou 12 cc
• Stylet flexible
• Trompette nasale et/ou voies respiratoires oropharyngées
• Masque à valve de sac

Le premier tiroir se compose de lames de laryngoscope à visualisation directe ainsi que de poignées amovibles, d’OPA, de NPA, de seringues de 10 ou 12 cc, d’ETT de différentes tailles, d’un stylet flexible et d’une seringue de 60 cc (pour permettre le gonflage et le dégonflage des voies respiratoires supraglottiques placées sur le terrain via EMS avant leur retrait). Ce premier tiroir est conçu pour fournir une assistance dans une progression progressive de la gestion des voies respiratoires de haut en bas et de gauche à droite, avec des adjuvants devenant plus avancés parallèlement à une gestion avancée des voies respiratoires de plus en plus nécessaire (par exemple, les adjuvants pour l’assistance du masque à valve de poche tels que l’OPA sont disponibles sur la gauche, suivis de l’équipement nécessaire pour intuber de manière progressive lorsque vous allez vers la droite du tiroir). Par exemple, si vous avez un assistant, vous pouvez lui demander de commencer par la droite et d’organiser votre ETT et votre stylet pendant que vous installez votre équipement de laryngoscope. 

Le deuxième tiroir se compose d’équipements nécessaires à la post-intubation tels qu’un support de tube ET (méthode de la sangle) et un détecteur de CO₂ (changement de couleur), une capnographie. ¹

Le troisième tiroir se compose de tubes ET de différentes tailles et de lames de laryngoscope à visualisation directe supplémentaire. 

Le quatrième tiroir est constitué des voies respiratoires supraglottiques. La terminologie actuelle et correcte est la suivante : dispositifs supraglottiques (SAD), qui comprennent les voies respiratoires à masque laryngé (LMA) de première génération et les voies respiratoires King de deuxième génération. Bien que les TAS soient le plus souvent utilisés en salle d’opération (RO) pour les chirurgies électives, ils ont une gamme d’utilisations importantes avec la salle d’opération, y compris la gestion des voies respiratoires en cas d’arrêt cardiaque et préhospitalier par des praticiens non qualifiés en intubation endotrachéale. De plus, ils sont essentiels dans la gestion des voies respiratoires difficiles, où ils peuvent faciliter la ventilation lorsque la BVM avec OPA/NPA n’a pas réussi, et dans le scénario d’intubation échoué, l’oxygénation/ventilation peut être maintenue via le SAD pendant que l’équipe prépare une stratégie d’intubation alternative, telle que l’accès à l’avant du cou ou l’intubation par fibre optique à l’aide du SAD. Il est généralement admis que les TAS de deuxième génération sont plus performants pour la réanimation, les soins préhospitaliers et la gestion difficile des voies respiratoires. ^{10 et 11}

En fin de compte, un ETT fournira une voie respiratoire définitive, protégeant à nouveau l’aspiration et permettant une ventilation optimale. ⁵

Le cinquième tiroir contient des fournitures supplémentaires telles que des cartouches d’aspiration, des tubulures d’aspiration, des Yankauers, des canules nasales et des masques.

Le sixième et dernier tiroir se compose de l’équipement nécessaire pour les voies respiratoires difficiles. Ce kit serait également utilisé dans les voies respiratoires difficiles imprévues. Prévoyez l’utilisation d’un équipement difficile pour les voies respiratoires que vous soupçonnez d’avoir eu des blessures par écrasement au cou, des hématomes en expansion, des blessures étendues au visage ou des corps étrangers connus obstruant les voies respiratoires. Ce tiroir contient des articles tels qu’un capuchon de gommage chirurgical, une lampe frontale, des gants stériles, un scalpel à 10 lames, un plateau de cricothyroïdotomie, un tube de trachéotomie, un ETT nasal et un atomiseur. 

La préoxygénation est un processus qui remplace l’azote par de l’oxygène dans les espaces aériens pour prolonger le temps d’apnée sans danger. ¹ Il doit être instauré chez tous les patients dès qu’il est déterminé qu’un patient aura besoin d’une intubation. À l’aide d’un BVM ou d’un non-recycleur (NRB), administrer 100 % d’oxygène à 15 L/min. Une canule nasale peut également être utilisée avec BVM ou NRB pour maximiser l’oxygénation. ¹ L’utilisation d’oxygène par canule nasale pendant les tentatives de préoxygénation et d’intubation peut prolonger le temps d’apnée et est recommandée par le DAS. Des adjuvants supplémentaires, notamment l’OPA, le NPA, la poussée de la mâchoire et la manœuvre de levage du menton, peuvent être utilisés pour optimiser la préoxygénation.

L’oxygène nasal à haut débit (NHFO) est l’une des techniques de préoxygénation efficaces qui délivre de l’oxygène chauffé et humidifié à des débits élevés, améliorant ainsi l’oxygénation et le confort du patient. Il prolonge le temps d’apnée sans danger pendant l’intubation en maintenant des niveaux élevés d’oxygène alvéolaire et une pression positive des voies respiratoires. Cela rend le NHFO particulièrement précieux pour les patients souffrant de problèmes respiratoires.

Positionnez le patient en position « reniflante » avec le bas du cou fléchi et la tête tendue pour un angle optimal. Un rouleau de cou peut être placé sous le cou du patient pour l’aider. Une position tête haute de 20 à 25 degrés améliore la vue, prolonge le temps d’apnée et est essentielle chez les patientes obèses ou enceintes. L’extension excessive du cou et la manœuvre de levage de la tête et du menton sont contre-indiquées s’il y a des antécédents suggérant une blessure à la colonne vertébrale. Dans ces cas, les techniques suivantes peuvent être utilisées pour faciliter la ventilation : manœuvre de poussée de la mâchoire, stabilisation manuelle en ligne, utilisation de la vidéolaryngoscopie et intubation en séquence rapide.

Retirez de l’oropharynx toutes les prothèses dentaires ou les corps étrangers qui pourraient obscurcir votre vue et aspirez toutes les sécrétions visibles avec votre Yankauer.

Avec le laryngoscope (lame Mac ou Miller) tenu dans la main gauche, utilisez le pouce et l’index droits pour ouvrir la bouche du patient en ciseaux. Insérez le laryngoscope dans la bouche, en enfonçant la langue sous la lame dans une direction de droite à gauche, et avancez dans le larynx. Une fois que les aryténoïdes sont en vue, soulevez l’épiglotte. À l’aide de la main droite, insérez l’ETT avec le stylet, en suivant la courbe de la lame, et visualisez l’extrémité de l’ETT passant à travers les cordes vocales jusqu’à ce que le brassard soit sous les cordes. Un assistant doit être disponible et prêt à retirer le stylet. Dans un premier temps, le stylet doit être retiré très légèrement, ce qui permet à l’ETT de passer à travers les cordons jusqu’au bon endroit (ligne noire sur les cordons). Pendant que le médecin tient l’ETT et surveille le larynx, l’assistant doit retirer soigneusement le stylet. Il est bien documenté que l’action de retirer un stylet peut déplacer l’ETT du larynx. Retirez le laryngoscope tout en maintenant l’ETT en place et gonflez le ballonnet. Idéalement, la pression du ballonnet doit être comprise entre 20 et 30 cm H₂O. La quantité d’air nécessaire pour atteindre une pression de 20 cm H₂O est faible, allant de 2,6 ml pour un tube de 7,0 mm à 3,3 ml pour un tube de 8,5 mm. Fixez l’ETT et connectez-le à une source d’oxygène (par exemple, BVM ou ventilateur).

Vérifiez le placement de l’ETT par auscultation, en observant la condensation du tube, en visualisant l’élévation égale et bilatérale de la poitrine, en notant le changement de couleur sur un colorimètre du violet au jaune ou en utilisant un détecteur EtCO₂ . Un détecteur EtCO₂ doit être connecté au circuit lors de la préoxygénation ou à l’arrivée si le patient vient avec un dispositif supraglottique des voies respiratoires (TAS) inséré par l’équipe préhospitalière.

La vidéolaryngoscopie permet la transmission de la vue via un moniteur externe pour une visualisation améliorée et partagée. Il offre un avantage chez les patients ayant une anatomie difficile des voies respiratoires. La vidéolaryngoscopie est devenue l’approche de première intention recommandée pour les voies respiratoires traumatiques lorsqu’elle est disponible afin d’augmenter les chances d’intubation au premier passage. Familiarisez-vous avec les équipements de vidéolaryngoscope disponibles dans votre département, qu’il s’agisse du C-MAC, du Glidescope ou d’une autre marque. ⁹ Le C-MAC est l’un des appareils les plus couramment utilisés.

Le vidéolaryngoscope GlideScope et le C-MAC présentent des différences de conception clés, et des techniques légèrement différentes peuvent donc être nécessaires pour obtenir une exposition glotte. Le C-MAC a une forme de lame semblable à celle d’une courbe Macintosh standard, ce qui permet une approche conventionnelle similaire à la laryngoscopie directe. En revanche, la lame du vidéolaryngoscope GlideScope a une courbure de 60 degrés. Bien que la courbure hyperangulée permette une meilleure exposition glottique dans les voies respiratoires difficiles, elle nécessite également l’utilisation d’un stylet rigide incurvé spécialement conçu (styletGlideRite) pour faciliter la direction du tube trachéal vers l’entrée du larynx. ⁴

Afin de faciliter l’efficacité du processus, envisagez de placer quelques pièces clés de l’équipement des voies respiratoires (Bougie, MAC3 ou 4, 7,0 ou 7,5 ETT, seringue de 10 cc, stylet flexible, lame en D hyperangulé) sur la tour contenant le vidéolaryngoscope afin d’en faciliter l’accès. Considérez que toutes les marques de vidéolaryngoscope ne sont pas montées sur un support, certaines sont sans fil, pas de pile et seraient stockées dans le chariot des voies respiratoires.

Tout d’abord, assurez-vous que tous les équipements et fils sont connectés et fonctionnent correctement pour assurer une intubation en douceur. La technique utilisée dans la vidéolaryngoscopie est similaire à celle de la laryngoscopie directe. Placez le modulateur de caméra dans la lame du laryngoscope que vous avez choisie et testez-la pour vous assurer que la sortie est claire et nette. Cependant, une fois la lame insérée dans l’oropharynx, dirigez votre attention vers le moniteur externe. Visualisez l’ETT passant par les cordes vocales comme dans la visualisation directe et confirmez le placement.

La laryngoscopie vidéo-assistée présente également l’avantage supplémentaire de permettre l’utilisation d’une lame hyperanguée. L’angle plus aigu et plus tranchant de la lame permet à l’utilisateur de visualiser des voies respiratoires plus antérieures ou déplacées. Les masses, les traumatismes, les hématomes ou les variations anatomiques sont quelques-unes des causes de déplacement des voies respiratoires. Lorsque vous utilisez une lame en D hyperangulé, vous devez utiliser un stylet rigide qui suit l’angle de la lame. ¹

Malgré les affirmations des fabricants sur les capacités antibuée, la buée des lames du vidéolaryngoscope est courante. Il peut être utile de préchauffer la lame en l’immergeant dans de l’eau tiède ou à l’aide d’un appareil chauffant. L’application de solutions ou de lingettes antibuée compatibles est également efficace. S’assurer que la lame est bien sèche après le nettoyage empêche l’accumulation d’humidité. En vérifiant régulièrement et en réappliquant les mesures antibuée si nécessaire, vous pouvez garder une vue dégagée.

Bougie Intubation

La bougie élastique de gencive est un complément important pour les intubations difficiles dans lesquelles la glotte ne peut pas être visualisée de manière adéquate. Il se trouve sur le côté de tous nos chariots de voies respiratoires facilement disponibles. Sa conception lui permet d’être utilisé avec n’importe lequel de nos laryngoscopes. L’introducteur en plastique est long et flexible avec une pointe angulée. L’embout angulé permet à la bougie de manœuvrer pour localiser les cordons situés à l’avant. Une fois à l’intérieur de la trachée, l’opérateur doit être en mesure de trouver l’extrémité de la bougie anguleuse se déplaçant contre les anneaux trachéaux, confirmant ainsi le bon emplacement. ⁶ L’ETT peut ensuite être chargé sur l’extrémité proximale de la bougie et dans les cordons à l’aveugle. L’ETT peut également être préchargé sur la bougie. La bougie peut être pliée pour suivre la courbure de n’importe lequel de nos laryngoscopes et utilisée comme complément de secours.

Les trois lames de laryngoscope courantes que nous utilisons sont le Macintosh, le Miller et la lame D hyperangulé. Chaque lame contient une source lumineuse reliée à une poignée. Les lames Mac et hyperangulées peuvent être utilisées avec la vidéo-laryngoscopie, tandis que la lame Miller doit être utilisée exclusivement pour la laryngoscopie directe.

La lame Mac est une lame incurvée conçue pour être insérée dans la vallée et soulever indirectement l’épiglotte vers le haut. La lame de Miller est une lame droite conçue pour être insérée à l’arrière de l’épiglotte dans le larynx et dirigeant l’épiglotte vers le haut. La lame hyperangulée a une courbure de 60 degrés conçue pour offrir une meilleure visibilité avec plus de voies respiratoires antérieures.  7

L’oscilloscope A à fibre optique permet une visualisation et une intubation directes chez un patient traumatisé éveillé dont l’anatomie ou la pathologie rendrait l’intubation standard difficile. Plusieurs populations de patients pour lesquelles l’intubation éveillée peut être la meilleure approche comprennent les victimes de brûlures souffrant de lésions par inhalation, de lésions cervicales pénétrantes, d’hématomes en expansion et de mobilité cervicale limitée. Si vous prévoyez une intubation endotrachéale difficile ou une oxygénation de secours avec BVM, l’intubation éveillée par fibre optique doit être envisagée. L’endoscope à fibre optique permet de visualiser les voies respiratoires pour évaluer l’enflure, le saignement ou la pathologie, ainsi que l’intubation nasale pour éviter une pathologie oropharyngée instable. ¹

Pour qu’une intubation par fibre optique éveillée (AFOI) soit effectuée en toute sécurité, avec le patient restant éveillé et ventilant spontanément, une topicalisation adéquate est nécessaire. Une topicalisation adéquate est importante pour éviter les haut-le-cœur et la toux, ce qui est essentiel et prend du temps, en particulier chez les patients agités, confus, traumatisés hypoxiques ou gravement malades. Le glycopyrrolate 4 μg/kg administré par voie intramusculaire une heure avant l’intubation assèche les muqueuses, ce qui augmente l’efficacité de l’anesthésie topique et améliore les conditions d’intubation en diminuant les sécrétions. Alternativement, du glycopyrrolate intraveineux peut être injecté dans le service d’urgence, bien que les effets secondaires indésirables tels que la tachycardie puissent être plus problématiques.

Parfois, un atomiseur seul ne peut pas anesthésier adéquatement le larynx (une toux peut survenir lorsque l’endoscope/tube endotrachéal touche le larynx pendant l’intubation). La lidocaïne nébulisée peut y parvenir, mais cela prend du temps. La technique de la pulvérisation au fur et à mesure est couramment utilisée et consiste à injecter de la lidocaïne sur le larynx le long du canal de travail de la lunette. L’utilisation d’une seringue et d’un cathéter péridural dans le canal de l’endoscope rend cela plus précis. Une autre option est la voie transtrachéale, mais cela peut ne pas être réalisable en cas de traumatisme cervical ou d’hématome. Des blocs nerveux sont également disponibles, mais sont délicats à moins d’être effectués par du personnel qualifié et il est peu probable qu’ils soient possibles avec une anatomie du cou déformée en cas de traumatisme. Une autre méthode peu qualifiée, qui n’est pas bien décrite, consiste à insérer une voie respiratoire nasopharyngée (NPA) et à y injecter de la lidocaïne jusqu’à ce que le patient ne tousse plus, suggérant un larynx adéquatement anesthésié. ^{12 et 13}

Une fois correctement préparé, insérez l’extrémité de la lunette dans le canal nasal, en la guidant le long du fond du canal. Suivez le pharynx vers le bas jusqu’à ce que les cordes vocales apparaissent. Si l’on prévoit un gonflement des voies respiratoires ou l’inhalation de fumée, l’ETT peut être préchargé sur l’endoscope. Faites avancer le tube à travers les cordes vocales, en visualisant sur l’écran Ambu. L’intubation par fibre optique nécessite généralement un ETT plus petit.

Une autre personne familière avec de telles procédures aura besoin de parler constamment et d’apaiser le patient. Un TAS avec un fibroscope peut être un excellent outil de sauvetage dans certains cas. Les utilisations potentielles comprennent l’intubation via le TAS chez le patient traumatisé inconscient qui arrive des soins préhospitaliers avec un TAS fonctionnel in situ. L’ablation d’une voie respiratoire fiable présente un risque de la perdre, car un gonflement peut s’être développé après l’insertion d’un TAS. Envisagez de remplacer l’ETT par un cathéter d’échange et un fibroscope. Le TAS peut être laissé in situ pour l’oxygénation/ventilation tandis que l’accès à l’avant du cou (FONA) est sécurisé si le traumatisme facial/l’enflure est grave. Plus fréquemment, l’intubation via TAS est une partie essentielle de l’algorithme d’intubation défaillant. Après trois tentatives infructueuses mais avec la capacité de ventiler, le TAS doit être inséré, puis l’intubation à l’aide de l’endoscope via le TAS est une option lorsqu’il n’est pas possible de réveiller le patient.

Il est important de mentionner que l’utilisation d’un fibroscope est une compétence délicate, et les praticiens doivent s’entraîner sur un entraîneur avant de pratiquer sous surveillance étroite sur un patient anesthésié dans la salle d’opération. De plus, dans une voie respiratoire souillée par du sang, il est peu probable que l’AFOI soit possible car la vue sera constamment obscurcie par le sang.

Lorsque tous les adjuvants n’ont pas réussi à établir des voies respiratoires sûres, une voie respiratoire chirurgicale doit être établie. Vous devez être prêt pour une cricothyroïdotomie en dernier recours en cas d’intubation. L’étape la plus importante de toute procédure est la préparation. L’équipement nécessaire pour la cricothyroïdotomie comprend un tube de trachéotomie 6,0 ETT ou Shiley de taille 6, une bougie, une seringue de 12 cc et un kit de plateau de cricothyroïdotomie (comprend un scalpel à 11 lames, un dilatateur, des crochets cutanés, un hémostat incurvé, des ciseaux et une pince).

Localisez la membrane cricothyroïdienne entre la thyroïde et le cartilage cricoïde et stabilisez les deux cartilages avec la main non dominante. À l’aide d’un scalpel numéro 10 ou 11, faites une incision verticale de 1 à 2 pouces sur la ligne médiane à travers la peau et les tissus sous-cutanés. Faites maintenant une incision horizontale à travers la membrane cricothyroïdienne. Placez l’extrémité arrière du manche du scalpel à travers l’incision pour l’élargir. Vous pouvez également utiliser un crochet cutané et un hémostatique pour ouvrir l’incision. Placez une bougie à travers l’ouverture en visant vers le bas. Placez un tube ETT ou de trachéotomie de taille 6 sur la bougie par l’ouverture en la faisant glisser vers le bas. Retirez la bougie. Fixez le tube et confirmez le placement. L’option alternative est d’utiliser le tube Shiley avec le stylet attaché au lieu du bougie. ⁸

La gestion des voies respiratoires est la première étape de la réanimation traumatique. En général, la gestion des voies respiratoires commence toujours par la préparation et l’anticipation du pire des scénarios. À l’Université de Chicago, nos chariots de voies respiratoires nous permettent d’avoir toujours toutes nos fournitures à portée de main pour les situations d’urgence et de traumatisme. Une fois que vous avez localisé tout votre équipement et décidé quels médicaments utiliser, nous passons à la préoxygénation avec les techniques discutées. Il existe plusieurs techniques d’intubation qui peuvent être utilisées pour n’importe quel scénario dans lequel vous vous trouvez. Assurez-vous de vous familiariser avec la laryngoscopie directe, la vidéolaryngoscopie, l’AFOI, et lorsque tout le reste échoue, la cricothyroïdotomie des voies respiratoires chirurgicales. Enfin, vérifiez toujours l’emplacement de votre appareil respiratoire.

Graphique 1. Algorithme universel de Mayence pour la gestion des voies respiratoires à l’hôpital. Ott T, Truschinski K, Kriege M, et al. [Algorithme pour sécuriser une voie respiratoire difficile inattendue : Analyse utilisateur sur simulateur]. Anesthésiste. 2018 janv. 67(1):18-26. Allemand. doi :10.1007/s00101-017-0385-2.

Tableau 1. Agents d’induction d’intubation à séquence rapide. Tintinalli JE, et al. (2020) La médecine d’urgence de Tintinalli : un guide d’étude complet (9e édition). New York : McGraw-Hill Education.

Tableau 2. Intubation rapide Agents paralytiques (blocage neuromusculaire). Tintinalli JE, et al. (2020) La médecine d’urgence de Tintinalli : un guide d’étude complet (9e édition). New York : McGraw-Hill Education.

Pour de plus amples renseignements sur les agents d’intubation à séquence rapide, veuillez consulter l’article Pharmacologie pour la gestion des voies respiratoires par intubation rapide (IRS) chez les patients traumatisés par Laura Celmins, PharmD, BCPS, BCCCP.