Atemwegsmanagement: Techniken und Ausrüstung

In diesem Videoartikel werden Atemwegsmanagementtechniken bei der Traumawiederbelebung erläutert. Es beschreibt die Vorbereitung und Ausrüstung, die bei Patienten mit drohendem Atemwegsversagen verwendet werden, die einen Atemwegsschutz und eine Beatmungsunterstützung benötigen. Wir diskutieren die innovativen Atemwegstürme, die in der Notaufnahme der University of Chicago eingesetzt werden, sowie den allgemeinen Ansatz für das Atemwegsmanagement. Wir gehen auch auf die verschiedenen Arten der Laryngoskopie, Assistenzgeräte und chirurgische Atemwegsverfahren der Konikosthyreoidomie ein.

Ärzte klassifizieren Atemwegsmanagementtechniken im Allgemeinen in zwei Kategorien: nichtinvasiv (passive Sauerstoffversorgung, Beutelventilmaskenbeatmung und nichtinvasive Überdruckbeatmung) und invasiv (supraglottische Atemwege, endotracheale Intubation, Konikothyreoidomie und Tracheotomie). ¹ Trauma-Atemwege sind besonders kritische Atemwege, da sich der Zustand dieser Patienten aufgrund ihrer traumatischen Verletzungen schnell verschlechtern kann. Wir werden einen systematischen Ansatz für das Atemwegsmanagement beim Traumapatienten beschreiben.

Im Vorfeld eines eintreffenden Traumapatienten ist die Vorbereitung auf das Atemwegsmanagement eine entscheidende Komponente der Traumawiederbelebung. Alle Situationen des Atemwegsmanagements sollten so effizient und sicher wie möglich durchgeführt werden. Die Vorbereitung des Teams und der Ausrüstung ist der Schlüssel, um dies zu erleichtern. Beginnen Sie im Allgemeinen damit, Ihr Team zusammenzustellen und zu ermitteln, welche Personen verfügbar sein werden und welche Rollen sie spielen (z. B. Atemtherapie, Medizintechniker, Rettungsdienste/Sanitäter), um Ihnen bei der Kontrolle der Atemwege zu helfen.

Ein sichtbarer Atemwegsplan oder eine Richtlinie im Bereich der Wiederbelebung/Intubation zusammen mit einer Checkliste kann die koordinierten Bemühungen erheblich verbessern. Diese Tools tragen dazu bei, dass alle Teammitglieder auf dem gleichen Stand sind, die Wahrscheinlichkeit von Fehlern zu verringern und den Prozess zu rationalisieren, insbesondere in Situationen mit hohem Stress.

Machen Sie sich mit dem Beatmungssystem, Ihrer Abteilung und den Geräten, die Ihr Atemtherapeut (RT) mitbringt, vertraut. Die Einrichtung und Verwaltung der Beatmung nach der Intubation in Ermangelung eines RT in Ihrem Krankenhaus liegt in der Verantwortung des intubierenden Arztes, des Anästhesisten oder des Teams in der Notaufnahme, bis der Patient aus der Notaufnahme in den OP oder die Intensivstation entlassen wurde. Der intubierende Arzt oder das intubierende Team sollte mit den verfügbaren Atemwegs- und Beatmungsgeräten vertraut sein und sicherstellen, dass vor Beginn der Intubation alle richtigen Geräte zur Verfügung stehen.

Machen Sie sich damit vertraut, wo Ihre Atemwegs- und Beatmungsgeräte aufbewahrt werden (herkömmliche Atemwegs-Tackle-Box oder Atemwegswagen) und überlegen Sie, ob das Lagerlayout optimiert werden könnte, um die Sicherheit und Effizienz in Ihrer Notaufnahme zu verbessern. Wir empfehlen, alle wichtigen Atemwegsgeräte auf einem Atemwegswagen zu verstauen. ² Diese sollte über das Material verfügen, das zur Sicherung der Atemwege nach der Einrichtung erforderlich ist, sowie über wichtige Geräte nach der Intubation wie den endtidalen Kohlendioxidmonitor (EtCO₂), die Absaugung und eine Beutelventilmaske (BVM). Ein vorgeschlagener Ansatz ist der des Traumazentrums der University of Chicago, das sich auf einen "Airway Tower" stützt, um Effizienz und Qualitätskontrolle zu gewährleisten. Passen Sie Ihre Vorbereitung nach Bedarf an die Berichte Ihres Rettungsdienstes (EMS) an, wenn die Informationen vor der Ankunft des Patienten bereitgestellt werden (z. B. Verbrennungsverletzungen, ausgedehnte Gesichtsverletzungen, erwartete chirurgische Atemwegseingriffe). Denken Sie daran, dass der Zustand der Patienten bei der Ankunft stabil erscheinen kann, sich aber während des klinischen Verlaufs während der Traumawiederbelebung schnell verschlechtert, daher wird empfohlen, bei allen Traumawiederbelebungen immer darauf vorbereitet zu sein, einen kritischen Atemweg zu bewältigen. 

Stellen Sie sicher, dass Ihr Patientenmonitor eingeschaltet und bereit ist, damit das Hilfsteam dem Patienten bei seiner Ankunft die notwendigen Elektroden legen und wichtige Vitalparameter wie Ihren Sauerstoffgehalt ermitteln kann. Es ist wichtig, dass Sie Ihre Geräte vor der Ankunft des Patienten auf Fehler oder Mängel überprüfen.

In Erwartung eines möglichen großvolumigen Erbrechens oder hämorrhagischen Atemwegs ordnen Sie die notwendigen Komponenten an, um den Patienten zu saugen. Ihr Saugbehälter und Ihre Schläuche sollten überprüft werden, um sicherzustellen, dass sie ordnungsgemäß funktionieren. Befestigen Sie Ihren Yankauer an Ihrem Saugschlauch und stellen Sie sicher, dass alle Ventile und Anschlüsse entlang des Saugbehälters geschlossen sind, und schalten Sie das Sauggerät ein, um sicherzustellen, dass keine Lecks vorhanden sind. Platzieren Sie das Sauggerät an einem für Sie geeigneten Ort, der bei Bedarf leicht zugänglich ist. Wir empfehlen, es in die Saugverpackung zu legen und unter das Bett des Patienten zu legen, bis es benötigt wird.

Bitte beachten Sie, dass einige Yankauer verlangen, dass Sie ein kleines Sicherheitsentlüftungsloch an der Basis abdecken, um eine qualitativ hochwertige Absaugung zu gewährleisten (einige Anbieter legen Klebeband über diese Abdeckung, um das kleine Loch besser abdecken zu können, oder Sie können Ihren Daumen oder Zeigefinger beim Saugen verwenden). ³

Stellen Sie nach der Montage Ihrer Absaugausrüstung sicher, dass alle Komponenten des BVM verfügbar sind, einschließlich der abnehmbaren Maske, des Beutelventils und des Sauerstoffschlauchs. Verlängern Sie den Beutel, da die meisten zum Verpacken komprimiert werden, und befestigen Sie die Schläuche an Ihrer Wandsauerstoff und beginnen Sie mit 10–15 Litern. Die Richtlinien empfehlen in der Regel 15 l pro Minute. Befestigen Sie die Maske am Ventil und komprimieren Sie den Beutel testweise, um sicherzustellen, dass bei jeder Beutelkompression die erwartete Luft zugeführt wird.

Die Beatmung von Beutel-Ventil-Masken ist eine wichtige Notfallfähigkeit. Diese grundlegende Technik des Atemwegsmanagements erleichtert die Sauerstoffversorgung und Beatmung der Patienten, bis ein definitiverer Atemweg etabliert werden kann. Sie ist besonders wichtig in Situationen, in denen eine endotracheale Intubation oder eine andere definitive Atemwegskontrolle nicht möglich ist.

Ziehen Sie in Betracht, dass ein oropharyngealer Atemweg (OPA) oder ein nasopharyngealer Atemweg (NPA), der auch als Nasentrompete bezeichnet wird, bei Bedarf am Bett zur Verfügung steht, um die Sauerstoffversorgung zu erhöhen, aber seien Sie vorsichtig, da signifikante (oder vermutete) Gesichts- oder Nasenverletzungen eine allgemeine Kontraindikation für nasopharyngeale Atemwegszusätze sind, da sie bestehende Verletzungen möglicherweise verschlimmern oder die cribriforme Platte schädigen. ¹ Es handelt sich jedoch um eine relative Kontraindikation, wenn der Arzt den hypoxischen Patienten trotz Kieferschub, OPA und erfahrener beidhändiger BVM nicht beatmen kann, kann ein erfahrener Teamleiter sich dafür entscheiden, eine NPA zu legen, anstatt einen hypoxischen Herzstillstand zuzulassen. Es ist wichtig zu betonen, dass die Einrichtung eines endgültigen Atemwegs zwar notwendig ist, das Team jedoch vermeiden muss, sich auf die Platzierung des Endotrachealtubus (ETT) auf Kosten einer angemessenen Sauerstoffversorgung und Beatmung zu konzentrieren.

Basierend auf unserer Erfahrung in einem Traumazentrum der Stufe 1 mit hohem Volumen ist unser Atemwegsturm auf der Grundlage der Effizienz und der am häufigsten benötigten Intubationsausrüstung konstruiert. Wir werden den Intubationsprozess in den folgenden Abschnitten besprechen, aber zuerst werden wir darauf eingehen, welche Ausrüstung Sie haben sollten und wie Sie sie arrangieren sollten. Die am häufigsten verwendeten Geräte und Notwendigkeiten, die bei der Wiederbelebung der Atemwege beobachtet werden, bestehen in der Regel aus dem schnellen und einfachen Zugang zu folgenden Geräten:

• Ein Endotrachealtubus (ETT)
• Laryngoskop (direktsichtbares Laryngoskop oder das Videolaryngoskop)
• Video-Laryngoskop
• 10-ml- oder 12-ml-Spritze
• Flexibles Mandrin
• Nasentrompete und/oder oropharyngeale Atemwege
• Beutel Ventil Maske

Die erste Schublade besteht aus Laryngoskopklingen mit direkter Visualisierung sowie den aufsteckbaren Griffen, OPAs, NPAs, 10- oder 12-cm³-Spritzen, ETTs in verschiedenen Größen, einem flexiblen Mandrin und einer 60-cm³-Spritze (um das Aufblasen und Entleeren der supraglottischen Atemwege zu ermöglichen, die vor der Entnahme per EMS im Feld platziert wurden). Diese erste Schublade ist so konzipiert, dass sie Unterstützung bei der schrittweisen Abfolge des Atemwegsmanagements von oben nach unten und von links nach rechts bietet, wobei die Zusatzstoffe neben dem zunehmend notwendigen fortschrittlichen Atemwegsmanagement immer weiter fortgeschritten werden (z. B. sind die Zusatzgeräte für die Unterstützung von Beutelventilmasken, wie z. B. die OPA, auf der linken Seite verfügbar, gefolgt von den Geräten, die für die schrittweise Intubation erforderlich sind, wenn Sie nach rechts der Schublade gehen). Wenn Sie beispielsweise einen Assistenten haben, können Sie ihn bitten, von rechts zu beginnen und Ihr ETT und Ihr Stilett zu organisieren, während Sie Ihre Laryngoskopausrüstung einrichten. 

Die zweite Schublade besteht aus Geräten, die nach der Intubation benötigt werden, wie z. B. einem ET-Schlauchhalter (Gurtmethode) und einem CO₂ -Detektor (Farbwechsel), Kapnographie. ¹

Die dritte Schublade besteht aus ET-Röhren unterschiedlicher Größe und extra direkten Visualisierungs-Laryngoskop-Spateln. 

Die vierte Schublade besteht aus den supraglottischen Atemwegen. Die aktuelle, korrekte Terminologie lautet: supraglottische Atemwegsgeräte (SADs), zu denen die Larynxmasken-Atemwege (LMA) der ersten Generation und die King-Atemwege der zweiten Generation gehören. Während SADs am häufigsten im Operationssaal (OP) für elektive Operationen eingesetzt werden, haben sie im OP eine Reihe wichtiger Anwendungen, einschließlich des Atemwegsmanagements bei Herzstillstand und vor dem Krankenhaus durch Ärzte, die nicht mit endotrachealer Intubation vertraut sind. Darüber hinaus sind sie für das Management schwieriger Atemwege unerlässlich, wo sie die Beatmung erleichtern können, wenn BVM mit OPA/NPA nicht erfolgreich war, und im Szenario einer fehlgeschlagenen Intubation kann die Sauerstoffversorgung/Beatmung über SAD aufrechterhalten werden, während das Team eine alternative Intubationsstrategie vorbereitet, wie z. B. einen Zugang vor dem Hals oder eine faseroptische Intubation mit dem SAD. Es ist allgemein anerkannt, dass SADs der zweiten Generation bei der Wiederbelebung, der präklinischen Versorgung und dem schwierigen Atemwegsmanagement besser abschneiden. ^10-11 Uhr

Letztendlich sorgt ein ETT für einen definitiven Atemweg, der vor einer erneuten Aspiration schützt und eine optimale Beatmung ermöglicht. ⁵

Die fünfte Schublade enthält zusätzliche Verbrauchsmaterialien wie Saugkanister, Saugschläuche, Yankauer, Nasenkanülen und Masken.

Die sechste und letzte Schublade besteht aus Geräten, die für schwierige Atemwege benötigt werden. Dieses Kit würde auch bei unerwarteten schwierigen Atemwegen verwendet werden. Rechnen Sie mit der Verwendung schwieriger Atemwegsgeräte für diejenigen, von denen Sie vermuten, dass sie Quetschverletzungen am Hals, expandierende Hämatome, ausgedehnte Gesichtsverletzungen oder bekannte Fremdkörper haben, die die Atemwege blockieren. Diese Schublade enthält Gegenstände wie eine OP-Peeling-Kappe, eine Stirnlampe, sterile Handschuhe, ein Skalpell mit 10 Klingen, eine Konikothyreoidomie-Tablett, eine Trachealkanüle, eine Nasen-ETT und einen Zerstäuber. 

Die Präoxygenierung ist ein Prozess, bei dem Stickstoff durch Sauerstoff in den Lufträumen ersetzt wird, um die sichere Apnoezeit zu verlängern. ¹ Sie sollte bei allen Patienten eingeleitet werden, sobald festgestellt wird, dass ein Patient eine Intubation benötigt. Verabreichen Sie mit einem BVM oder Non-Rebreather (NRB) 100 % Sauerstoff, der mit 15 l/min abgegeben wird. Eine Nasenkanüle kann auch mit BVM oder NRB verwendet werden, um die Sauerstoffversorgung zu maximieren. ¹ Die Verwendung von Sauerstoff über eine Nasenkanüle während der Präoxygenierung und bei Intubationsversuchen kann die Apnoezeit verlängern und wird von der DAS empfohlen. Zusätzliche Zusatzstoffe wie OPA, NPA, Kieferschub und das Kinnlift-Manöver können verwendet werden, um die Präoxygenierung zu optimieren.

Nasaler High-Flow-Sauerstoff (NHFO) ist eine der effektivsten Präoxygenierungstechniken, die erhitzten und befeuchteten Sauerstoff mit hohen Durchflussraten liefert und so die Sauerstoffversorgung und den Patientenkomfort verbessert. Es verlängert die sichere Apnoezeit während der Intubation, indem es einen hohen alveolären Sauerstoffgehalt und einen positiven Atemwegsdruck aufrechterhält. Dies macht NHFO besonders wertvoll für Patienten mit Atemwegsproblemen.

Positionieren Sie den Patienten in der "Schnüffel"-Position, wobei der untere Hals gebeugt und der Kopf für den optimalen Winkel ausgestreckt ist. Eine Nackenrolle kann unter den Hals des Patienten gelegt werden, um zu helfen. Eine Kopf-up-Position von 20 bis 25 Grad verbessert die Sicht, verlängert die Apnoezeit und ist bei adipösen oder schwangeren Patientinnen unerlässlich. Übermäßige Nackenstreckung und das Manöver zum Kippen und Heben des Kopfes sind kontraindiziert, wenn es eine Vorgeschichte gibt, die auf eine Wirbelsäulenverletzung hindeutet. In diesen Fällen können die folgenden Techniken verwendet werden, um die Beatmung zu erleichtern: Kieferschubmanöver, manuelle Inline-Stabilisierung, Verwendung von Videolaryngoskopie und schnelle Sequenzintubation.

Entfernen Sie Zahnersatz oder Fremdkörper aus dem Oropharynx, die Ihre Sicht beeinträchtigen könnten, und saugen Sie sichtbare Sekrete mit Ihrem Yankauer ab.

Wenn Sie das Laryngoskop (Mac- oder Miller-Klinge) in der linken Hand halten, öffnen Sie mit dem rechten Daumen und Zeigefinger den Mund des Patienten. Führen Sie das Laryngoskop in den Mund ein, indem Sie die Zunge von rechts nach links unter die Klinge schieben und in den Kehlkopf vordringen. Sobald die Arytenoide sichtbar sind, heben Sie die Epiglottis an. Führen Sie mit der rechten Hand das ETT mit dem Mandrin ein, folgen Sie der Krümmung der Klinge und stellen Sie sich vor, wie das Ende des ETT durch die Stimmbänder verläuft, bis sich die Manschette unter den Ständern befindet. Ein Assistent sollte verfügbar sein und bereit sein, das Mandrin zu entfernen. Anfangs sollte das Mandrin ganz leicht zurückgezogen werden, damit das ETT durch die Kordeln an die richtige Stelle gelangen kann (schwarze Linie an den Kordeln). Während der Arzt das ETT hält und den Kehlkopf überwacht, sollte die Assistentin das Stilett vorsichtig zurückziehen. Es ist gut dokumentiert, dass das Zurückziehen eines Stiletts den ETT aus dem Kehlkopf verdrängen kann. Entfernen Sie das Laryngoskop, während Sie das ETT an Ort und Stelle halten, und blasen Sie den Ballon auf. Idealerweise sollte der Manschettendruck zwischen 20 und 30 cm H₂O liegen. Die Luftmenge, die benötigt wird, um einen Druck von 20 cm H₂O zu erreichen, ist gering und reicht von 2,6 mL für ein 7,0-mm-ETT bis zu 3,3 mL für ein 8,5-mm-Rohr. Befestigen Sie das ETT und schließen Sie es an eine Sauerstoffquelle (z. B. BVM oder Beatmungsgerät) an.

Überprüfen Sie die ETT-Platzierung durch Auskultation, Beobachtung der Röhrenkondensation, Visualisierung einer gleichmäßigen und beidseitigen Thoraxhebung, Notieren der Farbänderung auf einem Kolorimeter von violett nach gelb oder Verwenden eines EtCO₂ -Detektors. Ein EtCO_2-Detektor sollte während der Präoxygenierung oder bei der Ankunft an den Kreislauf angeschlossen werden, wenn der Patient mit einem supraglottischen Atemwegsgerät (SAD) kommt, das vom präklinischen Team eingeführt wurde.

Die Videolaryngoskopie ermöglicht die Übertragung der Ansicht über einen externen Monitor für eine verbesserte und gemeinsame Visualisierung. Es bietet einen Vorteil bei Patienten mit schwieriger Anatomie der Atemwege. Die Videolaryngoskopie hat sich zum empfohlenen First-Line-Ansatz für traumatische Atemwege entwickelt, sofern verfügbar, um die Chancen auf eine First-Pass-Intubation zu erhöhen. Machen Sie sich mit den in Ihrer Abteilung verfügbaren Videolaryngoskopen vertraut, unabhängig davon, ob es sich um das C-MAC, das Glidescope oder eine andere Marke handelt. ⁹ Der C-MAC ist eines der am häufigsten verwendeten Geräte.

Das GlideScope-Videolaryngoskop und das C-MAC weisen wesentliche Designunterschiede auf, so dass möglicherweise leicht unterschiedliche Techniken erforderlich sind, um eine glottische Belichtung zu erzielen. Der C-MAC hat eine Klingenform, die einer Standard-Macintosh-Kurve ähnelt und einen konventionellen Ansatz ähnlich der direkten Laryngoskopie ermöglicht. Im Gegensatz dazu hat die GlideScope Videolaryngoskopspatel eine 60-Grad-Krümmung. Obwohl die hyperangulierte Krümmung eine verbesserte glottische Exposition in schwierigen Atemwegen ermöglicht, erfordert sie auch die Verwendung eines speziell entwickelten gebogenen starren Stiletts (GlideRite-Stilett), um die Richtung des Trachealtubus zum Kehlkopfeingang zu erleichtern. ⁴

Um die Effizienz während des Prozesses zu verbessern, sollten Sie einige wichtige Atemwegsgeräte (Bougie, MAC3 oder 4, 7,0 oder 7,5 ETT, 10-cm³-Spritze, flexibles Stilett, hyperangulierte D-Klinge) auf dem Turm platzieren, in dem sich das Videolaryngoskop befindet, um einen einfachen Zugang zu ermöglichen. Beachten Sie, dass nicht alle Marken von Videolaryngoskopen auf einem Ständer montiert sind, einige sind drahtlos, haben keinen Stapel und werden im Atemwegswagen aufbewahrt.

Überprüfen Sie zunächst, ob alle Geräte und Kabel angeschlossen sind und ordnungsgemäß funktionieren, um eine reibungslose Intubation zu gewährleisten. Die bei der Videolaryngoskopie verwendete Technik ähnelt der der direkten Laryngoskopie. Setzen Sie den Kameramodulator in die von Ihnen gewählte Laryngoskopklinge ein und testen Sie ihn, um sicherzustellen, dass die Ausgabe klar und fokussiert ist. Sobald die Klinge jedoch in den Oropharynx eingeführt ist, richten Sie Ihre Aufmerksamkeit auf den externen Monitor. Visualisieren Sie, wie das ETT durch die Stimmbänder geht, genau wie bei der direkten Visualisierung und bestätigen Sie die Platzierung.

Die videoassistierte Laryngoskopie hat auch den zusätzlichen Vorteil, dass sie die Verwendung einer hyperangulierten Klinge ermöglicht. Der schärfere, spitzere Winkel der Klinge ermöglicht es dem Benutzer, mehr vordere oder verschobene Atemwege sichtbar zu machen. Massen, Traumata, Hämatome oder anatomische Variationen sind einige der Ursachen für verlagerte Atemwege. Wenn Sie eine hyperangulierte D-Klinge verwenden, müssen Sie ein starres Mandrin verwenden, das dem Winkel der Klinge folgt. ¹

Trotz der Behauptungen der Hersteller über Antifog-Eigenschaften ist das Beschlagen von Videolaryngoskopklingen üblich. Das Vorwärmen der Klinge durch Eintauchen in warmes Wasser oder die Verwendung eines Wärmegeräts kann helfen. Das Auftragen von kompatiblen Antifog-Lösungen oder -Tüchern ist ebenfalls wirksam. Wenn die Klinge nach der Reinigung gründlich getrocknet wird, wird Feuchtigkeitsbildung vermieden. Durch regelmäßiges Überprüfen und erneutes Anwenden von Antifog-Maßnahmen bei Bedarf kann der Durchblick gewahrt bleiben.

Bougie-Intubation

Die gummielastische Bougie ist eine wichtige Ergänzung bei schwierigen Intubationen, bei denen die Stimmritze nicht ausreichend sichtbar gemacht werden kann. Es befindet sich an der Seite aller unserer Luftwagen und ist leicht erhältlich. Sein Design ermöglicht die Verwendung mit jedem unserer Laryngoskope. Der Kunststoff-Einführhebel ist lang und flexibel mit einer abgewinkelten Spitze. Die abgewinkelte Spitze ermöglicht es der Bougie, zu manövrieren, um anterior gelegene Schnüre zu lokalisieren. Sobald er sich in der Luftröhre befindet, sollte der Bediener in der Lage sein, die Spitze der abgewinkelten Bougie zu finden, die sich gegen die Trachealringe bewegt, was die korrekte Position bestätigt. ⁶ Das ETT kann dann blind auf das proximale Ende der Bougie und in die Schnüre geladen werden. Das ETT kann auch auf die Bougie vorgespannt werden. Die Bougie kann gebogen werden, um der Krümmung eines unserer Laryngoskope zu folgen, und als Backup-Ergänzung verwendet werden.

Drei gängige Laryngoskopspateln, die wir verwenden, sind die Macintosh-, Miller- und die hyperangulierte D-Spatel. Jede Klinge enthält eine Lichtquelle, die mit einem Griff verbunden ist. Die Mac- und hyperangulierten Spatel können mit der Videolaryngoskopie verwendet werden, während die Miller-Spatel ausschließlich für die direkte Laryngoskopie verwendet werden soll.

Die Mac-Klinge ist eine gebogene Klinge, die in die Valekela eingeführt wird und die Epiglottis indirekt nach oben hebt. Die Miller-Klinge ist eine gerade Klinge, die dazu konzipiert ist, hinter der Epiglottis in den Kehlkopf eingeführt zu werden und die Epiglottis nach oben zu richten. Die hyperangulierte Klinge hat eine 60-Grad-Krümmung, die eine bessere Sicht mit mehr vorderen Atemwegen bietet.  7

Das faseroptische A-Oszilloskop ermöglicht die direkte Visualisierung und Intubation bei einem wachen Traumapatienten mit einer Anatomie oder Pathologie, die eine Standardintubation schwierig machen würde. Zu den Patientenpopulationen, bei denen eine Intubation im Wachzustand der beste Ansatz sein kann, gehören Verbrennungsopfer mit Inhalationsverletzungen, penetrierenden Halsverletzungen, expandierenden Hämatomen und eingeschränkter Beweglichkeit des Halses. Wenn Sie eine schwierige endotracheale Intubation oder Notfallsauerstoffversorgung mit BVM erwarten, sollte eine faseroptische Wachintubation in Betracht gezogen werden. Das faseroptische Oszilloskop ermöglicht die Visualisierung der Atemwege zur Beurteilung von Schwellungen, Blutungen oder Pathologien sowie zur nasalen Intubation, um eine instabile oropharyngeale Pathologie zu vermeiden. ¹

Damit eine Wach-Fiberoptik-Intubation (AFOI) sicher durchgeführt werden kann, bei der der Patient wach bleibt und spontan beatmet, ist eine adäquate Topikalisierung erforderlich. Eine adäquate Topotherapie ist wichtig, um Würgen und Husten zu vermeiden, was insbesondere bei aufgeregten, verwirrten, hypoxischen Traumata oder kritisch kranken Patienten unerlässlich und zeitaufwändig ist. Glycopyrrolat 4 μg/kg, das eine Stunde vor der Intubation intramuskulär verabreicht wird, trocknet die Schleimhäute, was sowohl die Wirksamkeit der topischen Anästhesie erhöht als auch die Intubationsbedingungen verbessert, indem es die Sekrete verringert. Alternativ kann intravenöses Glykopyrrolat in der Notaufnahme injiziert werden, obwohl unerwünschte Nebenwirkungen wie Tachykardie problematischer sein können.

Manchmal kann ein Zerstäuber allein den Kehlkopf nicht ausreichend betäuben (Husten kann auftreten, wenn das Zielfernrohr/der Endotrachealtubus während der Intubation den Kehlkopf berührt). Vernebeltes Lidocain kann dies erreichen, ist aber zeitaufwändig. Die "Spray-as-you-go"-Technik wird häufig verwendet und beinhaltet die Injektion von Lidocain auf den Kehlkopf durch den Arbeitskanal des Zielfernrohrs. Die Verwendung einer Spritze und eines Epiduralkatheters im Kanal des Endoskops macht dies genauer. Eine weitere Option ist der transtracheale Weg, der jedoch bei einem Halstrauma oder Hämatom möglicherweise nicht durchführbar ist. Nervenblockaden sind ebenfalls verfügbar, aber schwierig, wenn sie nicht von qualifiziertem Personal durchgeführt werden, und es ist unwahrscheinlich, dass dies bei einer verzerrten Halsanatomie bei einem Trauma möglich ist. Eine weitere Methode, die nicht gut beschrieben ist, besteht darin, einen nasopharyngealen Atemweg (NPA) einzuführen und Lidocain darüber zu injizieren, bis der Patient nicht mehr hustet, was auf einen ausreichend anästhesierten Kehlkopf hindeutet. ^12-13 Uhr

Sobald Sie richtig vorbereitet sind, führen Sie die Spitze des Zielfernrohrs in den Nasenkanal ein und führen Sie es am Boden des Kanals entlang. Folgen Sie dem Rachen nach unten, bis die Stimmbänder in Sicht kommen. Wenn eine Schwellung der Atemwege oder eine Rauchvergiftung zu erwarten ist, kann das ETT auf dem Zielfernrohr vorgeladen werden. Schieben Sie den Schlauch durch die Stimmbänder und visualisieren Sie ihn auf dem Ambu-Bildschirm. Bei der faseroptischen Intubation ist in der Regel ein kleineres ETT erforderlich.

Ständiges Reden und Beruhigen des Patienten wird von einer anderen Person verlangt, die mit solchen Verfahren vertraut ist. Ein SAD mit einem Fiberskop kann in einigen Fällen ein hervorragendes Rettungswerkzeug sein. Zu den möglichen Anwendungen gehört die Intubation über das SAD bei bewusstlosen Traumapatienten, die mit einem funktionierenden SAD in situ aus der präklinischen Versorgung kommen. Die Entfernung eines zuverlässigen Atemwegs birgt das Risiko, ihn zu verlieren, da sich nach dem Einführen von SAD eine Schwellung entwickelt haben kann. Erwägen Sie den Austausch gegen ein ETT mit einem Austauschkatheter und einem Fiberskop. Die SAD könnte zur Sauerstoffversorgung/Beatmung in situ belassen werden, während der Zugang vor dem Hals (FONA) gesichert ist, wenn das Gesichtstrauma/die Schwellung schwerwiegend ist. In der Regel ist die Intubation über SAD ein wesentlicher Bestandteil des fehlgeschlagenen Intubationsalgorithmus. Nach drei fehlgeschlagenen Versuchen, aber mit der Fähigkeit zur Beatmung, sollte das SAD eingeführt werden, und dann ist eine Intubation mit dem Endoskop über das SAD eine Option, wenn das Aufwecken des Patienten nicht möglich ist.

Es ist wichtig zu erwähnen, dass die Verwendung eines Fiberskops eine knifflige Übung ist, und Ärzte sollten auf einem Trainer üben, bevor sie unter strenger Aufsicht an einem anästhesierten Patienten im OP üben. Darüber hinaus ist es unwahrscheinlich, dass in einem mit Blut verschmutzten Atemweg AFOI möglich ist, da die Sicht ständig durch Blut verdeckt wird.

Wenn es allen Adjuncts nicht gelungen ist, einen sicheren Atemweg zu etablieren, muss ein chirurgischer Atemweg angelegt werden. Sie sollten auf eine Konikothyreoidomie als letztes Mittel für eine Intubation vorbereitet sein. Der wichtigste Schritt eines jeden Eingriffs ist die Vorbereitung. Zu den für die Konikothyreoidotomie benötigten Geräten gehören eine 6,0 ETT oder Größe 6 Shiley-Trachealkanüle, eine Bougie, eine 12-cm³-Spritze und ein Konikothyreoidomie-Tray-Kit (enthält ein Skalpell mit 11 Klingen, einen Dilatator, Hauthaken, einen gebogenen Hämostaten, eine Schere und eine Pinzette).

Lokalisieren Sie die Konikothyreosemembran zwischen Schilddrüse und Krikoidknorpel und stabilisieren Sie die beiden Knorpel mit der nicht dominanten Hand. Machen Sie mit einem Skalpell mit der Nummer 10 oder 11 einen 1-2 Zoll großen vertikalen Schnitt in der Mittellinie durch die Haut und das Unterhautgewebe. Machen Sie nun einen horizontalen Schnitt durch die Konikothyreoidmembran. Führe das hintere Ende des Skalpellgriffs durch den Schnitt, um ihn zu verbreitern. Sie können auch einen Hauthaken und ein Blutstillmittel verwenden, um den Schnitt zu öffnen. Platzieren Sie eine Bougie durch die Öffnung und zielen Sie nach unten. Platzieren Sie eine ETT oder Trachealkanüle der Größe 6 über der Bougie durch die Öffnung und schieben Sie sie nach unten. Die Bougie entfernen. Sichern Sie den Schlauch und bestätigen Sie die Platzierung. Die alternative Möglichkeit besteht darin, anstelle des Bougies die Shiley-Tube mit dem beigefügten Mandrin zu verwenden. ⁸

Das Atemwegsmanagement ist der erste Schritt bei der Wiederbelebung von Traumata. Generell beginnt das Atemwegsmanagement immer mit der Vorbereitung und Antizipation des Worst-Case-Szenarios. An der University of Chicago ermöglichen uns unsere Atemwegswagen, dass wir immer alle unsere Vorräte für Notfälle und Traumasituationen zur Verfügung haben. Nachdem Sie alle Ihre Geräte gefunden und entschieden haben, welche Medikamente Sie einnehmen möchten, gehen wir mit den besprochenen Techniken zur Präoxygenierung über. Es gibt verschiedene Intubationstechniken, die für jedes Szenario verwendet werden können, in dem Sie sich befinden. Machen Sie sich mit der direkten Laryngoskopie, der Videolaryngoskopie, AFOI und, wenn alles andere fehlschlägt, mit der chirurgischen Atemwege der Konikothyreoidotomie vertraut. Bestätigen Sie abschließend immer die Position Ihres Atemwegsgeräts.

Abbildung 1. Mainzer Universalalgorithmus für das Atemwegsmanagement im Krankenhaus. Ott T, Truschinski K, Kriege M, et al. [Algorithmus zur Sicherung eines unerwarteten schwierigen Atemwegs: Benutzeranalyse auf einem Simulator]. Anästhesie. Januar 2018; 67(1):18-26. Deutsch. doi:10.1007/s00101-017-0385-2.

Tabelle 1. Induktionsmittel für die schnelle Sequenzierung. Tintinalli JE, et al. (2020) Tintinallis Notfallmedizin: ein umfassender Studienführer (9. Auflage). New York: McGraw-Hill Bildung.

Tabelle 2. Lähmungsmittel (neuromuskuläre Blockierung) für die schnelle Intubation. Tintinalli JE, et al. (2020) Tintinallis Notfallmedizin: ein umfassender Studienführer (9. Auflage). New York: McGraw-Hill Bildung.

Weitere Informationen zu Schnellsequenz-Intubationsmitteln finden Sie im Artikel Pharmacology for Rapid Sequence Intubation (RSI) Airway Management in Trauma Patients von Laura Celmins, PharmD, BCPS, BCCCP.