Attrezzature per le vie aeree

CAPITOLO 1

Il prossimo passo è parlare di alcune delle attrezzature che immagazziniamo nei nostri carrelli per le vie aeree o dove conserviamo tutte le nostre attrezzature per le vie aeree. Il dottor Pratt, domani, parlerà di come abbiamo organizzato tutto in modo che sia facilmente accessibile. Ma volevo cogliere l'occasione per parlare di alcune delle attrezzature che abbiamo effettivamente nei cassetti e che abbiamo a nostra disposizione quando abbiamo qualcuno che arriva con un problema alle vie aeree. Quindi inizieremo con alcune delle nozioni di base e poi passeremo ad attrezzature più invasive in un secondo momento e ci faremo strada attraverso la nostra strada. Questo è un po' il modo in cui ci avviciniamo alle vie aeree e il modo in cui intensifichiamo il trattamento di un problema alle vie aeree o di un problema respiratorio.

CAPITOLO 2

Quindi, partendo da questo lato, abbiamo alcune delle nostre apparecchiature di monitoraggio di base. Quindi, all'interno dei nostri carrelli abbiamo modi per monitorare sia l'ossigenazione del paziente che la sua ventilazione. Quindi, quando un paziente respira, sta realizzando due cose: sta facendo entrare ossigeno e sta facendo uscire CO2. E quindi abbiamo modi per misurare entrambe le cose. Uno è chiamato pulsossiccio. Ci sono un sacco di forme diverse di questi. Questo è un adesivo che si attacca sul dito del paziente, o sul lobo dell'orecchio, o sulla fronte. E in un certo senso misura il livello di ossigeno nel sangue. E così possiamo capire se stiamo ricevendo abbastanza ossigeno. Abbiamo anche alcuni modi per capire se il paziente sta espirando abbastanza CO2. Quindi questa è in realtà una cannula nasale. È un tubo di plastica che possiamo attaccare... Questi due rebbi vanno nel naso per fornire ossigeno, e poi questo rilevatore sul fondo rileva quanta CO2 sta uscendo. Così possiamo avere un'idea di quanto sta entrando, quanto sta uscendo.

CAPITOLO 3

E poi, spesso, quando gestiamo le vie aeree, dobbiamo integrare la quantità di ossigeno che le forniscono. Quindi molte volte dovremo fare quella che chiamiamo preossigenazione, in cui prima di prendere le loro vie aeree, dobbiamo assicurarci che abbiano abbastanza ossigeno nel loro corpo il più possibile perché dovremo fermare la loro respirazione per prendere le loro vie aeree per un po'. Quindi dobbiamo far entrare quanto più ossigeno possibile prima di eseguire effettivamente la procedura. Di solito ci piace anche avere l'ossigeno che scorre mentre facciamo l'intubazione o mentre prendiamo le loro vie aeree. E quindi questi sono alcuni degli strumenti che usiamo per farlo. Uno dei più basilari è quello che chiamiamo cannula nasale, che è proprio questo tubo di plastica. Ha due rebbi che si trovano all'interno del naso, all'interno delle narici, in questo modo, e possono fornire fondamentalmente fino a 5 L di flusso di ossigeno puro. E questo si mescola con l'aria, e quindi generalmente si ottiene circa il 40% di ossigeno nel corpo. Normalmente quando respiriamo ne otteniamo circa il 21%. Una cannula nasale lo aumenta a circa 40. E si ottengono circa 5 L di flusso. Se hanno davvero problemi a preossigenarsi, o non riesci ad aumentare i livelli, ci sono altre cose a cui puoi passare a. Ci sono semplici maschere per il viso, che è solo una maschera a cui agganciamo l'ossigeno. E questo consente fondamentalmente 10 L di flusso e un po' più di ossigenazione, quindi forse il 70-80% di ossigeno che stanno respirando. E poi abbiamo anche quella che viene chiamata una maschera non rebreather, che è fondamentalmente una maschera facciale, ma ha questo serbatoio che si collega direttamente all'ossigeno al 100%. Quindi il serbatoio immagazzina il 100% di ossigeno. E poi, idealmente, finché queste valvole sono intatte sulla maschera, cosa che qui ci manca, ma idealmente, finché quelle valvole sono intatte, stiamo fornendo fondamentalmente il 100% di ossigeno al paziente. Molto spesso, se il paziente è ipossico e il suo ossigeno è basso, possiamo provare ad aumentare i suoi livelli di ossigeno facendo una di queste cose. E spesso, se stiamo preossigenando, vogliamo davvero far entrare più ossigeno e svuotare quanto più azoto possibile. Quindi vogliamo avviarli con qualcosa di alto come un non-rebreather. E quindi di solito è da qui che iniziamo, ma abbiamo anche un sacco di altre aggiunte. Se questo non è sufficiente e non riceviamo abbastanza ossigeno solo con la maschera, possiamo aiutare la respirazione del paziente o fornire più ossigeno con una maschera con valvola a sacco. Questa è una maschera con valvola a sacco piuttosto standard. Sono disponibili in diverse forme e dimensioni per diverse forme e dimensioni di persone. Hanno anche maschere facciali di diverse dimensioni che puoi regolare in base alle dimensioni del paziente. Ma fondamentalmente ciò che fa è creare un sigillo attorno al naso e alla bocca del paziente, fondamentalmente intorno alle sue vie aeree. E ci aiuta a fornire ossigeno al 100%, ma anche con una pressione positiva. Quindi, se il paziente non respira da solo, o ha bisogno di assistenza nella respirazione, possiamo aiutarlo con questa sacca forzando l'aria all'interno invece di fargli respirare solo l'ossigeno che stiamo mettendo vicino al suo viso. Questo in realtà ci aiuta a fornire l'ossigeno con la pressione nel corpo per aiutarli a preossigenarli o aiutare a ossigenarli. Può anche aiutare a ventilare, che è il modo in cui si riduce la CO2. Quindi abbiamo la nostra cannula nasale, maschera, non-rebreather, maschera con valvola a sacco, ok?

CAPITOLO 4

Se abbiamo problemi a far entrare l'aria... Quindi, diciamo che nella nostra valutazione delle vie aeree, abbiamo notato che c'era un blocco nelle vie aeree. Non riusciamo a far entrare l'aria attraverso il naso o la bocca. C'è difficoltà a far entrare l'aria. Ci sono alcune cose che possiamo fare. Ci sono un paio di manovre che puoi provare come sollevare la mascella del paziente. E se non sei preoccupato per una lesione alla colonna vertebrale, riposiziona la testa. Ma abbiamo anche altri strumenti che possiamo utilizzare per aiutare a far entrare l'aria attraverso le vie aeree. Alcune di queste sono le vie aeree nasali e le vie aeree orali. Quindi una via aerea nasale è fondamentalmente solo un tubo di gomma che viene inserito attraverso la narice, e va fino in fondo, un po' dietro il pallet, ed è più vicino alla parte posteriore della lingua. Quindi aiuta a far passare l'aria oltre qualsiasi ostruzione che potrebbe essere nel naso o nella bocca. E quindi si siederà nel corpo in questo modo. Entrerà attraverso il naso, oltre la lingua e aiuterà a rilasciare l'aria verso le vie aeree inferiori. Ci sono anche le vie aeree orali o vie aeree orofaringee. E queste sono vie aeree che puoi inserire attraverso la bocca, ancora una volta, per evitare che le vie aeree si chiudano o che si ostruiscano. Quindi, se il paziente è incosciente, non risponde, forse il tessuto molle della bocca - la lingua sta cadendo all'indietro e bloccando le vie aeree, infilando questo, è possibile tenere la lingua lontana dalla parte posteriore delle vie aeree e aiutare l'ossigeno a passare. Quindi, se il paziente non risponde, non mantiene aperte le vie aeree, puoi inserire una di queste vie aeree nasali o le vie aeree orali mentre stai insaccando per aiutare a far entrare l'aria nel corpo. Quindi questo tipo di stent aiuta ad aprire le vie aeree in modi diversi. Nel trauma, ci sono alcune considerazioni speciali a cui dobbiamo pensare. Quindi, per le vie aeree nasali, ad esempio, se il paziente ha evidenza di frattura facciale o deformità facciale, si vuole evitare di usare le vie aeree nasali perché ci sono cose davvero importanti nella parte posteriore del cranio. E se c'è una rottura nel cranio, e inseriamo questa via aerea, potrebbe finire in un posto in cui non dovrebbe essere. Quindi potrebbe finire nel cervello se c'è una frattura basilare del cranio. Quindi, se ci sono prove di frattura del cranio o frattura nelle ossa facciali, potresti voler evitare di farlo. Quindi anche le vie aeree orali hanno alcune considerazioni speciali. Ad esempio, se il paziente è sveglio, se lo infiliamo nella gola del paziente, potrebbe avere un riflesso del vomito. Potrebbero vomitare, il che introdurrebbe altri rischi per le vie aeree, possibile vomito nelle vie aeree, che non vogliamo. Quindi, in generale, tendiamo a usare le vie aeree orali nelle persone che hanno un livello di coscienza più basso o non rispondono. Ok? Quindi possiamo usarli per aiutare se non rispondono o se non hanno un riflesso del vomito. Possiamo usarlo per aiutare se non hanno alcuna evidenza di fratture facciali per aiutare ad aprire le vie aeree.

CAPITOLO 5

Abbiamo anche alcuni strumenti che possiamo utilizzare per alleviare l'ostruzione come l'aspirazione. Quindi, quando abbiamo parlato di valutazione, una delle cose che stai cercando è il fluido nelle vie aeree, che si tratti di sangue, vomito, sono tutti molto comuni nei pazienti che arrivano con traumi. Quindi abbiamo diversi metodi che possiamo usare per aspirare parte di quel fluido. Uno degli strumenti più comunemente usati è quello che chiamiamo catetere di Yankauer, o un catetere rigido che colleghiamo al tubo di aspirazione e infine a un contenitore di aspirazione che si collegherà alla parete. E in realtà ne abbiamo alcuni installati sul retro del letto che sono collegati all'aspirazione che esce dal muro. Quindi l'aspirazione dal muro va al serbatoio. Il tubo passa quindi dal serbatoio al catetere di Yankauer e possiamo aspirare il sangue, il vomito dalle vie aeree. Producono cateteri di grande diametro che possono aspirare grossi pezzi di vomito se questo non è sufficiente. Realizzano anche cateteri più sottili se è necessario aspirare all'interno di un tubo ET o all'interno di un tubo tracheostomico. Ne fanno di diversi tipi e li immagazziniamo tutti qui.

CAPITOLO 6

Se, tra le vie aeree nasali, le vie aeree orali e l'aspirazione, non siamo in grado di alleviare l'ostruzione, o non siamo in grado di mantenere aperte le vie aeree del paziente, o se il paziente ha uno stato mentale depresso, non è in grado di proteggere le proprie vie aeree, allora potrebbe essere necessario fare ciò che chiamiamo vie aeree invasive, che è dove in realtà prendiamo il controllo delle vie aeree o usiamo un dispositivo per infilarci nel vie aeree per garantire che continuino a respirare. Ci sono in realtà quattro ragioni per cui lo facciamo, sia che non riescano a ossigenare, che non riescano a ventilare, che sia l'espulsione di CO2, che non riescano a proteggere le loro vie aeree, quindi vomitano una tonnellata, c'è una tonnellata di sangue o semplicemente il loro presunto decorso clinico. Quindi forse il paziente è super agitato perché ha un brutto trauma cranico e non sa cosa sta succedendo e si sta agitando. Dobbiamo sedarli. E se li sediamo potremmo aver bisogno di proteggere le loro vie aeree. Oppure, se sappiamo che andranno in sala operatoria e poi dovranno essere intubati, questa è un'altra indicazione per adottare una di queste misure più invasive. Quindi, all'interno del nostro carrello per le vie aeree, abbiamo molti strumenti diversi che possiamo utilizzare per prendere il controllo delle vie aeree del paziente e aiutarlo a mantenerle aperte e aiutare a respirare per lui. Quindi, supponiamo che la valvola della tua sacca a pressione positiva non funzioni o che tu abbia bisogno di una soluzione più permanente, alcuni dei dispositivi più semplici non sono così invasivi come quelli che chiamiamo dispositivi sopraglottici o dispositivi extraglottici. Ce ne sono di diversi tipi. Ne abbiamo un paio qui. Questo è chiamato King airway, che è fondamentalmente un tubo di plastica che infiliamo attraverso la bocca. E fondamentalmente si trova nella parte posteriore della gola, proprio sopra la trachea, proprio sopra il punto in cui si aprono le vie aeree. E aiuta a fornire aria, ossigeno, fino all'apertura di quelle vie aeree. Quindi passa attraverso la bocca, oltre la lingua e aiuta a fornire aria direttamente alle vie aeree. Ok? In realtà non va nelle vie aeree. Si trova semplicemente sopra di esso. E quindi questo è un metodo che puoi fare. La parte bella delle vie aeree sopraglottiche è che puoi farle entrare velocemente. Non è necessario assicurarsi che siano posizionati correttamente. Il modo in cui sono progettati, il modo in cui sono modellati, li farà sedere proprio sopra quella via aerea, e quindi è un dispositivo facile da inserire. Quindi, se sei in caso di emergenza, devi ottenere rapidamente le vie aeree, puoi gettare questi. Molti operatori preospedalieri, fornitori di servizi di pronto soccorso, utilizzeranno questi dispositivi sopraglottici perché sono veloci ed efficaci. Idealmente, se il paziente è molto malato e abbiamo bisogno di prendere le sue vie aeree per uno di questi quattro motivi: non si ossigena, non sta ventilando, non sta proteggendo le sue vie aeree o il suo presunto decorso clinico impone che noi proteggiamo le sue vie aeree. Idealmente, abbiamo un modo di più, quello che chiamiamo vie aeree definitive. O una protezione più garantita delle vie aeree. E per questo stiamo effettivamente infilando un dispositivo attraverso la bocca o attraverso il naso, nella trachea stessa o nella trachea stessa. E questo è considerato più sicuro e più definitivo rispetto, ad esempio, a uno di questi dispositivi sopraglotti. E così, nei nostri carrelli, disponiamo anche di una serie di strumenti che possiamo utilizzare per aiutare a far entrare quel tubo nelle vie aeree vere e proprie. E ne ho alcuni esposti qui. Uno degli strumenti più basilari che usiamo è chiamato laringoscopio. Ed è quello che sono qui. Viene fornito con un manico e viene fornito con una lama. Usiamo la lama per infilarla nella bocca per spostare i tessuti molli in modo da poter vedere le vie aeree e quindi inserire il tubo. Sono disponibili in un mucchio di dimensioni e forme diverse. E li usiamo per scopi diversi. Alcuni di loro sono curvi in questo modo, il che ti aiuta a muoverti intorno alla lingua, e alcuni sono più piatti in questo modo, il che ti aiuta a sollevare alcune delle strutture specifiche fuori strada. E se ne usano di diversi per scenari diversi, il Dr. Pratt, in un altro video, parlerà del perché scegliamo uno piuttosto che l'altro, ma li abbiamo entrambi in magazzino. Ci sono anche aggiunte aggiuntive che utilizziamo. Quindi questi sono diretti dove stai guardando con i tuoi occhi direttamente nelle vie aeree. Di recente, hanno sviluppato molta tecnologia video, la tecnologia in fibra ottica, che ci permette di utilizzare alcune misure più sofisticate per far entrare quel tubo. Quindi abbiamo un paio di diverse opzioni di videoassistenza nei nostri carrelli e sono dotate di un supporto che si trova accanto al letto con uno schermo video. E fondamentalmente il componente video si aggancia a queste lame, e una telecamera si attacca all'estremità di questa lama. Quindi, mentre lo inserisci in bocca, puoi guardare lo schermo della TV e vedere esattamente cosa sta vedendo la punta della lama. In questo modo è possibile osservare meglio le vie aeree attraverso lo schermo video e la TV rispetto a quanto si potrebbe ottenere guardando direttamente. Quindi abbiamo un paio di diverse opzioni video e le lame sono di nuovo sagomate per motivi diversi. Questa è una delle lame curve simili a quelle che hai visto sul laringoscopio diretto. E poi abbiamo anche quella che viene chiamata una lama iper-curva o una lama a D. E se si pensa ad alcune anatomie della gola, una delle cose più difficili dell'intubazione è superare la lingua. Quindi, se il paziente è sdraiato, la lingua cade all'indietro. Hai bisogno di qualcosa che si curvi intorno a quella lingua e ti aiuti a sollevarla. E quindi questo è ciò che fa questa lama: ha una curva davvero netta. Quindi puoi effettivamente aggirare la lingua e sollevarla senza dover muovere così tanto la testa. E così nei pazienti traumatizzati che sono spesso immobilizzati, hanno un collare a C in posizione e non possiamo manipolare troppo il collo. La lama ipercurva è una buona opzione perché richiede meno movimento del collo per superare la lingua. Quindi abbiamo un paio di quelle diverse opzioni video con la lama ipercurva che possiamo utilizzare per aiutare a prendere le vie aeree se necessario. E l'obiettivo è quello di entrare in questo tubo di plastica, che si chiama tubo endotracheale o tubo ET. E questo fondamentalmente entra attraverso la bocca o attraverso il naso nella trachea vera e propria. E ha un palloncino all'estremità per aiutare a bloccare qualsiasi altra cosa dal passargli accanto. Quindi vomito, sangue. Questo aiuta a proteggere le vie aeree o qualsiasi cosa entri nelle vie aeree. E ci permette anche di fornire ossigeno in entrata e CO2 in uscita. Sono anche disponibili in un mucchio di dimensioni diverse a seconda delle dimensioni della persona. E quindi devi selezionare il tubo in base alle dimensioni del corpo. Oppure, nel contesto di un trauma, se vedi segni di gonfiore o sei preoccupato per il gonfiore, puoi scegliere un tubo molto più piccolo per passare attraverso quel foro più piccolo. Quindi, se c'è molto gonfiore intorno alle vie aeree e le vie aeree sono davvero strette, puoi selezionare un tubo molto più piccolo per passare attraverso quell'apertura più piccola. Quindi sono disponibili in tutte le forme e dimensioni. Li immagazziniamo tutti nei nostri carrelli. Quindi abbiamo tutto il percorso da dimensioni pediatriche a taglie per adulti e tutto il resto.

CAPITOLO 7

Se non siamo in grado di visualizzare bene le vie aeree utilizzando la diretta o con un video, che di solito è la nostra prima linea, e la lama ipercurva, che ti aiuta a superare la lingua. Se questi metodi non funzionano o non hanno successo, abbiamo alcuni dispositivi di salvataggio che possiamo utilizzare nel caso in cui le vie aeree vadano male e teniamo anche quelli nei nostri carrelli. Uno di questi è quello che si chiama bougie, che è una sorta di asta flessibile in plastica. E fondamentalmente ci aiuta a manovrare nelle vie aeree se il tubo stesso non funziona. Quindi, se non riusciamo a mettere il tubo nella giusta posizione, o l'apertura è piccola, o non riusciamo a ottenere una visuale eccezionale, quello che si può fare con il bougie è: è una sorta di malleabile, è pieghevole, e si può infilare questo al posto del tubo e farlo passare attraverso un'apertura delle vie aeree più piccola o piegarlo dietro un angolo in cui non si riesce a far girare il tubo. E poi, poiché è così stretto, è possibile - una volta che questo bougie è nelle vie aeree, far scorrere uno dei tubi endotracheali su di esso e farlo guidare nella trachea vera e propria. Quindi questo è uno strumento che usiamo molto spesso. Può essere estremamente utile nei traumi, ancora una volta, quando si ha meno mobilità del collo e si potrebbe non essere in grado di avere una buona visuale davanti. Se questo fallisce o se ci sono segni, specialmente nei pazienti traumatizzati ci sono molte fratture facciali. L'anatomia è distorta. Siamo preoccupati che le vie aeree si restringano a causa del gonfiore o, se le vie aeree sono gonfie a causa dell'inalazione di fumo, possiamo imbatterci in vie aeree molto più difficili, vie aeree strette o dove l'anatomia è ruvida. E in tal caso abbiamo alcune telecamere in fibra ottica che immagazziniamo nel pronto soccorso che possiamo inserire attraverso il naso o attraverso la bocca per aiutare a ottenere una buona visione delle vie aeree e utilizzare anche questa telecamera per guidare il tubo nel posto corretto. Quindi puoi mettere il tubo a T su questa fotocamera, inserire la fotocamera e trovare il punto giusto. E poi, una volta che la fotocamera è nel punto giusto, fai scorrere il tubo su di essa e mettila nel posto giusto. Quindi, ci sono molti strumenti a nostra disposizione che possiamo utilizzare per aiutare a controllare le vie aeree del paziente. E li abbiamo tutti riforniti di una specie di comodino, che il Dr. Pratt vi illustrerà un po' più tardi.

CAPITOLO 8

Man mano che avanziamo attraverso vie aeree sempre più difficili, tutte le nostre attrezzature aggiuntive, ci sono casi in cui non siamo in grado di far entrare un tubo nelle vie aeree attraverso la bocca o attraverso il naso. Quando ciò accade, a volte dobbiamo entrare chirurgicamente attraverso la parte anteriore del collo. Quindi, quando abbiamo parlato della valutazione, abbiamo guardato nel naso, abbiamo guardato in bocca. Abbiamo anche parlato delle strutture delle vie aeree che si trovano qui, nel collo, nella trachea. Quindi, se non riusciamo a far passare il tubo dall'alto attraverso il naso o la bocca, a volte dobbiamo tagliare il collo per fare un'apertura per poi inserire un tubo nelle vie aeree, giusto? Perché la cosa che ucciderà il paziente più velocemente è non essere in grado di far entrare e uscire l'aria. E quindi per fare questo, facciamo quella che viene chiamata cricotirotomia, che è dove facciamo un buco in una delle membrane del collo, giusto? Tra la cartilagine cricoidea e la cartilagine tiroidea. E così nei nostri carrelli disponiamo anche di quello che chiamiamo un vassoio cric o un vassoio per cricotiroidotomia. E viene fornito con alcune attrezzature molto semplici. Viene fornito con un coltello per praticare l'incisione iniziale nella pelle e anche un'incisione nella membrana. Molte volte verrà fornito con un gancio per aiutare a mantenere aperte le vie aeree. Verrà fornito con qualcosa per ingrandire il foro in modo da poterci inserire un tubo. Si chiama dilatatore. Ok? E verrà fornito anche con alcuni strumenti aggiuntivi per la gestione del sanguinamento e tutto il resto quando si tagliano le vie aeree. Se non è disponibile un vassoio cric e cerchiamo di averne uno disponibile in ciascuna delle nostre baie solo perché non sai mai quando ne avrai bisogno. Quindi ci piace avere tutto a posto accanto al letto. Questo vassoio per cric si trova proprio qui, a capo del letto, nel caso ne avessimo bisogno. Ma, in alcuni casi, se non sei in ambito ospedaliero, o il tuo ospedale non produce vassoi per cric prefabbricati, fondamentalmente tutto ciò di cui hai bisogno è portare con te un bisturi. E abbiamo anche quelli al capezzale. E puoi fare l'incisione con un bisturi, mantenere la posizione - il foro aperto con il dito, inserire lo stesso bougie nelle vie aeree per mantenere lo spazio, e poi far scorrere un tubo su quel bougie nelle vie aeree. Quindi ci sono altri modi per farlo. Idealmente, lo faresti con un vassoio per cric, ma se la tua struttura non lo immagazzina o non è disponibile, puoi farlo con un bisturi, un dito, un bougie e un tubo. Abbastanza facile.

CAPITOLO 9

Ma questa è una rapida carrellata di alcune delle basi che teniamo al capezzale. Quindi, se sto gestendo le vie aeree in testa al letto qui, il paziente è sdraiato qui, ho tutto a mia disposizione a portata di mano o dove uno dei miei colleghi può facilmente passarmelo. E il Dr. Pratt parlerà un po' di più di come è orientata la nostra baia, e perché è stata progettata in quel modo, e di come abbiamo scelto cosa mettere nei carrelli. Ma questa è una breve descrizione di alcune delle attrezzature che utilizziamo.