Equipo de vía aérea

CAPÍTULO 1

A continuación, lo que vamos a hacer es hablar sobre algunos de los equipos que almacenamos en nuestros carros de vías respiratorias, o dónde almacenamos todo nuestro equipo de vías respiratorias. El Dr. Pratt, mañana, hablará sobre cómo lo hemos organizado todo para que sea fácilmente accesible. Pero quería aprovechar esta oportunidad para hablar sobre algunos de los equipos que realmente almacenamos en los cajones y que tenemos a nuestra disposición cuando tenemos a alguien que viene con un problema de vías respiratorias. Así que comenzaremos con algunos de los conceptos básicos y luego pasaremos a equipos más invasivos y simplemente nos abriremos camino. Esta es la forma en que abordamos las vías respiratorias y cómo intensificamos el tratamiento de un problema de las vías respiratorias o un problema respiratorio.

CAPÍTULO 2

Así que empezando por aquí, de este lado, tenemos algunos de nuestros equipos básicos de monitoreo. Por lo tanto, dentro de nuestros carros tenemos formas de monitorear tanto la oxigenación del paciente como su ventilación. Entonces, cuando un paciente respira, está logrando dos cosas: está recibiendo oxígeno y está sacando CO2. Y así tenemos formas de medir ambas cosas. Uno de ellos se llama oxímetro de pulso. Hay un montón de formas diferentes de estos. Esta es una pegatina que se pega en el dedo del paciente, en el lóbulo de la oreja o en la frente. Y mide el nivel de oxígeno en la sangre. Y así podemos saber si estamos recibiendo suficiente oxígeno. También tenemos algunas formas de saber si el paciente está exhalando suficiente CO2. Así que esto es en realidad una cánula nasal. Es un tubo de plástico que podemos pegar... Estas dos puntas van en la nariz para dar oxígeno, y luego este detector en la parte inferior detecta cuánto CO2 está saliendo. Para que podamos tener una idea de cuánto entra, cuánto sale.

CAPÍTULO 3

Y luego, a menudo, cuando estamos manejando una vía respiratoria, necesitamos complementar la cantidad de oxígeno que les están dando. Así que muchas veces tendremos que hacer lo que llamamos preoxigenación, en la que antes de tomar sus vías respiratorias, debemos asegurarnos de que tengan suficiente oxígeno en su cuerpo como sea posible porque vamos a tener que detener su respiración para tomar sus vías respiratorias por un tiempo. Por lo tanto, necesitamos obtener la mayor cantidad de oxígeno posible antes de realizar el procedimiento. Por lo general, también nos gusta tener oxígeno corriendo mientras hacemos la intubación o mientras tomamos sus vías respiratorias. Y estas son algunas de las herramientas que utilizamos para hacerlo. Una de las más básicas es lo que llamamos la cánula nasal, que no es más que este tubo de plástico. Tiene dos puntas que se asientan dentro de la nariz, dentro de las narinas, como esta, y puede entregar básicamente hasta 5 L de flujo de oxígeno puro. Y eso se mezcla con el aire, por lo que generalmente obtienes alrededor del 40% de oxígeno en el cuerpo. Normalmente, cuando respiramos obtenemos alrededor del 21%. Una cánula nasal eleva eso a unos 40. Y se obtienen unos 5 L de caudal. Si realmente tienen problemas para preoxigenarse, o si no puedes subir los niveles, hay algunas otras cosas a las que puedes escalar. Hay mascarillas sencillas, que no es más que una mascarilla a la que conectamos oxígeno. Y eso permite básicamente 10 L de flujo y un poco más de oxigenación, por lo que tal vez el 70-80% de oxígeno que están respirando. Y luego también tenemos lo que se llama una mascarilla sin rebreather, que es básicamente una mascarilla facial, pero tiene este depósito que se conecta directamente al 100% de oxígeno. Por lo tanto, el depósito almacena el 100% del oxígeno. Y luego, idealmente, mientras estas válvulas estén intactas en la mascarilla, que aquí nos falta una, pero idealmente, mientras esas válvulas estén intactas, estamos entregando básicamente el 100% de oxígeno al paciente. Entonces, a menudo, si el paciente es hipóxico y su oxígeno es bajo, podemos tratar de aumentar sus niveles de oxígeno haciendo una de estas cosas. Y a menudo, si estamos preoxigenando, realmente queremos obtener la mayor cantidad de oxígeno y eliminar la mayor cantidad de nitrógeno que podamos. Así que queremos empezar con algo alto como un no-rebreather. Y ahí es donde generalmente comenzaremos, pero también tenemos un montón de otros adjuntos. Si eso no es suficiente, y no estamos recibiendo suficiente oxígeno solo con la mascarilla, podemos ayudar a la respiración del paciente o suministrar más oxígeno con una mascarilla con válvula de bolsa. Esta es una máscara de válvula de bolsa bastante estándar. Vienen en diferentes formas y tamaños para diferentes formas y tamaños de personas. También tienen mascarillas de diferentes tamaños que puedes ajustar al tamaño del paciente. Pero básicamente lo que esto hace es crear un sello alrededor de la nariz y la boca del paciente, básicamente alrededor de sus vías respiratorias. Y nos ayuda a suministrar oxígeno al 100%, pero también con presión positiva. Entonces, si el paciente no respira por sí mismo, o necesita ayuda para respirar, podemos ayudarlo con esta bolsa forzando la entrada de aire en lugar de simplemente hacer que respire el oxígeno que estamos colocando cerca de su cara. De hecho, esto nos ayuda a entregar el oxígeno con presión en el cuerpo para ayudar a preoxigenarlos o ayudar a oxigenarlos. También puede ayudar a ventilar, que es la forma de eliminar el CO2. Así que tenemos nuestra cánula nasal, mascarilla, anti-rebreather, mascarilla con válvula de bolsa, ¿vale?

CAPÍTULO 4

Si tenemos problemas para que entre aire... Por ejemplo, en nuestra evaluación de las vías respiratorias, notamos que había una obstrucción en las vías respiratorias. No podemos hacer entrar el aire por la nariz ni por la boca. Hay problemas para que entre aire. Hay algunas cosas que podemos hacer. Hay un par de maniobras que puedes intentar, como levantar la mandíbula del paciente. Y si no te preocupa una lesión en la columna vertebral, reposiciona su cabeza. Pero también tenemos algunas otras herramientas que podemos usar para ayudar a que el aire entre a través de las vías respiratorias. Algunas de ellas son las vías respiratorias nasales y las vías respiratorias orales. Entonces, una vía respiratoria nasal es básicamente un tubo de goma que se inserta a través de la fosa nasal, y va todo el camino hacia atrás, detrás de la paleta, y está más cerca de la parte posterior de la lengua. Por lo tanto, ayuda a que el aire pase por cualquier obstrucción que pueda haber en la nariz o la boca. Y así se va a asentar en el cuerpo más o menos así. Entrará por la nariz, más allá de la lengua, y ayudará a llevar el aire hacia las vías respiratorias inferiores. También están las vías respiratorias orales u orofaríngeas. Y estas son vías respiratorias que se pueden introducir a través de la boca, nuevamente, para ayudar a evitar que las vías respiratorias se cierren o para evitar que se obstruyan. Entonces, si el paciente está inconsciente, no responde, tal vez el tejido blando de su boca, su lengua está cayendo hacia atrás y bloqueando las vías respiratorias, al meter esto, puede mantener la lengua fuera de la parte posterior de las vías respiratorias y ayudar a que pase el oxígeno. Por lo tanto, si el paciente no responde, no mantiene las vías respiratorias abiertas, puede colocar una de estas vías respiratorias nasales o orales mientras realiza la bolsa para ayudar a que el aire ingrese al cuerpo. Por lo tanto, estos tipos de stent ayudan a abrir las vías respiratorias de diferentes maneras. En el trauma, hay algunas consideraciones especiales en las que debemos pensar. Entonces, para una vía aérea nasal, por ejemplo, si el paciente tiene evidencia de fractura facial o deformidad facial, debe evitar usar una vía aérea nasal porque hay cosas realmente importantes en la parte posterior del cráneo. Y si hay una ruptura en el cráneo e insertamos esta vía respiratoria, podría terminar en un lugar donde no se supone que debe estar. Por lo tanto, podría terminar en el cerebro si hay una fractura de cráneo basilar. Por lo tanto, si hay evidencia de fractura de cráneo o fractura en los huesos faciales, es posible que desee evitar hacerlo. Por lo tanto, las vías respiratorias orales también tienen algunas consideraciones especiales. Por ejemplo, si el paciente está despierto, si lo introducimos en la garganta del paciente, puede tener un reflejo nauseoso. Pueden vomitar, lo que introduciría otros riesgos para la vía aérea, posible vómito en la vía aérea, lo cual no queremos. Por lo general, tendemos a usar las vías respiratorias orales en personas que tienen un nivel más bajo de conciencia o que no responden. ¿Bien? Por lo tanto, podemos usarlos para ayudar si no responden o si no tienen un reflejo nauseoso. Podemos usar esto para ayudar si no tienen ninguna evidencia de fracturas faciales para ayudar a abrir las vías respiratorias con una especie de stent.

CAPÍTULO 5

También tenemos algunas herramientas que podemos usar para ayudar a aliviar la obstrucción, como la succión. Entonces, cuando hablamos de evaluación, una de las cosas que se buscan es líquido en las vías respiratorias, ya sea sangre, vómito, todos esos son muy comunes en los pacientes que vienen con traumatismos. Así que tenemos varios métodos diferentes que podemos usar para succionar parte de ese líquido. Una de las herramientas más utilizadas es lo que llamamos un catéter Yankauer, o un catéter rígido que conectamos a un tubo de succión y, finalmente, a un recipiente de succión que se conectará a la pared. Y de hecho, tenemos algunos instalados en la parte posterior de la cama que están conectados a la succión que sale de la pared. Por lo tanto, la succión de la pared va al tanque. Luego, el tubo va desde el tanque hasta el catéter Yankauer, y podemos succionar la sangre y el vómito de las vías respiratorias. Fabrican catéteres de gran diámetro que pueden succionar grandes trozos de vómito si esto no es suficiente. También fabrican catéteres más finos si necesita succionar dentro de un tubo endotraqueal o dentro de un tubo de traqueostomía. Hacen diferentes tipos, y los almacenamos todos aquí.

CAPÍTULO 6

Si, entre las vías respiratorias nasales, las vías respiratorias orales y la succión, no podemos aliviar la obstrucción, o no podemos mantener abiertas las vías respiratorias del paciente, o si el paciente tiene un estado mental deprimido, no puede proteger sus propias vías respiratorias, entonces es posible que necesitemos hacer lo que llamamos una vía aérea invasiva, que es donde realmente tomamos el control de las vías respiratorias o usamos un dispositivo para introducirlas en el vías respiratorias para asegurarse de que continúen respirando. En realidad, hay cuatro razones por las que hacemos eso, ya sea que no puedan oxigenarse, que no puedan ventilar, que es eliminar CO2, que no puedan proteger sus vías respiratorias, por lo que están vomitando una tonelada, que haya una tonelada de sangre o simplemente su presunto curso clínico. Entonces, tal vez el paciente está muy agitado porque tiene una lesión grave en la cabeza y no sabe lo que está pasando y se está agitando. Necesitamos sedarlos. Y si los sedamos, es posible que necesitemos proteger sus vías respiratorias. O si sabemos que van a ir al quirófano y luego van a necesitar ser intubados, esa es otra indicación para hacer una de estas medidas más invasivas. Por lo tanto, dentro de nuestro carro de vías respiratorias, tenemos muchas herramientas diferentes que podemos usar para tomar el control de las vías respiratorias del paciente y ayudar a mantenerlas abiertas y ayudar a respirar por ellos. Entonces, digamos que su válvula de bolsa de presión positiva no funciona, o necesita una solución más permanente, algunos de los dispositivos más simples no son tan invasivos como lo que llamamos los dispositivos supraglóticos o dispositivos extraglóticos. Hay un montón de tipos diferentes. Disponemos de un par aquí. Este se llama vía aérea King, que es básicamente un tubo de plástico que introducimos a través de la boca. Y básicamente descansa en la parte posterior de la garganta, justo encima de la tráquea, justo encima de donde se abren las vías respiratorias. Y ayuda a llevar aire, oxígeno, directamente a la abertura de esas vías respiratorias. Por lo tanto, pasa por la boca, más allá de la lengua y ayuda a llevar el aire directamente a las vías respiratorias. ¿Bien? En realidad, no entra en las vías respiratorias. Simplemente se sienta por encima de él. Y este es un método que puedes hacer. Lo bueno de las vías respiratorias supraglóticas es que pueden introducirse rápidamente. No es necesario que te asegures de que estén colocados exactamente correctamente. La forma en que están diseñados, la forma en que están formados, harán que se asienten justo sobre esa vía respiratoria, por lo que es un dispositivo fácil de insertar. Entonces, si está en una emergencia, necesita obtener una vía respiratoria rápidamente, puede arrojar estos. Muchos proveedores prehospitalarios, proveedores de servicios médicos de emergencia, usarán estos dispositivos supraglóticos porque son rápidos y efectivos. Idealmente, si el paciente está muy enfermo y necesitamos tomar sus vías respiratorias por una de esas cuatro razones: no están oxigenando, no están ventilando, no están protegiendo sus vías respiratorias o su presunto curso clínico exige que protejamos sus vías respiratorias. Idealmente, tenemos una vía aérea más definida. O una protección más segura de las vías respiratorias. Y para eso, en realidad estamos introduciendo un dispositivo a través de la boca o a través de la nariz, hasta la tráquea misma, o hacia la tráquea. Y eso se considera más seguro y más definitivo que, por ejemplo, uno de estos dispositivos supraglóticos. Y así, en nuestros carros, también disponemos de una variedad de herramientas que podemos usar para ayudar a colocar ese tubo en las vías respiratorias reales. Y tengo algunos de ellos exhibidos aquí. Una de las herramientas más básicas que utilizamos se llama laringoscopio. Y eso es lo que son aquí. Viene con un mango y viene con una cuchilla. Usamos la cuchilla para introducirla en la boca y apartar el tejido blando de modo que podamos ver las vías respiratorias y luego introducir el tubo. Vienen en un montón de tamaños y formas diferentes. Y los usamos para diferentes propósitos. Algunos de ellos son curvos como este, lo que te ayuda a rodear la lengua, y otros son más planos como este, lo que te ayuda a levantar algunas de las estructuras específicas fuera del camino. Y usted usa diferentes para diferentes escenarios, el Dr. Pratt, en un video diferente, va a hablar de por qué elegimos uno sobre el otro, pero almacenamos ambos. También hay adjuntos adicionales que utilizamos. Por lo tanto, estos son directos, donde usted está mirando con sus propios ojos directamente a las vías respiratorias. Recientemente, desarrollaron mucha tecnología de video, tecnología de fibra óptica, que nos permite usar algunas medidas más sofisticadas para meter ese tubo. Así que tenemos un par de opciones diferentes de video-asistida en nuestros carros, y vienen con un soporte que se encuentra junto a la cama con una pantalla de video. Y, básicamente, el componente de video se engancha en estas cuchillas, y una cámara se pega en el extremo de esta hoja. Entonces, a medida que lo inserta en la boca, puede mirar la pantalla del televisor y ver exactamente lo que está viendo la punta de la hoja. Por lo tanto, puede obtener una mejor vista de las vías respiratorias a través de la pantalla de video y en el televisor de lo que podría obtener simplemente mirando directamente. Así que tenemos un par de opciones de video diferentes, y las cuchillas tienen forma nuevamente por diferentes razones. Esta es una de las hojas curvas similares a las que se ven en el laringoscopio directo. Y luego también tenemos lo que se llama una hoja hipercurvada o una hoja D. Y si piensas en parte de la anatomía de la garganta, una de las cosas más difíciles de intubar es pasar la lengua. Entonces, si el paciente está acostado, la lengua cae hacia atrás. Necesitas algo que se curve alrededor de esa lengua y ayude a levantarla. Y eso es lo que hace esta hoja, tiene una curva muy pronunciada. Por lo tanto, puede rodear la lengua y levantar la lengua sin tener que mover tanto la cabeza. Y así, en los pacientes con traumatismos que a menudo están inmovilizados, tienen un collar en C y no podemos manipular demasiado el cuello. La hoja hipercurvada es una buena opción porque requiere menos movimiento del cuello para pasar la lengua. Así que tenemos un par de esas diferentes opciones de video con la cuchilla hipercurva que podemos usar para ayudar a tomar las vías respiratorias si lo necesitamos. Y el objetivo es entrar en este tubo de plástico, que se llama tubo endotraqueal o tubo endotraqueal. Y esto básicamente entra a través de la boca o a través de la nariz hasta la tráquea real. Y tiene un globo en el extremo para ayudar a bloquear cualquier otra cosa para que no pase por él. Así que vómito, sangre. Esto ayuda a proteger las vías respiratorias, o cualquier cosa que entre en ellas. Y también nos permite suministrar oxígeno hacia adentro y CO2 hacia afuera. También vienen en un montón de tamaños diferentes dependiendo del tamaño de la persona. Y por lo tanto, tienes que seleccionar el tubo de acuerdo con el tamaño del cuerpo. O, en el contexto de un traumatismo, si ves evidencia de hinchazón o te preocupa la hinchazón, puedes elegir un tubo mucho más pequeño para pasar a través de ese orificio más pequeño. Entonces, si hay mucha hinchazón alrededor de las vías respiratorias y las vías respiratorias están realmente ajustadas, puede seleccionar un tubo mucho más pequeño para pasar a través de esa abertura más pequeña. Por lo tanto, vienen en todas las formas y tamaños. También almacenamos todos esos en nuestros carritos. Así que tenemos todo el camino, desde tamaños pediátricos hasta tamaños para adultos y todo lo demás.

CAPÍTULO 7

Si no somos capaces de visualizar bien la vía aérea utilizando el directo o con un vídeo, que suele ser nuestra primera línea, y la cuchilla hipercurvada, que le ayuda a pasar la lengua. Si esos métodos no funcionan o no tienen éxito, tenemos algunos dispositivos de rescate que podemos usar en caso de que las vías respiratorias salgan mal, y también los guardamos en nuestros carritos. Uno de ellos es lo que se llama un bougie, que es este tipo de varilla flexible de plástico. Y básicamente nos ayuda a maniobrar en las vías respiratorias si el tubo en sí no funciona. Entonces, si no podemos colocar el tubo en la posición correcta, o la abertura es pequeña, o no podemos obtener una gran vista, lo que se puede hacer con el tubo es que es maleable, es flexible, y se puede meter en lugar del tubo y pasarlo a través de una abertura más pequeña de la vía respiratoria o doblarlo alrededor de una esquina por la que no se puede pasar el tubo. Y luego, debido a que es tan estrecho, una vez que este bougie esté en las vías respiratorias, puede deslizar uno de los tubos endotraqueales sobre él y hacer que lo guíe hacia la tráquea real. Así que esta es una herramienta que usamos muy a menudo. Puede ser extremadamente útil en un traumatismo, nuevamente, donde tiene menos movilidad del cuello y es posible que no pueda obtener una buena vista al frente. Si eso falla o si hay signos, especialmente en pacientes con traumatismos, hay muchas fracturas faciales. La anatomía está distorsionada. Nos preocupa que las vías respiratorias se estrechen debido a la hinchazón, o si las vías respiratorias están inflamadas por la inhalación de humo, podemos encontrarnos con vías respiratorias mucho más difíciles, vías respiratorias estrechas o donde la anatomía es áspera. Y en cuyo caso tenemos algunas cámaras de fibra óptica que almacenamos en el departamento de emergencias que podemos introducir por la nariz o por la boca para ayudar a obtener una buena vista de las vías respiratorias y también usar esta cámara para guiar el tubo al lugar correcto. Así que puedes poner el tubo en T sobre esta cámara, insertar la cámara y encontrar el lugar correcto. Y luego, una vez que la cámara esté en el lugar correcto, deslice el tubo sobre ella y colóquela en el lugar correcto. Por lo tanto, hay muchas herramientas a nuestra disposición que podemos utilizar para ayudar a controlar las vías respiratorias del paciente. Y los tenemos todos abastecidos tipo camarera, que el Dr. Pratt le explicará un poco más tarde.

CAPÍTULO 8

A medida que escalamos a través de vías respiratorias cada vez más difíciles, con todo nuestro equipo adicional, hay casos en los que no podemos introducir un tubo en las vías respiratorias a través de la boca o la nariz. Cuando eso sucede, a veces tenemos que ir quirúrgicamente a través de la parte delantera del cuello. Así que cuando hablamos de la evaluación, miramos en la nariz, miramos en la boca. También hablamos de las estructuras de las vías respiratorias que están aquí en el cuello, en la tráquea. Entonces, si no podemos hacer que el tubo pase por arriba a través de la nariz o la boca, a veces tenemos que cortar el cuello para hacer una abertura y luego insertar un tubo en las vías respiratorias, ¿verdad? Porque lo que va a matar al paciente más rápido es no poder entrar y salir el aire. Y para hacer eso, hacemos lo que se llama una cricotirotomía, que es donde hacemos un agujero en una de las membranas del cuello, ¿de acuerdo? Entre el cartílago cricoides y el cartílago tiroides. Y así, en nuestros carros, también almacenamos lo que llamamos una bandeja de cric, o una bandeja de cricotirotomía. Y viene con un equipo muy básico. Viene con un cuchillo para hacer la incisión inicial en la piel, y también una incisión en la membrana. Muchas veces vendrá con un gancho para ayudar a mantener las vías respiratorias abiertas. Vendrá con algo para hacer el agujero más grande para que podamos colocar un tubo allí. Se llama dilatador. ¿Bien? Y también vendrá con algunas herramientas adicionales para controlar el sangrado y todo cuando está cortando las vías respiratorias. Si una bandeja de cric no está disponible, e intentamos tener una disponible en cada una de nuestras bahías solo porque nunca se sabe cuándo la va a necesitar. Así que nos gusta tenerlo todo junto a la cama. Esta bandeja cric se encuentra aquí en la cabecera de la cama en caso de que la necesitemos. Pero, en algunos casos, si no estás en el entorno hospitalario, o si tu hospital no fabrica bandejas cric prefabricadas, básicamente todo lo que necesitas es llevar un bisturí contigo. Y también los tenemos al lado de la cama. Y puede hacer la incisión con un bisturí, mantener la posición: el orificio abierto con el dedo, insertar ese mismo orificio en las vías respiratorias para mantener el espacio y luego pasar un tubo sobre ese buceo en las vías respiratorias. Así que hay otras formas de hacerlo. Lo ideal sería hacerlo con una bandeja de cric, pero si su instalación no la almacena o no está disponible, puede hacerlo con un bisturí, un dedo, un bougie y un tubo. Bastante fácil.

CAPÍTULO 9

Pero ese es un resumen rápido de algunos de los conceptos básicos que mantenemos al lado de la cama. Por lo tanto, si estoy manejando la vía aérea en la cabecera de la cama aquí, el paciente está acostado aquí, tengo todo a mi disposición al alcance de la mano o donde uno de mis colegas puede pasármelo fácilmente. Y el Dr. Pratt hablará un poco más sobre cómo está orientada nuestra bahía, y por qué está diseñada de esa manera, y cómo elegimos qué poner en los carros. Pero ese es un breve resumen de algunos de los equipos que utilizamos.