Equipo de vía aérea

CAPÍTULO 1

A continuación, lo que vamos a hacer es hablar sobre algunos de los equipos que almacenamos en nuestros carros de vías respiratorias, o dónde almacenamos todo nuestro equipo de vías respiratorias. Dr. Pratt, mañana hablaremos sobre cómo lo hemos organizado todo para que sea fácilmente accesible. Pero quería aprovechar esta oportunidad para hablar sobre algunos de los equipos que realmente almacenamos en los cajones y que tenemos a nuestra disposición cuando tenemos a alguien que viene con un problema en las vías respiratorias. Así que comenzaremos con algunos de los conceptos básicos y luego pasaremos a equipos más invasivos más adelante y simplemente trabajaremos en nuestro camino. Esta es la forma en que abordamos las vías respiratorias y cómo intensificamos el tratamiento de un problema de las vías respiratorias o un problema respiratorio.

CAPÍTULO 2

Así que comenzando aquí por este lado, tenemos algunos de nuestros equipos básicos de monitoreo. Así que dentro de nuestros carros tenemos formas en que podemos monitorear tanto la oxigenación del paciente como su ventilación. Entonces, cuando un paciente respira, está logrando dos cosas: está recibiendo oxígeno y está sacando CO₂ . Y así tenemos formas de medir ambas cosas. Uno se llama buey de pulso. Hay un montón de formas diferentes de estos. Esta es una pegatina que en realidad se pega en el dedo del paciente, o en el lóbulo de la oreja, o en la frente. Y mide el nivel de oxígeno en la sangre. Y así podemos saber si estamos recibiendo suficiente oxígeno. También tenemos algunas formas de saber si el paciente está exhalando suficiente CO₂ . Así que esto es en realidad una cánula nasal. Es un tubo de plástico que podemos pegar... Estas dos puntas van en la nariz para dar oxígeno, y luego este detector en la parte inferior detecta cuánto CO₂ está saliendo. Así que podemos hacernos una idea de cuánto está entrando, cuánto está saliendo.

CAPÍTULO 3

Y luego, a menudo, cuando estamos manejando una vía aérea, necesitamos complementar la cantidad de oxígeno que les están dando. Así que muchas veces tendremos que hacer lo que llamamos preoxigenación donde antes de tomar sus vías respiratorias, necesitamos asegurarnos de que tengan suficiente oxígeno en su cuerpo como sea posible porque vamos a tener que detener su respiración para tomar sus vías respiratorias por un poco. Por lo tanto, necesitamos obtener la mayor cantidad de oxígeno posible antes de realizar el procedimiento. También nos suele gustar tener oxígeno corriendo mientras hacemos la intubación o mientras tomamos sus vías respiratorias. Y estas son algunas de las herramientas que utilizamos para hacerlo. Uno de los más básicos es lo que llamamos la cánula nasal, que es solo este tubo de plástico. Tiene dos puntas que se sientan dentro de la nariz, dentro de las narinas, como esta, y pueden entregar básicamente hasta 5 L de flujo de oxígeno puro. Y eso se mezcla con el aire, por lo que generalmente se obtiene alrededor del 40% de oxígeno en el cuerpo. Normalmente cuando respiramos obtenemos alrededor del 21%. Una cánula nasal aumenta eso a aproximadamente 40. Y obtienes unos 5 L de flujo. Si realmente tienen problemas para preoxigenar, o no puedes subir los niveles, hay algunas otras cosas a las que puedes escalar. Hay máscaras faciales simples, que es solo una máscara a la que enganchamos oxígeno. Y eso permite básicamente 10 L de flujo y un poco más de oxigenación, por lo que tal vez 70-80% de oxígeno que están respirando. Y luego también tenemos lo que se llama una máscara sin rebreather, que es básicamente una máscara facial, pero tiene este reservorio que se conecta directamente al oxígeno al 100%. Así que el reservorio almacena el oxígeno al 100%. Y luego, idealmente, siempre y cuando estas válvulas estén intactas en la máscara, que nos falta una aquí, pero idealmente, mientras esas válvulas estén intactas, estamos entregando básicamente oxígeno al 100% al paciente. Muy a menudo, si el paciente es hipóxico y su oxígeno es bajo, podemos tratar de aumentar sus niveles de oxígeno haciendo una de estas cosas. Y a menudo, si estamos preoxigenando, realmente queremos obtener tanto oxígeno y eliminar tanto nitrógeno como podamos. Así que queremos comenzarlos en algo alto como un no rebreather. Y por lo general, ahí es donde comenzaremos, pero también tenemos un montón de otros adjuntos. Si eso no es suficiente, y no estamos recibiendo suficiente oxígeno con solo la máscara, podemos ayudar a la respiración del paciente o entregar más oxígeno con una máscara de válvula de bolsa. Esta es una máscara de válvula de bolsa bastante estándar. Vienen en diferentes formas y tamaños para diferentes formas y tamaños de personas. También tienen máscaras faciales de diferentes tamaños que puede ajustar al tamaño del paciente. Pero básicamente lo que esto hace es crear un sello alrededor de la nariz y la boca del paciente, básicamente alrededor de sus vías respiratorias. Y nos ayuda a entregar oxígeno al 100%, pero también con presión positiva. Entonces, si el paciente no respira por sí solo, o necesita ayuda para respirar, podemos ayudarlo con esta bolsa forzando la entrada de aire en lugar de simplemente hacer que respire oxígeno que estamos poniendo cerca de su cara. Esto en realidad nos ayuda a entregar el oxígeno con presión en el cuerpo para ayudar a preoxigenarlos o ayudar a oxigenarlos. También puede ayudar a ventilar, que es la forma en que se elimina el CO₂ . Así que tenemos nuestra cánula nasal, máscara, no rebreather, máscara de válvula de bolsa, ¿de acuerdo?

CAPÍTULO 4

Si tenemos problemas para conseguir aire... Así que digamos en nuestra evaluación de las vías respiratorias, notamos que había una obstrucción en las vías respiratorias. No podemos hacer que el aire entre por la nariz o por la boca. Hay problemas para conseguir aire. Hay algunas cosas que podemos hacer. Hay un par de maniobras que puede intentar, como levantar la mandíbula del paciente. Y si no te preocupa una lesión en la columna C, reposiciona su cabeza. Pero también tenemos algunas otras herramientas que podemos usar para ayudar a que el aire entre a través de las vías respiratorias. Algunos de ellos son las vías respiratorias nasales y las vías respiratorias orales. Entonces, una vía aérea nasal es básicamente un tubo de goma que se inserta a través de la fosa nasal, y va todo el camino hacia atrás, más o menos detrás de la paleta, y está más cerca de la parte posterior de la lengua. Por lo tanto, ayuda a que el aire pase cualquier obstrucción que pueda estar en la nariz o la boca. Y así se va a sentar en el cuerpo de esta manera. Entrará por la nariz, pasará por la lengua y ayudará a transportar aire hacia las vías respiratorias inferiores. También hay vías respiratorias orales, o vías respiratorias orofaríngeas. Y estas son vías respiratorias que puede pegar a través de la boca, nuevamente, para ayudar a evitar que las vías respiratorias se cierren o evitar que se obstruyan. Entonces, si el paciente está inconsciente, no responde, tal vez el tejido blando en su boca: su lengua está cayendo hacia atrás y bloqueando las vías respiratorias, al pegar esto, puede mantener la lengua fuera de la parte posterior de las vías respiratorias y ayudar a que pase el oxígeno. Entonces, si el paciente no responde, no mantiene sus vías respiratorias abiertas, puede colocar una de estas vías respiratorias nasales o las vías respiratorias orales mientras se embolsa para ayudar a que el aire entre en el cuerpo. Por lo tanto, este tipo de stent ayuda a abrir las vías respiratorias de diferentes maneras. En el trauma, hay algunas consideraciones especiales en las que debemos pensar. Entonces, para una vía aérea nasal, por ejemplo, si el paciente tiene evidencia de fractura facial o deformidad facial, debe evitar el uso de una vía aérea nasal porque hay cosas realmente importantes en la parte posterior del cráneo. Y si hay una ruptura en el cráneo e insertamos esta vía aérea, podría terminar en un lugar que se supone que no debe ser. Por lo tanto, podría terminar en el cerebro si hay una fractura de cráneo basilar. Entonces, si hay evidencia de fractura de cráneo o fractura en los huesos faciales, es posible que desee evitar hacer esto. Por lo tanto, las vías respiratorias orales también tienen algunas consideraciones especiales. Por ejemplo, si el paciente está despierto, si le pegamos esto en la garganta del paciente, puede tener un reflejo nauseoso. Pueden vomitar, lo que introduciría otros riesgos para la vía aérea, posible vómito en la vía aérea, que no queremos. Entonces, en general, tendemos a usar las vías respiratorias orales en personas que tienen un nivel más bajo de conciencia o que no responden. ¿Bien? Por lo tanto, podemos usarlos para ayudar si no responden o si no tienen un reflejo nauseoso. Podemos usar esto para ayudar si no tienen ninguna evidencia de fracturas faciales para ayudar a que se abran las vías respiratorias.

CAPÍTULO 5

También tenemos algunas herramientas que podemos usar para ayudar a aliviar la obstrucción, como la succión. Entonces, cuando hablamos de la evaluación, una de las cosas que está buscando es líquido en las vías respiratorias, ya sea sangre, vómito, todos esos son muy comunes en pacientes que llegan con traumatismos. Así que tenemos varios métodos diferentes que podemos usar para succionar parte de ese fluido. Una de las herramientas más utilizadas es lo que llamamos un catéter Yankauer, o un catéter rígido que conectamos a un tubo de succión y, finalmente, a un recipiente de succión que se conectará a la pared. Y en realidad tenemos algunos instalados en la parte posterior de la cama que están conectados a la succión que sale de la pared. Así que la succión de la pared va al tanque. El tubo luego va desde el tanque hasta el catéter Yankauer, y podemos succionar sangre, vomitar de las vías respiratorias. Hacen catéteres de gran diámetro que pueden succionar grandes trozos de vómito si esto no es suficiente. También hacen catéteres más finos si necesita succionar dentro de un tubo ET o dentro de un tubo de traqueostomía. Hacen diferentes tipos, y los almacenamos todos aquí.

CAPÍTULO 6

Si, entre las vías respiratorias nasales, las vías respiratorias orales y la succión, no podemos aliviar la obstrucción, o no podemos mantener abiertas las vías respiratorias del paciente, o si el paciente tiene un estado mental deprimido, no pueden proteger sus propias vías respiratorias, entonces es posible que tengamos que hacer lo que llamamos una vía aérea invasiva, que es donde realmente tomamos el control de las vías respiratorias o usamos un dispositivo para adherirnos a la vía aérea. vía aérea para asegurarse de que continúan respirando. Realmente hay cuatro razones por las que hacemos eso, si no pueden oxigenar, no pueden ventilar, lo que es sacar CO₂ , no pueden proteger sus vías respiratorias, por lo que están vomitando una tonelada, hay una tonelada de sangre o simplemente su presunto curso clínico. Entonces, tal vez el paciente está súper agitado porque tiene una lesión grave en la cabeza y no sabe lo que está pasando y se está agitando. Tenemos que sedarlos. Y si los sedamos, es posible que necesitemos proteger sus vías respiratorias. O si sabemos que van a ir a la sala de operaciones, y luego van a necesitar ser intubados, esa es otra indicación para hacer una de estas medidas más invasivas. Entonces, dentro de nuestro carro de las vías respiratorias, tenemos muchas herramientas diferentes que podemos usar para hacernos cargo de las vías respiratorias del paciente y ayudar a mantenerlas abiertas para ellos y ayudar a respirar por ellos. Así que digamos que su válvula de bolsa de presión positiva no está funcionando, o necesita una solución más permanente, algunos de los dispositivos más simples no son tan invasivos como lo que llamamos los dispositivos supraglóticos o dispositivos extraglóticos. Hay un montón de tipos diferentes. Tenemos un par aquí. Este se llama vía aérea King, que es básicamente un tubo de plástico que pegamos a través de la boca. Y básicamente descansa en la parte posterior de la garganta justo encima de la tráquea, justo encima de donde se abren las vías respiratorias. Y ayuda a suministrar aire, oxígeno, directamente a la abertura de esa vía aérea. Por lo tanto, pasa más allá de la boca, pasa por la lengua y ayuda a suministrar aire directamente a las vías respiratorias. ¿Bien? En realidad, no va en las vías respiratorias. Simplemente se sienta por encima de él. Y este es un método que puedes hacer. La parte buena de las vías respiratorias supraglóticas es que puedes introducirlas rápidamente. No es necesario asegurarse de que estén colocados exactamente correctamente. La forma en que están diseñados, la forma en que están formados, hará que se sienten justo sobre esa vía aérea, por lo que es un dispositivo fácil de insertar. Entonces, si está en una emergencia, necesita obtener una vía aérea rápida, puede arrojarlas. Muchos proveedores prehospitalarios, proveedores de EMS, usarán estos dispositivos supraglóticos porque son rápidos y efectivos. Idealmente, si el paciente está súper enfermo y necesitamos tomar sus vías respiratorias por una de esas cuatro razones: no están oxigenando, no están ventilando, no están protegiendo sus vías respiratorias, o su presunto curso clínico exige que protejamos sus vías respiratorias. Idealmente, tenemos una vía aérea más, lo que llamamos definitiva. O una protección más segura de las vías respiratorias. Y para eso en realidad estamos metiendo un dispositivo a través de la boca o a través de la nariz, hacia abajo en la tráquea real, o en la tráquea misma. Y eso se considera más seguro y más definitivo que decir uno de estos dispositivos supraglóticos. Y así, en nuestros carros, también almacenamos una variedad de herramientas que podemos usar para ayudar a que ese tubo entre en las vías respiratorias reales. Y tengo algunos de ellos que se muestran aquí. Una de las herramientas más básicas que utilizamos se llama laringoscopio. Y eso es lo que están aquí. Viene con un asa y viene con una cuchilla. Usamos la cuchilla para pegarse en la boca para mover el tejido blando fuera del camino para que podamos ver las vías respiratorias y luego meter el tubo. Vienen en un montón de diferentes tamaños y formas. Y los usamos para diferentes propósitos. Algunos de ellos son curvos como este, lo que te ayuda a sortear la lengua, y otros son más planos como este, lo que te ayuda a levantar algunas de las estructuras específicas del camino. Y usas diferentes para diferentes escenarios, el Dr. Pratt, en un video diferente, va a hablar de por qué elegimos uno sobre el otro, pero almacenamos ambos. También hay adjuntos adicionales que utilizamos. Por lo tanto, estos son directos donde usted está mirando con sus propios ojos directamente en las vías respiratorias. Recientemente, desarrollaron una gran cantidad de tecnología de video, tecnología de fibra óptica, que nos permite usar algunas medidas más sofisticadas para meter ese tubo. Así que tenemos un par de opciones diferentes asistidas por video en nuestros carritos, y vienen con un soporte que se encuentra junto a la cama con una pantalla de video. Y básicamente el componente de video se engancha en estas cuchillas, y una cámara se pega al final de esta cuchilla. Entonces, a medida que lo inserta en la boca, puede mirar la pantalla del televisor y ver exactamente lo que está viendo la punta de la cuchilla. Por lo tanto, puede ver mejor las vías respiratorias a través de la pantalla de video y en el televisor de lo que podría obtener con solo mirar directamente. Así que tenemos un par de opciones de video diferentes, y las cuchillas tienen forma por diferentes razones nuevamente. Esta es una de las cuchillas curvas similares a lo que viste en el laringoscopio directo. Y luego también tenemos lo que se llama una cuchilla hipercurva o una hoja D. Y si piensas en parte de la anatomía de la garganta, una de las cosas más difíciles de intubar es pasar la lengua. Entonces, si el paciente está acostado, la lengua retrocede. Necesitas algo que se curve alrededor de esa lengua y ayude a levantarla. Y eso es lo que hace esta cuchilla, ya que tiene una curva muy pronunciada. Así que en realidad puedes rodear la lengua y levantar la lengua fuera del camino sin tener que mover tanto la cabeza. Y así, en pacientes con trauma que a menudo están inmovilizados, tienen un collar C en su lugar, y no podemos manipular demasiado el cuello. La cuchilla hipercurva es una buena opción porque requiere menos movimiento del cuello para pasar la lengua. Así que tenemos un par de esas diferentes opciones de video con la cuchilla hipercurva que podemos usar para ayudar a tomar las vías respiratorias si es necesario. Y el objetivo es entrar en este tubo de plástico, que se llama tubo endotraqueal o tubo ET. Y esto básicamente entra por la boca o por la nariz hasta la tráquea real. Y tiene un globo al final para ayudar a bloquear cualquier otra cosa para que no pase por encima. Así que vómito, sangre. Esto ayuda a proteger las vías respiratorias, o cualquier cosa que entre en las vías respiratorias. Y también nos permite suministrar oxígeno dentro y salida de CO₂ . También vienen en un montón de diferentes tamaños dependiendo del tamaño de la persona. Y, por lo tanto, debe seleccionar el tubo de acuerdo con el tamaño del cuerpo. O en el contexto de un trauma, si ve evidencia de hinchazón o le preocupa la hinchazón, puede elegir un tubo mucho más pequeño para atravesar ese orificio más pequeño. Entonces, si hay mucha hinchazón alrededor de las vías respiratorias y las vías respiratorias están realmente apretadas, puede seleccionar un tubo mucho más pequeño para atravesar esa abertura más pequeña. Así que vienen en todas las formas y tamaños. También almacenamos todos esos en nuestros carritos. Así que tenemos todo el camino desde tamaños pediátricos similares hasta tamaños adultos y todo lo demás.

CAPÍTULO 7

Si no somos capaces de visualizar bien la vía aérea utilizando el directo o con un vídeo, que suele ser nuestra primera línea, y la cuchilla hipercurva, que nos ayuda a pasar la lengua. Si esos métodos no funcionan o no tienen éxito, tenemos algunos dispositivos de rescate que podemos usar en caso de que las vías respiratorias salgan mal, y también los guardamos en nuestros carritos. Uno de ellos es lo que se llama un bougie, que es este tipo de varilla flexible de plástico. Y básicamente nos ayuda a maniobrar en la vía aérea si el tubo en sí no está funcionando. Entonces, si no podemos colocar el tubo en la posición correcta, o la abertura es pequeña, o no podemos obtener una gran vista, lo que puede hacer con el bougie es: es algo maleable, es flexible, y puede pegar esto en lugar del tubo y atravesar tal vez una abertura más pequeña de las vías respiratorias o doblarlo alrededor de una esquina en la que no puede colocar el tubo. Y luego, debido a que es tan estrecho, en realidad puede, una vez que este bougie esté en las vías respiratorias, deslizar uno de los tubos endotraqueales sobre él y hacer que lo guíe hacia la tráquea real. Así que esta es una herramienta que usamos muy a menudo. Puede ser extremadamente útil en el trauma, nuevamente, donde tiene menos movilidad del cuello y es posible que no pueda obtener una buena vista por adelantado. Si eso falla o si hay signos, especialmente en pacientes con traumatismos, hay muchas fracturas faciales. La anatomía está distorsionada. Nos preocupa que las vías respiratorias se estrechen debido a la hinchazón, o si las vías respiratorias están hinchadas por inhalación de humo, podemos encontrarnos con vías respiratorias mucho más difíciles, vías respiratorias estrechas o donde la anatomía es áspera. Y en cuyo caso tenemos algunas cámaras de fibra óptica que almacenamos en el departamento de emergencias que podemos pegar a través de la nariz o por la boca para ayudar a obtener una buena vista de las vías respiratorias y también usar esta cámara para luego guiar el tubo al lugar correcto. Por lo tanto, puede colocar el tubo en T sobre esta cámara, insertar la cámara y encontrar el lugar correcto. Y luego, una vez que la cámara esté en el lugar correcto, deslice el tubo sobre ella y colóquela en el lugar correcto. Por lo tanto, hay muchas herramientas a nuestra disposición que podemos usar para ayudar a controlar las vías respiratorias del paciente. Y los tenemos todos surtidos al lado de la cama, que el Dr. Pratt lo guiará un poco más tarde.

CAPÍTULO 8

A medida que escalamos a través de vías respiratorias cada vez más difíciles, todo nuestro equipo adicional, hay casos en los que no podemos obtener un tubo en las vías respiratorias a través de la boca o a través de la nariz. Cuando eso sucede, a veces tenemos que ir quirúrgicamente a través de la parte frontal del cuello. Entonces, cuando hablamos de la evaluación, miramos en la nariz, miramos en la boca. También hablamos de que las estructuras de las vías respiratorias están aquí en el cuello, en la tráquea. Entonces, si no podemos obtener el tubo desde arriba a través de la nariz o la boca, a veces tenemos que cortar en el cuello para hacer una abertura para luego insertar un tubo en la vía aérea, ¿verdad? Porque lo que va a matar al paciente más rápido es no poder entrar y salir aire. Y entonces, para hacer eso, hacemos lo que se llama una cricotirotomía, que es donde cortamos un agujero en una de las membranas del cuello, ¿de acuerdo? Entre el cartílago cricoides y el cartílago tiroideo. Y así, en nuestros carros, también almacenamos lo que llamamos una bandeja cric, o una bandeja de cricotirotomía. Y viene con algunos equipos muy básicos. Viene con un cuchillo para hacer la incisión inicial en la piel, y también una incisión en la membrana. Muchas veces vendrá con un gancho para ayudar a mantener las vías respiratorias abiertas. Vendrá con algo para hacer el agujero más grande para que podamos colocar un tubo allí. Se llama dilatador. ¿Bien? Y también vendrá con algunas herramientas adicionales para controlar el sangrado y todo cuando se corta en las vías respiratorias. Si una bandeja cric no está disponible, y tratamos de tener una disponible en cada una de nuestras bahías solo porque nunca se sabe cuándo la va a necesitar. Así que nos gusta tenerlo todo bien junto a la cama. Esta bandeja cric en realidad se encuentra aquí en la cabecera de la cama en caso de que la necesitemos. Pero, en algunos casos, si no está en el entorno hospitalario, o si su hospital no fabrica bandejas cric prefabricadas, básicamente todo lo que necesita es llevar un bisturí con usted. Y también los tenemos al lado de la cama. Y puede hacer la incisión con un bisturí, mantener la posición: el orificio abierto con el dedo, insertar ese mismo bougie en las vías respiratorias para mantener el espacio y luego pasar un tubo sobre ese bougie en las vías respiratorias. Así que hay otras formas de hacerlo. Lo ideal sería hacerlo con una bandeja cric, pero si su instalación no la almacena o no está disponible, puede hacerlo con un bisturí, su dedo, un bougie y un tubo. Bastante fácil.

CAPÍTULO 9

Pero ese es un resumen rápido de algunos de los conceptos básicos que mantenemos al lado de la cama. Entonces, si estoy manejando las vías respiratorias en la cabecera de la cama aquí, el paciente está acostado aquí, tengo todo a mi disposición al alcance de la mano o donde uno de mis colegas puede pasármelo fácilmente. Y el Dr. Pratt hablará un poco más sobre cómo está orientada nuestra bahía, y por qué está diseñada de esa manera, y cómo elegimos qué poner en los carros. Pero ese es un breve resumen de algunos de los equipos que utilizamos.