Ülseratif Kolit için İleoanal J-Pouch ile İki Aşamalı Laparoskopik Proktokolektomi için İleostomi Tersine Çevirme

BÖLÜM 1

Bu, tıbbi olarak dirençli ülseratif kolit öyküsü olan 29 yaşında bir kadın. Ve yaklaşık 3 ay önce, ileoanal J-poş rekonstrüksiyonu ile laparoskopik proktokolektomi yaptık ve şimdi ileostomi tersine çevrilmesi için burada. Tersine çevirmeden önce, her zaman burada gösterilen bir gastrografin lavmanı yaparım. İşte yandan görünüm, yandan görünüm demeliyim ve J-kese güzel bir şekilde doluyor. Sızıntı olduğuna dair bir kanıt yok. Kontrast, ileostomi torbasına kadar uzanır. Yani, engel yok. Şimdi, devam edeceğiz ve onun ileostomi tersine çevirmesini yapacağız.

2. BÖLÜM

Tamam, bekle. Tamam, dur. Durmak daha kolay ve sonra... Ve lütfen Adsons'a ve bir Schnidt'e sahip olabilir miyiz? Bu yüzden bu havluyu kirli şeyler için saklayacağız, onu burada bırakacağım, sadece biz ... Pekala, kurduğum kirli bir masam var. Tamam, ama bunların hepsi orada kirli olacak. Tamam. Tamam. Bir adım atabilir miyim lütfen? Schnidt, lütfen? Evet, herhangi bir kırmızı nokta alalım. Dikkatli olun, oradaki bağırsak orası. Oh - işte, sadece buraya gideceğiz. Sadece emin olmak için, önce orada ve sonra... Şimdi, bu - evet. Birkaç Allise'niz var mı lütfen?

BÖLÜM 3

Bağırsağın kenarına doğru ilerlemeye ne zaman başlamamı istersin? Evet, bunu doğru bir şekilde yapmaya başlayabilirsiniz - bir şekilde görebilirsiniz. DeBakey'ınız var mı, Deb? Hımm, hımm. Tam orada olacak - evet. Neden bunu almıyorsun? Ve sonra böyle gideceğiz. Tamam. Tamam, şimdi, nasıl olduğunu görelim derim - evet, sadece ne kadar serbest olup olmadığına dair bir fikir edinmek istiyorum. Yani yapabilirsin, eğer kolaysa, sorun değil. Orada biraz boşluk var, ama bu etrafta dolaşmak ve başlamak istemeyecek - o yöne gitmek mi istiyorsun? Emin. Gibi... Orada serbest bırakın. Zenginin var mı, Deb? Hımm, hımm. Bu yüzden bağırsakların kenarını tam orada hissedebiliyorum, bu yüzden sadece dikkatli olacağız ve... Bekleyin. evet. İşte burada. Bu yüzden 100 GIA'dan iki kez ateş etmek isteyeceğiz. evet. Hadi bunu tam orada alalım, çizgiyi görebilirsiniz. evet. Eğer tutarsanız - fasyayı tutun ve sadece biraz çekin. Evet, işte gidiyorsun, evet. Sanırım bu son kısım. Ve sonra serbest bırakılmalıyız. Tamam, güzel. Şimdi iki güzel bağırsak halkamız var. Çok kolay.

4. BÖLÜM

Yani yapacağımız şey her iki tarafa da birer tane koymak. Neden bunu bir Bovie ile biraz açmıyorsunuz? Sırf zımba daha kolay girdiği için. Bazen cildin olduğu yerde biraz fibrotik olur. Bunu yine de kaldıracağız, bu yüzden gerçekten önemli değil. Yani bu bir uzuv. Ve sonra diğeri böyle, bu yüzden onu biraz açın. Ve sonra GIA'yı ayrı ayrı, birer birer alacağız. evet. Yani bu şekilde kolayca içeri giriyor. Tamam, öyleyse görelim. Hadi yapalım - görüyor musunuz... Burada görelim, evet, sorun değil, işte başlıyoruz. Orada olduğu gibi ve sadece, işte bu ve ben onu böyle tutacağım. Ve sonra diğeri, sadece eğriyi takip edin. Hımm, hımm. Evet, 3-0 Silk Pop-Off alabilir miyiz? Bu yüzden, sadece ellerinle diyebilirim ki, forsepsleri unut ve sadece ellerinle, sadece yukarı itin ki güzel bir atama elde edelim. Mezenter güvenli bir şekilde altında, sadece parmağınızı aşağıya koymak istiyorsunuz, bunu onaylayabilirsiniz, evet. Bu iyi, evet. Ve sonuna kadar gideceğiz - tamam, evet. Ve sonra 3-0'lık bir ipek alacağız. Sadece kasıklara bir dikiş atacağız. Hımm, hımm. İğne sırt. Bu yüzden bunu kovacağım. GIA'dan bir yük daha alacağız. Bu kirli.

5. BÖLÜM

Bu yüzden beklerken ben sadece içeriye bakacağım. Herhangi bir kanama görmüyorum. Bu iyi görünüyor ve sonra bunları dengeleyeceğiz, değil mi? Yani zımba çizgilerini geçmek zorunda değiliz. Yani bir nevi böyle gideceğiz. Hımm, hımm. Tamam, ve sonra her zaman lümeni hissediyorum, ki bu güzel... Şimdi birlikte olmak istiyor musun? Hımm, hımm. Sorun değil, bu yüzden oraya kadar gittiğini hissedebilirsiniz. Yani, bu aynen böyle iyi olmalı. Hatta biraz daha aşağı - bana daha yakın, evet. Çünkü çok büyük - evet. Tamam, bu bir örnek olacak: ileostomi bölgesi. İpek için bir makas alacağız. Ve sonra, tamam, şimdi bu örnek ve sonra bunların hepsi kirli olacak.

6. BÖLÜM

Bu yüzden - evet, sadece bu temel çizgiyi güçlendirmek için etrafta dolaşacağız ve - iyi. Çalıştırmalı mıyım? Evet, çalıştırın - evet, biraz çekin ki yapabileyim - makas, lütfen. Oh devam et, birbirine oldukça yakın tut. Ve bana forseps lütfen. Sünger alabilir miyim? Hımm, hımm. Başka 3-0'lık ipek pop-off'larımız var mı? evet. Evet, sadece birkaç tane daha koyabiliriz... Yani burada sadece güzel ve sağlıklı bağırsaklara girdiğinizden emin olun, anladınız mı? Evet, tam burada gündeme getireceğim. Evet, evet. Bir şey göreyim, eğer bu kolay smaç basıyorsa - eğer kolayca smaç basıyorsa, bunu şu şekilde yapabiliriz, sadece - evet, bence daha iyi, devam edin. Bunu bir dakika boyunca aşağıda tutacağım, sadece o köşe yapışmasın diye - oh - içeri itin. Oh, daha yakın olmalısın - peki, tamam. Git, git - bırak, devam et ve çek. Bir kez daha yap mı? Evet, sadece buraya gidin. Hımm, hımm. Tamam, belki bir şey yapabilirsiniz - Burada bir enstrüman bağı gibi yapacak bir SNaP'niz var mı, bu? Ve lütfen ıslak bir sünger alacağım. Tamam, bu iyi görünüyor. Yani, bir kez daha orada güzel ve geniş bir anastomoz var. Hissediyorsun, değil mi? Evet, bu iyi hissettiriyor. Evet, başka bir 3-0 ipek. Buraya belki birkaç Lembert koyacağız... Yani - bağırsağı tutmadan böyle gidebilirsin, eğer sadece... Hımm, hımm. Hımm, hımm. Tamam, bu iyi görünüyor - makas lütfen. Ve sonra, gerçekten ulaşamayacağınız diğer taraf. Çok fazla travmaya neden olmaya başlamayacağım, o yüzden bakalım onu geri alacak mıyız, bunu bağırsakta fazla travma olmadan yapmaya çalışın. Biraz zorlamamız gerekiyor ama anastomoz konusunda dikkatliyim. Bu oldukça kolay bir şekilde giriyor, bu iyi. Ve aslında orada hiç yapışıklık yok çünkü laparoskopi ile bir Pfannenstiel yaptık, ama orada hiçbir şey yok. Mükemmel. Islak sünger lütfen.

7. BÖLÜM

Hımm, hımm. Güzel beyaz fasyaya inmek istiyoruz. Yani, fasya üzerinde 0 Vicryl. Onlardan ikisine ihtiyacımız var ve sonra 4-0 naylon çorap - üzgünüm, cilt için 3-0 naylon çorap. Evet, tamam. Yani daha yakından başlayabilirsiniz, bu yüzden - evet. Yani öyle tutuyorsun. Tamam, bekle. Ve sonra bakabilir ve ön panoyu hangi yönde kapatmamız gerektiğine dair bir fikir edinebiliriz. Yani, ona bakarsak, görelim, sorun değil. Neredeyse diyagonal gibi görünüyor, bu yol en iyi şekilde bir araya gelecek, sanki bu bir apeks gibi. Evet, katılıyorum. Sağ? Ne dediğimi anlıyor musun? Tamam, hadi 0 Vicryl yapalım, aslında böyle tutarsanız, ben de bu uçtan yapacağım. Ve Bonneys, lütfen.

Tamam, bunu çıkarabilirsin, sorun değil. Sadece ortaya çıkarmak için ekartörü takın, evet. Dışarıdaki o sağlıklı fasyaya güzel ısırıklar almak. Gitmek istiyorum - evet. Diğer 0 Vicryl'e sahip misiniz? Evet. Evet, bu iyi hissettiriyor. Bu şekilde gideceğiz. Makas lütfen. Ve birkaç tane daha, bilirsiniz, birkaç fazla, tamam. Bu eliptik kesi, bilirsiniz, size oldukça iyi bir pozlama sağlar. Demek istediğim, bence avantaj bu. Küçük dairesel bir kesi ile mukokutanöz kavşakta tam olarak kalmak ve bu şekilde kapatmak yerine. Güzel pozlama ve cildin güzel bir şekilde kapanmasını sağlarsınız, genellikle oldukça iyi iyileşir, enine yara izi. İkisini de daha sıkı yukarı çekin, tamam makas. İçine dökmek için biraz Betadine alabilir miyim lütfen? Tamam, bu iyi görünüyor. Biraz antisepsi yapacağız, büyük bir bilimsel kanıt yok, ama bence iyi çalışıyor gibi görünüyor. Şimdi tuzlu su alabilir miyiz lütfen? Emme. Hepsinden kurtulmak istiyorum... Daha sonra lokal anesteziyi yapacağız ve sonra cildi kapatacağız. Sünger lütfen. Öyleyse lokal anesteziyi alalım. Ekartörü alacağım ve sizin için ifşa edeceğim.

Bir çeşit fasyayı alacağız, her tarafta, ve sonra deri altını da alacağız. Yani bu% 0.5 Marcaine seyreltilmiş, yani toplam% 0.25, bu da 1 cc / kg kullanabilmeniz gerektiği anlamına geliyor Muhtemelen toplam 60 civarında en fazla olacaktır. Orada daha yüzeysel. Daha fazla yereliniz var mı, lütfen? Yaparım. Ve sonra daha fazla sulama. Sulama lütfen. Sorun değil ve kuru bir tur attıktan sonra 3-0 naylon çorapları alacağız.

Hemostaz olup olmadığını kontrol edelim. Hayır, işimiz bitti. İstediğimiz son şey bu alanda bir yara hematomudur.

Yani, biraz yapacağız... Naylon? Biraz dikey yatak yapacağız. Onları mümkün olduğunca gevşek tutmaya çalışacağız. Çünkü ameliyat sonrası şişlik ile neredeyse her zaman çok sıkıdır. Bunları genellikle en az 2 hafta içinde bırakırım, hatta cilt kapanışında biraz gerginlik olduğu için 3 haftaya kadar, bilirsiniz, eliptik bir tür çıkarılmış deri yaptığımız için biraz gerginlik olacak, bu yüzden dikişleri oldukça uzun bir süre içinde bırakıyorum. Temiz bir sünger alabilir miyim lütfen? Peki, ona nasıl bir diyet vermek istersiniz? Bence onun için, ona sadece netlerle başlayalım ve nasıl yaptığını görelim. Evet, sorun değil. Unutmayın, o bir J-torbası hastası, kolon yok, beklenti 24 saat içinde bağırsaklarını hareket ettirmeye başlaması. Hımm, hımm. 24 saat içinde olmamak çok nadirdir, bu belki de tıkanıklık veya başka bir şey gibi bir sorunun işareti olabilir. Bu yüzden - ve tipik olarak 1 veya 2 gece hastanede kaldıklarını söyleyebilirim - bağırsak hareketleri ve diyet açısından nasıl olduklarına bağlıdır. Bu hastalarla, özellikle ilk bir veya iki ay boyunca, bağırsak fonksiyonları açısından oldukça yakın iletişim halindeyim. J-poş ile, bazı hastalar için ilk 3 ila 6 ay arasında bir tür adaptasyon aşaması olduğunu söyleyebilirim, sık sık gevşek dışkı ile zor olabilir. Herkes değil, ama - yani, ve sonra genellikle yaklaşık 6 ay sonra, bir tür sabit bir seviyeye ulaştılar... Bir tane daha ister misin? Bir tane daha ve bu iyi olacak. Ve sonra genellikle bu hastalara ilk ameliyat sonrası keseoskopi yaparım - evet, şimdi gevşek tutun, devam edin - 6 ay kadar, içeriye bir göz atın, her şeyin sağlıklı ve normal olduğundan emin olun. Ondan sonrası, tarihlerine bağlıdır. Eğer uzun bir ülseratif kolit öyküsü varsa, bilirsiniz, çok çok düşük risk olmasına rağmen, hala bir miktar displazi, malignite riski vardır. Bu nedenle, rektal manşet ve J-poş biyopsileri ile yıllık veya belki de her 2 yılda bir kese muayenesi alırlar.