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  • 1. 소개 및 외과 적 접근
  • 2. 장루 주위의 타원형 절개
  • 3. 근막에서 장을 원주방향으로 방출
  • 4. GIA 스테이플러를 사용한 문합
  • 5. 회장루 부위 절제술
  • 6. 스테이플 라인 강화
  • 7. 폐쇄
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궤양성 대장염에 대한 회장항 J-Pouch를 사용한 2단계 복강경 직장 절제술을 위한 회장루 역전

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Derek J. Erstad, MD; Richard Hodin, MD
Department of Surgery, Massachusetts General Hospital

Transcription

챕터 1

그래서 이것은 의학적으로 불응 성 궤양 성 대장염의 오랜 역사를 가진 29 세 여성입니다. 그리고 약 3개월 전에 회장 항문 J-pouch 재건술로 복강경 직장 절제술을 받았고 이제 그녀는 회장루 역전을 위해 여기에 있습니다. 반전 전에, 나는 항상 여기에 표시된 위장 관장을합니다. 여기 측면도, 측면도, J-pouch가 멋지게 채워집니다. 누출의 증거는 없습니다. 대조는 회장루 주머니까지 거슬러 올라갑니다. 따라서 장애물이 없습니다. 이제 회장루 역전을 진행하겠습니다.

챕터 2

좋아, 잠깐만. 좋아, 그만해. 멈추는 것이 더 쉽습니다. 그리고 우리는 애드슨과 슈니트를 가질 수 있습니까? 그래서 우리는 더러운 물건을 위해이 수건을 보관할 것입니다, 나는 그것을 여기에 남겨 둘 것입니다. 좋아, 그리고 내가 설정 한 더러운 테이블이 있습니다. 좋아,하지만 이것은 모두 바로 더러워 질 것입니다. 그래. 그래. 단계를 밟을 수 있습니까? 슈니트, 제발? 그래, 붉은 반점을 얻자. 바로 거기에 창자가 있으니 조심하세요. 오 - 여기, 우리는 여기로 갈 것입니다. 확인하기 위해, 먼저 밖으로 나간 다음 ... 자, 이것은-네. 몇 가지 동맹이 있습니까?

챕터 3

언제 내가 장의 가장자리를 향해 내 길을 시작하기를 원하십니까? 예, 이 작업을 올바르게 시작할 수 있습니다. 드베이키 있어요, 뎁? 음 흠. 바로 거기에있을 것입니다 - 네. 왜 그걸 가져 가지 않습니까? 그리고 우리는 그렇게 갈 것입니다. 그래. 좋아, 이제 어떻게 보자고 말하고 싶습니다 - 예, 나는 그것이 얼마나 자유로운지 아닌지에 대한 감각을 얻고 싶습니다. 그래서 당신은 할 수 있습니다, 쉽다면, 괜찮습니다. 거기에 약간의 공간이 있지만, 그것은 돌아 다니고 시작하고 싶지 않을 것입니다 - 당신은 그 방향으로 가고 싶습니까? 물론. 같이... 거기에서 그것을 비우십시오. 부자가 있습니까, Deb? 음 흠. 그래서 나는 바로 거기에서 장의 가장자리를 느낄 수 있습니다, 그래서 우리는 조심하고 얻을 것입니다 ... 잠시 기다리다. 예. 이거에요. 그래서 우리는 100 GIA의 두 발사를 원할 것입니다. 예. 바로 거기서 가자, 당신은 선을 볼 수 있습니다. 예. 당신이 그것을 잡으면 - 근막을 잡고 조금 잡아 당깁니다. 예, 그렇습니다. 그게 마지막 조금이라고 생각합니다. 그리고 나서 우리는 자유로워져야 합니다. 좋아, 좋아. 이제 우리는 두 개의 아름다운 장 고리를 가지고 있습니다. 아주 쉽게.

챕터 4

그래서 우리가 할 일은 양쪽에 하나씩 넣는 것입니다. Bovie로 이것을 조금 열어 않겠습니까? 스테이플러가 더 쉽게 들어가기 때문입니다. 때로는 피부가있는 곳에서 약간 섬유화됩니다. 우리는 어쨌든 이것을 벗을 것이므로 실제로 중요하지 않습니다. 그래서 그것은 하나의 팔다리입니다. 그리고 다른 하나는 그런 것이므로 조금 열어보십시오. 그런 다음 GIA를 한 번에 하나씩 별도로 가져옵니다. 예. 그래서 이렇게 하면 쉽게 들어갈 수 있습니다. 좋아, 보자. 하자 - 당신은 볼 수 있습니까 ... 여기서 보자, 그래, 괜찮아, 우리가 간다. 거기에서처럼 그리고 그냥, 그게 다야, 그리고 나는 그것을 그렇게 잡을 것입니다. 그리고 다른 하나는 곡선을 따르십시오. 음 흠. 예, 3-0 실크 팝오프를 얻을 수 있습니까? 그래서, 나는 당신의 손으로, 집게를 잊어 버리고 당신의 손으로, 우리가 좋은 apposition을 얻을 수 있도록 밀어 올리라고 말하고 싶습니다. 장간막은 안전하게 아래에 있습니다, 당신은 단지 아래에 손가락을 넣고 싶습니다, 당신은 그것을 확인할 수 있습니다, 네. 네, 좋습니다. 그리고 우리는 끝까지 갈 것입니다 - 좋아요, 네. 그리고 우리는 3-0 실크를 가져갈 것입니다. 우리는 가랑이에 스티치를 넣을 것입니다. 음 흠. 바늘 뒤로. 그래서 나는 이것을 해고 할 것입니다. 우리는 GIA의 또 다른 부하를 취할 것입니다. 이것은 더럽습니다.

챕터 5

그래서 우리가 기다리는 동안 나는 단지 내부를 들여다 볼 것입니다. 출혈이 보이지 않습니다. 좋아 보이고, 그러면 우리는 이것들을 상쇄 할 것입니다, 그렇죠? 그래서 우리는 교차 스테이플 라인이 없습니다. 그래서 우리는 그렇게 갈 것입니다. 음 흠. 좋아, 그리고 나는 항상 루멘을 느낀다. 지금 함께 하시겠습니까? 음 흠. 괜찮아요, 그래서 당신은 그것이 바로 거기로 내려가는 것을 느낄 수 있습니다. 그래서, 그것은 그렇게 괜찮을 것입니다. 조금 더 아래로 - 나에게 더 가까이, 넵. 왜냐하면 그것은 충분히 크기 때문입니다 - 네. 좋아, 그래서 이것은 표본이 될 것입니다 : 회장루 부위. 우리는 실크를 위해 가위를 가져갈 것입니다. 그리고 나서, 자, 이제 이것이 표본이고, 그러면 이 모든 것이 더러워질 것입니다.

챕터 6

그래서 우리는 - 예, 이 스테이플 라인을 강화하기 위해 이리저리 돌아다닐 것입니다. 실행해야합니까? 예, 실행하십시오 - 예, 내가 할 수 있도록 조금 당겨 - 가위 주세요. 오, 어서, 꽤 가깝게 유지하십시오. 그리고 나에게 집게하십시오. 스펀지를 얻을 수 있습니까? 음 흠. 다른 3-0 실크 팝오프가 있습니까? 예. 예, 우리는 단지 몇 가지를 더 넣을 수 있습니다 ... 그래서 여기 당신이 좋은 건강한 창자에 들어가는지 확인하십시오, 당신은 그것을 볼 수 있습니까? 네, 바로 여기에 올리겠습니다. 네, 그렇습니다. 이 덩크가 쉽게 덩크하면 이런 식으로 할 수 있습니다. 나는 그 모서리가 달라붙지 않도록 잠시 동안 그것을 유지할 것입니다. 오, 당신은 더 가까워 야합니다 - 글쎄요. 가자, 가자-내려 놓고 당겨 라. 한 번 더? 예, 여기로 이동하십시오. 음 흠. 좋아, 당신은 아마도 할 수 있습니다 - 여기에 악기 넥타이처럼 할 SNaP가 있습니까? 그리고 젖은 스폰지를 가져갈게요. 좋아, 좋아 보인다. 그래서 다시 한 번 우리는 거기에 멋진 넓은 문합을 가지고 있습니다. 당신은 그것을 느낍니다, 그렇죠? 네, 기분이 좋습니다. 네, 또 다른 3-0 실크. 우리는 여기에 아마도 몇 개의 Lemberts를 넣을 것입니다 ... 그래서 - 당신은 창자를 잡지 않고 그렇게 갈 수 있습니다. 음 흠. 음 흠. 좋아, 좋아 보인다 - 가위 제발. 그리고 나서, 당신이 정말로 얻을 수없는 다른면. 나는 너무 많은 외상을 일으키기 시작하지 않을 것이므로 우리가 그것을 다시 넣을 수 있는지 보자, 장에 많은 외상없이 이것을 시도하십시오. 우리는 조금 밀어야하지만 문합에 조심합니다. 이것은 꽤 쉽게 들어갑니다. 그리고 - 복강경 검사로 Pfannenstiel을 했기 때문에 실제로 주변에 유착이 전혀 없지만 주변에는 아무것도 없습니다. 훌륭해요. 젖은 스펀지, 주세요.

챕터 7

음 흠. 우리는 멋진 흰색 근막으로 내려 가고 싶습니다. 그래서, 근막에 0 Vicryl. 우리는 그들 중 두 개가 필요하고 4-0 나일론이 필요합니다-죄송합니다, 피부를위한 3-0 나일론. 네 괜찮아요. 그래서 당신은 더 가깝게 시작할 수 있습니다 - 그렇습니다. 그래서 당신은 그것을 그렇게 잡고 있습니다. 좋아, 잠깐만. 그리고 나서 우리는 근막을 닫아야 할 방향을 보고 일종의 감각을 얻을 수 있습니다. 그래서, 우리가 그것을 본다면, 보자, 괜찮습니다. 거의 대각선처럼 보이며 이것이 정점인 것처럼 가장 좋은 방법으로 모일 것입니다. 네, 동의합니다. 오른쪽? 내가 무슨 말을하는지 알겠어? 좋아, 그럼 0 Vicryl을 해보자, 사실 이렇게 잡으면 이쪽에서 할게. 그리고 보니, 제발.

좋아, 그냥 벗을 수 있어, 괜찮아. 견인기를 노출시키기 위해 넣기만 하면 됩니다. 건강한 근막에 좋은 물기를 얻습니다. 나는 가고 싶다 - 그래. 다른 0 비크릴이 있습니까? 예. 네, 기분이 좋습니다. 우리는 그렇게 갈 것입니다. 가위 주세요. 그리고 몇 가지 더, 알다시피, 몇 가지 추가, 알았어. 그래서 이 타원형 절개는 꽤 좋은 노출을 제공합니다. 그게 장점이라고 생각합니다. 작은 원형 절개로 점막 피부 접합부에 바로 머무르고 그렇게 닫는 것과는 대조적입니다. 좋은 노출과 당신은 피부의 좋은 폐쇄를 얻을, 일반적으로 그것은 꽤 잘 치유, 횡단 흉터. 둘 다 더 세게 당겨, 알았어, 가위. 베타딘 좀 부어드릴까요? 좋아, 좋아 보인다. 우리는 훌륭한 과학적 증거가 없다는 약간의 방부제를 할 것이지만 잘 작동하는 것 같습니다. 지금 식염수를 먹을 수 있습니까? 흡입. 나는 모든 것을 없애고 싶다 ... 그리고 우리는 다음에 국소 마취를 할 것이고, 우리는 피부를 닫을 것입니다. 스펀지, 제발. 그럼 국소 마취를합시다. 견인기를 가져 와서 노출시켜 드리겠습니다.

우리는 일종의 근막을 얻을 것이고, 그 다음에는 피하도 얻을 것입니다. 따라서 이것은 0.5% 마르카인 희석이므로 총 0.25%이므로 1cc/kg을 사용할 수 있어야 합니다. 아마도 총 약 60개가 가장 많을 것입니다. 더 피상적입니다. 더 많은 현지인이 있습니까? 예. 그리고 더 많은 관개. 관개 부탁드립니다. 괜찮아요, 그리고 마른 무릎, 그리고 나서 우리는 3-0 나일론을 가져갈 것입니다.

지혈을 확인합시다. 아니요, 모두 끝났습니다. 우리가 원하는 마지막 것은이 분야의 상처 혈종입니다.

그래서, 우리는 몇 가지를 할 것입니다 ... 나일론? 우리는 수직 매트리스를 할 것입니다. 우리는 그것들을 가능한 한 느슨하게 유지하려고 노력할 것입니다. 수술 후 붓기가 거의 항상 너무 빡빡하기 때문입니다. 나는 보통 피부 폐쇄에 약간의 긴장이 있기 때문에 최소 2 주, 심지어 최대 3 주 안에 이것들을 남겨 둡니다., 알다시피, 우리는 타원형의 피부를 제거했기 때문에 약간의 긴장이있을 것입니다, 그래서 나는 꽤 오랜 시간 안에 바늘을 남겨 둡니다. 깨끗한 스폰지를 얻을 수 있습니까? 그래서, 그녀에게 어떤 종류의 식단을주고 싶습니까? 나는 그녀를 위해 그녀를 클리어로 시작하고 그녀가 어떻게하는지 보자고 생각합니다. 네, 괜찮습니다. 그래서 그녀는 J- 파우치 환자이고 결장이 없으며 24 시간 이내에 장을 움직이기 시작할 것으로 기대합니다. 음 흠. 24 시간 이내에없는 것은 매우 드물며, 이는 방해 또는 무언가와 같은 문제의 징후 일 수 있습니다. 그래서 - 그리고 나는 일반적으로 그들이 1 박 또는 2 박 동안 병원에 머물러 있다고 말할 것입니다 - 그들이 배변과식이 요법 측면에서 어떻게하고 있는지에 달려 있습니다. 나는이 환자들과 매우 긴밀한 연락을 유지하며, 특히 첫 달 또는 두 달 동안 장 기능 측면에서 연락을 취합니다. J-파우치를 사용하면 일종의 적응 단계가 있는데, 일부 환자의 경우 처음 3-6개월 동안 잦은 묽은 변으로 어려울 수 있습니다. 모든 사람은 아니지만 - 그래서, 그리고 보통 약 6 개월까지, 그들은 일종의 안정에 도달합니다 ... 하나 더 원하십니까? 하나 더하면 좋을 것입니다. 그런 다음 저는 일반적으로 6개월 정도에 이 환자들에 대해 초기 수술 후 주머니 내시경 검사를 실시합니다. 그 후에는 그들의 역사에 달려 있습니다. 궤양성 대장염의 오랜 병력이 있는 경우 위험은 매우 낮지만 여전히 이형성증, 악성 종양의 위험이 있습니다. 따라서 그들은 직장 커프와 J- 파우치의 생검과 함께 매년 또는 2 년마다 파우치 내시경 검사를받습니다.