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  • 1. 소개 및 외과 적 접근
  • 2. 장루 주위의 타원형 절개
  • 3. 근막에서 장을 원주방향으로 방출
  • 4. GIA 스테이플러를 사용한 문합
  • 5. 회장루 부위 절제술
  • 6. 스테이플 라인 강화
  • 7. 폐쇄
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궤양성 대장염에 대한 회장항 J-Pouch를 사용한 2단계 복강경 직장 절제술을 위한 회장루 역전

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Derek J. Erstad, MD; Richard Hodin, MD
Department of Surgery, Massachusetts General Hospital

Main Text

이 비디오는 의학적으로 불응 성 궤양 성 대장염에 대한 회장 항문 J- 파우치를 사용한 전체 직장 절제술의 2 단계 절차로 수행 된 회장루 역전 기술을 설명합니다. 이 절차에서는 피부와 장 점막의 교차점 근처의 회장루 주위를 절개하는 것으로 시작합니다. 복벽 내에서 장을 동원하기 위해 우리는 피하 조직을 통해 근막 수준까지 전기 소작 해부를 사용합니다. 근막 개구부는 장의 동원을 완료하기 위해 확장됩니다. 그런 다음 체류 봉합사를 계획된 문합 부위의 장 루프 사이에 배치하고 ILA 스테이플러를 사용하여 좌우 기능적 종단 간 문합을 만듭니다. 그런 다음 복부 근막을 봉합사로 닫고 상처를 방부제로 씻고 피부를 수직 매트리스와 함께 가져옵니다.

환자는 의학적으로 불응 성 궤양 성 대장염 (UC)이있는 29 세 여성입니다. 그녀는 지속적인 대장염과 삶의 질을 저하시키는 증상으로 다양한 약물에 대한 여러 시험을 시도했습니다. 따라서 그녀는 UC의 최종 관리로 회장항 J-파우치와 함께 복강경 직장 절제술을 진행하기로 결정했습니다. 이 절차는 적절한 치유 및 누출 방지를 허용하기 위해 회장 항문 문합을 보호하기 위해 첫 번째 단계에서 우회 루프 회장루를 배치하는 2단계 접근 방식으로 수행되었습니다. 환자는 첫 번째 수술을 잘 견뎌냈고 회장루 관리에 문제가 없었습니다. 그녀의 우수한 회복을 감안할 때, 그녀는 우회 루프 회장루의 역전을 위해 수술실로 옮겨졌습니다. 회장루 역전 이전에 조영제 관장은 누출 없이 널리 특허된 회장항 문합을 확인했습니다.

루프 회장루를 우회하는 적응증은 첫 번째 수술로부터의 회복, 특히 회장 항문 문합의 질에 초점을 맞추고 있습니다. 역전을 배제하거나 지연시킬 수 있는 합병증에는 문합 파괴, 대변 흐름 방해를 초래하는 협착, 주머니염 또는 누공, 활동성 감염 또는 심각한 영양실조의 증거가 포함됩니다. 1 수술 준비 과정에서 환자는 문합과 관련된 문제를 평가하기 위해 철저한 회음부 및 디지털 직장 검사를 포함한 신체 검사로 평가해야 합니다. 일부 의사는 반전 전에 문합을 평가하기 위해 조영제 관장과 내시경 검사를 보조제로 사용할 수도 있습니다. 2

UC는 직장에서 원말부에서 시작하여 결장 내에서 상승하는 상피 및 점막하 염증을 특징으로 하는 염증성 장 질환(IBD)의 하위 유형입니다. 미국에서 UC는 18세 이상 성인 200명 중 거의 1명에게 영향을 미치며 발병률이 증가하고 있습니다. 3 증상은 질병의 중증도에 따라 다양하며 경련, 메스꺼움, 설사, 혈변 및 체중 감소를 포함할 수 있습니다. 드문 경우이지만이 질병은 결장의 심한 염증으로 인해 조직 완전성 손실, 박테리아 전좌 및 잠재적으로 천공을 초래하는 생명을 위협하는 상태 인 독성 메가 코온으로 진행될 수 있습니다. 4 이 상태의 치료는 패혈증 예방을 위해 긴급한 결장 절제술이 필요합니다. 질병의 8-10 년 후, 비 선종 성 대장 암의 위험이 상당히 증가하고, 무작위 생검을 통한 연간 대장 내시경 검사가 권장됩니다. 5

UC의 1차 요법에는 역사적으로 경장 살리실산염이 포함된 의료 관리가 포함됩니다. 최근 몇 년 동안 UC 병인과 관련된 면역계의 다양한 구성 요소를 표적으로 하는 생물학적 요법의 군집이 개발되었습니다. 6 개선된 의학적 치료에도 불구하고, 환자들의 일부는 여전히 그들의 UC 관리를 위해 수술을 필요로 할 것이다. 수술 적응증에는 의학적으로 불응 성 질환, 이형성증 또는 침윤성 암의 발병, 독성 거대 결장 또는 천공의 발달이 포함됩니다.

이 환자의 수술 적응증은 의학적으로 불응 성 질환이었습니다. 그녀의 적절한 건강을 감안할 때, 그녀는 결장과 직장을 포함하여 관련 조직을 완전히 절제했습니다. 누출 위험에 따라 우회 루프 회장루로 회장항 J-pouch 문합을 보호하는 것이 일반적입니다.

환자는 의학적으로 불응 성 궤양 성 대장염의 병력이있는 29 세 여성입니다. 그녀의 다른 병력은 눈에 띄지 않습니다. 그녀는 이전에 복부 수술 이력이 없습니다. 그녀의 마지막 대장 내시경 검사는 악성 종양의 증거를 보이지 않았습니다. 그녀는 미국 마취 학회 점수(ASA)가 2이고 체질량 지수(BMI)가 정상 범위 내에 있습니다.

환자는 눈에 띄지 않는 신체 검사를 받았습니다. 사무실에서 그녀는 정상적인 활력 징후로 명백한 고통을 나타내지 않았습니다. 그녀는 정상적인 신체 습관을 가졌습니다. 그녀의 복부 검사는 분홍색, 특허 및 관류 장루로 눈에 띄지 않았습니다. 복벽 탈장이나 촉진에 대한 압통의 증거는 없었습니다. 그녀의 복부는 부드럽고 팽창되지 않았습니다.

회장루 역전을 겪기 전에 위압 관장을 수행했으며, 누출이나 폐색의 증거는 보이지 않았습니다.

UC의 병인은 직장과 결장의 염증에 의해 정의됩니다. 대부분의 환자는 주기적인 발적과 함께 재발-완화 과정을 겪지만 최대 15%의 환자가 결장의 대부분을 포함하는 심각한 질병을 앓게 됩니다. 7 환자의 1/3은 10 년 이내에 질병의 근위 진행을 경험하고 최대 15 %의 환자는 UC 진단 후 10 년 이내에 외과 적 개입이 필요합니다. 8 UC의 위험 요소에는 유전 적 소인, 환경 요인 및 변경된 면역 반응이 포함됩니다. 면역 및 장 장벽 기능과 관련된 유전자를 포함하여 게놈 전체 연관 연구(GWAS)에서 200개 이상의 위험 유전자좌가 확인되었습니다. 9 자가항체는 UC 사례의 작은 하위세트에서 기재되었다. 10 만성 염증 신호 전달은 직장 및 결장 상피가 진행성 유전 적 조절 장애에 걸리기 쉽고, 비 선종 성 이형성증 및 침윤성 암을 유발하며, 질병의 8-10 년 후에 위험이 증가합니다.

UC를 위해 결장과 직장의 외과 적 절제술을 받기로 한 결정은 외과 의사와 위장병 전문의를 포함하는 팀과 함께 환자의 신중한 고려가 필요합니다. 의학적으로 불응 성 질환의 경우, 환자는 수술을받는 위험 대 이익 비율과 증상 조절이 불량한 삶의 질을 평가해야합니다. 수술 선택과 관련하여 치료의 표준은 전체 직장과 결장을 포함하여 관련된 모든 조직을 제거하는 것입니다. 따라서 권장되는 수술은 전체 직장 절제술입니다. 이 수술은 대부분의 주요 의료 센터에서 복강경으로 수행 할 수 있습니다. 소화관의 재건에 관한 결정도 있습니다. 회장 항문 J-pouch (IPAA) 기술이 일반적으로 수행되지만 드물게 재건없이 회장루 말기 절개술을 추구 할 수 있습니다. IPAA 수술은 일반적으로 2 단계 또는 3 단계로 수행됩니다. 이 환자의 경우, J-pouch가 루프 회장루를 통한 대변 전환에 의해 일시적으로 보호되는 2단계 접근 방식을 추구했습니다. J-파우치에 합병증이 없는 경우, 신장 손상, 전해질 이상 및 장루 문제를 포함한 장기적인 합병증이 발생할 수 있는 장루를 역전시키지 않는 경우는 드뭅니다.

이 수술의 목표는 회장루를 역전시키고 환자의 정상적인 소화 기능을 재개하는 것이 었습니다.

추가적인 특별 고려 사항은 없습니다.

이 비디오에서 볼 수 있듯이이 작업의 주요 절차 단계는 다음과 같습니다.

  1. 복벽 근막 수준까지 장루의 피부 절개 및 해부.
  2. 근막의 개방과 장루의 동원, 문합을위한 두 개의 자유 끝을 확보합니다.
  3. 회장의 좌우 기능적 종단 간 스테이플 문합.
  4. 근막의 1 차 폐쇄.
  5. 피부 폐쇄.

이 기술은 회장루 역전에 대한 효율적인 접근을 허용합니다.

회장루 역전 절차에 대해 허용되는 여러 기술적 변형이 있습니다. 순서에 따라 피부 절개(원형 대 테이퍼), 문합 생성(손으로 꿰매기 대 스테이플링), 복벽 근막 폐쇄(기본 대 메쉬) 및 상처 관리(지갑 끈 대 피부 폐쇄)가 포함될 수 있습니다. 11,12 손으로 꿰매는 문합 기술과 스테이플 문합 기술은 모두 후향적 분석에서 유사한 이환율과 사망률을 보입니다. 13 복벽 근막의 1 차 폐쇄가 치료의 표준 이었지만, 최근의 증거에 따르면 장루 폐쇄시 합성 메쉬의 후근 배치는 상처 합병증을 증가시키지 않고 후속 탈장 형성을 크게 감소시킵니다. 14 회장루 역전을 위한 메쉬의 역할을 더 명확히 하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다. 마지막으로, 최근의 메타 분석은 회장루 역전 후 지갑 끈 대 선형 상처 폐쇄를 평가했으며, 지갑 끈 폐쇄가 감염률이 크게 감소하는 것으로 관찰되었습니다. 11

  • 작동 시간 : 약 40 분
  • 예상 출혈량 : 5 ml
  • 유체: 1000ml 결정질
  • 입원 기간: 수술 후 1일차에 서비스 없이 병원에서 집으로 퇴원
  • 이환율 : 합병증 없음
  • 최종 병리학 : 회장루 조직
  • 15날 메스
  • 전기 소작
  • 디베이키 겸자
  • 애드슨 겸자
  • 복벽 휴대용 견인기
  • 슈니트 클램프
  • 3-0 및 2-0 실크 타이
  • 메첸바움 가위
  • ILA 스테이플러
  • 근막 폐쇄를위한 0- Vicryl 봉합사
  • 3-0 피부 폐쇄용 나일론

공개 할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

이 수술에 도움을 주신 외과 직원과 마취 팀에 감사드립니다.

Citations

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Cite this article

Erstad DJ, Hodin R. 궤양성 대장염에 대한 회장항 j-파우치를 사용한 2단계 복강경 직장 절제술에 대한 회장루 역전. J 메드 인사이트. 2022;2022(298). 도이 : 10.24296 / 조미 / 298.