多功能背阔肌作为覆盖胸壁的局部皮瓣

皮肤不仅是身体表面积最大的器官，而且外皮具有多种基本功能，例如防止脱水、作为感染的一线屏障、允许关节不受限制地活动以及维持正常的轮廓和外观。有时，乳腺癌的治疗需要切除乳房，同时还会留下大量的胸部皮肤缺口。特别是如果已经进行或计划进行放疗，恢复缺失皮肤以保持其基本功能的最佳方法是使用血管瓣。有时，这可以在实现的同时提供非常美观的乳房丘的重建。根据情况和疾病的程度，更简单的解决方案可能是只闭合已经形成的胸部伤口。几乎总是可以实现这一目标的“主力”皮瓣替代方案是来自背部的背阔肌 （LD） 肌肉，因为它几乎可以移动到胸部的所有区域。LD 肌肉通常可以围绕仍然附着在腋窝上的血管摆动到胸部，因此被称为局部皮瓣，因此避免了需要显微手术重新连接血液供应的转移的复杂性。重建外科医生将 LD 肌肉用作局部皮瓣的长期经验，不仅用于胸部，还用于背部、头部和颈部，这证明其当之无愧的赞誉是大多数其他供体部位无法比拟的多功能皮瓣。

这位中等年龄的女性显然之前曾因左乳腺癌进行过肿块切除术和术后放射治疗，但随后出现局部复发。她的普通外科医生现在建议切除整个左乳房，包括受影响的上覆皮肤。这样的手术会在她的胸部留下一个大洞，仅仅将剩余的皮肤边缘放在一起就无法可靠地闭合，因为它们已经被照射过，众所周知，这会阻碍甚至阻止正常的伤口愈合。¹ 简单的皮肤移植将是一个危险的解决方案，因为移植物本身没有血液供应，而是依赖于来自其所在组织的营养，如前所述，这里已经很不稳定。相反，皮瓣（即始终具有自身完整血液供应的组织）变得必不可少。 

在为患者规划手术治疗时，普通外科医生要求整形外科医生随时准备根据需要提供帮助，因为他们习惯于将皮瓣从一个身体区域移动到另一个身体区域。最好的方法应该是最简单和最可靠的方法，即从乳房切除术部位附近的皮瓣选择一个皮瓣，即所谓的局部皮瓣。在这种情况下，一个“主力”选择是背部的背阔肌 （LD） 肌肉，² 因为这是一块非常大的肌肉，可以消耗掉，这意味着其功能的丧失通常是无关紧要的。³ LD 肌肉的血液供应来自腋窝中的血管（图 1），因此（如所谓的肌肉皮瓣）或没有覆盖的皮肤，它可以像仅由血管相连的钟摆一样摆动——从背部到胸部的任何地方！

众所周知，像这样按计划进行的大手术需要 3-4 小时，如果没有全身麻醉，会非常痛苦，需要让患者入睡。在普通外科医生切除乳房后，确实存在一个 9x13 厘米的大缺损，需要皮肤置换。接下来，整形外科医生开始进行本视频中所示的重建。在背部皮肤上向腰部方向做了类似大小的设计，在那里它仍然附着在 LD 肌肉上。然后将皮肤和肌肉一起从背部抬起，尽可能地向腋窝移动，同时不断观察以免伤害血液供应，直到皮瓣可以毫无张力地通过皮下隧道到达乳房切除术伤口。在那里嵌入以闭合胸部伤口，而背部的供体部位也可以直接闭合。之后，由于手术的范围，患者需要入院，并监测皮瓣以确保其血液循环永远不会受到影响，事实证明是这样。

                                       
图 1.通往大而平坦轮廓的 LD 肌的循环几乎可以完全通过其优势蒂，胸背血管（在绿色微网格上）。

今天，乳房切除术后的整形外科医生经常被要求进行乳房重建，这通常会提供原始乳房的非常美观的复制品。最常见的是，当选择皮瓣时，这是作为从患者自身腹部的穿支皮瓣完成的，即所谓的自体组织转移，它被称为深下腹穿支 （DIEP） 皮瓣。⁴ 此外，患者还可以获得伴随的“腹部除皱术”作为奖励。然而，这需要在显微镜下将小血管连接在一起，这是一项并非在所有地方都可用的技能。一种第二种选择是将 LD 肌肉从背部转移为局部皮瓣以覆盖硅胶乳房植入物，⁵ 或将覆盖该肌肉的皮肤作为所谓的肌肉皮肤皮瓣，如果足够厚，甚至可以避免使用植入物。⁶

有时，就像在这种情况下一样，目标更加有限，只寻求治愈胸部伤口。特别是在照射阻止了前胸肌肉的使用之后，LD 肌肉通常仍然是作为局部皮瓣的合适选择，以简单地实现这一目标（图2）。虽然需要吻合小血管的显微外科组织移植已经成为一种常规，仅仅 50 年就成为一种常规，⁷ 而意大利人 Tansini 实际上在 1906 年将 LD 肌皮瓣描述为他关闭困难乳房切除术缺损的解决方案！⁸ 尽管今天 LD 皮瓣的皮肤可以在没有肌肉的情况下进行转移，即所谓的“穿支皮瓣”以保持功能，⁹ 但这比只包括肌肉本身要繁琐和困难得多，最好仅限于在这种变化方面有经验的外科医生。事实上，LD 肌肉或肌肉皮瓣即使在今天仍然是一个真正的多功能皮瓣，因为它的解剖结构一致、易于收获以及作为局部皮瓣的延伸范围。²
                                     A  B                                                                                                      丙

                         D                                                   E F                                                                 

图 2.（A） 慢性溃疡，左侧乳房切除术部位肋骨暴露，是放射治疗的后遗症。（B） 去除所有非生物材料后的巨大缺损，肺暴露在外。（C） 左背部相应巨大的 LD 肌皮瓣的设计。（D） 整个皮瓣抬起，仅由腋窝中的血管（在绿色网格上）连接。（E） 皮瓣摆动，然后缝合到位以闭合左胸孔。（F） 几个月后伤口愈合。

除了常规手术器械外，不需要专门的设备来抬高 LD 肌肉皮瓣。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道 信息和图像将在网上发布。

来自宾夕法尼亚州鲍曼斯敦的外科技术员 Kate Mertz 是所有手术的第一助理。