Göğüs duvarını kaplamak için lokal bir flep olarak çok yönlü Latissimus dorsi kası

BÖLÜM 1

Bu kadının - muhtemelen hayal edebileceğim bir lumpektomi ve ameliyat sonrası radyasyon tedavisi vardı ve meme kanserinin lokal bir nüksetmesi vardı. Bu yüzden mastektomiden sonra gelip bu yarayı kapatmamız istendi. Ve gördüğünüz gibi, cildi gererek yaklaştırabilirsiniz, ancak bu cildin tamamı ışınlanmıştır ve yara muhtemelen ayrılacaktır ve bu plastik cerrahinin temel prensibidir - ışınlanmış yarada bölgeye sağlıklı, iyi vaskülarize doku getirmektir. Bir deri greftinin kan kaynağı yoktur. Bu nedenle, bir deri grefti, bölgeye kan kaynağı olan dokuyu getirmeyecektir. Bölgeye bir kanat getirmek istiyorsunuz. Bir flep her zaman bir kan kaynağına sahiptir. Bugünkü planımız şu, latissimus dorsi kasına dayanarak arkadan bir flep alacağız. Bu muhtemelen vücudun flebi için en sık kullanılan bir numaralı kaslardır. Ve bunu, bu bölgedeki derinin yerine koymak için üstteki deri ile arkadan aktaracağız. Kas, o cilde giden kan damarlarının taşıyıcısı olacaktır. Tamam. Şimdi kusuru ölçüyoruz. Yaklaşık 13 cm genişliğindedir. Ve yükseklik 9'dur. Bu yüzden 13'e 9 olacak bir flebe ihtiyacımız var. Şimdi en arkaya gidelim ve o kanadı işaretleyeceğiz. Tamam. Tamam, o zaman yapacağımız şey deriyi almak. Arkada çok fazla deri var. Bu ekstra cildi görüyor musun? Ve orada bir sürü deriyi bir araya getiriyorum ve oraya aktaracağız. Ve alacağız - bunu latissimus kasına dayandıracağız. Aslında latissimus kasını hissedebiliyorum, bu yağı buradan alabiliyorum. Buradaki kasın altında hissediyorum. Bu kasın ön sınırı aslında - aslında doğru - tam orada. Peki - işaretleyici? Tamam, öyleyse işaretleyici - kas böyle gider. Bu kasın kanlanması, koltuk altının yaklaşık 10 cm altında koltuk altından çıkan torakodorsal arter ve toplardamardır. Yani ön sınır var, koltuk altı var. Yani bu bölgede, kan damarının kasa gelmesini bekleyeceğiz. Tamam. Bu yüzden kasın üzerindeki cildimi almam gerekiyor. Bu yüzden yeterince uzun olacak, böylece bir sarkaç gibi bunu ileri doğru döndürebilirim. Neredeyse bu kasın tamamı o tek atardamar tarafından sağlanacak - neredeyse o arter - bunun ayrıntılarına girmeyeceğim. Çok fazla detay ama... Daha sonra bu kusuru doldurmak için buradan o kasın üzerine bir parça deri alacağım. Hastayı yanal pozisyonda tuttuğumuza dikkat edin. Bunun nedeni, kusuru görebilmemiz için bunu sevmem. Göğsün ön tarafında ve ayrıca arkadaki flebe de erişimimiz var. Bu yüzden her iki şeyi de görüyoruz, böylece daha sonra yaraları kapatmak için iki ekip olarak çalışabiliriz. Kapaktaki cilt pedini nasıl tasarlarım? Bu şekilde yapabilirdim. Dikey olarak yapabilirdim, ama bunun ne kadar sıkı olduğuna dikkat edin. Oraya çektiğimde ne kadar sıkı olduğunu görün. Ama flebimi bu şekilde eğik bir açıyla yönlendirirsem, ön superior iliak omurgadan sırtın orta hattına doğru gidersem, bunun ne kadar gevşek olduğunu görüyor musunuz? Bu yüzden kanadımı bu şekilde tasarlamayı seviyorum. Şimdi, eğer yapıyorsam, eğer bir meme rekonstrüksiyonu yapıyor olsaydım, ya da buna benzer bir şey yapıyor olsaydım, yönümü daha yatay hale getirebilirdim, böylece donör bölgeden gelen yara izi sütyenin altında olurdu, ama burada sırttaki yara izi için endişelenmiyoruz. Kusuru kapatmak için yeterli cilt elde etme konusunda endişeliyiz. Öyleyse - bakalım - yani, eğer onu çimdiklersem... Ve ben bunu ölçüyorum. Ve 9 cm dedik değil mi? Yani bu yeterli olmalı. 9, evet. Bu yeterli olmalı ve 13 yaşında olmak istiyoruz. Sırtın orta hattı burada çok aşağıda, bu yüzden yaklaşık 13'ün üzerine çıkmak istiyoruz. Biraz üzerinden geçelim. Her zaman aslında istediğinizden biraz daha fazlasını alın. Tamam. Tamam. Öyle... Dudaklarımı çiziyorum. Ve bu yeterli olmalı.

2. BÖLÜM

Tamam, ön sınırın nerede olduğunu bulmak istiyorum, bu yüzden buraya çıkacağım ve nerede olduğunu görüp göremeyeceğimi görmek için oraya gideceğim. Nerede olduğumu öğrenene kadar tüm kanadımı kesmeyeceğim. Ben sadece bu kısmını gündeme getireceğim. Gerekirse her zaman yeniden tasarlayabilirim. Bir tane daha ister misin? Çünkü onlardan bunu isteyebiliriz. Sert olanlar onu kesecek. Bundan daha kolay. Evet, sadece yukarıdaki Bovie'nin ucuna yapışmayan bir şey. Bu çok iyi. Onu tutacağım. Onu alacağım. Evet, sadece küçük bir ekartör, orada yumuşak.

Ön kısma da geleyim. Latissimus kasının nerede olduğunu öğrenmek istiyorum. Nerede olduğunu bilmiyorum. Yukarı çıkalım ve ön kısmı yapalım. Kasın nerede olduğunu bilmiyorum. Nerede bulduğuma bağlı olarak flebimi daha arkada tasarlayabilirim. Tamam. Tamam - buraya taşınmayı bırakır bırakmaz, Bovie'mle cildi yakmak istemiyorum. Ah, tamam. Latissimus kası yoluyla bu üstteki cilde kan akışı farklı bölgelerden gelir, bu yüzden her yerde değildir. Bu yüzden kasın içinden geçen mümkün olduğunca çok kan damarını yakalamaya çalışacağız. Bu yüzden, deri küreğinin üst kısmındayken, eğim vereceğim - deri flebinden uzağa eğileceğim - böylece buraya bazı deri altı dokuları dahil edebilirim, umarım içlerinden kan damarları geçer ve bu da flebi canlı tutar. Dikkat edin, alt tarafta yaptığım gibi dümdüz aşağı inmiyorum. evet. Ve bu yüzden kas aramaya başlamadan önce bunu yapıyorum. Bunu kapakta tutmak güzel olurdu, değil mi? Unutmayın, bir flebin kan kaynağı vardır. Peki, Bovie'yi tutmaya çalıştığınız belirli bir açı var mı, ya da gerçekten değil mi? Sadece eğilmeye çalışıyorsun. Sadece eğilip gidiyorum. Tamam. Umarım yakında yapacağım - vay canına ve şimdi kas görmeye başlıyorum. Orada kas ortaya çıktı. Hastayı felç ettirmenin bir yolu var mı? evet. Çünkü bu diseksiyon çok zor ve kaslar sürekli hareket ediyor çünkü kası deri küreği ile alıyoruz. Yani eğer hasta felçliyse, umarım Bovie ile dokunduğumda zıplamaz ve yanlışlıkla onu keserim. Eğer sub-q'yu kastan uzak tutarsak, görebileceğimiz güzel bir düzlem var. Tamam, artık latissimus kasına sahip olduğumuzu biliyoruz çünkü bu kasın liflerine bakarsanız, bu yöne gidiyorlar ve latissimus'un gittiği yer - damar noktasına doğru gidiyor. Artık hayatı bizim için çok daha basit hale getirebilirim. Sadece bir saniyeliğine dışarı çık. Hayatı kolaylaştıracağız. Ameliyat edeceğiz - kas üzerinde deri kürek çektiğimizi biliyoruz. Bunu bir "bisturí" ile keseceğiz. Bisturí? Bisturí. Bisturí. evet.

Yani ben de yapabilirim - biliyorum ki tüm bu şeyi burada açacağım. Öyleyse bunu yapmama izin ver. Ve sonra yapacağız.. Ve Kate, eğer küçük bir Richardson alabilirsen, bu harika olurdu. Ve beni bağışlayın, plastik cerrahlar kanamayı durdurma konusunda çok titizler. Kan görmekten hoşlanmıyoruz. Hımm, hımm. Ve bunun için iyi bir sebep var. Doku düzlemlerinizi gizler. Flebi parçalara ayırırken, yolda çok fazla kan varsa. Yani onu olduğu gibi tutmak istiyorsun... Mümkün olduğunca kuru? Mümkün olduğunca kurulayın. Flep yapmayı kolaylaştırır. Tamam, şimdi Richardson'ı buraya alalım. Yukarıda bir Senn ekartörü alacağım. Ve bunu daha da yükselteceğiz. Tamam. Pardon. Endişelenme, sana söyleyeceğim. Ben hemen buraya geleceğim, bu yüzden sen buraya ilerle çünkü ben eğiliyorum, yani - aynen böyle, mükemmel. İşte bu, orada bir karşı çekiş var. Mükemmel. Öyleyse buradan başlıyoruz. Kasın nerede olduğunu biliyoruz, değil mi? Hımm, hımm. Ve... Felç? Ona tekrar sormamı ister misin? Şuradaki büyük kan damarına bakın, yukarı çıkıyor, görüyor musunuz? Hı hı. Orada görüyor musun? Evet. Kas yoluyla geliyor, bu yüzden onu tutacağız. Bunu koruyoruz - hadi onu taşıyalım. Sanırım kurtardığım kan damarının tam orada ortaya çıktığını görebiliyoruz. Kapağı bitiriyoruz - ne kadar çok, o kadar iyi. Bu poliklinikte yaptığınız bir şey değil. Hayır. Tamam. Evet, tamam, burada kasımız var. Tamam, gitmek istediğim yerin orası olduğunu biliyorum, bu yüzden işaretleme kalemime - keçeli kalemim olmalı. Kan damarımın orada olacağını biliyorum. Kürek kemiği nerede? Tamam, tam orada kürek kemiği var. Gemilerimin tam oraya geleceğini biliyorum, oraya gideceğimizi biliyorum. Bu yüzden hayatı kendimiz için kolaylaştıracağız. Sadece bunu keseceğiz. Tamam. Pozlamayı elde etmeyi kolaylaştırır. Tamam, bu yüzden sadece hayatı bizim için kolaylaştıracağım. Bunu basit tutabiliriz. Yine estetik ve yara izleri konusunda endişeli olduğum bir meme rekonstrüksiyonu yapıyor olsaydım bunu yapmazdım. Her şeyi büyük bir ekartörle kaldırır ve derinin altında yapardım, ama bu burada büyük bir olay olurdu. Bunu elimizden geldiğince kolaylaştıracağım. Bu kasın kan damarlarının çoğunun, deri küreğini çıkarırken delt çizgisine doğru değil, koltuk altına doğru çıktığını biliyorum, bu yüzden - burası kan temini için gidilecek en iyi yer değil. Ve bugün muhtemelen bunu yapmak için kas koruyucu bir flep, bir perforatör flep yapardım, ama burada bunu yapacak imkanlarımız yok, bu yüzden bu kadar karmaşık bir şey yapmayacağım. Hımm, hımm. Biz sadece kas-kütan bir flep yapacağız. Tamam. Kate, herhangi bir türden büyük bir Tırmık'ın var mı? Tamam, buraya indiğimde, nerede olduğumu görelim. Evet, LD'nin nerede olduğunu bulmama izin ver. Tamam, burada gördüğünüz gibi, bu kesiği keserken ve çıkar sağlamak için yapıyorum. Kasın güzel bir şekilde içeri girdiğini görüyoruz. Hımm, hımm. Ve deri küreği hareket etmese bile, kas, yeterli kan kaynağına sahip değilse, yedek planımız olarak bir deri grefti koyabiliriz. Tamam, şimdi oyun planı o kasın ön sınırının nerede olduğunu bulmak. Burada nerede hissettiğimi hatırlıyor musun? Evet. Bakalım gerçekten nerede. Tamam. Şimdi seninle yer değiştireceğim, tamam mı? Tamam. Onu dümdüz havada tutuyor, bu yüzden tam burada güzel, ince bir macera düzlemi olacak - içinden geçebilir ve cildi kaldırabilirim. Bu yüzden latissimus kasının arka yönünden deri altı dokulara kadar diseksiyon yapıyorum. Yine bugün normalde bunun için perforatör flep yapardım. Bunu yapmak için kas almak zorunda değilsiniz, ama bence kasın bir başka avantajı da bize biraz hacim verecek olması - bazı ekstra deri altı dokuları. Öyleyse, bu düzlemin içeri giren birkaç kan damarı dışında ne kadar avasküler olduğunu fark ettiniz mi? Bakalım onu bulabilecek miyiz? Şu güzel şeye bakın - şuradaki geminin boyutuna bakın, anlıyor musunuz? evet. Gördün mü? Flapımızı almaya devam edeceğiz. Ooh, şuna bak. Sanırım ön sınıra doğru gidiyoruz. Bunu saklayabiliriz. Pekala, şimdi flebin ön sınırına çok yaklaşıyoruz, bu yüzden iyi olacağımızı düşünüyorum. Burada bir yerlerde kanayan bir şey var. Tıpkı safra kesesi yapmak gibi, değil mi? Teknik, meme dokusunu göğüsten çıkardığınız zamana benzer... Aslında tamamen aynı olmalıdır çünkü meme, onu pektoralis majör kasına bağlayan bu ince, areolar dokuya sahiptir. Hı hı. Nerede o ön sınır? Öğrenmek istiyorum çünkü biliyorum ki torakodorsalın inen kolu ön sınırla birlikte uzanıyor, bu yüzden onu tutmam şart gibi. Bunun yeterli kan kaynağına sahip olup olmayacağını bilmiyorum, ama öyle olsun, uzunluğa ihtiyacımız vardı. Bana öyle geliyor ki, tam burada kasın ön sınırına doğru gidiyoruz, anlıyor musunuz? Tamam. Aynı dal birkaç santimetre boyunca uzanır - burada bazı kan damarlarını görüyorsunuz - Flebin ön sınırını birkaç santimetre geçiyor, bu yüzden tutmak önemlidir - bu sınırın nerede olduğunu bilin yoksa flebi öldürürsünüz. Evet, biz iyiyiz. Burada güzel bir delici. Kan damarlarına doğru gidiyoruz. Latissimus'un liflerinin yönüne dikkat edin. Neredeyse dikey olarak gidiyorlar, tamam mı? Ayrılacaklar - çünkü buraya, kürek kemiğine doğru yaklaştığımda, serratus ön kasına çarpacağım. Ve bu kas lifleri bu tarafa doğru gidecek, neredeyse buna dik olarak. Ve bunu kasla dahil etmek istemezsiniz. Ama biz kasın arka yüzeyindeyiz. Bununla ilgili bir sorunumuz olmamalı. Yine de sanırım tam orada birinin buraya geldiğini görüyorum. Gördün mü? Evet. Bu şekilde gittiğini görüyor musunuz? Serratus, tam burada mı? Evet. Tamam. Tamam, buraya inelim ve biraz daha alacağız, neredeyse oradayız. Şunun boyutuna bakın - bu büyük bir tane. Şimdi bunun kökenine yaklaşıyoruz - biraz yayılıyor.

Şimdi gidiyorsunuz - işiniz - ve masanın o tarafında olmak isteyebilirsiniz - aynı şeyi kanadın bu seviyesine kadar yapmak, tamam mı? Tamam. Anlaşıldı. Yani bu kası buradan çıkarabilir misin? Tamam. Tamam? Yağdan ayırın. Tamam, bu kadar, devam et. Evet, bu iyi. Orada biraz yağ bırakırsan, kimse umursamaz, tamam mı? Sadece sopa - ama kas üzerinde kal. Sadece devam etmeye çalışıyorum çünkü güzel - mm hmm - sanırım bir deliciniz var. İşte, iyisin. Oradaki kasın üzerine gitme, tamam mı? Tamam. Kasın üstündeki fasyanın üzerinde kalın. Evet efendim. Tamam, şimdi kendini bir çukura sokuyorsun. Yani bu konuyu burada gündeme getirmek istiyorsun, tamam mı? Tamam. Yani deliğe girmiyorsun, tamam mı? Aşağı ineceğim ve size biraz yardım etmeye çalışacağım, aslında bir nevi gökyüzüne doğru duracağız. O uçağın şu anda tam olarak nerede olduğunu görün, tam orada. Ve bu tür bir Bovie ucuyla ilgili sorun, her yerine eschar almasıdır. Tamam, kasınızın üzerinde kalmak istiyorsunuz, bu yüzden burada bu şeylerden geçmek zorundasınız. Tamam. Korumalı ipuçları var, ama bilmiyorum ki... Koruyucu uç ne anlama geliyor? Hayır, koruyucu bir uç istemiyorum. Hımm, hımm. Bu, yaptığımız şeye erişmeyi daha da zorlaştırıyor. Bunun bir perforatör olduğunu biliyorsunuz, bu yüzden kesmeden önce onu almalısınız. Orada görüyor musun? Anladın. Şimdi ne yapıyoruz? Şu anda yaptığımız şey, latissimus kasının arka yüzeyindeki deri altı yağını parçalara ayırmak. Böylece nereye gideceğimizi biliyoruz. Buraya gel. İşte, bunu bizden önce alalım - Hematom almasını istemiyorum. Yani şu anda doğru düzlemdeyim, değil mi? Evet öylesin. Kasın üzerindeki o beyaz fasyayı görüyorsunuz. Evet, burada yapabilirsin - burada biraz ihtiyacın var - yine de burada biraz ihtiyacı var, orada değil. Burada olan kas flebinin sonuna kadar olmak istersiniz. Tamam. Bu yüzden olmalısınız - bu kısım burada yükseltilmelidir. Anlaşıldı. Bilinenden bilinmeyene gidin. Her zaman bilinenden bilinmeyene gidin. Evet, şimdi oraya geliyorsun. Evet. Büyük bir gemi yaklaşıyor. Bu büyük bir gemi yaklaşıyor. Evet, buradan geliyor, bu yüzden sadece aşağı inip orada pıhtılaşabilir ve iyi olacaksınız. Evet, biraz ihtiyacımız var... Sadece beraberlikler için 3-0 Vicryl'e ihtiyacımız var, biliyor musun? Bir kanama var. İlerledikçe tüm kanamaları alın. 3-0 dikiş bağları falan almamız gerekiyor, biliyor musunuz? Anlaşıldı. Bunu kontrol altında tuttuğumuzdan emin olun. Evet, öyle düşünüyorum. Büyük bir kan damarının yükseldiğini görüyorum, görüyor musunuz? Evet efendim. Başını belaya sokmadan önce bunu pıhtılaştırmak istiyorsun. Bunu aradan çıkarın. Tamam, oradan da hala kanıyor mu? Uç çok eskar ile kaplıdır. Biraz orada, bu harika. Tamam, ve burada hala bir kanama var. Süngerinizi kullanın. Tamam, kan damarı buradan geliyor. Buradan geliyor. Hı hı. Tamam, kan damarı buradan geliyor. Buradan geliyor. Hı hı. Bu yüzden onu bu tarafında pıhtılaştıracağız. İşte başlıyoruz, tamam. Burada daha gidecek çok yolumuz var. Anlaşıldı. Kanadın kenarını birleştirmek istiyorsun, ama oradan aşağı inmek istemiyorsun, mümkün olduğu kadar çok kanat üzerinde kalmak istiyorsun, bu yüzden bu şekilde geleceksin. Şimdi yukarı çıkacak ve sub-q'yu bırakacaksın. Oh, tamam. Bu harika, bu yüzden orada elde etmek istediğiniz biraz var ve bu oradan iyi olacak. Tamam, öyleyse - tırmıklarımızı oraya alın. Tamam, senin için tutmaya çalışıyorum. Devam et, yoksa biz iyi miyiz? Orayı görmek senin için zor, neden burada bitirmiyorsun? Tamam. Büyük bir latissimus kasımız var. Evet, sanırım şimdi latissimus'un üst sınırına geliyoruz. Neredeyse orada. Tamam, sanırım burada bir kanama var. Gördün mü? Dur - senin için küçük bir dab. Buyrun. Burada bir tane olabilir. Tamam, şimdi bunu çok basit bir şekilde açığa çıkardık. Buraya ineceğiz ve kanadın geri kalanını keseceğiz. Ve işte. Bu onu bir adım daha ileri götürmek mi, yoksa...? Evet. Şimdi. Tamam. Bu yüzden genellikle başlangıçta dermisi kesmeye çalışırsınız, ya da hayır mı? Hayır, yeterince derin kesmek istiyorum ki bovie'mle gittiğimde cildi kesmeyeyim. Tamam. Tamam. Pekala, evet, bu yüzden sadece deniyorum - evet, bunu ayarlayacak ve biraz dermis bırakmam gerekiyor. Plastik cerrahi çok sıkıcı, biliyor musun? Hımm, hımm. Umarım LD'yi burada yapılmış bulurum. Bakalım, oradaki kasımız nerede? Ondan daha fazlasını istememi ister misin? Evet, daha fazla felç iyi olurdu. Ona ne için sormalısın? Daha fazla felç. oh, sanırım burada LD'yi görüyorum, bu yüzden iyi olduğumu düşünüyorum çocuklar. Flap yapmanın eğlenceli yanı, her zaman ilginç şeylerle karşılaşmanızdır. Hımm, hımm. Anatomi her zaman sabit değildir. Evet. Ancak kas fleplerinde oldukça sabittir. Perforatör kanatları asla sabit değildir. Bakın, gerçekten kası almam gerekmiyor, sadece kan damarlarını almam gerekiyor, anlıyor musunuz? Ama bu tüm gün sürecek bir olay olurdu. Tamam. Ama burayı tam olarak geçmedim, neredeyse oradayım.

Artık deri küreğinin etrafını dolaştık. Her şey tamamen kas üzerinde. Yaşıyor mu? Yaşıyor. Evet. Yaşıyor. Kılcal damarların yeniden dolduğunu görüyorum.

BÖLÜM 3

Tamam, şimdi kasın kökenini indireceğim. Ve sonra eklemeye doğru geri döneceğiz, ki bu eklemesini indirmek zorunda kalmayacağız, ama kökenini de indirmek zorundayız. Şimdi kasın karşısına geçeceğim, onu bölerek. Sadece al. Ben sadece bölüyorum. Şimdi sadece latissimus'un kökenini aşağıya çekiyorum. Tamam. Gemide 3-0'lık bir ipek var mı? 3-0'lık bir ipek mi? Yani serratus burada, değil mi? Evet, sadece ön sınırı yukarı kaldırmaya çalışıyorum. Ooh oğlum, orada kaburgalarıma kadar aşağıdayım. Evet, oradaki serratus bu, onu kanadıma dahil etmek istemiyorum. Oraya vardığımda bana haber ver, kendime yaklaşacağım - bu yüzden, şimdi sadece ön sınırı yükseltiyorum. Buna 3-0'lık bir ipek atın - buna, tamam mı? 3-0'lık bir ipek giyin ve bunu çekiş olarak kullanın, tamam mı? Tamam. Kanama durdurucu mu? Tamam, tekrar tekrar. Sen bunu yaparken, ben burada çalışacağım. Tamam, bir kere bunu genellikle yapar. Evet, sorun değil - tamam. Bu kasın nerede olduğunu anlamaya çalışayım. Tam burada bir kanama var. İlerledikçe onları almak güzel. Tamam, neden bunu burada biraz böyle tutmuyorsunuz? Bundan siz sorumlusunuz. Bu yüzden kasları orijinlerinden aşağıya doğru çıkarmaya çalışıyorum. Aynı teknik şimdi areolar dokuyu arıyor ve lat'ı soyuyor. Bu doğru değil, kökene kadar indik. Yapmayın - evet... Dikkatli olmalıyız, göğsümüzü kapamayız. Hı hı. Tamam Kate, şimdi burada çalışıyoruz, tamam mı? Bu yüzden burası biraz sıkıcı, ama bunu bir kez çözdüğümüzde kolay olacak. Evet, tutmayın, tutmayın. Onu bırakacağız. Tamam. Cilde kan sağlar, değil mi? Tamam. Onu yakalarsan kanamaya başlar. Bazılarınız benim için o yeri lekeleyebilir mi? Uçağın şimdi geldiğini görebilirsiniz. Ve biz yukarıda olmak istiyoruz. Yani bu hala - bu hala burada latissimus. Bu tam burada mı? Tamam. Hayır, bu tam burada. Tamam, burada ne yaptığıma bir bakayım. Ve bunun latissimus olup olmadığını bilmiyorum. Bu olmayabilir. Öyle görünmüyor. Şimdi görüyorsunuz ki oradaki kavşakta bulunuyorsunuz, bir sonraki katmanın altında. evet. Çünkü LD - elbette bununla karşılaşıyor. Birkaç tanesinden biri. Hımm, hımm. Bu kas olmayabilir - o kasın o kasın bir parçası olduğunu sanmıyorum. Geri döneceğiz ve alacağız - evet, hadi bunu çıkaralım. Şimdi bunu burada tutun. Evet, bence bu işin bir parçası değil. Öyleyse bundan kurtulalım. Tamam, işte buradayız - şimdi LD'nin ön sınırını yükseltiyoruz. Burada nerede olduğumu görmeme izin ver. Tamam, sanırım geçtim - evet, sadece orada tut. Emin misin?

Yani tüm kası almayacağız, geleceğiz - muhtemelen buraya geri döneceğiz ve sonra burada böleceğiz. Evet, orada olmak istediğim uçak bu. Torakolomber fasya - Bunu bölüyorum. Tamam. Perforator. Evet, şu büyük deliciye bakar mısın? Bu bir lomber perforatörün ortaya çıkması gerekiyor. Bunu bağlamamız gerekecek. Tamam. Kanama durdurucular çarpı iki. Tamam, onu arkaya doğru buraya kaldırdığınızda, karşılaşıyorsunuz... Oh, bu belki bir lomber perforatör, ya da interkostallerden gelen bazı ikincil kan damarları. Bovie. Oh, Bovie'ye mi gidiyorsun? Boşver, boşver. Ah evet. Tamam, bağlarımız var mı? Ve... Keseceksin Kate. Tamam. Orada iyi misin? Evet. Kesmek. Şimdi mi kullanıyorsun, yoksa? Tüm kaslara ihtiyacım yok, bu yüzden hepsini almıyorum, ama çok alıyorum. Bu yüzden açığa çıkardığımız tüm o kasları almamaya karar verdik, ama bu iyi bir uygulamaydı, değil mi? Hımm, hımm. Tamam. Başka bir büyük kan damarı. Kate, oraya benim için bir sünger ve leke ile girmelisin. Tamam, şimdi yuvarlanıyoruz. Güzel. Yani kan damarım buraya geliyor, bu yüzden burada başka bir büyük damarın içinde olduğumu biliyorum, bu yüzden çok fazla çekmeyeceğimizi biliyorum, onu parçalamak istemiyoruz. Hımm, hımm. Ne yapıyorsun? Evet, bir tane daha koy. Evet. Tamam. Tamam, gitmek? Çok nazik, çok nazik olun. Onu benden uzaklaştır ve sonra kaymayacağımı biliyorum, tamam mı? Bu yüzden onu etrafa koymak için o şeye ihtiyacım yok. Bu ekstra bir araç, ekstra bir adım. Tamam, işte gidiyorsun. Şimdi, neredeyiz? Burada sadece bu noktalardan bazılarını alacağım, kanamayı sevmiyorum, kanamayı sevmiyorum. Evet, orada bir kanama var. Tamam, bu iyi. Evet, yine de buraya gelebilirim, burada yapmam gereken daha fazla işim var. Bunu yaparken endişelendiğiniz bir sonraki şey - kürek kemiğine yaklaşırken - kürek kemiğine yaklaşırken, ki bu tam burada. evet. Bu, kan damarlarının kasın alt yüzeyine, ön yüzeyine girdiği yere yaklaştığıma dair bir uyarı, bu yüzden dikkatli olmalıyım. Ve burada herhangi bir sorunum olmadığını biliyorum. Bu çok iyi. Şimdi tam burada kasın üst sınırına ulaştık. Tam orada. Kürek kemiği tam burada. Evet, yani bir sonraki kas Teres majör olacaktır. Tamam, öyleyse... Ki bunu görmedik, buna ihtiyacımız yok. Tamam, şimdi burada yerin altındayız. Burada her zaman bu yağ yastığına rastlarsınız. Bir bakayım, burada sadece kalıcı olan bir kanamam var. Nerede olduğunu bilmiyorum. Önce onun etrafından dolaşacağım. Pekala, şimdi etrafta dolaşabilirsiniz. Ve burada biraz daha fazla bırakacağım. Kravat kayıyor, burada daha fazlasına sahip olacağım. İçindekiler... Tamam, şimdi bunu çıkarmama izin verin ve sen onu bağla, tamam anladın. Kate, kesiyorsun. Tamam. Ve Kate, eğer o kanadı ondan uzak tutabilirsen, böylece yoluna düşmez. Bunu daha kolay bağlayabilir. Tamam, buraya gelen başka bir gemimiz var. Hımm, hımm. Burada bu yağ yastığının içine girmek istiyoruz. Kanama durdurucu. Şimdi yayın. Tamam, bağla onları. Evet, normalde buna hemoklips takardım ya da bağlardım ama sadece Bovie ile almak tehlikeli çünkü senden kaçıyorlar. Kanama durdurucu. Burada dikkatli olmalıyım, flebe giden vasküler pedikülün nerede olduğunu bilmiyoruz. Tamam, umarım öyle değildir. Bakın, o noktaya çok yaklaşıyoruz. Evet. Bakın, burada bir serratus fişi getirmiş olabilirim, anlıyor musunuz? Hımm, hımm. Tamam, peki bu hedefe ulaşmaya ne kadar yakınız? Yakın mıyız? Kapat, evet. Biraz daha fazlasına ihtiyacımız var, değil mi? Evet. Latissimus'u çok zayıf. Hımm, hımm. Kasın içine giren herhangi bir dal görürseniz bana bildirin. Sanırım şimdi onları görmeye başlıyorum, bunu görüyor musun? Buraya giden gemiler mi? Bu yüzden dikkatli olmalıyım, torakodorsalı devirmem. Mm hmm, orada da bir tane var. Vay canına - tamam, bunu burada görüyor musun? Hı hı. Uyarı işareti.

Tamam. Bunu burada görüyor musunuz? Şuna bakın - işte burada bir tane daha. Pekala, görelim de... Bu kan damarlarının buraya indiğini görebiliyoruz. Karganın ayak parmakları gibi aşağı inen bir kaz ayağı gibi görünüyorlar, aşağı iniyorlar. Bunlar serratus'un dallarıdır. Bunları gördüğünüzde, bu dalların torakodorsaldan geldiğini bilirsiniz. Bu, gerçekten dikkatli olmanız gerektiğine dair bir uyarı işaretidir ve belki de bipolara gitme zamanı gelmiştir. Ve sanırım burada, tam burada zaten görebiliyoruz - bu tam burada, kasın içine giren torakodorsal olabilir. Bu yüzden burada çok dikkatli olmalıyız ki hata yapmayayım. Çok dikkatli. İyi olduğumu biliyorum. Oh, burada bazı büyük kan damarları alıyoruz. Bunun ne kadar büyük olduğunu gördün mü? Bu gerçekten büyük, tamam mı? Gördün mü, gördün mü? Orada görüyor musun? Evet. Eğer oraya gidip pedikülü izole etmek zorunda kalmazsak, çok mutlu olacağım. Bunu yapmak zorunda kalmamak için kurmaya çalıştım. Öyleyse buraya çıkalım ve bunun bir kısmını alacağız. Ve tut onu. Richardson. Şuna bak - bakın, sadece deliği görüyorum - şuna bakın - tamam, bunu görüyor musunuz? Gördün mü? Burada elimi görüyor musun? Memenin eskiden olduğu yerden dışarı çıkmak.

4. BÖLÜM

Tamam, bakalım ulaşacak mı? Tamam. Ulaşacağını düşünüyorum, değil mi? Tamam, normalde - şimdi - Tamam, normalde yapardım - buradan geçerdim ve bir tünel yapardım. Ama ben zaten senin için bir tane yaptım. Ama genel cerrahlar bunu benim için çoktan yaptılar, çünkü önceden plan yapıyorlardı. Plastik cerrahinin temel prensiplerinden biri her zaman önceden plan yapmaktır. Sağ? Her zaman önceden plan yapın. Oldukça şaşırtıcı, değil mi? bunu yapabiliyoruz. Pekala, şimdi burada kanama olmadığından emin olmanız önemlidir çünkü bu dokular bir seroma alma eğilimindedir. Tamam. Onların altında ve bunu durdurmanın birçok yolu var, ama burada onlara sahip değiliz. Tamam. Ama hematoma yakalanmadığımızdan emin olmalıyız. Tamam. Kanat kapağımızın altında, hadi buraya bakalım. Sen kendi tarafında başlarsın. Sonra ben bu tarafa geçeceğim ve sen de benim tarafıma geleceksin. Tamam. Sadece herhangi bir sonucun hiçbir yerinde kanama olmadığından emin olun. Tamam, hiçbir şey görmüyorum, bence iyi bir iş çıkardık, değil mi? Tamam ve... Ve... Hala buna ihtiyacımız var mı? Hayır, sadece ondan kurtulun.

Bu yüzden kılcal dolum arıyoruz. Burada sadece kanama durdurucunun ana hatları. Gördün mü? Ve kan geri gelir. Yavaş yavaş. Anlık ise, bu venöz tıkanıklığın bir işaretidir. Bu, venöz bir probleminiz olduğu anlamına gelir. Tamam. Tamam, bu durumda, güzel ve yavaş, iyi bir kılcal dolum işlemimiz var. Bu flebe bu kadar distal bir şekilde sahip olmama rağmen muhtemelen hayattayız. Şimdi burada altında kanayan hiçbir şey olmadığından emin olmalıyız, değil mi? Evet. Tamam. Burada kanama olduğunu düşünüyor musun? Tamam, bence iyiyiz. Tamam. Biz iyiyiz, biz iyiyiz, biz iyiyiz. Tamam, bence oldukça iyi. Pekala, burası biraz sulu. Bence oldukça iyisin. Tamam, bence hem ön hem de arka kısma bir dren koymalıyız. Bunu yapabileceğimiz iki Hemovac'ımız var mı? Bizde bir tane var ama ben bir tane daha alacağım. Evet, yani siz - ayrı bir bıçak yarasıyla, siz çocuklar - Hasta muhtemelen olacak - sırt üstü yatmasına izin veriliyor, bu yüzden genellikle onları dışarı çıkarırım - bilirsiniz, bazıları gibi - bir gibi - yani flep üzerinde yatmıyorlar, kesiğin ön kısmından dışarı çıkarın. Göğüs tüpleri gibi mi? Bıçaklı bir bıçak yarasıyla. Tamam. Tamam, şimdi o ipeği alacağım. Forseps. Tamam, öyleyse göğsün içinden veya çevresinden bir bademcik kelepçesi veya başka bir şey alırsanız. Tamam, bunu alacaksın. Tamam, ve sonra bunu buradan besleyeceğim. Dikişinizi çekiyorsunuz. Anlaşıldı. Bunun gerçekleşmesini izliyor musun? Bunun ortaya çıkmasını izleyin. İşte başlıyoruz - filmlerdeki gibi - orası ışık, lütfen, teşekkür ederim. İşte başlıyoruz - bum, bum, bum, bum, bum. Yeterince büyük mü? Vay canına. Tamam, tamam, güzel. Evet.

5. BÖLÜM

Tamam, donör sitesinde, bunu bir araya getirecekler. Tamam, bunu bir araya getirin. Ve sonra onu buna dikeceksin, tamam mı? Tamam. Bunu getirin - "T" yi bir araya getirin - ters T - bum, bum. Dediğim gibi normalde meme rekonstrüksiyonunda ya da daha estetik ameliyatın olduğu bir şeyde bu kesiyi yapmayacağım. Sadece onu kaldıracağım ve tüm diseksiyonu bizde olmayan büyük ekartörlerle yapacağım. Tamam. Tamam? Anlaşıldı. Pekala, işte böyle yapıyorsun. Siz bunu kapatıyorsunuz. Tamam. Sorumlu sizsiniz. Tamam, şu anda yaptığımız şey, donör siteyi ve alıcı siteyi aynı anda kapatmak. Birlikte itin.