O versátil músculo grande dorsal como retalho local para cobertura da parede torácica

CAPÍTULO 1

Essa mulher teve uma - provavelmente uma mastectomia, eu imagino, e radioterapia no pós-operatório, e ela teve uma recorrência local de câncer de mama. Então, após a mastectomia, fomos solicitados a entrar e fechar essa ferida. E como você pode ver, você pode esticar a pele para fechá-la, mas essa pele é toda irradiada e a ferida provavelmente deiscaria, e é um princípio básico da cirurgia plástica - na ferida irradiada é trazer tecido saudável e bem vascularizado para a área. Um enxerto de pele não tem suprimento de sangue. Portanto, um enxerto de pele não trará tecido que tenha suprimento de sangue para a área. Você quer trazer uma aba para a área. Um retalho sempre tem um suprimento de sangue. Então esse é o nosso plano hoje é fazer um retalho nas costas com base no músculo grande dorsal. Este é provavelmente o músculo número um mais comumente usado para retalho do corpo. E vamos transferir isso da parte de trás com a pele sobreposta para substituir a pele nessa área. O músculo será um transportador dos vasos sanguíneos para essa pele. Okey. Agora estamos medindo o defeito. Tem cerca de 13 cm de largura. E a altura é 9. Então, precisamos de um flap que seja de 13 por 9. Então, vamos para trás agora, e vamos marcar essa aba. Okey. Ok, então o que vamos fazer é pegar a pele. Há muita pele aqui na parte de trás. Vê essa skin extra? E estou juntando muita pele lá, e vamos transferi-la para lá. E vamos pegar - vamos baseá-lo no músculo latíssimo. Eu posso realmente sentir o músculo latíssimo, posso pegar essa gordura aqui. Eu sinto o músculo aqui embaixo. A borda anterior desse músculo está realmente - está realmente certa - bem ali. Então - marcador? Ok, então o marcador - o músculo fica assim. O suprimento sanguíneo para esse músculo é a artéria e a veia toracodorsal, que sai da axila cerca de 10 cm abaixo da axila. Portanto, há a borda anterior, há a axila. Então, mais ou menos nessa área, vamos esperar que o vaso sanguíneo entre no músculo. Okey. Então eu tenho que tirar um - minha pele aqui no músculo. Portanto, será longo o suficiente para que eu possa, como um pêndulo, girar isso para frente. Quase todo esse músculo será suprido por aquela artéria - quase aquela - não vou entrar em detalhes sobre isso. É muito detalhe, mas... Então, vou pegar um pedaço de pele em cima desse músculo daqui para preencher esse defeito. Observe que temos o paciente em posição lateral. A razão para isso é que eu gosto disso para que possamos ver o defeito. Na frente do peito, e também temos acesso à aba nas costas. Portanto, vemos as duas coisas, para que possamos trabalhar como duas equipes para fechar as feridas mais tarde. Como faço para desenhar a almofada de pele no retalho? Eu poderia fazer assim. Eu poderia fazer isso verticalmente, mas observe como isso é apertado. Veja como isso é apertado quando eu puxo para lá. Mas se eu orientar meu retalho em um ângulo oblíquo como este, indo da espinha ilíaca ântero-superior em direção à linha média das costas, veja como isso está solto? Então eu gosto de projetar minha aba assim. Agora, se eu estiver fazendo - se eu estivesse fazendo uma reconstrução mamária, ou algo assim, eu poderia fazer minha orientação mais horizontal para que a cicatriz do local doador ficasse sob o sutiã, mas aqui não estamos preocupados com a cicatriz nas costas. Estamos preocupados em obter pele suficiente para fechar o defeito. Então - vamos ver - então, se eu beliscar isso ... E eu meço isso. E dissemos 9 cm, certo? Então isso deve ser suficiente. 9, sim. Isso deve ser suficiente, e queremos ter 13 anos. A linha média das costas está aqui embaixo, então queremos passar por cima de 13. Vamos acabar um pouco. Sempre tome um pouco mais do que você quer, na verdade. Okey. Okey. Então... Estou desenhando meus lábios. E isso deve ser suficiente.

CAPÍTULO 2

Ok, então eu quero descobrir onde está a borda anterior, então eu vou até aqui e vou - para ver se consigo ver onde está. Não vou cortar toda a minha aba até saber onde estou. Vou apenas levantar essa parte. Eu sempre posso redesenhá-lo se for preciso. Você quer outro? Porque podemos pedir-lhes. Os que são resistentes vão cortá-lo. É mais fácil do que isso. Sim, apenas algo que não gruda na ponta do Bovie acima. Isso é bom. Eu vou segurá-lo. Eu vou aceitar. Sim, apenas um pequeno afastador, macio por aí.

Deixe-me chegar à parte anterior também. Eu quero descobrir onde está o músculo latíssimo. Eu não sei onde está. Vamos subir e fazer a parte anterior. Não sei onde está o músculo. Posso projetar meu retalho mais posteriormente, dependendo de onde o encontrar. Okey. Ok - assim que pararmos de nos mudar para cá, não quero queimar a pele com meu Bovie. Ah, tudo bem. O suprimento de sangue através do músculo grande dorsal para essa pele sobrejacente vem em diferentes áreas, por isso não está em todos os lugares. Então, vamos tentar capturar o máximo de vasos sanguíneos que passam pelo músculo que pudermos. Então, quando eu estiver na parte superior da pá da pele, vou chanfrar - vou chanfrar para longe do retalho da pele - para que eu possa incluir alguns tecidos subcutâneos aqui, que espero que tenham vasos sanguíneos passando por eles que manterão o retalho vivo. Observe que não estou indo direto para baixo como fiz na parte inferior. Sim. E essa é a razão pela qual estou fazendo isso antes de procurar o músculo. Teria sido bom manter isso na aba, hein? Lembre-se, um retalho tem suprimento de sangue. Então, existe um ângulo específico que você tenta manter o Bovie, ou não realmente? Você está apenas tentando chanfrar. Estou apenas bisbilhotando. Okey. Espero que eu o faça em breve - uau, e estou começando a ver músculos agora. Lá o músculo apareceu. Existe alguma maneira de paralisar o paciente? Sim. Porque essa dissecção é muito difícil com os músculos em constante movimento, porque estamos pegando o músculo com a pá da pele. Então, se o paciente estiver paralisado, espero que quando eu tocá-lo com o Bovie, ele não pule e eu o corte acidentalmente. Se mantivermos o sub-q fora do músculo, há um bom plano que podemos ver. Ok, então sabemos que temos o músculo grande agora porque se você olhar para as fibras desse músculo, elas estão indo nessa direção, e é aí que o grande dorsal está indo em direção ao - em direção ao ponto do vaso. Então agora posso tornar a vida muito mais simples para nós. Apenas saia por um segundo. Vamos facilitar a vida. Vamos op- sabemos que temos a pá da pele no músculo. Vamos cortar isso com um - "bisturí". Bisturí? Bisturí. Bisturí. Sim.

Então eu poderia muito bem - eu sei que vou abrir tudo isso aqui. Então, deixe-me fazer isso. E então nós vamos.. E Kate, se você pudesse pegar um pequeno Richardson, seria ótimo. E me perdoe, os cirurgiões plásticos são muito meticulosos em parar o sangramento. Não gostamos de ver sangue. Mm hmm. E há uma boa razão para isso. Obscurece seus planos de tecido. quando você está dissecando o retalho se tiver muito sangue no caminho. Então você quer mantê-lo como... Seco o mais seco possível? Seque o máximo possível. Facilita a confecção do flap. Ok, agora vamos pegar o Richardson aqui. Vou pegar um afastador Senn lá em cima. E vamos levantar isso. Okey. Desculpa. Não se preocupe, eu vou te dizer. Eu vou chegar aqui em cima, então você se move aqui porque eu estou chanfrando, então - assim, perfeito. É isso, alguma contra-tração aí. Fantástico. Então começamos de novo aqui. Sabemos onde está o músculo, certo? Mm hmm. E o... paralizado? Você quer que eu pergunte a ele de novo? Olhe para aquele grande vaso sanguíneo bem ali, subindo, vê isso? Uh huh. Você vê isso aí? Sim. Subindo pelo músculo, então vamos mantê-lo. Estamos mantendo isso - vamos movê-la. Então eu acho que podemos ver aquele vaso sanguíneo subindo ali que eu salvei. Acabamos com a aba - quanto mais, melhor. Isso não é algo que você faz no consultório ambulatorial. Não. Okey. Sim, ok, então temos músculos aqui. Ok, então eu sei que é para onde eu quero ir, então eu tenho que ter minha caneta marcadora - marcador. Eu sei que é onde meu vaso sanguíneo vai estar. Onde está a escápula? Ok, aí está a escápula. Eu sei que meus navios vão entrar bem ali, eu sei que vamos estar indo para lá. Então, vamos facilitar a vida para nós mesmos. Nós vamos apenas cortar isso. Okey. Isso torna mais fácil obter a exposição. Ok, então eu só vou facilitar a vida para nós. Podemos manter isso simples. Novamente, se eu estou fazendo uma reconstrução mamária onde estou preocupada com a estética e as cicatrizes, eu não faria isso. Eu apenas levantaria tudo com um grande afastador e faria isso embaixo da pele, mas isso seria um grande evento aqui. Vou tornar isso o mais fácil possível. Eu sei que a maioria dos vasos sanguíneos para este músculo sai em direção à axila, não para baixo - em direção à linha do deltódeo enquanto retiramos a pá da pele, então - este não é o melhor lugar para ir para um suprimento de sangue. E hoje eu provavelmente faria um retalho poupador de músculos, um retalho perfurante, para fazer isso, mas realmente não temos as instalações para fazer isso aqui, então não vou fazer algo tão complicado. Mm hmm. Vamos apenas fazer um retalho musculocutâneo. Okey. Kate, você tem um grande ancinho de qualquer tipo? Ok, assim que eu chegar aqui, vamos ver onde estou. Sim, deixe-me descobrir onde está o LD. Ok, como você pode ver aqui, enquanto estou cortando essa incisão, que estou fazendo por conveniência. Estamos vendo o músculo entrar, muito bem. Mm hmm. E mesmo que a pá da pele não se mova, o músculo, podemos colocar um enxerto de pele, como nosso plano de backup, se não houver suprimento de sangue suficiente. Ok, o plano de jogo agora é descobrir onde está a borda anterior desse músculo. Então lembra onde eu senti isso aqui? Sim. Vamos ver onde realmente está. Okey. Agora vou trocar de lugar com você agora, ok? Okey. Ele está segurando-o no ar, então haverá um plano adventício fino e bonito aqui - eu posso passar e levantar a pele. Então, estou dissecando do aspecto posterior do músculo grande para os tecidos subcutâneos. Novamente, hoje, normalmente eu faria uma aba perfurante para isso. Você não precisa pegar o músculo para fazer isso, mas acho que outra vantagem do músculo é que ele vai nos dar um pouco de volume - alguns tecidos subcutâneos extras. Então, observe como esse avião é avascular, exceto por alguns vasos sanguíneos entrando? Vamos ver se conseguimos encontrar isso. Então olhe para isso - olhe para o tamanho daquele navio ali, entende? Sim. Vê isso? Continuaremos recebendo nossa aba. Ooh, olhe para isso. Acho que estamos chegando à fronteira anterior. Podemos ficar com esse. Tudo bem, então agora estamos chegando muito perto de nossa borda anterior do retalho, então acho que vamos ficar bem. Temos algo sangrando aqui embaixo em algum lugar. Assim como fazer uma vesícula biliar, não é? A técnica é semelhante a quando você está retirando o tecido mamário do ... Deve ser exatamente o mesmo, na verdade, porque a mama tem esse tecido fino e areolar conectando-a ao músculo peitoral maior. Uh huh. Onde está essa borda anterior? Eu quero descobrir porque eu sei que o - o ramo descendente do toracodorsal corre com a borda anterior, então é imperativo que eu o mantenha. Não sei se isso vai ter suprimento de sangue suficiente ou não, mas que assim seja, precisávamos do comprimento. Então, parece-me que estamos chegando à borda anterior do músculo aqui, entende? Okey. O mesmo ramo corre alguns centímetros - você vê alguns dos vasos sanguíneos aqui - Ele corre alguns centímetros além da borda anterior do retalho, por isso é importante manter - saber onde está essa borda ou você matará o retalho. Sim, estamos bem. Bom perfurador aqui em cima. Estamos chegando aos vasos sanguíneos. Observe a direção das fibras do grande dorsal. Eles vão quase verticalmente, ok? Eles vão se separar - porque quando eu chegar mais perto aqui, em direção à escápula, vou correr para o músculo serrátil anterior. E essas fibras musculares seguirão por aqui, quase perpendiculares a isso. E você não quer incluir isso com o músculo. Mas estamos na superfície posterior do músculo. Não devemos ter problemas com isso. Embora eu ache que vejo um bem ali entrando aqui. Viu? Sim. Vê isso indo por aqui? O serrátil, bem aqui? Sim. Okey. Ok, vamos descer aqui, e vamos pegar um pouco mais, estamos quase lá. Olhe para o tamanho desse - esse é um grande problema. Estamos chegando perto da origem disso agora - meio que se espalha um pouco.

Agora você vai - seu trabalho - e você pode querer estar desse lado da mesa - é fazer a mesma coisa até esse nível da aba, ok? Okey. Está bem. Então você pode tirar esse músculo daqui? Okey. Okey? Separe-o da gordura. Ok, é isso, continue. Sim, isso é bom. Se você deixar um pouco de gordura lá, ninguém vai se importar, ok? Apenas fique - mas fique no músculo. Estou tentando continuar subindo porque é bom - mm hmm - acho que você tem um perfurador. Pronto, você está bem. Não vá no músculo aí, ok? Okey. Fique acima da fáscia sobre o músculo. Sim senhor. Ok, agora você está se metendo em um buraco. Então você quer levantar essas coisas aqui, ok? Okey. Então você não entra no buraco, ok? Vou descer e tentar ajudá-lo um pouco, nós vamos - na verdade, vamos nos manter em direção ao céu. Veja exatamente onde esse avião está agora, bem ali. E o problema com esse tipo de ponta de Bovie é que ela fica com a escara por toda parte. Ok, então você quer ficar no músculo, então você tem que passar por essas coisas aqui. Okey. Eles têm dicas protegidas, mas não sei se você... O que significa uma dica de proteção? Não, eu não quero uma dica protetora. Mm hmm. Isso torna mais difícil acessar o que estamos fazendo. Você sabe que é um perfurador, então você tem que pegá-lo antes de cortá-lo. Você vê isso bem ali? Você entendeu. O que estamos fazendo agora? O que estamos fazendo agora é apenas dissecar a gordura subcutânea da superfície posterior do músculo latíssimo. Então sabemos para onde vamos ir. Venha aqui. Aqui, vamos pegar isso antes de nós - eu não quero que ela tenha um hematoma. Então, estou atualmente no plano certo, correto? Sim, você é. Você vê aquela fáscia branca no músculo. Sim, aqui embaixo você poderia - aqui embaixo você precisa de um pouco - precisa de um pouco aqui embaixo e não lá embaixo. Você quer estar no final da aba muscular, que está aqui. Okey. Então você tem que ser - esta parte tem que ser levantada aqui. Está bem. Vá de conhecido a desconhecido. Sempre vá do conhecido para o desconhecido. Sim, agora você está chegando lá. Sim. Há um grande navio chegando. Essa é uma grande embarcação chegando. Sim, está saindo por aqui, então você pode simplesmente descer e coagular lá embaixo e você ficará bem. Sim, precisamos de alguns... Precisamos de 3-0 Vicryl só para empates, sabe? Há um sangrador. Pegue todos os sangradores à medida que avança. Precisamos ter algumas ligaduras de sutura 3-0 e outras coisas, sabe? Está bem. Certifique-se de que temos isso sob controle. Sim, acho que sim. Eu vejo um grande vaso sanguíneo subindo, você vê? Sim senhor. Você quer coagular isso antes de ter problemas. Tire isso do caminho. Ok, ainda está sangrando de lá também? A ponta está tão coberta de escara. Um pouco lá, isso é ótimo. Ok, e ainda um sangrador aqui. Use sua esponja. Ok, o vaso sanguíneo está vindo daqui. Está vindo daqui. Uh huh. Ok, o vaso sanguíneo está vindo daqui. Está vindo daqui. Uh huh. Então, vamos coagulá-lo deste lado. Lá vamos nós, ok. Ainda temos um pouco mais para fazer aqui. Está bem. Você quer conectar a borda da aba, mas não quer descer por lá, você quer manter o máximo possível na aba, então você vai gozar assim. Agora você vai subir e deixar sub-q. Oh, tudo bem. Isso é ótimo, então você tem um pouco ali que você quer chegar, e isso será bom por lá. Ok, então - coloque nossos ancinhos lá. Ok, estou tentando segurá-lo para você. Continue, ou estamos bem? É difícil para você ver lá atrás, por que você não termina aqui. Okey. Temos um grande músculo latíssimo. Sim, acho que estamos chegando ao limite superior do latíssimo agora. Quase lá. Ok, acho que há um sangramento aqui. Vê isso? Pare - um pouco para você. Aí está. Pode haver um aqui. Ok, então agora nós simplesmente temos isso exposto. Vamos descer aqui e cortar o resto da aba. E pronto. Isso é dar um passo adiante, ou ...? Sim. Agora. Okey. Então, geralmente você tenta cortar além da derme na inicial, ou não? Não, eu quero cortar fundo o suficiente para que, quando eu for com meu bovie, eu não corte a pele. Okey. Okey. Tudo bem, sim, então eu só estou tentando - sim, vai definir isso, e eu tenho que deixar um pouco de derme. A cirurgia plástica é muito tediosa, sabe? Mm hmm. Só espero encontrar LD feito aqui. Vamos ver, onde está nosso músculo ali? Você quer que eu peça mais a ele? Sim, mais paralisia seria bom. Você precisa pedir a ele o quê? Mais paralisia. oh, acho que vejo LD aqui embaixo, então acho que estou bem, pessoal. Isso é o que é divertido em fazer flaps é que você sempre se depara com coisas interessantes. Mm hmm. A anatomia nem sempre é constante. Sim. Mas é bastante constante em retalhos musculares. Os retalhos perfurantes nunca são constantes. Veja, eu realmente não preciso tirar o músculo, eu só tenho que tirar os vasos sanguíneos, sabe? Mas isso seria um evento durante todo o dia. Okey. Mas eu ainda não terminei por aqui, estou quase lá.

Nós percorremos todo o caminho ao redor do remo da pele agora. Está tudo totalmente no músculo. Está vivo? Está vivo. Sim. Está vivo. Eu vejo recarga capilar.

CAPÍTULO 3

Ok, agora vou anotar a origem do músculo. E então vamos trabalhar de volta para a inserção, que não teremos que derrubar sua inserção, mas temos que reduzir a origem. Então, vou encontrar o músculo agora, dividindo-o. Apenas pegue. Estou apenas dividindo. Estou apenas anotando a origem do latíssimo agora. Okey. Temos uma seda de 3-0 a bordo? Uma seda de 3-0? Então serrátil aqui, correto? Sim, estou apenas tentando levantar a borda anterior. Ooh garoto, eu estou com costelas lá. Sim, esse é o serrátil lá, não quero incluir isso na minha aba. deixe-me saber quando eu chegar lá, vou chegar perto do meu - então, estou apenas levantando a borda anterior agora. Jogue uma seda de 3-0 nisso - nisso, ok? Coloque uma seda 3-0 e use-a como tração, ok? Okey. Hemostato? Ok, de novo e de novo. Enquanto você faz isso, vou trabalhar aqui embaixo. Ok, uma vez que ele geralmente faz isso. Sim, tudo bem - ok. Deixe-me tentar descobrir onde está esse músculo. Há um sangrador bem aqui. É bom obtê-los à medida que avançamos. Ok, por que você não segura isso aqui um pouco. Você está no comando disso. Então eu tento trazer o músculo de suas origens aqui embaixo. A mesma técnica está procurando o tecido areolar agora, descascando o dorsal. Isso não é verdade, estamos na origem. Não - sim ... Temos que ter cuidado para não entrar no peito. Uh huh. Ok Kate, estamos aqui agora trabalhando, ok? Portanto, é um pouco tedioso aqui, mas assim que resolvermos isso, será fácil. Sim, não agarre, não agarre. Nós vamos deixá-lo. Okey. Ele fornece sangue para a pele, certo? Okey. Se você pegá-lo, ele começará a sangrar. Alguns de vocês poderiam apagar esse lugar para mim. Você pode ver o avião chegando agora. E queremos estar acima. Então isso ainda é - isso ainda é latissimus aqui. Isso aqui? Okey. Não, isso aqui. Ok, então deixe-me ver o que estou fazendo aqui. E eu não sei se isso é latissimus ou não. Isso pode não ser. Não parece. Agora você vê que está na encruzilhada lá, abaixo da próxima camada. Sim. Porque o LD tem - se deparando com isso, é claro. Um dos vários. Mm hmm. Este músculo pode não ser - não acho que esse músculo faça parte daquele. Voltaremos e pegaremos - sim, vamos tirar isso. Agora segure isso aqui. Sim, acho que isso não faz parte. Então, vamos nos livrar disso. Ok, aqui estamos nós - estamos levantando a borda anterior do LD agora. Deixe-me ver onde estou aqui. Ok, então acho que já passei do - sim, apenas segure aí. Tem certeza?

Portanto, não vamos pegar todo o músculo, vamos vir - provavelmente voltar aqui e depois dividi-lo aqui. Sim, esse é o avião em que eu quero estar ali. A fáscia toracolombar - estou dividindo isso. Okey. Perforator. Sim, vê aquele grande perfurador? Isso tem que ser um perfurador lombar chegando. Vamos ter que amarrar isso. Tudo bem. Hemostáticos vezes dois. Ok, então quando você o levanta de volta aqui posteriormente, você se depara com ... Oh, isso pode ser uma perfurante lombar, ou é um - alguns vasos sanguíneos secundários vindos de intercostais. Bovie. Oh, você está indo para Bovie? Não importa, não importa. Oh sim. Ok, temos laços? E... Você vai cortar, Kate. Okey. Você está bem aí? Sim. Cortar. Você está usando agora, ou? Eu não preciso de todos os músculos, então não estou tomando tudo, mas estou tomando muito. Então decidimos não pegar todo aquele músculo que ficamos expostos, mas foi uma boa prática, certo? Mm hmm. Okey. Outro grande vaso sanguíneo. Kate, você tem que entrar lá com uma esponja e borrar para mim. Tudo bem, então estamos rolando agora. Simpático. Então, meu vaso sanguíneo está subindo aqui, então eu sei que estou em outro grande vaso aqui, então eu sei que não vamos puxar muito, não queremos rasgá-lo. Mm hmm. O que é que está a fazer? Sim, coloque outro. Sim. Okey. Tudo bem, ir? Seja muito gentil, muito gentil. Afaste-o de mim, e então eu sei que não vou escorregar, ok? Então eu não preciso dessa coisa para colocá-lo por aí. É uma ferramenta extra, um passo extra. Ok, aí está. Agora, onde estamos? Eu só vou pegar alguns desses pontos aqui, eu não gosto de sangrar, eu não gosto de sangrar. Sim, há um sangrador lá. Ok, isso é bom. Sim, então eu ainda posso vir aqui, tenho mais algum trabalho que tenho que fazer aqui. Então, a próxima coisa com que você se preocupa quando está fazendo isso - quando me aproximo da escápula - quando me aproximo da escápula, que está bem aqui. Sim. Isso é um aviso de que estou chegando perto de onde os vasos sanguíneos vão para a superfície inferior, a superfície anterior, do músculo, então tenho que ter cuidado. E eu sei que aqui não tenho nenhum problema. Isso é bom. Agora alcançamos a borda superior do músculo aqui. Bem ali. Escápula bem aqui. Sim, então o próximo músculo seria redondo maior. Ok, então ... O que não vimos, não precisamos. Ok, agora estamos na superfície subterrânea aqui. Você sempre se depara com essa almofada de gordura aqui. Deixe-me ver, eu tenho um sangrador aqui que é apenas persistente. Eu não sei onde está. Eu vou dar a volta por cima primeiro. Tudo bem, agora você pode dar a volta. E vou deixar um pouco mais aqui. A gravata escorrega, terei mais aqui embaixo. O... Ok, agora deixe-me tirar isso, e você amarra isso, ok, você entendeu. Kate, você está cortando. Okey. E Kate, se você puder segurar essa aba longe dela, para que não caia em seu caminho. Ela pode amarrar isso mais facilmente. Ok, temos outro navio chegando aqui. Mm hmm. Queremos entrar nessa almofada de gordura aqui. Hemostato. Agora espalhe. Ok, amarre-os. Sim, eu colocaria hemoclips nisso normalmente ou os amarraria, mas apenas pegá-lo com o Bovie é perigoso porque eles escapam de você. Hemostato. Tenho que ter cuidado aqui, não sabemos onde está o pedículo vascular do retalho. Ok, espero que não seja isso. Veja, estamos chegando muito perto desse ponto. Sim. Veja, eu posso ter trazido um deslizamento de serrátil aqui, entende? Mm hmm. Ok, então quão perto estamos de chegar - alcançar esse objetivo? Estamos perto? Perto, sim. Precisamos de um pouco mais, não é? Sim. Seu grande dorsal é muito fino. Mm hmm. Se você vir algum ramo entrando no músculo, me avise. Acho que estou começando a vê-los agora, viu isso? Os navios que vão para cá? Portanto, tenho que ter cuidado para não derrubar o toracodorsal. Mm hmm, há um bem ali também. Ufa - ok, veja isso aqui? Uh huh. Sinal de aviso.

Okey. Veja isso aqui? Veja isso - aqui está outro aqui. Tudo bem, para que possamos ver... Podemos ver esses vasos sanguíneos descendo aqui. Eles se parecem com um pé de galinha descendo como os dedos do corvo, descendo. Estes são os ramos do serrátil. Quando você os vê, sabe que esses ramos vêm do toracodorsal. Esse é um sinal de alerta de que você precisa ter muito cuidado, e talvez seja hora de ir para o bipolar. E eu acho que já podemos ver aqui, bem aqui - isso pode ser o toracodorsal bem aqui, entrando no músculo. Portanto, temos que ter muito cuidado aqui agora para não cometer erros. Muito cuidado. Eu sei que estou bem. Oh, estamos recebendo alguns grandes vasos sanguíneos chegando aqui. Vê o quão grande isso é? Isso é muito grande, ok? Vê isso, vê isso? Vê isso aí? Sim. Então, se não tivermos que ir lá e isolar o pedículo, ficarei muito feliz. Tentei configurá-lo para não ter que fazer isso. Então, vamos até aqui e vamos pegar - um pouco disso. E segure-o. Richardson. Olhe para isso - veja, eu só vejo o buraco - olhe para isso - ok, você vê isso? Vê isso? Vê minha mão aqui? Saindo por onde o seio costumava estar.

CAPÍTULO 4

Ok, então vamos ver se vai chegar. Okey. Acho que vai chegar, certo? Ok, então normalmente - agora - Ok, então normalmente eu faria - eu passaria por aqui e faria um túnel. Mas eu já fiz um para você. Mas os cirurgiões gerais já fizeram isso para mim, porque estavam planejando com antecedência. É um dos princípios básicos da cirurgia plástica é sempre planejar com antecedência. Certo? Sempre planeje com antecedência. Incrível, hein? que somos capazes de fazer isso. Tudo bem, então agora é importante que você se certifique de que não há sangramento aqui porque esses tecidos tendem a ter um seroma. Okey. Abaixo deles, e há muitas maneiras de impedir isso, mas não os temos aqui. Okey. Mas temos que ter certeza de que não teremos um hematoma. Okey. Sob nossa aba, então vamos dar uma olhada por aqui. Você começa do seu lado. Então eu vou ficar desse lado, e você vai vir para o meu lado. Okey. Apenas certifique-se de que não haja sangramentos em nenhum lugar de qualquer consequência. Ok, não vejo nada, acho que fizemos um bom trabalho, não é? Ok e... E... Ainda precisamos disso? Não, apenas livre-se disso.

Então, estamos procurando recarga capilar. Apenas o esboço do hemostático aqui. Vê isso? E o sangue volta. Devagar. Se for instantâneo, é um sinal de congestão venosa. Isso significa que você tem um problema venoso. Okey. Ok, neste caso, é bom e lento, temos um bom refil capilar. Provavelmente estamos vivos, apesar do fato de eu ter esse flap tão distalmente. Agora devemos ter certeza de que não temos nada sangrando aqui embaixo, não é? Nós fazemos. Oh, tudo bem. Você acha que sangrar aqui? Tudo bem, acho que estamos bem. Okey. Estamos bem, somos bons, somos bons. Ok, eu acho que é muito bom. Tudo bem, é meio suculento aqui. Eu acho que você é muito bom. Ok, então acho que devemos colocar um dreno sob a parte anterior e posterior. Temos dois Hemovacs com os quais podemos fazer isso? Temos um, mas vou pegar outro. Sim, então vocês - através de uma facada separada, vocês - O paciente provavelmente estará - está sendo autorizado a deitar de costas, então eu costumo colocá-los para fora - você sabe, como - como alguns - como um - para que eles não estejam deitados na aba, traga-o para fora pela parte anterior da incisão. Mais ou menos como tubos torácicos? Com uma facada. Okey. Ok, então agora vou pegar essa seda. Fórceps. Ok, então se você pegar uma pinça de amígdala ou algo assim através do - através do seio, ou nas proximidades dele. Ok, você vai pegar isso. Ok, e então eu vou alimentar isso aqui. Você puxa sua sutura. Está bem. Você está vendo isso acontecer? Veja isso acontecer. Aqui vamos nós - como nos filmes - luz ali, por favor, obrigado. Aqui vamos nós - bum, bum, bum, bum, bum. É grande o suficiente? Oh, ufa. Ok, tudo bem, bom. Sim.

CAPÍTULO 5

Ok, no site do doador, eles vão trazer, você sabe, reunir isso. Ok, junte isso. E então você vai costurá-lo nisso, ok? Okey. Junte isso - o "T" - T invertido - boom, boom. Como eu disse, normalmente em uma reconstrução mamária ou algo em que há mais cirurgia estética, eu não vou fazer essa incisão. Vou apenas levantar isso e fazer toda a dissecação com grandes afastadores, o que não temos. Okey. Okey? Está bem. Tudo bem, é assim que se faz. Vocês fecham isso. Okey. Você está no comando. Ok, então o que estamos fazendo agora é fechar o local doador e o local receptor simultaneamente. Empurrem juntos.