Le muscle grand dorsal polyvalent comme lambeau local pour couvrir la paroi thoracique

CHAPITRE 1

Cette femme a subi une - probablement une tumorectomie, j’imagine, et une radiothérapie postopératoire, et elle a eu une récidive locale du cancer du sein. On nous a donc demandé après la mastectomie de venir fermer cette plaie. Et comme vous pouvez le voir, vous pourriez être en mesure d’étirer la peau pour la fermer, mais cette peau est toute irradiée et la plaie se déhiscerait probablement, et c’est un principe de base de la chirurgie plastique est - dans la plaie irradiée, il faut apporter des tissus sains et bien vascularisés dans la zone. Une greffe de peau n’a pas d’apport sanguin. Ainsi, une greffe de peau n’apportera pas de tissu qui a un apport sanguin dans la région. Vous voulez apporter un rabat dans la zone. Un lambeau a toujours un apport sanguin. C’est donc notre plan aujourd’hui, c’est-à-dire que nous allons prendre un rabat du dos basé sur le muscle grand dorsal. C’est probablement le muscle le plus couramment utilisé pour le lambeau du corps. Et nous allons transférer cela de l’arrière avec la peau sus-jacente pour remplacer la peau dans cette zone. Le muscle sera un transporteur des vaisseaux sanguins vers cette peau. D’accord. Maintenant, nous mesurons le défaut. Il mesure environ 13 cm de large. Et la hauteur est de 9. Nous avons donc besoin d’un rabat de 13 par 9. Passons maintenant à l’arrière et nous allons marquer ce rabat. D’accord. D’accord, donc ce que nous allons faire, c’est prendre la peau. Il y a beaucoup de peau ici à l’arrière. Vous voyez ce skin supplémentaire ? Et je rassemble beaucoup de peau là-bas, et nous allons la transférer là-bas. Et nous allons prendre - nous allons le baser sur le muscle grand dorsal. Je peux vraiment sentir le muscle latissimus, je peux attraper cette graisse ici. Je sens le muscle en dessous ici. Le bord antérieur de ce muscle est en fait - est en fait à droite - eh bien, juste là. Alors, marqueur ? D’accord, donc le marqueur - le muscle se déroule comme ceci. L’apport sanguin à ce muscle est l’artère et la veine thoraco-dorsale, qui sortent de l’aisselle environ 10 cm sous l’aisselle. Il y a donc le bord antérieur, il y a l’aisselle. Donc, à peu près dans cette zone, nous allons nous attendre à ce que le vaisseau sanguin entre dans le muscle. D’accord. Je dois donc prendre une - ma peau ici sur le muscle. Il sera donc assez long pour que je puisse ensuite, comme un pendule, le faire pivoter vers l’avant. Presque tout ce muscle sera alimenté par cette artère - presque celle-là - je ne vais pas entrer dans les détails de cela. C’est trop de détails, mais... Je vais donc prendre un morceau de peau sur ce muscle à partir d’ici pour combler ce défaut. Remarquez que nous avons le patient en position latérale. La raison en est que j’aime cela pour que nous puissions voir le défaut. Sur le devant de la poitrine, et nous avons également accès au rabat à l’arrière. Nous voyons donc les deux choses, afin que nous puissions travailler en équipe pour refermer les plaies plus tard. Comment concevoir le coussinet cutané sur le rabat ? Je pourrais le faire de cette façon. Je pourrais le faire verticalement, mais remarquez à quel point c’est serré. Voyez à quel point c’est serré quand je le tire là-bas. Mais si j’oriente mon lambeau à un angle oblique comme celui-ci, allant de l’épine iliaque antéro-supérieure vers la ligne médiane du dos, voyez à quel point c’est lâche ? J’aime donc concevoir mon rabat comme ça. Maintenant, si je faisais - si je faisais une reconstruction mammaire, ou quelque chose comme ça, je pourrais rendre mon orientation plus horizontale pour que la cicatrice du site donneur soit sous le soutien-gorge, mais ici nous ne sommes pas inquiets pour la cicatrice dans le dos. Nous craignons d’avoir suffisamment de peau pour fermer le défaut. Donc, nous verrons, si je pince ça... Et je mesure cela. Et nous avons dit 9 cm, n’est-ce pas ? Cela devrait donc suffire. 9, oui. Cela devrait suffire, et nous voulons être 13. La ligne médiane du dos est tout en bas ici, nous voulons donc dépasser environ 13. Restaussons-le un peu. Prenez toujours un peu plus que ce que vous voulez en fait. D’accord. D’accord. Ainsi... Je dessine mes lèvres. Et cela devrait suffire.

CHAPITRE 2

D’accord, donc je veux trouver où se trouve le bord antérieur, donc je vais aller ici et je vais - pour voir si je peux voir où il se trouve. Je ne vais pas couper tout mon rabat tant que je ne sais pas où j’en suis. Je vais juste soulever cette partie. Je peux toujours le redessiner si nécessaire. Voulez-vous un autre ? Parce que nous pouvons le leur demander. Ceux qui sont durs le feront. C’est plus facile que cela. Ouais, juste quelque chose qui ne colle pas à la pointe du Bovie ci-dessus. Bien. Je vais le tenir. Je le prends. Ouais, juste un petit écarteur, doux ou là-bas.

Permettez-moi d’en venir aussi à la partie antérieure. Je veux savoir où se trouve le muscle latissimus. Je ne sais pas où c’est. Commençons par la partie antérieure. Je ne sais pas où se trouve le muscle. Je peux concevoir mon rabat plus en arrière, selon l’endroit où je le trouve. D’accord. D’accord, dès qu’on a arrêté de bouger ici, je ne veux pas me brûler la peau avec mon Bovie. Ah, d’accord. L’apport sanguin à travers le muscle latissimus à cette peau sus-jacente se fait à différentes zones, donc il n’est pas partout. Nous allons donc essayer de capturer autant de vaisseaux sanguins que possible qui traversent le muscle. Donc, lorsque je suis sur la partie supérieure de la palette cutanée, je vais biseauter - je vais biseauter en m’éloignant du lambeau de peau - afin que je puisse inclure des tissus sous-cutanés ici, qui, espérons-le, auront des vaisseaux sanguins qui les traverseront et maintiendront le lambeau en vie. Remarquez que je ne descends pas tout droit comme je l’ai fait sur le côté inférieur. oui. Et c’est la raison pour laquelle je le fais avant de partir à la recherche du muscle. Ça aurait été bien de garder ça dans le rabat, hein ? N’oubliez pas qu’un lambeau a un apport sanguin. Alors, y a-t-il un angle spécifique que vous essayez de garder le Bovie, ou pas vraiment ? Vous essayez simplement de vous démarquer. Je ne fais que m’énerver. D’accord. Avec un peu de chance, je le ferai bientôt - whoa, et je commence à voir du muscle maintenant. Là, le muscle est apparu. Y a-t-il un moyen de paralyser le patient ? oui. Parce que cette dissection est très difficile avec les muscles en mouvement constant, car nous prenons le muscle avec la palette cutanée. Donc, si le patient est paralysé, alors j’espère que lorsque je le toucherai avec le Bovie, il ne sautera pas et je le couperai accidentellement. Si nous maintenons le sous-q hors du muscle, il y a un beau plan que nous pouvons voir. D’accord, nous savons que nous avons le muscle grand potentiel maintenant parce que si vous regardez les fibres de ce muscle, elles vont dans cette direction, et c’est là que le grand sens se dirige vers le - vers le point du vaisseau. Alors maintenant, je peux nous simplifier la vie. Venez juste une seconde. Nous allons vous faciliter la vie. Nous allons op- nous savons que nous avons la palette de peau sur le muscle. Nous allons couper cela avec un - « bisturí ». Bisturí ? Bisturí. Bisturí. oui.

Alors autant que je sache que je vais ouvrir tout cela ici. Alors laissez-moi le faire. Et puis nous allons... Et Kate, si vous pouviez prendre un petit Richardson, ce serait génial. Et pardonnez-moi, les chirurgiens plasticiens sont très méticuleux pour arrêter les saignements. Nous n’aimons pas la vue du sang. Mm hmm. Et il y a une bonne raison à cela. Il obscurcit vos plans tissulaires. lorsque vous disséquez le rabat si vous avez beaucoup de sang dans le chemin. Donc, vous voulez le garder comme... Aussi sec que possible ? Séchez autant que possible. Cela facilite la réalisation du rabat. D’accord, maintenant, prenons le Richardson ici. Je vais prendre un écarteur Senn au-dessus. Et nous allons l’augmenter. D’accord. Pardon. Ne vous inquiétez pas, je vais vous le dire. Je vais monter tout de suite ici, pour que vous vous déplaciez ici parce que je suis en train de bifreiner, donc - juste comme ça, parfait. Ça y est, il y a là une contre-traction. C’est super. Nous recommençons donc ici. Nous savons où se trouve le muscle, n’est-ce pas ? Mm hmm. Et le... paralysé? Vous voulez que je lui pose à nouveau la question ? Regardez ce gros vaisseau sanguin juste là, qui monte, voyez cela ? Euh huh. Vous voyez ça juste là ? Oui. Venant à travers le muscle, donc nous allons garder celui-là. Nous gardons cela - déplaçons-la. Je pense donc que nous pouvons voir ce vaisseau sanguin qui monte juste là et que j’ai sauvé. Nous mettons fin au rabat - plus il y en a, mieux c’est. Ce n’est pas quelque chose que vous faites dans le cabinet de consultation externe. Non. D’accord. Oui, d’accord, donc nous avons du muscle ici. D’accord, donc je sais que c’est là que je veux aller, donc je dois avoir mon marqueur - marqueur. Je sais que c’est là que mon vaisseau sanguin va être. Où se trouve l’omoplate ? D’accord, il y a l’omoplate. Je sais que mes navires vont arriver à peu près là-bas, je sais que nous allons nous diriger là-bas. Nous allons donc nous faciliter la vie. Nous allons juste couper ça. D’accord. Cela facilite l’obtention de l’exposition. D’accord, je vais juste nous faciliter la vie. Nous pouvons garder cela simple. Encore une fois, si je fais une reconstruction mammaire où je m’inquiète de l’esthétique et des cicatrices, je ne le ferais pas. Je soulèverais tout avec un grand écarteur et le ferais sous la peau, mais ce serait un événement majeur ici. Je vais juste rendre cela aussi facile que possible. Je sais que la plupart des vaisseaux sanguins de ce muscle sortent vers le haut vers l’aisselle, pas vers le bas - vers la ligne deltoïde lorsque nous retirons la palette cutanée, donc - ce n’est pas le meilleur endroit pour aller pour un approvisionnement en sang. Et aujourd’hui, je ferais probablement un lambeau d’épargne musculaire, un lambeau perforateur, pour faire cela, mais nous n’avons vraiment pas les installations pour le faire ici, donc je ne vais pas faire quelque chose d’aussi compliqué. Mm hmm. Nous allons juste faire un lambeau musculo-cutané. D’accord. Kate, avez-vous un gros râteau ? D’accord, une fois que je serai ici, voyons où j’en suis. Ouais, laissez-moi juste trouver où se trouve le LD. D’accord, comme vous pouvez le voir ici alors que je coupe à travers cette incision, que je fais pour plus de commodité. Nous voyons le muscle entrer, gentiment. Mm hmm. Et même si la palette cutanée ne bouge pas, le muscle, nous pouvons mettre une greffe de peau, comme notre plan de secours s’il n’a pas assez d’apport sanguin. D’accord, le plan de match maintenant est de trouver où se trouve le bord antérieur de ce muscle. Alors rappelez-vous où je l’ai ressenti ici ? Oui. Voyons où il en est vraiment. D’accord. Maintenant, je vais échanger ma place avec toi maintenant, d’accord ? D’accord. Il le tient droit dans les airs, de sorte qu’il y aura un beau plan adventice mince ici - je peux passer à travers et soulever la peau. Je dissèque donc de la face postérieure du muscle latissimus aux tissus sous-cutanés. Encore une fois, aujourd’hui, normalement, je ferais un rabat perforateur pour cela. Vous n’avez pas besoin de prendre le muscle pour le faire, mais je pense qu’un autre avantage du muscle est qu’il va nous donner un peu de volume - des tissus sous-cutanés supplémentaires. Remarquez donc à quel point ce plan est avasculaire, à l’exception de quelques vaisseaux sanguins qui entrent ? Allons voir si nous pouvons trouver cela. Alors regardez ça bien - regardez la taille de ce navire juste là, vous voyez ? oui. Vous voyez ça ? Nous continuerons à recevoir notre rabat. Ooh, regardez ça. Je pense que nous nous rapprochons du bord antérieur. Nous pouvons garder celui-là. D’accord, nous nous rapprochons maintenant très près de notre bord antérieur du lambeau, donc je pense que nous serons bons. Nous avons quelque chose qui saigne ici quelque part. Tout comme faire une vésicule biliaire, n’est-ce pas ? La technique est similaire à celle utilisée lorsque vous enlevez le tissu mammaire du... Il devrait être exactement la même chose en fait, car le sein a ce tissu mince, semblable à l’aréole, qui le relie au muscle grand pectoral. Euh huh. Où se trouve cette bordure antérieure ? Je veux le savoir parce que je sais que la - la branche descendante du thoraco-dorsal passe avec le bord antérieur, il est donc impératif que je la garde. Je ne sais pas si cela va avoir assez de sang ou non, mais qu’il en soit, nous avions besoin de la longueur. Il me semble donc que nous nous rapprochons du bord antérieur du muscle ici, vous le voyez ? D’accord. La même branche s’étend sur quelques centimètres - vous voyez certains des vaisseaux sanguins ici - Elle s’étend sur quelques centimètres au-delà du bord antérieur du lambeau, il est donc important de garder - sachez où se trouve cette bordure ou vous tuerez le lambeau. Oui, nous sommes bons. Beau perforateur ici. Nous nous rapprochons des vaisseaux sanguins. Remarquez la direction des fibres du grand âge. Ils vont presque verticalement, d’accord ? Ils vont se séparer - parce que quand je me rapproche d’ici, vers l’omoplate, je vais tomber sur le muscle dentelé antérieur. Et ces fibres musculaires iront dans cette direction, presque perpendiculairement à celle-ci. Et vous ne voulez pas inclure cela avec le muscle. Mais nous sommes sur la surface postérieure du muscle. Nous ne devrions pas avoir de problème avec cela. Bien que je pense en voir un juste là qui arrive ici. Vous le voyez ? Oui. Vous voyez les choses se passer dans cette direction ? Le serratus, juste ici ? Oui. D’accord. D’accord, descendons ici, et nous en prendrons un peu plus, nous y sommes presque. Regardez la taille de celui-ci - c’est un gros. Nous nous rapprochons maintenant de l’origine de cela - cela s’étend un peu.

Maintenant, vous allez - votre travail - et vous voudrez peut-être être de ce côté de la table - est de faire la même chose jusqu’à peu près à ce niveau du rabat, d’accord ? D’accord. D’accord. Alors, vous pourriez vous débarrasser de ce muscle ici ? D’accord. D’accord? Séparez-le de la graisse. D’accord, c’est tout, continuez. Oui, c’est bien. Si vous laissez un peu de gras là-bas, personne ne s’en souciera, d’accord ? Il suffit de s’accrocher, mais de rester sur le muscle. J’essaie juste de monter parce qu’il y a bien - mm hmm - je pense que vous avez un perforateur. Voilà, tout va bien. N’allez pas sur le muscle là-bas, d’accord ? D’accord. Restez au-dessus du fascia au sommet du muscle. Oui Monsieur. D’accord, maintenant vous vous mettez dans un trou. Donc, vous voulez soulever ce genre de choses ici, d’accord ? D’accord. Pour ne pas rentrer dans le trou, d’accord ? Je vais descendre et essayer de vous aider un peu, nous allons - nous allons en fait en quelque sorte tenir vers le ciel. Voyez exactement où se trouve cet avion maintenant, juste là. Et le problème avec ce genre de pointe Bovie, c’est qu’il y a l’escarre partout. D’accord, donc vous voulez rester sur le muscle, donc vous devez passer par ce genre de choses ici. D’accord. Ils ont des pointes protégées, mais je ne sais pas si vous... Qu’est-ce qu’un embout de protection ? Non, je ne veux pas d’embout de protection. Mm hmm. Cela rend plus difficile l’accès à ce que nous faisons. Vous savez qu’il s’agit d’un perforateur, vous devez donc l’obtenir avant de le couper. Vous le voyez juste là ? Compris. Que faisons-nous maintenant ? Ce que nous faisons en ce moment, c’est que nous disséquons simplement la graisse sous-cutanée de la surface postérieure du muscle latissimus. Nous savons donc où nous allons aller. Rendez-vous ici. Tenez, obtenons cela avant que nous - je ne lui fais pas attraper un hématome. Je suis donc actuellement dans le bon avion, n’est-ce pas ? Mais si. Vous voyez ce fascia blanc sur le muscle. Oui, ici, vous pourriez - ici, vous avez besoin d’un peu - il faut un peu ici-bas et pas là-bas. Vous voulez être jusqu’à la fin du lambeau musculaire, qui se trouve ici. D’accord. Donc, vous devez être - cette partie doit être soulevée ici. D’accord. Passez du connu à l’inconnu. Passez toujours du connu à l’inconnu. Oui, maintenant vous y arrivez. Oui. Il y a un gros vaisseau qui arrive. C’est un gros vaisseau qui s’en vient. Oui, ça sort par ici, donc vous pouvez simplement descendre et coaguler là-bas et vous serez bon. Oui, nous en avons besoin... Nous avons besoin de Vicryl 3-0 juste pour les égalités, vous savez ? Il y a un saigneur. Procurez-vous tous les purgeurs au fur et à mesure. Nous avons besoin de ligatures de suture 3-0 et tout, vous savez ? D’accord. Assurez-vous que nous avons cela sous contrôle. Oui, je pense que oui. Je vois un gros vaisseau sanguin qui monte, vous le voyez ? Oui Monsieur. Vous voulez coaguler cela avant d’avoir des ennuis. Débarrassez-vous de cela. D’accord, est-ce qu’il saigne toujours de là aussi ? La pointe est ainsi recouverte d’escarre. Un peu là, c’est génial. D’accord, et toujours un saignement ici. Utilisez votre éponge. D’accord, le vaisseau sanguin vient d’ici. Ça vient d’ici. Euh huh. D’accord, le vaisseau sanguin vient d’ici. Ça vient d’ici. Euh huh. Nous allons donc le coaguler de ce côté-ci. Voilà, d’accord. Nous avons encore un peu plus à faire ici. D’accord. Vous voulez connecter le bord du volet, mais vous ne voulez pas descendre par là, vous voulez rester autant que possible sur le rabat, donc vous allez venir comme ça. Maintenant, vous allez monter et laisser sub-q. Oh, d’accord. C’est génial, donc vous avez un peu là que vous voulez obtenir, et ce sera bien là-bas. D’accord, alors - mettez nos râteaux là-dedans. D’accord, j’essaie de vous le montrer. Continuez, ou tout va bien ? C’est difficile pour vous de voir là-bas, pourquoi ne pas finir ici. D’accord. Nous avons un gros muscle latissimus. Oui, je pense que nous arrivons maintenant à la limite supérieure du grand âge. On y est presque. D’accord, je pense qu’il y a un saignement ici. Vous voyez ça ? Arrêtez-vous - un petit tampon pour vous. Et voilà. Il pourrait y en avoir un ici. D’accord, alors maintenant, nous l’avons très simplement exposé. Nous allons descendre ici et couper le reste du rabat. Et voilà. Est-ce pour aller plus loin, ou... ? Oui. Maintenant. D’accord. Donc, habituellement, vous essayez de couper au-delà du derme sur l’initial, ou non ? Non, je veux couper assez profondément pour que lorsque je vais avec mon bovie, je ne coupe pas la peau. D’accord. D’accord. D’accord, oui, donc j’essaie juste de - oui, ça va régler ça, et je dois laisser un peu de derme. La chirurgie plastique est tout simplement très - fastidieuse, vous savez ? Mm hmm. J’espère juste que je trouve LD terminé ici. Voyons, où est notre muscle là-bas ? Voulez-vous que je lui en demande plus ? Oui, plus de paralysie serait bien. Vous devez lui demander quoi ? Encore de la paralysie. oh, je pense que je vois LD ici, donc je pense que je vais bien les gars. C’est ce qui est amusant avec les rabats, c’est que vous rencontrez toujours des choses intéressantes. Mm hmm. L’anatomie n’est pas toujours constante. Oui. Mais c’est assez constant dans les lambeaux musculaires. Les volets perforants ne sont jamais constants. Vous voyez, je n’ai pas vraiment besoin de prendre le muscle, je dois juste prendre les vaisseaux sanguins, vous savez ? Mais ce serait un événement qui durerait toute la journée. D’accord. Mais je n’en suis pas tout à fait là, j’y suis presque.

Nous avons fait tout le tour de la palette de skins maintenant. Tout est totalement sur le muscle. Est-il vivant ? C’est vivant. Oui. C’est vivant. Je vois une recharge capillaire.

CHAPITRE 3

D’accord, maintenant je vais noter l’origine du muscle. Ensuite, nous allons revenir en arrière vers l’insertion, dont nous n’aurons pas à réduire l’insertion, mais nous devrons réduire l’origine. Je vais donc maintenant rencontrer le muscle, le diviser. Prenez-le. Je ne fais que le diviser. Je suis juste en train de noter l’origine du grand dorsal maintenant. D’accord. Avons-nous un 3-0 silk à bord ? Une soie 3-0 ? Alors serratus ici, n’est-ce pas ? Ouais, j’essaie juste de remonter le bord antérieur. Ooh mon garçon, j’ai des côtes là-bas. Oui, c’est le dentelé là-bas, je ne veux pas l’inclure avec mon rabat. faites-moi savoir quand j’y arriverai, je me rapprocherai de mon - donc, je ne fais que lever le bord antérieur maintenant. Ajoutez un 3-0 à cela - dans ça, d’accord ? Mettez une soie 3-0 et utilisez-la comme traction, d’accord ? D’accord. Hémostat ? D’accord, encore et encore. Pendant que vous faites cela, je vais travailler ici-bas. D’accord, une fois qu’il fait généralement ça. Oui, c’est très bien, d’accord. Permettez-moi d’essayer de comprendre où se trouve ce muscle. Il y a un saignement juste ici. C’est bien de les avoir au fur et à mesure. D’accord, pourquoi ne pas simplement retenir cela ici comme ça un peu. C’est vous qui vous en chargez. J’essaie donc de faire remonter le muscle de ses origines ici-bas. La même technique consiste maintenant à rechercher le tissu aréolaire, en décollant la patte. Ce n’est pas vrai, nous en sommes à l’origine. Ne pas - oui... Nous devons faire attention à ne pas entrer dans la poitrine. Euh huh. D’accord Kate, nous sommes ici en train de travailler, d’accord ? C’est donc un peu fastidieux ici, mais une fois que nous aurons compris, ce sera facile. Ouais, ne l’attrapez pas, ne l’attrapez pas. Nous allons le laisser. D’accord. Il fournit du sang à la peau, n’est-ce pas ? D’accord. Si vous l’attrapez, il commencera à saigner. Quelqu’un d’entre vous pourrait-il effacer cet endroit pour moi. Vous pouvez voir l’avion arriver maintenant. Et nous voulons être au-dessus. C’est donc toujours - c’est toujours le latissimus ici. C’est juste ici ? D’accord. Non, c’est ici. D’accord, alors laissez-moi voir ce que je fais ici. Et je ne sais pas si c’est un grand dorsal ou non. Ce n’est peut-être pas le cas. Ça n’en a pas l’air. Maintenant, vous voyez que vous êtes à la croisée des chemins, en dessous de la couche suivante. oui. Parce que le LD a - en tombant sur cela bien sûr. L’un parmi plusieurs. Mm hmm. Ce muscle n’est peut-être pas - je ne pense pas que ce muscle fasse partie de celui-ci. Nous reviendrons et obtiendrons - oui, enlevons-le. Maintenant, tenez-le ici. Oui, je pense que ça n’en fait pas partie. Alors débarrassons-nous de cela. D’accord, nous y sommes - nous soulevons maintenant le bord antérieur de la LD. Laissez-moi voir où j’en suis ici. D’accord, donc je pense que j’ai dépassé le - oui, tenez-le là. T’es sûr?

Nous n’allons donc pas prendre tout le muscle, nous allons revenir - probablement revenir ici, puis le diviser ici. Ouais, c’est l’avion dans lequel je veux être là-bas. Le fascia thoraco-lombaire - je divise cela. D’accord. Perforateur. Oui, vous voyez ce gros perforateur ? Il doit s’agir d’un perforateur lombaire qui s’élève. Nous allons devoir boucler celui-là. D’accord. Hémostats fois deux. D’accord, alors que vous le soulevez ici vers l’arrière, vous tombez sur... Oh, c’est peut-être un perforateur lombaire, ou c’est un - des vaisseaux sanguins secondaires provenant des intercostaux. Bovie. Oh, tu vas à Bovie ? Peu importe, peu importe. Oh oui. D’accord, avons-nous des liens ? Et... Tu vas couper, Kate. D’accord. Êtes-vous bon là-bas ? Oui. Couper. L’utilisez-vous maintenant, ou ? Je n’ai pas besoin de tout le muscle, donc je ne prends pas tout, mais j’en prends beaucoup. Nous avons donc décidé de ne pas prendre tout ce muscle que nous avons exposé, mais c’était un bon entraînement, n’est-ce pas ? Mm hmm. D’accord. Un autre gros vaisseau sanguin. Kate, tu dois y entrer avec une éponge et une éponge pour moi. D’accord, alors nous roulons maintenant. Gentil. Donc, mon vaisseau sanguin monte ici, donc je sais que je suis dans un autre gros vaisseau ici, donc je sais que nous n’allons pas trop tirer, nous ne voulons pas le déchirer. Mm hmm. Qu’est-ce que vous faites? Oui, mettez-en un autre. Oui. D’accord. D’accord, allez-y ? Soyez très doux, très doux. Tournez-le loin de moi, et je sais que je ne vais pas glisser, d’accord ? Je n’ai donc pas besoin de ce truc pour le mettre partout. C’est un outil supplémentaire, une étape supplémentaire. D’accord, voilà. Maintenant, où en sommes-nous ? Je vais juste avoir quelques de ces taches ici, je n’aime pas saigner, je n’aime pas saigner. Oui, il y a un saignement là-bas. D’accord, c’est bien. Oui, donc je peux encore venir ici, j’ai encore du travail à faire ici. Donc, la prochaine chose dont vous vous inquiétez lorsque vous faites cela - lorsque je m’approche de l’omoplate - lorsque je m’approche de l’omoplate, qui est juste ici. oui. C’est un avertissement que je m’approche de l’endroit où les vaisseaux sanguins vont dans la surface inférieure, la surface antérieure du muscle, donc je dois être prudent. Et je sais qu’ici, je n’ai aucun problème. Bien. Nous avons maintenant atteint la limite supérieure du muscle ici. Juste là. Omoplate juste ici. Oui, donc le prochain muscle over serait le grand rond. D’accord, alors... Ce que nous n’avons pas vu, nous n’en avons pas besoin. D’accord, nous sommes maintenant sous la surface. Vous rencontrez toujours ce coussinet graisseux ici. Voyons, j’ai ici un saignement qui est tout simplement persistant. Je ne sais pas où c’est. Je vais d’abord en faire le tour. D’accord, maintenant vous pouvez faire le tour. Et je vais laisser un peu plus ici. La cravate glisse, j’en aurai plus ici. Le... D’accord, maintenant laissez-moi l’enlever, et vous l’attachez, d’accord, vous l’avez. Kate, tu coupes. D’accord. Et Kate, si vous pouvez tenir ce rabat loin d’elle, pour qu’il ne tombe pas sur son chemin. Elle peut le faire plus facilement. D’accord, nous avons un autre navire qui vient ici. Mm hmm. Nous voulons entrer dans ce coussinet adipeux ici. Hémostat. Maintenant, étalez-le. D’accord, attachez-les. Oui, je mettrais des hémoclips dessus normalement ou je les attacherais, mais le simple fait de l’obtenir avec le Bovie est dangereux car ils vous échappent. Hémostat. Je dois faire attention ici, nous ne savons pas où se trouve le pédicule vasculaire du lambeau. D’accord, j’espère que ce n’est pas ça. Vous voyez, nous nous rapprochons de ce point. Oui. Voyez-vous, j’ai peut-être apporté un lapsus de dentelure ici, voyez-vous ? Mm hmm. D’accord, à quel point sommes-nous proches d’atteindre cet objectif ? Sommes-nous proches ? Fermer, oui. Nous avons besoin d’un peu plus, n’est-ce pas ? Oui. Son grand dorsal est très mince. Mm hmm. Si vous voyez des branches entrer dans le muscle, faites-le moi savoir. Je pense que je commence à les voir maintenant, vous voyez ça ? Les navires qui entrent ici ? Je dois donc faire attention à ne pas faire tomber le thoraco-dorsal. Mm hmm, il y en a un juste là aussi. Ouf - d’accord, vous voyez ça ici ? Euh huh. Signe d’avertissement.

D’accord. Vous voyez ça juste ici ? Voyez ceci - en voici un autre ici. D’accord, pour qu’on puisse voir... Nous pouvons voir ces vaisseaux sanguins descendre ici. Ils ressemblent à une patte d’oie qui descend comme les orteils du corbeau qui descendent. Ce sont les branches du dentelé. Quand vous les voyez, vous savez que ces branches viennent du thoraco-dorsal. C’est un signe avant-coureur que vous devez être très prudent, et peut-être qu’il est temps de passer au bipolaire. Et je pense que nous pouvons déjà voir ici, ici - cela pourrait être le thoraco-dorsal ici, qui entre dans le muscle. Nous devons donc faire très attention ici maintenant à ne pas faire d’erreur. Très prudent. Je sais que je vais bien. Oh, nous avons de gros vaisseaux sanguins qui montent ici. Vous voyez à quel point c’est grand ? C’est vraiment énorme, d’accord ? Vous voyez cela, vous voyez cela ? Vous voyez ça juste là ? Oui. Donc, si nous n’avons pas à aller là-haut et à isoler le pédicule, je vais être très heureux. J’ai essayé de le configurer pour ne pas avoir à faire ça. Alors, montons ici, et nous allons en prendre une partie. Et tenez-le en l’air. Richardson. Regardez ça - voyez, je ne vois que le trou - regardez ça - d’accord, voyez-vous cela ? Vous voyez ça ? Vous voyez ma main ici ? Sortant par là où se trouvait le sein.

CHAPITRE 4

D’accord, voyons si cela va arriver. D’accord. Je pense qu’il atteindra, non ? D’accord, donc normalement - maintenant - D’accord, donc normalement je ferais - je passerais par ici et je ferais un tunnel. Mais j’en ai déjà fait un pour vous. Mais les chirurgiens généralistes l’ont déjà fait pour moi, parce qu’ils avaient planifié à l’avance. C’est l’un des principes de base de la chirurgie plastique est de toujours planifier à l’avance. Droite? Planifiez toujours à l’avance. Plutôt incroyable, hein ? que nous sommes capables de le faire. D’accord, il est maintenant important que vous vous assuriez qu’il n’y a pas de saignement ici, car ces tissus ont tendance à avoir un sérome. D’accord. En dessous, et il y a plein de façons d’arrêter cela, mais nous ne les avons pas ici. D’accord. Mais nous devons nous assurer de ne pas avoir d’hématome. D’accord. Sous notre rabat, alors regardons autour de nous. Vous commencez de votre côté. Ensuite, je vais prendre ce côté-ci, et vous allez venir de mon côté. D’accord. Assurez-vous simplement qu’il n’y a pas de saignements nulle part de quelque conséquence que ce soit. D’accord, je ne vois rien, je pense qu’on a fait du bon boulot, pas vous ? D’accord et... Et... En avons-nous encore besoin ? Non, débarrassez-vous simplement de cela.

Nous recherchons donc une recharge capillaire. Juste le contour de l’hémostat ici. Vous voyez ça ? Et le sang revient. Lentement. Si c’est instantané, c’est un signe de congestion veineuse. Cela signifie que vous avez un problème veineux. D’accord. D’accord, dans ce cas, c’est sympa et lent, on a une bonne recharge capillaire. Nous sommes probablement en vie malgré le fait que j’ai ce rabat si distal. Maintenant, nous devons nous assurer que nous n’avons rien qui saigne ici, n’est-ce pas ? Oui. Oh, d’accord. Pensez-vous qu’il y a des saignements ici ? D’accord, je pense que nous sommes bons. D’accord. Nous sommes bons, nous sommes bons, nous sommes bons. D’accord, je pense que c’est plutôt bien. D’accord, c’est un peu juteux ici. Je pense que vous êtes plutôt bon. D’accord, je pense que nous devrions mettre un drain sous l’antérieur et l’arrière. Avons-nous deux Hemovacs avec lesquels nous pouvons le faire ? Nous en avons un, mais j’en aurai un autre. Oui, donc vous les gars - par un coup de couteau séparé, vous les gars - Le patient sera probablement - est autorisé à s’allonger sur le dos, donc je les mets généralement dehors - vous savez, comme - comme certains - comme un - pour qu’ils ne soient pas allongés sur le rabat, faites-le sortir par la partie antérieure de l’incision. Un peu comme les tubes thoraciques ? Avec une blessure au couteau traversant. D’accord. D’accord, maintenant je vais prendre cette soie. Forceps. D’accord, donc si vous attrapez une pince à amygdales ou quelque chose à travers le - à travers le sein, ou à proximité de celui-ci. D’accord, vous allez saisir ça. D’accord, et puis je vais vous expliquer cela. Vous tirez votre suture. D’accord. Regardez-vous cela se manifester ? Regardez cela transparaître. C’est parti - comme dans les films - de la lumière là-bas, s’il vous plaît, merci. C’est parti - boum, boum, boum, boum, boum. Est-ce assez grand ? Oh, ouf. D’accord, d’accord, bien. Oui.

CHAPITRE 5

D’accord, sur le site des donateurs, ils vont apporter, vous savez, rassembler cela. D’accord, rassemblez cela. Et puis vous le coudrez à ça, d’accord ? D’accord. Rassemblez cela - le « T » - le T inversé - boum, boum. Comme je l’ai dit, normalement, dans une reconstruction mammaire ou quelque chose dans lequel il y a plus de chirurgie esthétique, je ne ferai pas cette incision. Je vais simplement le soulever et faire toute la dissection avec de gros écarteurs, ce que nous n’avons pas. D’accord. D’accord? D’accord. D’accord, c’est comme ça qu’on fait. Vous fermez ça. D’accord. C’est vous qui décidez. D’accord, ce que nous faisons maintenant, c’est que nous fermons simultanément le site donneur et le site receveur. Poussez ensemble.