El versátil músculo dorsal ancho como colgajo local para la cobertura de la pared torácica

CAPÍTULO 1

Esta mujer se sometió a una tumorectomía, me imagino, y radioterapia postoperatoria, y tuvo una recurrencia local de cáncer de mama. Así que después de la mastectomía nos pidieron que viniéramos y cerráramos esta herida. Y como puedes ver, es posible que puedas estirar la piel para que se cierre, pero esta piel está toda irradiada y la herida probablemente se dehischaría, y es un principio básico de la cirugía plástica que en la herida irradiada es traer tejido sano y bien vascularizado al área. Un injerto de piel no tiene suministro de sangre. Por lo tanto, un injerto de piel no llevará tejido que tenga un suministro de sangre al área. Debes introducir una solapa en la zona. Un colgajo siempre tiene un suministro de sangre. Así que ese es nuestro plan hoy, vamos a tomar un colgajo de la espalda basado en el músculo dorsal ancho. Este es probablemente el músculo número uno más utilizado para el colgajo del cuerpo. Y vamos a transferir eso desde la parte posterior con la piel superpuesta para reemplazar la piel en esta área. El músculo será un portador de los vasos sanguíneos a esa piel. Bien. Ahora estamos midiendo el defecto. Mide unos 13 cm de ancho. Y la altura es 9. Así que necesitamos una solapa que sea de 13 por 9. Así que vayamos a la parte de atrás ahora, y vamos a marcar esa solapa. Bien. Bien, lo que vamos a hacer es tomar la piel. Hay mucha piel aquí en la parte de atrás. ¿Ves esta piel extra? Y estoy juntando mucha piel allí, y la vamos a transferir allí. Y vamos a tomar, vamos a basarlo en el músculo latissimus. De hecho, puedo sentir el músculo latissimus, puedo agarrar esta grasa aquí. Siento el músculo que hay debajo. El borde anterior de este músculo está en realidad, está realmente bien, justo ahí. Entonces, ¿marcador? Bien, entonces el marcador: el músculo va así. El suministro de sangre a este músculo es la arteria y la vena toracodorsal, que sale de la axila unos 10 cm por debajo de la axila. Así que ahí está el borde anterior, ahí está la axila. Entonces, en esta área, vamos a esperar que el vaso sanguíneo entre en el músculo. Bien. Así que tengo que tomar mi piel aquí abajo en el músculo. Por lo tanto, será lo suficientemente largo como para que pueda, como un péndulo, girar esto hacia adelante. Casi todo este músculo será irrigado por esa arteria, casi esa, no voy a entrar en los detalles de eso. Es demasiado detalle, pero... Así que voy a tomar un pedazo de piel encima de ese músculo de aquí para llenar ese defecto. Fíjate que tenemos al paciente en posición lateral. La razón de eso es que me gusta eso para que podamos ver el defecto. En la parte delantera del pecho, y también tenemos acceso a la solapa en la parte trasera. Así que vemos las dos cosas, para que podamos trabajar como dos equipos para cerrar las heridas más adelante. ¿Cómo diseño la almohadilla de piel en la solapa? Podría hacerlo de esta manera. Podría hacerlo verticalmente, pero fíjate en lo apretado que está. Mira lo apretado que está cuando lo tiro allí. Pero si oriento mi colgajo en un ángulo oblicuo como este, yendo desde la espina ilíaca anterosuperior hacia la línea media de la espalda, ¿ves lo suelto que está? Así que me gusta diseñar mi solapa así. Ahora, si estoy haciendo, si estuviera haciendo una reconstrucción mamaria, o algo así, podría hacer mi orientación más horizontal para que la cicatriz del sitio donante quede debajo del sostén, pero aquí no nos preocupa la cicatriz en la espalda. Lo que nos preocupa es conseguir suficiente piel para cerrar el defecto. Así que, vamos a ver, si pellizco eso... Y yo mido eso. Y dijimos 9 cm, ¿verdad? Así que eso debería ser suficiente. 9, sí. Eso debería ser suficiente, y queremos ser 13. La línea media de la espalda está muy abajo aquí, así que queremos repasar unos 13. Vamos a repasarlo un poco. Siempre toma un poco más de lo que realmente quieres. Bien. Bien. Así que... Estoy dibujando mis labios. Y eso debería ser suficiente.

CAPÍTULO 2

Bien, quiero encontrar dónde está el borde anterior, así que voy a subir aquí y voy a ver si puedo ver dónde está. No voy a cortarme toda la solapa hasta que sepa dónde estoy. Solo voy a plantear esta parte. Siempre puedo rediseñarlo si es necesario. ¿Quieres otro? Porque se lo podemos pedir. Los que son duros lo cortarán. Es más fácil que esto. Sí, solo algo que no se adhiera a la punta de lo anterior Bovie. Está bien. Lo sostendré. Lo aceptaré. Sí, solo un pequeño retractor, suave de por ahí.

Permítanme pasar también a la parte anterior. Quiero saber dónde está el músculo latissimus. No sé dónde está. Subamos y hagamos la parte anterior. No sé dónde está el músculo. Puedo diseñar mi colgajo más hacia atrás, dependiendo de dónde lo encuentre. Bien. Está bien, tan pronto como dejemos de mudarnos aquí, no quiero quemarme la piel con mi Bovie. Ah, está bien. El suministro de sangre a través del músculo ancho a esta piel suprayacente llega a diferentes áreas, por lo que no está en todas partes. Así que vamos a tratar de capturar tantos vasos sanguíneos que atraviesan el músculo como podamos. Entonces, cuando estoy en la parte superior de la paleta de piel, voy a biselar, voy a biselar lejos del colgajo de piel, para poder incluir algunos tejidos subcutáneos aquí, que con suerte tendrán vasos sanguíneos que los atravesarán y mantendrán vivo el colgajo. Fíjate que no voy en línea recta hacia abajo como lo hice en la parte inferior. Sí. Y esa es la razón por la que estoy haciendo esto antes de ir a buscar el músculo. Hubiera sido bueno mantener eso en la solapa, ¿eh? Recuerde que un colgajo tiene suministro de sangre. Entonces, ¿hay un ángulo específico en el que intentas mantener el Bovie, o no realmente? Solo estás tratando de biselar. Solo estoy biselado. Bien. Con suerte, lo haré pronto, vaya, y ahora estoy empezando a ver músculo. Allí ha aparecido el músculo. ¿Hay alguna manera de que el paciente quede paralizado? Sí. Porque esta disección es muy difícil con los músculos en constante movimiento porque estamos tomando el músculo con la paleta de piel. Entonces, si el paciente está paralizado, espero que cuando lo toque con el Bovie, no salte y me lo corte accidentalmente. Si mantenemos la sub-q fuera del músculo, hay un buen plano que podemos ver. Bien, sabemos que ahora tenemos músculo latissimus porque si observamos las fibras de este músculo, van en esta dirección, y ahí es donde va el músculo latissimus hacia el punto del vaso. Así que ahora puedo hacernos la vida mucho más sencilla. Solo sal por un segundo. Vamos a hacer la vida más fácil. Vamos a operar- sabemos que tenemos la paleta de piel en el músculo. Vamos a cortar eso con un "bisturí". ¿Bisturí? Bisturí. Bisturí. Sí.

Así que también podría, sé que voy a abrir todo esto aquí. Así que permítanme hacer eso. Y luego... Y Kate, si pudieras agarrar un pequeño Richardson, sería genial. Y perdóname, los cirujanos plásticos son muy meticulosos para detener el sangrado. No nos gusta ver sangre. Mm hmm. Y hay una buena razón para ello. Oscurece los planos de los tejidos. Cuando estés diseccionando el colgajo, si tienes mucha sangre en el camino. Así que quieres mantenerlo como... ¿Lo más seco posible? Lo más seco posible. Hace que sea más fácil hacer el solapa. Bien, ahora vamos a buscar el Richardson aquí mismo. Voy a conseguir un retractor Senn arriba. Y vamos a elevar eso. Bien. Arrepentido. No te preocupes, te lo diré. Voy a llegar hasta aquí, así que muévete por aquí porque me estoy biselado, así que, así, perfecto. Eso es todo, algo de contratracción ahí. Genial. Así que empezamos de nuevo aquí. Sabemos dónde está el músculo, ¿verdad? Mm hmm. Y el... ¿paralizado? ¿Quieres que le pregunte de nuevo? Mira ese gran vaso sanguíneo que está subiendo, ¿ves eso? Ajá. ¿Lo ves justo ahí? Sí. Subiendo a través del músculo, así que vamos a mantener ese. Nos quedamos con eso, vamos a moverla. Así que creo que podemos ver ese vaso sanguíneo que sube justo allí que yo salvé. Terminamos la solapa, cuanto más, mejor. Esto no es algo que se hace en el consultorio ambulatorio. No. Bien. Sí, está bien, así que tenemos músculo aquí. Está bien, sé que ahí es donde quiero ir, así que tengo que tener mi rotulador, marcador. Sé que ahí es donde va a estar mi vaso sanguíneo. ¿Dónde está la escápula? Bien, justo ahí está la escápula. Sé que mis barcos van a llegar allí mismo, sé que vamos a ir hacia allá. Así que vamos a hacernos la vida más fácil. Vamos a cortar eso. Bien. Hace que sea más fácil obtener la exposición. Está bien, voy a hacernos la vida más fácil. Podemos mantener esto simple. De nuevo, si voy a hacer una reconstrucción mamaria en la que me preocupa la estética y las cicatrices, no lo haría. Simplemente levantaría todo con un gran retractor y lo haría debajo de la piel, pero eso sería un evento importante aquí. Voy a hacer esto lo más fácil que podamos. Sé que la mayoría de los vasos sanguíneos de este músculo salen hacia la axila, no hacia abajo, hacia la línea del deltoides a medida que sacamos la paleta de piel, por lo que este no es el mejor lugar para obtener un suministro de sangre. Y hoy probablemente haría un colgajo que preserva el músculo, un colgajo perforante, para hacer esto, pero realmente no tenemos las instalaciones para hacer eso aquí, así que no voy a hacer algo tan complicado. Mm hmm. Solo vamos a hacer un colgajo musculocutáneo. Bien. Kate, ¿tienes un gran rastrillo de algún tipo? Bien, una vez que llegue aquí, veamos dónde estoy. Sí, déjame encontrar dónde está el LD. Bien, como pueden ver aquí mientras estoy cortando a través de esta incisión, que estoy haciendo por conveniencia. Estamos viendo que el músculo entra muy bien. Mm hmm. E incluso si la paleta de piel no se mueve, el músculo, podemos colocar un injerto de piel, como nuestro plan de respaldo si no tiene suficiente suministro de sangre. Bien, el plan de juego ahora es encontrar dónde está el borde anterior de ese músculo. ¿Recuerdas dónde lo sentí aquí? Sí. Veamos dónde está realmente. Bien. Ahora voy a cambiar de lugar contigo, ¿de acuerdo? Bien. Lo está sosteniendo en el aire, por lo que habrá un plano advential agradable y delgado aquí mismo, puedo atravesarlo y levantar la piel. Así que estoy diseccionando desde la cara posterior del músculo latissimus hasta los tejidos subcutáneos. De nuevo, hoy en día, normalmente haría un colgajo perforante para esto. No tienes que tomar el músculo para hacer esto, pero creo que otra ventaja del músculo es que nos va a dar algo de volumen, algunos tejidos subcutáneos adicionales. ¿Te das cuenta de lo avascular que es este avión, excepto por la entrada de unos pocos vasos sanguíneos? Vamos a ver si podemos encontrarlo. Así que miren eso, miren el tamaño de ese recipiente allí mismo, ¿ven? Sí. ¿Ves eso? Seguiremos recibiendo nuestra solapa. Ooh, mira esto. Creo que nos estamos acercando al borde anterior. Podemos quedarnos con esa. Muy bien, ahora nos estamos acercando mucho a nuestro borde anterior del colgajo, así que creo que estaremos bien. Tenemos algo sangrando aquí abajo en alguna parte. Es como hacer una vesícula biliar, ¿no? La técnica es similar a cuando se quita el tejido mamario de la... De hecho, debería ser exactamente igual porque la mama tiene este tejido delgado similar a una areolar que la conecta con el músculo pectoral mayor. Ajá. ¿Dónde está ese borde anterior? Quiero averiguarlo porque sé que la rama descendente del toracodorsal corre con el borde anterior, por lo que es imperativo que la conserve. No sé si esto va a tener suficiente suministro de sangre o no, pero que así sea, necesitábamos la longitud. Así que me parece que estamos llegando hacia el borde anterior del músculo justo aquí, ¿lo ves? Bien. La misma rama corre unos pocos centímetros - se ven algunos de los vasos sanguíneos aquí - Corre unos centímetros más allá del borde anterior de la solapa, por lo que es importante mantener, saber dónde está ese borde o matarás la solapa. Sí, estamos bien. Buen perforador aquí arriba. Nos estamos acercando a los vasos sanguíneos. Fíjate en la dirección de las fibras del latissimus. Van casi verticalmente, ¿de acuerdo? Se van a separar, porque cuando me acerque aquí, hacia la escápula, me voy a encontrar con el músculo serrato anterior. Y esas fibras musculares irán en esta dirección, casi perpendiculares a esta. Y no quieres incluir eso con el músculo. Pero estamos en la superficie posterior del músculo. No deberíamos tener ningún problema con eso. Aunque creo que veo uno ahí mismo entrando aquí. ¿Lo ves? Sí. ¿Lo ves de esta manera? El serratus, ¿aquí mismo? Sí. Bien. Bien, vamos aquí abajo, y tomaremos un poco más, ya casi llegamos. Mira el tamaño de ese, es uno grande. Ahora nos estamos acercando al origen de esto, como que se extiende un poco.

Ahora vas a... tu trabajo, y es posible que quieras estar de ese lado de la mesa, es hacer lo mismo hasta aproximadamente este nivel de la solapa, ¿de acuerdo? Bien. Muy bien. ¿Así que podrías quitarte este músculo aquí? Bien. ¿Bien? Sepáralo de la grasa. Está bien, eso es todo, sigue adelante. Sí, eso es bueno. Si dejas un poco de grasa allí, a nadie le va a importar, ¿de acuerdo? Solo péguese, pero permanezca en el músculo. Estoy tratando de seguir subiendo porque hay bueno, mm hmm, creo que tienes un perforador. Ahí lo tienes, estás bien. No vayas en el músculo allí, ¿de acuerdo? Bien. Permanezca por encima de la fascia en la parte superior del músculo. Sí, señor. Bien, ahora te estás metiendo en un agujero. Así que quieres subir estas cosas aquí, ¿de acuerdo? Bien. Así que no te metes en el hoyo, ¿de acuerdo? Voy a bajar y tratar de ayudarlos un poco, vamos a... de hecho vamos a sostener hacia el cielo. Mira exactamente dónde está ese avión ahora, justo ahí. Y el problema con este tipo de punta de Bovie es que se mancha de escara. Está bien, entonces quieres mantenerte en el músculo, así que tienes que superar estas cosas aquí. Bien. Tienen puntas protegidas, pero no sé si tú... ¿Qué significa una punta protectora? No, no quiero una punta protectora. Mm hmm. Eso hace que sea más difícil acceder a lo que estamos haciendo. Sabes que es un perforador, así que tienes que conseguirlo antes de cortarlo. ¿Lo ves justo ahí? Lo tienes. ¿Qué estamos haciendo ahora? Lo que estamos haciendo en este momento es simplemente diseccionar la grasa subcutánea de la superficie posterior del músculo ancho. Así que sabemos a dónde vamos a ir. Acércate aquí. Aquí, vamos a conseguir esto antes de que nosotros - yo no quiero que ella tenga un hematoma. Así que actualmente estoy en el plano correcto, ¿correcto? Sí, lo eres. Se ve esa fascia blanca en el músculo. Sí, aquí abajo se puede, aquí abajo se necesita un poquito, aunque se necesita un poquito aquí abajo y no allá abajo. Quieres estar hasta el final del colgajo muscular, que está aquí. Bien. Así que tienes que ser, esta parte tiene que ser planteada aquí. Muy bien. Pasa de lo conocido a lo desconocido. Ir siempre de lo conocido a lo desconocido. Sí, ahora lo estás consiguiendo. Sí. Se acerca una gran embarcación. Ese es un gran barco que se avecina. Sí, está saliendo por aquí, así que puedes bajar y coagular allí abajo y estarás bien. Sí, necesitamos algo... Necesitamos Vicryl 3-0 solo para las eliminatorias, ¿sabes? Hay un sangrador. Obtén todos los sangrados a medida que avanzas. Necesitamos tener algunas ligaduras de sutura 3-0 y esas cosas, ¿sabes? Muy bien. Asegúrate de que tenemos eso bajo control. Sí, creo que sí. Veo un gran vaso sanguíneo subiendo, ¿lo ves? Sí, señor. Quieres coagular eso antes de meterte en problemas. Quítate eso de en medio. De acuerdo, ¿todavía sigue sangrando por allí también? La punta está cubierta de escaras. Un poquito ahí, eso es genial. Está bien, y todavía hay un sangrado aquí. Usa tu esponja. Está bien, el vaso sanguíneo viene de aquí. Viene de aquí. Ajá. Está bien, el vaso sanguíneo viene de aquí. Viene de aquí. Ajá. Así que vamos a coagularlo de este lado. Ahí vamos, está bien. Todavía nos queda un poco más por recorrer. Muy bien. Quieres conectar el borde de la solapa, pero no quieres bajar por allí, quieres mantener la mayor cantidad posible en la solapa, así que vas a venir así. Ahora vas a subir y salir de sub-q. Oh, está bien. Eso es genial, así que tienes un poquito justo ahí que quieres conseguir, y eso será bueno a través de allí. Bien, entonces, pon nuestros rastrillos allí. Está bien, estoy tratando de sostenerlo para ti. ¿Seguir adelante o estamos bien? Es difícil para ti ver allá atrás, ¿por qué no terminas aquí? Bien. Tenemos un gran músculo ancho. Sí, creo que ahora estamos llegando al límite superior de latissimus. Ya casi llegamos. Está bien, creo que hay un sangrado aquí. ¿Ves eso? Detente, un pequeño toque para ti. Aquí tienes. Podría haber uno por aquí. Bien, ahora simplemente tenemos eso expuesto. Vamos a venir aquí y cortar el resto de la solapa. Y listo. ¿Es ir un paso más allá, o...? Sí. Ahora. Bien. Así que, por lo general, intentas cortar más allá de la dermis en la inicial, ¿o no? No, quiero cortar lo suficientemente profundo para que cuando vaya con mi bovie, no corte la piel. Bien. Bien. Muy bien, sí, así que solo estoy intentando, sí, establecerá esto, y tengo que dejar un poco de dermis. La cirugía plástica es muy tediosa, ¿sabes? Mm hmm. Solo espero encontrar LD hecho aquí. A ver, ¿dónde está nuestro músculo allí? ¿Quieres que le pida más? Sí, más parálisis estaría bien. ¿Necesitas preguntarle para qué? Más parálisis. oh, creo que veo a LD aquí abajo, así que creo que estoy bien chicos. Eso es lo divertido de hacer flaps es que siempre te encuentras con cosas interesantes. Mm hmm. La anatomía no siempre es constante. Sí. Pero es bastante constante en los colgajos musculares. Los colgajos perforantes nunca son constantes. Mira, realmente no necesito tomar el músculo, solo tengo que tomar los vasos sanguíneos, ¿sabes? Pero eso sería un evento de todo el día. Bien. Pero no he terminado del todo aquí, ya casi he llegado.

Ahora hemos recorrido todo el camino alrededor de la paleta de piel. Todo está totalmente en el músculo. ¿Está vivo? Está vivo. Sí. Está vivo. Veo recarga capilar.

CAPÍTULO 3

Bien, ahora voy a anotar el origen del músculo. Y luego vamos a trabajar de nuevo hacia la inserción, que no vamos a tener que quitar su inserción, pero sí tenemos que quitar el origen. Así que voy a encontrarme con el músculo ahora, dividiéndolo. Solo tómalo. Solo lo estoy dividiendo. Ahora solo estoy anotando el origen del latissimus. Bien. ¿Tenemos un 3-0 de seda a bordo? ¿Un 3-0 de seda? Así que serratus aquí, ¿correcto? Sí, solo estoy tratando de levantar el borde anterior. Ooh chico, estoy hasta las costillas allí. Sí, ese es el serrato ahí, no quiero incluirlo con mi solapa. avísame cuando llegue allí, me acercaré a mi, así que ahora solo estoy levantando el borde anterior. Tira un 3-0 de seda en eso, en esto, ¿de acuerdo? Ponte una seda 3-0 y úsala como tracción, ¿vale? Bien. ¿Hemostático? Está bien, una y otra vez. Mientras tú haces eso, yo trabajaré aquí abajo. Está bien, una vez suele hacer eso. Sí, está bien, está bien. Déjame tratar de averiguar dónde está este músculo. Hay un sangrador justo aquí. Es bueno obtenerlos a medida que avanzamos. Bien, ¿por qué no retienes esto aquí un poco así? Tú estás a cargo de eso. Así que trato de sacar el músculo de sus orígenes aquí abajo. La misma técnica busca ahora el tejido areolar, despegando el dorsal. Eso no es cierto, estamos en el origen. No lo hagas, sí... Tenemos que tener cuidado de no meternos en el pecho. Ajá. Está bien, Kate, ahora estamos aquí trabajando, ¿de acuerdo? Así que es un poco tedioso aquí, pero una vez que lo dominemos, será fácil. Sí, no lo agarres, no lo agarres. Vamos a dejarlo. Bien. Suministra sangre a la piel, ¿verdad? Bien. Si lo agarras, comenzará a sangrar. ¿Podrían algunos de ustedes borrar ese lugar para mí? Puedes ver el avión que ahora llega. Y nosotros queremos estar por encima. Así que esto sigue siendo, esto sigue siendo latissimus aquí. ¿Esto de aquí? Bien. No, esto de aquí. Bien, déjame ver qué estoy haciendo aquí. Y no sé si eso es latissimus o no. Puede que no sea así. No lo parece. Ahora ves que estás en la encrucijada, allá abajo, debajo de la siguiente capa. Sí. Porque la LD tiene... encontrándose con esto, por supuesto. Uno de varios. Mm hmm. Este músculo puede no ser, no creo que ese músculo sea parte de ese. Volveremos y conseguiremos... sí, vamos a quitarnos eso. Ahora sostén esto aquí mismo. Sí, creo que eso no es parte de eso. Así que deshagámonos de eso. Bien, aquí estamos: ahora estamos elevando el borde anterior de LD. Déjame ver dónde estoy aquí. Bien, creo que ya pasé el... sí, solo mantenlo ahí. ¿Estás seguro?

Así que no vamos a tomar todo el músculo, vamos a venir, probablemente vamos a volver aquí y luego dividirlo aquí. Sí, ese es el avión en el que quiero estar allí mismo. La fascia toracolumbar, la estoy dividiendo. Bien. Perforador. Sí, ¿ves ese gran perforador? Tiene que ser una perforante lumbar que se acerca. Vamos a tener que atar eso. Está bien. Hemostáticos multiplicados por dos. Bien, así que cuando lo levantas aquí de nuevo detrás, te encuentras con... Oh, esto puede ser una perforante lumbar, o es un... algunos vasos sanguíneos secundarios que vienen de los intercostales. Bovie. Oh, ¿vas a ir a Bovie? No importa, no importa. Venga, sí. Bien, ¿tenemos vínculos? Y... Vas a cortar, Kate. Bien. ¿Eres bueno ahí? Sí. Cortar. ¿Lo estás usando ahora, o? No necesito todo el músculo, así que no lo estoy tomando todo, pero estoy tomando mucho. Así que decidimos no llevarnos todo ese músculo que quedamos expuestos, pero fue una buena práctica, ¿verdad? Mm hmm. Bien. Otro gran vaso sanguíneo. Kate, tienes que meterte allí con una esponja y borrarme. Muy bien, ahora estamos rodando. Muy bien. Así que mi vaso sanguíneo está subiendo aquí, así que sé que estoy en otro vaso grande aquí, así que sé que no vamos a tirar demasiado, no queremos destrozar eso. Mm hmm. ¿Qué estás haciendo? Sí, pon otro. Sí. Bien. Muy bien, ¿ir? Sé muy gentil, muy gentil. Apártalo de mí, y entonces sabré que no voy a resbalar, ¿de acuerdo? Así que no necesito esa cosa para ponerlo por ahí. Es una herramienta extra, un paso extra. Está bien, ahí lo tienes. Ahora bien, ¿dónde estamos? Solo voy a obtener algunas de estas manchas aquí, no me gusta sangrar, no me gusta sangrar. Sí, hay un sangrador allí. Está bien, eso es bueno. Sí, así que todavía puedo venir aquí, tengo algo más de trabajo que hacer aquí. Así que lo siguiente que te preocupa cuando haces esto, cuando me acerco a la escápula, cuando me acerco a la escápula, que está justo aquí. Sí. Esa es una advertencia de que me estoy acercando a donde los vasos sanguíneos van a la superficie inferior, la superficie anterior, del músculo, así que tengo que tener cuidado. Y sé que aquí no tengo ningún problema. Está bien. Ahora hemos llegado al borde superior del músculo aquí mismo. Justo ahí. Escápula aquí mismo. Sí, así que el siguiente músculo sería el redondo mayor. Está bien, entonces... Lo cual no vimos, no necesitamos hacerlo. Bien, ahora estamos en la superficie subterránea. Siempre te encuentras con esta almohadilla de grasa aquí. Déjame ver, tengo un sangrador aquí que es simplemente persistente. No sé dónde está. Voy a darle la vuelta primero. Muy bien, ahora puedes dar la vuelta. Y voy a dejar un poquito más aquí. Se me cae la corbata, tendré más aquí abajo. El... Está bien, ahora déjame quitar eso, y si atas eso, está bien, lo tienes. Kate, te estás cortando. Bien. Y Kate, si puedes mantener esa solapa lejos de ella, para que no se interponga en su camino. Ella puede atar eso más fácilmente. Bien, tenemos otro barco que viene aquí. Mm hmm. Queremos entrar en esta almohadilla de grasa aquí. Hemostático. Ahora extiéndelo. Está bien, átalos. Sí, normalmente pondría hemoclips en esto o los amarraría, pero solo conseguirlo con el Bovie es peligroso porque se te escapan. Hemostático. Tengo que tener cuidado aquí, no sabemos dónde está el pedículo vascular al colgajo. Está bien, esperemos que no sea eso. Mira, nos estamos acercando mucho a ese punto. Sí. ¿Ves que yo puede haber sacado a relucir un trozo de serrato aquí, ¿ves? Mm hmm. Bien, ¿qué tan cerca estamos de alcanzar esa meta? ¿Estamos cerca? Cerca, sí. Necesitamos un poco más, ¿no? Sí. Su latissimus es muy delgado. Mm hmm. Si ves alguna rama que entre en el músculo, házmelo saber. Creo que estoy empezando a verlos ahora, ¿ves esto? ¿Los barcos que entran aquí? Así que tengo que tener cuidado de no arrancar el toracodorsal. Mm hmm, también hay uno ahí mismo. Vaya, ¿ves esto aquí? Ajá. Señal de advertencia.

Bien. ¿Ves esto aquí mismo? Mira esto, aquí hay otro por aquí. Muy bien, ya veamos... Podemos ver estos vasos sanguíneos bajando por aquí. Parecen una pata de gallo que baja como los dedos del cuervo, bajando. Estas son las ramas del serratus. Cuando las ves, sabes que esas ramas provienen de la toracodorsal. Esa es una señal de advertencia de que hay que tener mucho cuidado, y tal vez sea el momento de pasar al trastorno bipolar. Y creo que ya podemos ver aquí, justo aquí, que podría ser el toracodorso de aquí, entrando en el músculo. Así que tenemos que tener mucho cuidado aquí ahora para no cometer un error. Mucho cuidado. Sé que estoy bien. Oh, estamos recibiendo algunos vasos sanguíneos grandes que suben aquí. ¿Ves lo grande que es eso? Eso es realmente grande, ¿de acuerdo? ¿Ves eso, ves eso? ¿Ves eso justo ahí? Sí. Así que si no tenemos que subir allí y aislar el pedículo, voy a estar muy contento. Traté de configurarlo para no tener que hacer eso. Así que subamos aquí, y vamos a bajar, algo de esto. Y sostenlo en alto. Richardson. Mira eso, mira, solo veo el agujero, mira esto, está bien, ¿ves eso? ¿Ves eso? ¿Ves mi mano aquí? Saliendo por donde solía estar el seno.

CAPÍTULO 4

Bien, vamos a ver si llega. Bien. Creo que llegará, ¿no? Bien, así que normalmente - ahora - Está bien, así que normalmente haría - pasaría por aquí y haría un túnel. Pero ya he hecho uno para ti. Pero los cirujanos generales ya lo han hecho por mí, porque estaban planificando con anticipación. Uno de los principios básicos de la cirugía plástica es siempre planificar con anticipación. ¿Derecha? Siempre planifique con anticipación. Bastante sorprendente, ¿eh? que somos capaces de hacer eso. Muy bien, ahora es importante que te asegures de que no haya sangrado aquí porque estos tejidos tienden a tener un seroma. Bien. Debajo de ellos, y hay muchas maneras de detener eso, pero no los tenemos aquí. Bien. Pero tenemos que asegurarnos de que no nos dé un hematoma. Bien. Debajo de nuestra solapa, así que echemos un vistazo por aquí. Empiezas de lado. Entonces yo voy a conseguir este lado, y tú te vas a pasar a mi lado. Bien. Solo asegúrate de que no haya sangrados en ninguna parte de ninguna consecuencia. Está bien, no veo nada, creo que hicimos un buen trabajo, ¿no? Está bien y... Y... ¿Seguimos necesitando esto? No, simplemente deshazte de eso.

Así que estamos buscando un relleno capilar. Solo el contorno del hemostático aquí. ¿Ves eso? Y la sangre vuelve. Despacio. Si es instantáneo, es un signo de congestión venosa. Eso significa que tiene un problema venoso. Bien. Está bien, en este caso, es agradable y lento, tenemos un buen llenado capilar. Probablemente estemos vivos a pesar del hecho de que tengo este colgajo tan distalmente. Ahora debemos asegurarnos de que no hay nada sangrando aquí abajo, ¿verdad? Lo hacemos. Oh, está bien. ¿Crees que sangra aquí? Muy bien, creo que estamos bien. Bien. Somos buenos, somos buenos, somos buenos. Está bien, creo que es bastante bueno. Muy bien, es un poco jugoso aquí. Creo que eres bastante bueno. Bien, creo que deberíamos poner un drenaje tanto debajo de la parte anterior como de la posterior. ¿Tenemos dos Hemovacs con las que podemos hacer eso? Tenemos uno, pero conseguiré otro. Sí, así que ustedes, a través de una herida de puñalada separada, ustedes, probablemente el paciente probablemente será, se le permitirá acostarse boca arriba, por lo que generalmente los saco, ya saben, como, como algunos, como un, para que no estén acostados en el colgajo, sáquelo a través de la parte anterior de la incisión. ¿Algo así como tubos torácicos? Con una puñalada a travesaño. Bien. Bien, ahora tomaré esa seda. Fórceps. Bien, entonces si Uds. agarraran una pinza de amígdalas o algo a través del seno, o las proximidades del mismo. Está bien, vas a agarrar esto. Bien, y luego voy a alimentar esto a través de aquí. Tiras de la sutura. Muy bien. ¿Están viendo cómo se cumple? Mira cómo se transmite. Aquí vamos, como en las películas, luz allí, por favor, gracias. Aquí vamos: boom, boom, boom, boom, boom. ¿Es lo suficientemente grande? Oh, uf. Está bien, está bien, bien. Sí.

CAPÍTULO 5

Está bien, en el sitio de donantes, van a traer, ya sabes, juntar esto. Bien, reúna esto. Y luego lo coserás a esto, ¿de acuerdo? Bien. Junte eso, la "T" - T invertida - boom, boom. Como digo, normalmente en una reconstrucción mamaria o algo en lo que haya más cirugía estética, no haré esta incisión. Simplemente levantaré eso y haré toda la disección con retractores grandes, que no tenemos. Bien. ¿Bien? Muy bien. Muy bien, así es como se hace. Ustedes cierran esto. Bien. Tú estás a cargo. Bien, lo que estamos haciendo ahora es cerrar el sitio donante y el sitio receptor simultáneamente. Empujar juntos.