Göğüs duvarını kaplamak için lokal bir flep olarak çok yönlü Latissimus dorsi kası

Deri sadece vücudun yüzey alanındaki en büyük organ olmakla kalmaz, aynı zamanda dehidrasyonu önlemek, enfeksiyona karşı birinci basamak bariyer görevi görmek, eklemlerin sınırsız hareketine izin vermek ve normal bir profil ve görünümü sürdürmek gibi birçok temel işleve sahiptir. Bazen, meme kanserinin tedavisi memenin alınmasını gerektirir ve aynı zamanda büyük bir göğüs derisi açığı bırakır. Özellikle radyasyon yapılmışsa veya planlanmışsa, eksik cildi temel işlevini korumak için eski haline getirmenin en iyi yolu vaskülarize bir flep kullanmak olacaktır. Bazen bu, aynı anda çok estetik bir meme höyüğünün rekonstrüksiyonu sağlanırken başarılabilir. Koşullara ve hastalığın derecesine bağlı olarak, daha basit bir çözüm, yalnızca oluşturulan göğüs yarasını kapatmak olabilir. Bunu başarmak için hemen hemen her zaman mevcut olan bir "beygir" flep alternatifi, göğsün hemen hemen tüm bölgelerine taşınabildiği için sırttan gelen latissimus dorsi (LD) kasıdır. LD kası genellikle koltuk altına bağlı kalan kan damarları etrafında göğse doğru sallanabilir ve bu nedenle kan akışını yeniden bağlamak için mikrocerrahi gerektiren bir transferin karmaşıklığını önleyen yerel bir flep olarak adlandırılır. Rekonstrüktif cerrahların LD kasını sadece göğüs için değil, aynı zamanda sırt, baş ve boyun için de lokal bir flep olarak kullanma konusundaki uzun süreli deneyimi, diğer donör bölgelerin çoğunda benzersiz olan çok yönlü bir flep olarak hak ettiği övgüyü kanıtlamıştır.

Bu orta yaşlı kadın, görünüşe göre sol meme kanseri için postoperatif radyasyon tedavisi ile daha önce bir lumpektomi geçirmişti, ancak daha sonra lokal bir nüks geliştirdi. Genel cerrahı şimdi, ilgili üstteki deri de dahil olmak üzere tüm sol memenin çıkarılmasını önerdi. Böyle bir prosedür, göğsünde, ışınlandıkları için kalan cilt kenarlarını bir araya getirerek güvenilir bir şekilde kapatılamayan büyük bir delik bırakacaktır, bu da normal yara iyileşmesini engellemese de engellediği bilinmektedir. ¹ Basit bir deri grefti tehlikeli bir çözüm olacaktır, çünkü bir greftin kendi başına kan kaynağı yoktur ve bunun yerine yerleştirildiği dokudan beslenmeye dayanır, burada belirtildiği gibi zaten istikrarsızdı. Bunun yerine, her zaman kendine ait sağlam bir kan kaynağına sahip olan doku olan bir flep gerekli hale gelir. 

Hasta için cerrahi tedaviyi planlarken, genel cerrah, flepleri bir vücut bölgesinden diğerine hareket ettirmeye alışkın oldukları için plastik cerrahlardan gerektiğinde yardım etmeye hazır olmalarını istedi. Bunu yapmanın en iyi yolu, en basit ve en güvenilir olanı olmalıdır, bu da mastektomi bölgesinin yakınından lokal flep olarak adlandırılacak bir flep seçmektir. Bu durumda bir "beygir" seçeneği, sırttan gelen latissimus dorsi (LD) ^kasıdır,2 çünkü bu, harcanabilir çok büyük bir kastır, yani işlev kaybı genellikle önemsizdir. ³ LD kası kan akımı koltuk altında bulunan damarlardan gelir (Şekil 1), böylece (kas-kütan flep olarak adlandırılır) veya üstteki deri olmadan, sadece kan damarları tarafından tutturulmuş bir sarkaç gibi sallanabilir - sırttan göğsün herhangi bir yerine!

Planlandığı gibi böyle büyük bir ameliyatın 3-4 saat sürdüğü ve genel anestezi olmadan son derece ağrılı olacağı ve hastanın uyutulmasını gerektireceği bilinmektedir. Genel cerrah memeyi çıkardıktan sonra, gerçekten de cilt replasmanı gerektiren 9x13 cm'lik büyük bir defekt mevcuttu. Daha sonra, plastik cerrahlar bu videoda görülen rekonstrüksiyona başladılar. Sırt derisi üzerinde benzer büyüklükte bir tasarım, LD kasına bağlı kaldığı bele doğru yapıldı. Deri ve kas daha sonra arkadan kaldırıldı, gerektiği kadar koltuk altına doğru ilerledi ve kan akışına zarar vermemek için sürekli izlerken, flep mastektomi yarasına ulaşmak için deri altı bir tünelden gerginlik olmadan geçirilene kadar ilerledi. Orada göğüs yarasını kapatmak için iç kısım yapılırken, sırtın donör bölgesi de doğrudan kapatılabilirdi. Daha sonra, hastanın ameliyatın kapsamı nedeniyle hastaneye yatırılması ve durumun kanıtlandığı gibi dolaşımının asla tehlikeye atılmadığından emin olmak için flebin izlenmesi gerekiyordu.

                                       
Şekil 1. Büyük, düz konturlu, LD kasının dolaşımı neredeyse tamamen baskın pedikülü olan torakodorsal damarlar (yeşil mikro şebeke üzerinde) yoluyla olabilir.

Bugün olduğundan daha sık olarak, mastektomi sonrası plastik cerrahtan, genellikle orijinalinin çok estetik bir kopyasını sağlayacak bir meme rekonstrüksiyonu yapması istenir. En yaygın olarak bir flep seçildiğinde, bu, otojen doku transferi olarak adlandırılan ve derin inferior epigastrik perforatör (DIEP) flep olarak adlandırılan hastanın kendi karnından bir perforatör flep olarak yapılır. ⁴ Ek olarak, hastaya bonus olarak eşlik eden bir "karın germe" uygulanır. Bununla birlikte, bu, küçük kan damarlarının mikroskop altında birleştirilmesini gerektirir ki bu, her yerde mevcut olmayan bir beceridir. İkincil bir seçenek, LD kasını bir silikon meme implantını kaplamak için lokal bir flep olarak sırttan transfer ^etmektir5 veya bu kasın üzerindeki cildi, yeterince kalınsa, bir implantın kullanımını bile önleyebilecek bir kaskulokutanöz flep olarak adlandırılan bir flep olarak almak olmuştur. ⁶

Bazen, bu durumda olduğu gibi, hedef daha sınırlıdır ve sadece göğüs yarasının iyileşmesi aranır. Özellikle ışınlama ön göğüs kaslarının kullanımını engelledikten sonra, LD kası tipik olarak bu amaca ulaşmak için lokal bir flep olarak uygun bir seçenek olarak kalır (Şekil 2). Küçük damarların anastomozunu gerektiren mikrocerrahi doku transferi sadece 50 yıldır rutin bir işlem ^iken,7 İtalyan Tansini aslında 1906'da zor mastektomi defektini kapatmak için bulduğu çözüm olarak LD muskulokutanöz flebi tanımladı! ⁸ Her ne kadar günümüzde LD flebinin derisi, işlevi korumak için "perforatör flep" olarak adlandırılan şey olarak kas olmadan transfer edilebilse ^de,9 bunu başarmak sadece kasın kendisini dahil etmekten çok daha sıkıcı ve zordur ve tercihen bu varyasyonda deneyimli bir cerrahla sınırlandırılmalıdır. Gerçekten de, LD kası veya muskulokutanöz flep, tutarlı anatomisi, hasat kolaylığı ve lokal bir flep olarak genişletilmiş erişimi nedeniyle bugün bile gerçekten çok yönlü bir flep olmaya devam etmektedir.²
                                     A B                                                                                                       Ç

                         D                                                   E F                                                                 

Şekil 2. (A) Radyasyon tedavisinin bir sekeli olarak sol mastektomi bölgesinde açıkta kalan kaburgalara sahip kronik ülser. (B) Akciğerin açıkta kaldığı tüm cansız materyalin çıkarılmasını takiben büyük kusur. (C) Sol sırtta buna uygun olarak büyük LD muskulokutanöz flep tasarımı. (D) Flebin tamamı kaldırıldı, sadece koltuk altındaki kan damarları (yeşil ızgara üzerinde) tarafından bağlı kaldı. (E) Kanat sallandı ve ardından sol göğüs deliğini kapatmak için yerine dikildi. (F) Birkaç ay sonra iyileşen yara.

LD kas flebini kaldırmak için rutin cerrahi aletler dışında özel bir ekipmana gerek yoktur.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır .

Pennsylvania, Bowmanstown'dan Cerrahi Teknisyeni Kate Mertz, tüm ameliyatlar için ilk asistandı.