O versátil músculo grande dorsal como retalho local para cobertura da parede torácica

A pele não é apenas o maior órgão da superfície do corpo, o tegumento tem múltiplas funções essenciais, como prevenir a desidratação, atuar como uma barreira de primeira linha à infecção, permitir o movimento irrestrito das articulações, além de manter um perfil e aparência normais. Ocasionalmente, o tratamento do câncer de mama requer a remoção da mama, ao mesmo tempo em que deixa um grande déficit na pele do peito. Especialmente se a radiação foi feita ou planejada, a melhor maneira de restaurar a pele ausente para preservar sua função essencial seria pelo uso de um retalho vascularizado. Às vezes, isso pode ser alcançado ao mesmo tempo em que fornece uma reconstrução de um monte de mama muito estético. Dependendo das circunstâncias e da extensão da doença, uma solução mais simples pode ser apenas fechar apenas a ferida no peito que foi criada. Uma alternativa de retalho "burro de carga" que quase sempre está disponível para conseguir isso é o músculo grande dorsal (LD) das costas, pois pode ser movido para quase todas as regiões do tórax. O músculo LD geralmente pode ser balançado para o tórax sobre seus vasos sanguíneos que permanecem presos à axila e, portanto, seria chamado de retalho local que, como tal, evita as complexidades de uma transferência que requer microcirurgia para reconectar o suprimento de sangue. A experiência de longo prazo dos cirurgiões reconstrutivos no uso do músculo LD como um retalho local, não apenas para o tórax, mas também para as costas, cabeça e pescoço, provou ser um retalho versátil sem paralelo na maioria dos outros locais doadores.

Esta mulher de idade moderada aparentemente havia feito uma mastectomia prévia com radioterapia pós-operatória para câncer de mama esquerdo, mas posteriormente desenvolveu uma recorrência local. Seu cirurgião geral agora recomendou a remoção de toda a mama esquerda, incluindo a pele sobrejacente envolvida. Tal procedimento deixaria um grande buraco em seu peito que não poderia ser fechado de forma confiável apenas juntando as bordas restantes da pele, pois haviam sido irradiadas, o que é conhecido por impedir, se não impedir, a cicatrização normal de feridas. ¹ Um simples enxerto de pele seria uma solução perigosa, pois um enxerto não tem suprimento de sangue próprio e, em vez disso, depende da nutrição do tecido sobre o qual é colocado, onde aqui, como afirmado, já era precário. Em vez disso, um retalho, que é um tecido que sempre tem um suprimento de sangue intacto, torna-se essencial. 

Ao planejar a cura cirúrgica para o paciente, o cirurgião geral pediu aos cirurgiões plásticos que estivessem prontos para ajudar conforme necessário, pois estão acostumados a mover retalhos de uma região do corpo para outra. A melhor maneira de fazer isso deve ser a mais simples e confiável, que é selecionar um retalho próximo ao local da mastectomia como o que seria chamado de retalho local. Uma opção "de carga" nessa situação é o músculo grande dorsal (LD) das ^costas,2 pois este é um músculo muito grande e dispensável, o que significa que a perda de sua função geralmente é irrelevante. ³ O suprimento sanguíneo do músculo LD vem de vasos encontrados na axila (Figura 1), de modo que com (como um chamado retalho musculocutâneo) ou sem a pele sobrejacente, ele pode ser balançado como um pêndulo preso apenas por seus vasos sanguíneos - das costas para qualquer lugar no peito!

Sabe-se que uma grande operação como essa, conforme planejado, leva de 3 a 4 horas e seria extremamente dolorosa sem anestesia geral, exigindo que o paciente fosse colocado no sono. Depois que o cirurgião geral removeu a mama, de fato, um grande defeito de 9x13 cm que exigia substituição da pele estava presente. Em seguida, os cirurgiões plásticos iniciaram a reconstrução vista neste vídeo. Um desenho de tamanho semelhante na pele das costas foi feito em direção à cintura, onde permaneceu preso ao músculo LD. A pele e o músculo juntos foram então levantados do dorso, seguindo em direção à axila o quanto necessário, vigiando constantemente para não prejudicar o suprimento sanguíneo, até que o retalho pudesse ser passado sem tensão por um túnel subcutâneo para alcançar a ferida da mastectomia. Lá foi inserido para fechar a ferida no peito, enquanto a área doadora das costas também poderia ser fechada diretamente. Posteriormente, o paciente necessitou de internação hospitalar devido à extensão da cirurgia e para monitorar o retalho para garantir que sua circulação nunca fosse comprometida, como foi o caso.

                                       
Figura 1. A circulação para o músculo LD grande e de contorno plano pode ser quase em sua totalidade através de seu pedículo dominante, os vasos toracodorsais (em microrrede verde).

Na maioria das vezes, hoje, o cirurgião plástico após uma mastectomia é solicitado a realizar uma reconstrução mamária que geralmente fornecerá um fac-símile muito estético do original. Mais comumente, quando um retalho é escolhido, isso é feito como um retalho perfurante do próprio abdômen do paciente como o que é chamado de transferência de tecido autógeno, e é chamado de retalho perfurante epigástrico inferior profundo (DIEP). ⁴ Além disso, o paciente recebe uma "abdominoplastia" concomitante como bônus. No entanto, isso requer a união de pequenos vasos sanguíneos sob o microscópio, que é uma habilidade não disponível em todos os locais. Uma opção secundária tem sido transferir o músculo DL das costas como um retalho local para cobrir um implante mamário de ^silicone,5 ou retirar a pele que recobre esse músculo como um retalho musculocutâneo, que, se espesso o suficiente, pode até evitar o uso de um implante. ⁶

Às vezes, como neste caso, o objetivo é mais limitado, e apenas curar a ferida no peito é procurado. Especialmente depois que a irradiação impediu o uso dos músculos da região anterior do tórax, o músculo LD ainda permanece tipicamente como uma opção adequada como retalho local para simplesmente atingir esse objetivo (Figura 2). Enquanto a transferência microcirúrgica de tecido que requer a anastomose de pequenos vasos é uma rotina há apenas 50 ^anos,7 o italiano Tansini descreveu o retalho musculocutâneo LD em 1906 como sua solução para fechar o difícil defeito da mastectomia! ⁸ Embora hoje a pele do retalho LD possa ser transferida sem o músculo como o que é chamado de "retalho perfurante" para preservar a ^função,9 isso é muito mais tedioso e difícil de ser realizado do que apenas incluir o músculo em si, e de preferência deve ser restrito a um cirurgião experiente nessa variação. De fato, o músculo LD, ou retalho musculocutâneo, permanece até hoje um retalho verdadeiramente versátil devido à sua anatomia consistente, facilidade de colheita e alcance estendido como retalho local.²
                                     UMA  B                                                                                                      O

                         D                                                   E F                                                                 

Figura 2. (A) Úlcera crônica com costelas expostas no local da mastectomia esquerda como sequela do tratamento com radiação. (B) Defeito enorme após a remoção de todo o material não vivo, com o pulmão exposto. (C) Desenho do retalho musculocutâneo LD correspondentemente enorme nas costas esquerdas. (D) Todo o retalho levantado permanecendo preso apenas por seus vasos sanguíneos (na grade verde) na axila. (E) A aba balançou e depois costurou no lugar para fechar o orifício do peito esquerdo. (F) Ferida curada vários meses depois.

Nenhum equipamento especializado além de instrumentos cirúrgicos de rotina é necessário para levantar um retalho muscular LD.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Kate Mertz, técnica cirúrgica, de Bowmanstown, Pensilvânia, foi a primeira assistente de todas as cirurgias.