胸壁カバーのための局所的な弁としての多用途な広背筋

皮膚は体の表面積で最大の臓器であるだけでなく、脱水を防ぎ、感染の第一線のバリアとして機能し、関節の自由な動きを可能にすること、そして正常な形状や外見を維持するなど、複数の重要な機能を持っています。時には、乳がんの治療で乳房を切除しつつ、大きな胸部皮膚の欠損も残すことがあります。特に放射線治療が既に行われている、または計画されている場合、失われた皮膚を回復させる最良の方法は血管弁の使用です。時には、非常に美的な乳房の盛り上がりを再現しながら同時に実現することも可能です。状況や病気の程度によっては、胸の傷だけを閉じるのが簡単な方法かもしれません。これを達成するためにほぼ常に利用可能な「ワークホース」フラップの代替手段として、背中の広背筋(LD)があります。これは胸のほぼすべての部位に移動させることができます。LD筋は通常、脇の下に付着した血管を胸に向かって振ることができ、そのため局所弁と呼ばれ、血液供給を再接続するための顕微鏡手術が必要な移植の複雑さを回避できます。再建外科医が胸部だけでなく背中、頭部、首の局所弁としてLD筋を用いてきた長期的な経験は、他の多くのドナー部位には類を見ない多用途な弁であることを証明しています。

この中等年齢の女性は、以前に左乳がんの治療で術後放射線治療を伴う乳房腫塊切除術を受けていたが、その後局所的な再発を起こした。彼女の一般外科医は、関わる上層皮膚を含む左胸全体の摘出を勧めました。このような処置は、放射線照射を受けたため、残りの皮膚の縁を単に合わせるだけでは確実に閉じられない大きな穴を胸に残し、通常の傷の治癒を妨げたり妨げたりすることが知られています。¹ 単純な皮膚移植は危険な解決策です。なぜなら移植片自体には血液供給がなく、植えられた組織からの栄養に依存しているからです。ここで述べたように、すでに不安定な組織が存在していました。代わりに、常に血流が安定している組織である弁が必須となります。 

患者の手術治療計画を立てる際、一般外科医は形成外科医に必要に応じて支援できるよう指示しました。彼らはフラップを体の部位から別の部位へ移動させることに慣れているからです。これを行う最善の方法は、最も簡単で信頼できる方法であるはずで、近くの乳房切除部位からフラップを選び、局所フラップと呼ばれるものと呼びます。この場合の「働き手」としては背中の広背筋(LD)^{があります。これは} 非常に大きな筋肉で使い捨て可能なため、機能の喪失は通常ほとんど問題にならないためです。³ LD筋の血流は脇の下にある血管から供給されるため(いわゆる筋皮皮弁)、上に覆われている皮膚の有無にかかわらず、血管だけで支えられた振り子のように背中から胸のどこへでも揺れ動かすことができます。

このような大規模な手術は計画通りに3〜4時間かかることが知られており、全身麻酔なしでは非常に痛みを伴い、患者は睡眠を取る必要があります。一般外科医が乳房を切除した後、実際に皮膚置換が必要な9×13cmの大きな欠損が存在しました。次に、形成外科医がこのビデオで見た再建手術を始めました。背中の皮膚にも同じくらいの大きさのデザインが腰に向かって作られ、そこはLD筋肉に付着したままだった。皮膚と筋肉は背中から持ち上げられ、血流を損なわれないよう常に注意しながら脇の下まで移動し、皮下トンネルを張力なく通して乳房切除創に到達できるようにしました。胸の傷を閉じるために挿入され、背中のドナー部位も直接閉じることができました。手術の大きさから患者は入院し、フラップの血行が損なわれていないか監視することが求められました。

                                       
図1。大きく平らな輪郭を持つLD筋への循環は、ほぼ全てその優位脚部である胸椎側血管(緑色のマイクログリッド上)を通じて行われます。

現在では、乳房切除術後の形成外科医は、非常に美的な形を再現する乳房再建を行うよう依頼されることが多くあります。最も一般的には、患者自身の腹部から穿支弁を挿入する自家組織移植(DIEP)と呼ばれる穿支弁が行われます。⁴ さらに、患者はボーナスとして「腹部タック」を受けます。しかし、これは顕微鏡下で小さな血管をつなぐ必要があり、すべての場所でできる技術ではありません。もう一つの副次的な選択肢は、LDの筋肉を背中の局所的なフラップとして移植し、シリコン製の乳房インプラントを覆^う方法や 、その筋肉の上にあった皮膚をいわゆる筋皮皮弁として取り出すことです。十分に厚ければインプラントの使用を避けることさえ可能です。⁶

時には、今回のように目的が限定的で、胸の傷の治癒だけが求められることもあります。特に放射線照射で前胸部の筋肉の使用ができなくなった後も、LD筋はこの目的を達成するために局所弁として適切な選択肢として残ることが多いです(図2)。微小な血管の吻合を必要とする顕微外科組織移植がわずか50年で一般的だったの^{に対し、イタリア} のタンシーニは1906年にLD筋皮皮弁を、難しい乳房切除欠損を閉じる解決策として実際に記述しました!⁸ 今日では、機能を維持するために筋肉を除いて「穿支弁」と呼ばれる皮膚移植^{が可能ですが、} 筋肉自体を含めるよりもはるかに手間がかかり困難であり、できればその分野に詳しい外科医に限定すべきです。実際、LD筋、すなわち筋皮弁は、その一貫した解剖学的特徴、収穫の容易さ、そして局所弁としての伸びるリーチにより、今日でも非常に多用途な弁であり続けています。²
                                     A B                                                                                                       C

                         D                                                   E F                                                                 

図2。(A)放射線治療の後遺症として左乳房切除部位に肋骨が露出した慢性潰瘍。(B) すべての非生物物質を除去した後、肺が露出した大きな欠損。(C)左背中のそれに対応する巨大なLD筋皮弁の設計。(D) フラップ全体が持ち上がり、脇の下の緑のグリッド上の血管だけで接続される。(E) フラップを振ってから縫い合わせて左胸の穴を閉じる。(女性)数か月後に傷が治った。

LD筋フラップを上げ るのに、通常の手術器具以外の専門的な器具は必要ありません。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています 。

ペンシルベニア州ボウマンスタウン出身の外科技術者ケイト・マーツが、全外科の第一助手を務めました。