छाती की दीवार कवरेज के लिए एक स्थानीय फ्लैप के रूप में बहुमुखी लैटिसिमस डॉर्सी मांसपेशी

न केवल त्वचा शरीर के सतह क्षेत्र द्वारा सबसे बड़ा अंग है, पूर्णांक में कई आवश्यक कार्य होते हैं जैसे कि निर्जलीकरण को रोकना, संक्रमण के लिए पहली पंक्ति बाधा के रूप में कार्य करना, जोड़ों के अप्रतिबंधित आंदोलन की अनुमति देना, साथ ही साथ एक सामान्य प्रोफ़ाइल और उपस्थिति को बनाए रखना। कभी-कभी, स्तन कैंसर के उपचार में स्तन को हटाने की आवश्यकता होती है, जबकि छाती की त्वचा की बड़ी कमी भी होती है। विशेष रूप से यदि विकिरण किया गया है या योजना बनाई गई है, तो इसके आवश्यक कार्य को संरक्षित करने के लिए लापता त्वचा को बहाल करने का सबसे अच्छा तरीका एक संवहनी फ्लैप का उपयोग होगा। कभी-कभी यह एक बहुत ही सौंदर्यपूर्ण स्तन टीले के पुनर्निर्माण को प्रदान करते हुए प्राप्त किया जा सकता है। परिस्थितियों और बीमारी की सीमा के आधार पर, एक सरल समाधान केवल छाती के घाव को बंद करना हो सकता है जो बनाया गया है। एक "वर्कहॉर्स" फ्लैप विकल्प जो इसे प्राप्त करने के लिए लगभग हमेशा उपलब्ध होता है, पीछे से लैटिसिमस डॉर्सी (एलडी) मांसपेशी है, क्योंकि इसे छाती के लगभग सभी क्षेत्रों में ले जाया जा सकता है। एलडी मांसपेशी को आमतौर पर बगल से जुड़ी रहने वाली रक्त वाहिकाओं के बारे में छाती पर घुमाया जा सकता है, और इसलिए इसे स्थानीय फ्लैप कहा जाएगा जो रक्त की आपूर्ति को फिर से जोड़ने के लिए माइक्रोसर्जरी की आवश्यकता वाले स्थानांतरण की जटिलताओं से बचा जाता है। एलडी मांसपेशियों को स्थानीय फ्लैप के रूप में उपयोग करने में पुनर्निर्माण सर्जनों द्वारा दीर्घकालिक अनुभव, न केवल छाती के लिए बल्कि पीठ, सिर और गर्दन के लिए भी, अधिकांश अन्य दाता साइटों द्वारा अद्वितीय बहुमुखी फ्लैप होने के लिए इसकी योग्य प्रशंसा साबित हुई है।

इस मध्यम आयु वर्ग की महिला को स्पष्ट रूप से बाएं स्तन कैंसर के लिए पोस्टऑपरेटिव विकिरण चिकित्सा के साथ पिछले लम्पेक्टोमी थी, लेकिन बाद में एक स्थानीय पुनरावृत्ति विकसित हुई। उसके सामान्य सर्जन ने अब पूरे बाएं स्तन को हटाने की सिफारिश की, जिसमें शामिल अतिव्यापी त्वचा भी शामिल थी। इस तरह की प्रक्रिया उसकी छाती में एक बड़ा छेद छोड़ देगी जिसे केवल शेष त्वचा के किनारों को एक साथ लाकर मज़बूती से बंद नहीं किया जा सकता है, क्योंकि उन्हें विकिरणित किया गया था, जो सामान्य घाव भरने को रोकने के लिए नहीं जाने पर बाधा डालने के लिए जाना जाता है। ¹ एक साधारण त्वचा ग्राफ्ट एक खतरनाक समाधान होगा, क्योंकि एक ग्राफ्ट की अपनी कोई रक्त आपूर्ति नहीं होती है और इसके बजाय ऊतक से पोषण पर निर्भर करता है जिस पर इसे रखा जाता है, जहां यहां पहले से ही अनिश्चित था। इसके बजाय, एक फ्लैप, जो ऊतक है जिसमें हमेशा अपनी खुद की एक बरकरार रक्त आपूर्ति होती है, आवश्यक हो जाती है। 

रोगी के लिए सर्जिकल इलाज की योजना बनाने में, सामान्य सर्जन ने प्लास्टिक सर्जनों को आवश्यकतानुसार मदद के लिए तैयार रहने के लिए कहा, क्योंकि वे एक शरीर क्षेत्र से दूसरे शरीर क्षेत्र में फ्लैप ले जाने के आदी हैं। ऐसा करने का सबसे अच्छा तरीका सबसे सरल और सबसे विश्वसनीय होना चाहिए, जो मास्टेक्टॉमी साइट के पास से एक फ्लैप का चयन कर रहा है जिसे स्थानीय फ्लैप कहा जाएगा। इस स्थिति में एक "वर्कहॉर्स" विकल्प पीछे से लैटिसिमस डॉर्सी (एलडी) मांसपेशी है, ² क्योंकि यह एक बहुत बड़ी मांसपेशी है जो व्यय योग्य है, जिसका अर्थ है कि इसके कार्य का नुकसान आमतौर पर अप्रासंगिक होता है। ³ एलडी मांसपेशियों की रक्त आपूर्ति बगल (चित्रा 1) में पाए जाने वाले जहाजों से आती है, ताकि (एक तथाकथित मस्कुलोक्यूटेनियस फ्लैप के रूप में) या अतिव्यापी त्वचा के बिना, इसे केवल अपने रक्त वाहिकाओं से जुड़े पेंडुलम की तरह घुमाया जा सके-पीठ से छाती पर कहीं भी!

योजना के अनुसार इस तरह के एक बड़े ऑपरेशन में 3-4 घंटे लगते हैं और सामान्य संज्ञाहरण के बिना बेहद दर्दनाक होगा, जिससे रोगी को सोने की आवश्यकता होती है। सामान्य सर्जन द्वारा स्तन को हटाने के बाद, वास्तव में त्वचा के प्रतिस्थापन की आवश्यकता वाला एक बड़ा 9x13-सेमी दोष मौजूद था। इसके बाद, प्लास्टिक सर्जनों ने इस वीडियो में देखे गए पुनर्निर्माण की शुरुआत की। पीठ की त्वचा पर एक समान आकार का डिज़ाइन कमर की ओर बनाया गया था, जहां यह एलडी मांसपेशी से जुड़ा हुआ था। त्वचा और मांसपेशियों को एक साथ तब पीछे से उठाया गया था, जहां तक आवश्यक हो, बगल की ओर बढ़ते हुए लगातार देख रहे थे ताकि रक्त की आपूर्ति को घायल न किया जा सके, जब तक कि फ्लैप को मास्टेक्टॉमी घाव तक पहुंचने के लिए चमड़े के नीचे की सुरंग के माध्यम से तनाव के बिना पारित नहीं किया जा सकता था। वहां छाती के घाव को बंद करने के लिए इनसेट किया गया था, जबकि पीठ के दाता स्थल को भी सीधे बंद किया जा सकता था। बाद में, रोगी को सर्जरी की सीमा के कारण अस्पताल में प्रवेश की आवश्यकता होती है और फ्लैप की निगरानी करने के लिए यह सुनिश्चित करने के लिए कि इसके संचलन से कभी समझौता नहीं किया गया था, जैसा कि मामला साबित हुआ।

                                       
चित्र 1. बड़े, सपाट-समोच्च, एलडी मांसपेशी के लिए परिसंचरण लगभग पूरी तरह से अपने प्रमुख पेडिकल, थोरैकोडोर्सल वाहिकाओं (हरे माइक्रोग्रिड पर) के माध्यम से हो सकता है।

आज की तुलना में अधिक बार, एक मास्टेक्टॉमी के बाद प्लास्टिक सर्जन से स्तन पुनर्निर्माण करने का अनुरोध किया जाता है जो आमतौर पर मूल का एक बहुत ही सौंदर्यपूर्ण प्रतिकृति प्रदान करेगा। आमतौर पर जब एक फ्लैप चुना जाता है, तो यह रोगी के अपने पेट से एक छिद्रक फ्लैप के रूप में किया जाता है जिसे ऑटोजेनस ऊतक स्थानांतरण कहा जाता है, और इसे गहरी अवर एपिगैस्ट्रिक वेधकर्ता (डीआईईपी) फ्लैप कहा जाता है। ⁴ इसके अलावा, रोगी को बोनस के रूप में एक सहवर्ती "पेट टक" मिलता है। हालांकि, इसके लिए माइक्रोस्कोप के तहत छोटी रक्त वाहिकाओं को एक साथ जोड़ने की आवश्यकता होती है, जो एक ऐसा कौशल है जो सभी स्थानों में उपलब्ध नहीं है। एक माध्यमिक विकल्प एक सिलिकॉन स्तन प्रत्यारोपण को कवर करने के लिए एक स्थानीय फ्लैप के रूप में पीछे से एलडी मांसपेशी को स्थानांतरित करने के लिए किया गया है, ⁵ या त्वचा को एक तथाकथित मस्कुलोक्यूटेनियस फ्लैप के रूप में उस मांसपेशी पर निर्भर करने के लिए, जो पर्याप्त मोटा होने पर, प्रत्यारोपण के उपयोग से भी बच सकता है। ⁶

कभी-कभी, जैसा कि इस मामले में, लक्ष्य अधिक सीमित होता है, और छाती के घाव को ठीक करने की मांग की जाती है। विशेष रूप से विकिरण के बाद पूर्वकाल छाती से मांसपेशियों के उपयोग को रोका गया है, एलडी मांसपेशी अभी भी आम तौर पर इस उद्देश्य (चित्रा 2) को प्राप्त करने के लिए स्थानीय फ्लैप के रूप में एक उपयुक्त विकल्प के रूप में बनी हुई है। जबकि छोटे जहाजों के एनास्टोमोसिस की आवश्यकता वाले माइक्रोसर्जिकल ऊतक स्थानांतरण केवल 50 वर्षों के लिए एक दिनचर्या रही है, ⁷ इतालवी तानसिनी ने वास्तव में 1906 में एलडी मस्कुलोक्यूटेनियस फ्लैप को कठिन मास्टेक्टॉमी दोष को बंद करने के अपने समाधान के रूप में वर्णित किया था! ⁸ यद्यपि आज एलडी फ्लैप की त्वचा को मांसपेशियों के बिना स्थानांतरित किया जा सकता है जिसे "छिद्रक फ्लैप" कहा जाता है ताकि फ़ंक्शन को संरक्षित किया जा सके, ⁹ यह केवल मांसपेशियों को शामिल करने की तुलना में बहुत अधिक थकाऊ और पूरा करना मुश्किल है, और अधिमानतः उस भिन्नता में अनुभवी सर्जन तक ही सीमित होना चाहिए। दरअसल, एलडी मांसपेशी, या मस्कुलोक्यूटेनियस फ्लैप, आज भी अपनी लगातार शारीरिक रचना, फसल में आसानी और स्थानीय फ्लैप के रूप में विस्तारित पहुंच के कारण वास्तव में बहुमुखी फ्लैप बना हुआ है।²
                                     ए  बी                                                                                                      के आसपास

                         डी                                                   ई एफ                                                                 

चित्र 2. (ए) विकिरण उपचार की अगली कड़ी के रूप में बाएं मास्टेक्टॉमी साइट पर उजागर पसलियों के साथ क्रोनिक अल्सर। (बी) सभी निर्जीव सामग्री को हटाने के बाद भारी दोष, फेफड़े उजागर होने के साथ। (सी) बाईं ओर संगत रूप से विशाल एलडी मस्कुलोक्यूटेनियस फ्लैप का डिजाइन। (डी) पूरे फ्लैप ने केवल बगल में अपनी रक्त वाहिकाओं (हरे ग्रिड पर) से जुड़ा हुआ है। (ई) फ्लैप आ गया और फिर बाएं छाती छेद को बंद करने के लिए जगह में सिल दिया गया। (एफ) कई महीनों बाद घाव ठीक हो गया।

एलडी मांसपेशी फ्लैप को बढ़ाने के लिए नियमित सर्जिकल उपकरणों के अलावा कोई विशेष उपकरण की आवश्यकता नहीं होती है।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

केट मर्ट्ज़, सर्जिकल तकनीशियन, बोमनस्टाउन, पेंसिल्वेनिया से, सभी सर्जरी के लिए पहला सहायक था।