El versátil músculo dorsal ancho como colgajo local para la cobertura de la pared torácica

La piel no solo es el órgano más grande por la superficie del cuerpo, sino que el tegumento tiene múltiples funciones esenciales, como prevenir la deshidratación, actuar como una barrera de primera línea contra la infección, permitir el movimiento sin restricciones de las articulaciones, así como mantener un perfil y una apariencia normales. En ocasiones, el tratamiento del cáncer de mama requiere la extirpación de la mama y también deja un gran déficit de piel en el pecho. Especialmente si se ha realizado o se planea la radiación, la mejor manera de restaurar la piel faltante para preservar su función esencial sería mediante el uso de un colgajo vascularizado. A veces, esto se puede lograr al mismo tiempo que se proporciona una reconstrucción de un montículo mamario muy estético. Dependiendo de las circunstancias y de la extensión de la enfermedad, una solución más sencilla podría ser cerrar solo la herida torácica que se ha creado. Una alternativa de colgajo "caballo de batalla" que casi siempre está disponible para lograr esto es el músculo dorsal ancho (LD) de la espalda, ya que se puede mover a casi todas las regiones del tórax. Por lo general, el músculo LD se puede balancear hacia el pecho alrededor de sus vasos sanguíneos que permanecen unidos a la axila, por lo que se llamaría colgajo local que, como tal, evita las complejidades de una transferencia que requiere microcirugía para reconectar el suministro de sangre. La experiencia a largo plazo de los cirujanos reconstructivos en el uso del músculo LD como colgajo local, no solo para el tórax sino también para la espalda, la cabeza y el cuello, ha demostrado su merecido galardón como un colgajo versátil sin paralelo en la mayoría de los otros sitios donantes.

Al parecer, esta mujer de edad moderada se había sometido a una lumpectomía previa con radioterapia posoperatoria para el cáncer de mama izquierdo, pero posteriormente presentó una recurrencia local. Su cirujano general recomendó la extirpación de toda la mama izquierda, incluida la piel suprayacente afectada. Tal procedimiento dejaría un gran agujero en su pecho que no podría cerrarse de manera confiable simplemente juntando los bordes restantes de la piel, ya que habían sido irradiados, lo que se sabe que impide, si no impide, la cicatrización normal de las heridas. ¹ Un simple injerto de piel sería una solución peligrosa, ya que un injerto no tiene suministro de sangre propio y, en cambio, depende de la nutrición del tejido sobre el que se coloca, donde aquí, como se ha dicho, ya era precario. En cambio, un colgajo, que es un tejido que siempre tiene un suministro de sangre propio intacto, se vuelve esencial. 

Al planificar la cura quirúrgica para el paciente, el cirujano general pidió a los cirujanos plásticos que estuvieran listos para ayudar según fuera necesario, ya que están acostumbrados a mover los colgajos de una región del cuerpo a otra. La mejor manera de hacerlo debe ser la más simple y confiable, que es seleccionar un colgajo cercano al sitio de la mastectomía como lo que se llamaría un colgajo local. Una opción de "caballo de batalla" en esta situación es el músculo dorsal ancho (LD) de la ^espalda,2 ya que este es un músculo muy grande que es prescindible, lo que significa que la pérdida de su función suele ser intrascendente. ³ El suministro de sangre del músculo LD proviene de los vasos que se encuentran en la axila (Figura 1), de modo que con (como un colgajo musculocutáneo) o sin la piel suprayacente, puede oscilar como un péndulo unido solo por sus vasos sanguíneos, ¡desde la espalda hasta cualquier parte del pecho!

Se sabe que una operación importante como esta, según lo planeado, toma de 3 a 4 horas y sería extremadamente dolorosa sin anestesia general, lo que requeriría que el paciente se durmiera. Después de que el cirujano general extirpó la mama, se presentó un gran defecto de 9x13 cm que requería reemplazo de piel. A continuación, los cirujanos plásticos comenzaron la reconstrucción que se ve en este video. Un diseño de tamaño similar en la piel de la espalda se hizo hacia la cintura, donde permanecía unido al músculo LD. A continuación, la piel y el músculo juntos se elevaron desde la espalda, procediendo hacia la axila hasta donde fuera necesario, vigilando constantemente para no dañar el suministro de sangre, hasta que el colgajo pudo pasar sin tensión a través de un túnel subcutáneo para llegar a la herida de la mastectomía. Allí se insertaba para cerrar la herida torácica, mientras que la zona donante de la espalda también podía cerrarse directamente. Posteriormente, el paciente requirió ingreso hospitalario debido a la extensión de la cirugía y a la monitorización del colgajo para asegurarse de que su circulación nunca se vio comprometida, como se comprobó.

                                       
Figura 1. La circulación hacia el músculo LD grande y de contorno plano puede ser casi en su totalidad a través de su pedículo dominante, los vasos toracodorsales (en la microrred verde).

Hoy en día, la mayoría de las veces, se solicita al cirujano plástico que realiza una mastectomía para realizar una reconstrucción mamaria que proporcionará generalmente un facsímil muy estético del original. Por lo general, cuando se elige un colgajo, este se hace como un colgajo perforante desde el propio abdomen del paciente como lo que se denomina transferencia de tejido autógeno, y se denomina colgajo de perforante epigástrica inferior profunda (DIEP). ⁴ Además, el paciente recibe una "abdominoplastia" concomitante como bonificación. Sin embargo, esto requiere unir pequeños vasos sanguíneos bajo el microscopio, que es una habilidad que no está disponible en todas las ubicaciones. Una opción secundaria ha sido transferir el músculo LD desde la espalda como un colgajo local para cubrir un implante mamario de ^silicona,5 o tomar la piel que recubre ese músculo como un llamado colgajo musculocutáneo, que, si es lo suficientemente grueso, puede incluso evitar el uso de un implante. ⁶

A veces, como en este caso, el objetivo es más limitado, y se busca simplemente curar la herida del pecho. Especialmente después de que la irradiación haya impedido el uso de los músculos de la parte anterior del tórax, el músculo LD sigue siendo típicamente una opción adecuada como colgajo local para lograr simplemente este objetivo (Figura 2). Mientras que la transferencia microquirúrgica de tejido que requiere la anastomosis de pequeños vasos ha sido una rutina durante solo 50 ^años,7 el italiano Tansini describió el colgajo musculocutáneo LD en 1906 como su solución para cerrar el difícil defecto de la mastectomía. ⁸ Aunque hoy en día la piel del colgajo LD puede ser transferida sin el músculo como lo que se llama un "colgajo perforante" para preservar la ^función,9 esto es mucho más tedioso y difícil de lograr que solo incluir el músculo en sí, y preferiblemente debe restringirse a un cirujano experimentado en esa variación. De hecho, el músculo LD, o colgajo musculocutáneo, sigue siendo incluso hoy en día un colgajo verdaderamente versátil debido a su anatomía consistente, facilidad de recolección y alcance extendido como colgajo local.²
                                     A B                                                                                                       C

                         D                                                   E F                                                                 

Figura 2. (A) Úlcera crónica con costillas expuestas en el sitio de la mastectomía izquierda como secuela del tratamiento con radiación. (B) Defecto enorme después de la remoción de todo el material no vivo, con el pulmón expuesto. (C) Diseño de colgajo musculocutáneo LD correspondientemente grande en la espalda izquierda. (D) Todo el colgajo levantado permanece unido solo por sus vasos sanguíneos (en la rejilla verde) en la axila. (E) Solapa balanceada y luego cosida en su lugar para cerrar el orificio izquierdo del pecho. (F) Herida cicatrizada varios meses después.

No se necesita equipo especializado aparte de los instrumentos quirúrgicos de rutina para levantar un colgajo muscular LD.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo de vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Kate Mertz, técnica quirúrgica, de Bowmanstown, Pensilvania, fue la primera asistente de todas las cirugías.