Der vielseitige Musculus latissimus dorsi als lokaler Lappen zur Abdeckung der Brustwand

Die Haut ist nicht nur das größte Organ nach Körperoberfläche, das Integument hat mehrere wesentliche Funktionen, wie z. B. die Verhinderung von Austrocknung, die Funktion als erste Barriere gegen Infektionen, die uneingeschränkte Bewegung der Gelenke sowie die Aufrechterhaltung eines normalen Profils und Aussehens. Gelegentlich erfordert die Behandlung von Brustkrebs die Entfernung der Brust und hinterlässt gleichzeitig ein großes Brusthautdefizit. Insbesondere wenn eine Bestrahlung durchgeführt wurde oder geplant ist, wäre der beste Weg, die fehlende Haut wiederherzustellen, um ihre wesentliche Funktion zu erhalten, die Verwendung eines vaskularisierten Lappens. Manchmal kann dies bei gleichzeitiger Rekonstruktion eines sehr ästhetischen Brusthügels erreicht werden. Abhängig von den Umständen und dem Ausmaß der Erkrankung kann eine einfachere Lösung darin bestehen, nur die entstandene Brustwunde zu schließen. Eine "Arbeitstier"-Lappenalternative, die fast immer zur Verfügung steht, um dies zu erreichen, ist der Latissimus dorsi (LD) Muskel vom Rücken, da dieser in fast alle Regionen des Brustkorbs verlagert werden kann. Der LD-Muskel kann in der Regel über seine Blutgefäße, die an der Achselhöhle befestigt bleiben, zur Brust geschwungen werden und wird daher als lokaler Lappen bezeichnet, der als solcher die Komplexität eines Transfers vermeidet, der eine Mikrochirurgie erfordert, um die Blutversorgung wiederherzustellen. Die langjährige Erfahrung rekonstruktiver Chirurgen bei der Verwendung des LD-Muskels als lokaler Lappen, nicht nur für die Brust, sondern auch für Rücken, Kopf und Nacken, hat bewiesen, dass er ein vielseitiger Lappen ist, der von den meisten anderen Spenderstellen nicht erreicht wird.

Diese Frau mittleren Alters hatte offenbar zuvor eine Lumpektomie mit postoperativer Strahlentherapie bei linkem Brustkrebs hinter sich, entwickelte aber anschließend ein Lokalrezidiv. Ihr Allgemeinchirurg empfahl nun, die gesamte linke Brust einschließlich der betroffenen darüber liegenden Haut zu entfernen. Ein solcher Eingriff würde ein großes Loch in ihrer Brust hinterlassen, das nicht zuverlässig geschlossen werden könnte, indem man einfach die verbleibenden Hautränder zusammenbringt, da sie bestrahlt wurden, was bekanntermaßen die normale Wundheilung behindert, wenn nicht sogar verhindert. ¹ Eine einfache Hauttransplantation wäre eine gefährliche Lösung, da ein Transplantat keine eigene Blutversorgung hat und stattdessen auf die Ernährung des Gewebes angewiesen ist, auf das es gelegt wird, wo hier, wie gesagt, bereits prekär war. Stattdessen wird ein Lappen, also Gewebe, das immer eine intakte eigene Blutversorgung hat, unerlässlich. 

Bei der Planung der chirurgischen Kur für den Patienten bat der Allgemeinchirurg die plastischen Chirurgen, bei Bedarf zu helfen, da sie es gewohnt sind, Lappen von einer Körperregion in eine andere zu bewegen. Der beste Weg, dies zu tun, sollte der einfachste und zuverlässigste sein, nämlich die Auswahl eines Lappens aus der Nähe der Mastektomiestelle als sogenannter lokaler Lappen. Ein "Arbeitstier" in dieser Situation ist der Musculus latissimus dorsi (LD) aus dem ^{Rücken, da} es sich um einen sehr großen Muskel handelt, der entbehrlich ist, was bedeutet, dass der Verlust seiner Funktion in der Regel unbedeutend ist. ³ Die Blutversorgung des LD-Muskels erfolgt aus Gefäßen, die sich in der Achselhöhle befinden (Abbildung 1), so dass er mit (als sogenannter muskulokutaner Lappen) oder ohne die darüber liegende Haut wie ein Pendel geschwungen werden kann, das nur an seinen Blutgefäßen befestigt ist – vom Rücken bis irgendwo auf der Brust!

Es ist bekannt, dass eine größere Operation wie diese, wie sie geplant ist, 3-4 Stunden dauert und ohne Vollnarkose äußerst schmerzhaft wäre, so dass der Patient eingeschlafen werden müsste. Nachdem der Allgemeinchirurg die Brust entfernt hatte, lag tatsächlich ein großer 9x13 cm großer Defekt vor, der einen Hautwechsel erforderte. Als nächstes begannen die plastischen Chirurgen mit der Rekonstruktion, die in diesem Video zu sehen ist. Ein ähnlich großes Design auf der Haut des Rückens wurde in Richtung Taille angefertigt, wo es am LD-Muskel befestigt blieb. Die Haut und der Muskel wurden dann zusammen vom Rücken angehoben und so weit wie nötig in Richtung Achselhöhle bewegt, wobei ständig darauf geachtet wurde, dass die Blutversorgung nicht verletzt wurde, bis der Lappen ohne Spannung durch einen subkutanen Tunnel geführt werden konnte, um die Mastektomiewunde zu erreichen. Dort wurde sie eingesetzt, um die Brustwunde zu verschließen, während die Spenderstelle des Rückens auch direkt verschlossen werden konnte. Danach musste der Patient aufgrund des Ausmaßes der Operation ins Krankenhaus eingewiesen werden und den Lappen überwachen, um sicherzustellen, dass seine Durchblutung nicht beeinträchtigt wurde, was sich als erwiesen erwies.

                                       
Abbildung 1. Die Durchblutung des großen, flach konturierten LD-Muskels kann fast vollständig über seinen dominanten Pedikel, die thorakodorsalen Gefäße (auf grünem Mikrogitter) erfolgen.

In den meisten Fällen wird heute der plastische Chirurg nach einer Mastektomie gebeten, eine Brustrekonstruktion durchzuführen, die in der Regel ein sehr ästhetisches Faksimile des Originals darstellt. Wenn ein Lappen gewählt wird, geschieht dies in der Regel als Perforatorlappen aus dem eigenen Bauch des Patienten als sogenannter autogener Gewebetransfer, und er wird als tiefer inferiorer epigastrischer Perforatorlappen (DIEP) bezeichnet. ⁴ Zusätzlich erhält der Patient als Bonus eine begleitende "Bauchdeckenstraffung". Dies erfordert jedoch das Zusammenfügen kleiner Blutgefäße unter dem Mikroskop, eine Fähigkeit, die nicht an allen Orten verfügbar ist. Eine zweite Möglichkeit besteht darin, den LD-Muskel vom Rücken als lokalen Lappen zu übertragen, um ein Silikon-Brustimplantat zu ^bedecken,5 oder die darüber liegende Haut als sogenannter muskulokutaner Lappen zu entnehmen, der, wenn er dick genug ist, sogar den Einsatz eines Implantats vermeiden kann. ⁶

Manchmal, wie in diesem Fall, ist das Ziel begrenzter und es wird nur die Heilung der Brustwunde angestrebt. Insbesondere nachdem die Bestrahlung den Einsatz der Muskeln aus dem vorderen Brustkorb verhindert hat, bleibt der LD-Muskel in der Regel immer noch eine geeignete Option als lokaler Lappen, um dieses Ziel einfach zu erreichen (Abbildung 2). Während der mikrochirurgische Gewebetransfer, der die Anastomose kleiner Gefäße erfordert, erst seit 50 Jahren zur Routine ^gehört,7 beschrieb der Italiener Tansini 1906 den LD-Muskelhautlappen tatsächlich als seine Lösung, um den schwierigen Mastektomie-Defekt zu schließen! ⁸ Obwohl heute die Haut des LD-Lappens ohne den Muskel als sogenannter "Perforatorlappen" übertragen werden kann, um die Funktion zu ^erhalten,9 ist dies viel mühsamer und schwieriger zu bewerkstelligen, als nur den Muskel selbst einzubeziehen, und sollte vorzugsweise auf einen Chirurgen beschränkt werden, der in dieser Variante erfahren ist. In der Tat ist der LD-Muskel oder muskulokutane Lappen auch heute noch ein wirklich vielseitiger Lappen aufgrund seiner konsistenten Anatomie, der einfachen Entnahme und der erweiterten Reichweite als lokaler Lappen.²
                                     A  B                                                                                                      C

                         D                                                   E F                                                                 

Abbildung 2. (A) Chronisches Geschwür mit freiliegenden Rippen an der linken Mastektomiestelle als Folge der Strahlenbehandlung. (B) Großer Defekt nach Entfernung des gesamten nicht lebenden Materials, wobei die Lunge freigelegt wurde. (C) Design eines entsprechend großen LD-Muskellappens auf dem linken Rücken. (D) Der gesamte Lappen ist angehoben und bleibt nur durch seine Blutgefäße (auf dem grünen Gitter) in der Achselhöhle verbunden. (E) Die Klappe wurde geschwenkt und dann angenäht, um das linke Brustloch zu schließen. (F) Verheilte Wunde einige Monate später.

Es werden keine speziellen Geräte außer routinemäßigen chirurgischen Instrumenten benötigt, um einen LD-Muskellappen anzuheben.

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Kate Mertz, Chirurgische Technikerin aus Bowmanstown, Pennsylvania, war die erste Assistentin für alle Operationen.