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  • 1. 소개 및 외과 적 접근
  • 2. 피판 절개 및 라티시무스 도르시 근육에 대한 해부
  • 3. 라티시무스 도르시 근육 플랩 올리기
  • 4. 조옮김
  • 5. 재건 및 폐쇄
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왼쪽 유방 절제술 왼쪽 Latissimus Dorsi 근피 국소 피판이있는 상처 봉합

21816 views

Geoffrey G. Hallock, MD1*; Yoko Young Sang, MD2

1Sacred Heart Campus, St. Luke's Hospital
2Louisiana State University Shreveport
*Operating Surgeon

Transcription

챕터 1

이 여성은 아마도 내가 상상할 수있는 유방 절제술과 수술 후 방사선 요법을 받았으며 유방암의 국소 재발이있었습니다. 그래서 우리는 유방 절제술 후에 들어와서이 상처를 닫으라는 요청을 받았습니다. 그리고 보시다시피, 피부를 펴서 닫을 수 있지만,이 피부는 모두 조사되고 상처는 아마도 열개 할 것이며, 성형 수술의 기본 원리는 - 조사 된 상처에서 건강하고 잘 혈관 화 된 조직을 해당 부위로 가져 오는 것입니다. 피부 이식편에는 혈액 공급이 없습니다. 따라서 피부 이식편은 혈액 공급이있는 조직을 해당 부위로 가져 오지 않습니다. 해당 지역에 플랩을 가져오고 싶습니다. 플랩에는 항상 혈액 공급 장치가 있습니다. 그래서 오늘 우리의 계획은 latissimus dorsi 근육을 기반으로 뒤에서 플랩을 가져갈 것입니다. 이것은 아마도 신체의 플랩에 가장 일반적으로 사용되는 근육 일 것입니다. 그리고 우리는 이 부위의 피부를 대체하기 위해 뒤에서 위에 놓인 피부로 그것을 옮길 것입니다. 근육은 그 피부에 혈관을 운반하는 사람이 될 것입니다. 그래. 이제 결함을 측정하고 있습니다. 너비는 약 13cm입니다. 그리고 높이는 9입니다. 그래서 우리는 13 x 9가 될 플랩이 필요합니다. 이제 뒤쪽으로 가서 그 플랩을 표시하겠습니다. 그래. 자, 그래서 우리가 할 일은 피부를 가져가는 것입니다. 뒤쪽에 피부가 많이 있습니다. 이 여분의 스킨이 보이시나요? 그리고 저는 그곳에서 많은 스킨을 함께 피칭하고 있으며, 우리는 그것을 그곳으로 옮길 것입니다. 그리고 우리는 그것을 latissimus 근육에 기초 할 것입니다. 나는 실제로 latissimus 근육을 느낄 수 있습니다, 나는이 지방을 잡을 수 있습니다. 나는 여기 밑에있는 근육을 느낀다. 이 근육의 앞쪽 경계는 실제로 - 실제로 옳습니다 - 바로 거기에 있습니다. 그래서 - 마커? 좋아, 마커 - 근육은 이렇게 간다. 이 근육에 공급되는 혈액은 겨드랑이 아래 약 10cm의 겨드랑이에서 나오는 흉부 동맥과 정맥입니다. 그래서 앞쪽 경계가 있고 겨드랑이가 있습니다. 그래서 이 부위쯤에 우리는 혈관이 근육으로 들어오는 것을 예상할 것입니다. 그래. 그래서 나는 여기 근육에 내 피부를 가져와야합니다. 그래서 진자가 이것을 앞으로 회전시키는 것처럼 충분히 길어질 것입니다. 거의 모든 근육은 그 하나의 동맥에 의해 공급될 것입니다 - 거의 그 동맥 - 나는 그것에 대해 구체적으로 다루지 않을 것입니다. 너무 자세하지만... 그래서 저는 그 결함을 채우기 위해 여기에서 그 근육 위에 피부 조각을 가져갈 것입니다. 환자가 측면 위치에 있음을 알 수 있습니다. 그 이유는 우리가 결함을 볼 수 있도록 그것을 좋아하기 때문입니다. 가슴 앞쪽에 있으며 뒷면의 플랩에도 접근 할 수 있습니다. 그래서 우리는 두 가지를 모두 볼 수 있으므로 나중에 상처를 봉합하기 위해 두 팀으로 일할 수 있습니다. 플랩의 스킨 패드는 어떻게 디자인합니까? 나는 이런 식으로 할 수 있었다. 수직으로 할 수 있지만 얼마나 빡빡한지 주목하십시오. 내가 그것을 당길 때 얼마나 빡빡한지보십시오. 그러나 앞쪽 상장골 척추에서 뒤쪽 정중선을 향해 올라가는 이와 같이 비스듬한 각도로 플랩의 방향을 잡으면 얼마나 느슨한지 알 수 있습니까? 그래서 저는 플랩을 그렇게 디자인하는 것을 좋아합니다. 자, 만약 제가 유방 재건술이나 그와 비슷한 일을 하고 있다면, 기증자 부위의 흉터가 브래지어 아래에 있도록 방향을 더 수평으로 만들 수 있지만 여기서는 뒤쪽의 흉터에 대해 걱정하지 않습니다. 우리는 결함을 닫을 수있는 충분한 피부를 얻는 것에 대해 걱정하고 있습니다. 그래서 - 보자 - 그래서, 내가 그것을 꼬집으면... 그리고 나는 그것을 측정합니다. 그리고 우리는 9cm라고 말했습니까? 그래서 충분해야합니다. 9, 그렇습니다. 그것으로 충분해야 하고 우리는 13살이 되고 싶습니다. 뒤쪽의 정중선이 여기 아래로 내려 가기 때문에 약 13 개를 넘어 가고 싶습니다. 조금 더 만들어 봅시다. 항상 실제로 원하는 것보다 조금 더 가져 가십시오. 그래. 그래. 그렇게... 나는 입술을 그리고있다. 그리고 그것으로 충분할 것입니다.

챕터 2

좋아, 그래서 나는 앞쪽 경계가 어디에 있는지 찾고 싶습니다, 그래서 나는 여기로 올라갈 것이고 나는 그것이 어디에 있는지 볼 수 있는지 볼 것입니다. 나는 내가 어디에 있는지 알 때까지 내 전체 플랩을 자르지 않을 것입니다. 나는 그것의 이 부분을 올릴 것입니다. 필요한 경우 언제든지 다시 디자인할 수 있습니다. 다른 것을 원하십니까? 왜냐하면 우리는 그들에게 그것을 요구할 수 있기 때문입니다. 힘든 사람들은 그것을 잘라낼 것입니다. 이것보다 쉽습니다. 예, 위의 Bovie의 팁에 달라 붙지 않는 것입니다. 좋습니다. 내가 잡을게. 내가 가져갈게. 예, 약간의 견인기, 부드러움.

앞쪽 부분도 가자. 라티시무스 근육이 어디에 있는지 알고 싶습니다. 나는 그것이 어디에 있는지 모른다. 올라와서 앞쪽 부분을 해보자. 나는 근육이 어디에 있는지 모른다. 플랩을 찾은 위치에 따라 더 뒤쪽으로 디자인할 수 있습니다. 그래. 좋아 - 우리가 여기서 이사를 멈추 자마자 내 Bovie로 피부를 태우고 싶지 않습니다. 아, 알았어. latissimus 근육을 통해이 위에 놓인 피부로 혈액 공급은 다른 부위에서 발생하므로 모든 곳에 있지는 않습니다. 그래서 우리는 근육을 통해 들어오는 혈관을 최대한 많이 포착하려고 노력할 것입니다. 그래서 제가 피부 패들의 윗부분에 있을 때, 저는 베벨을 할 것입니다 - 저는 피부 플랩에서 멀리 비스듬히 할 것입니다 - 그래서 여기에 피하 조직을 포함할 수 있습니다. 내가 바닥에서했던 것처럼 똑바로 내려 가지 않는다는 것을 주목하십시오. 예. 그리고 그것이 내가 근육을 찾으러 가기 전에 이것을하는 이유입니다. 플랩에 보관하는 것이 좋았을 것입니다. 플랩에는 혈액 공급이 있음을 기억하십시오. 그렇다면 Bovie를 유지하려는 특정 각도가 있습니까, 아니면 실제로 그렇지 않습니까? 당신은 단지 경사를 시도하고 있습니다. 나는 단지 멀리 떨어져 있습니다. 그래. 바라건대, 나는 곧 - 우와, 그리고 나는 지금 근육을보기 시작합니다. 거기에 근육이 나타났습니다. 환자를 마비시킬 수있는 방법이 있습니까? 예. 이 해부는 근육이 끊임없이 움직이기 때문에 매우 어렵 기 때문에 우리는 피부 패들로 근육을 가져 가기 때문입니다. 따라서 환자가 마비되면 Bovie로 만졌을 때 점프하지 않고 실수로 잘라냅니다. sub-q를 근육에서 떼어내면 멋진 평면이 보입니다. 좋아요, 그래서 우리는 지금 라티시무스 근육을 가지고 있다는 것을 압니다, 왜냐하면 여러분이 이 근육의 섬유를 보면, 그들은 이 방향으로 가고 있고, 그것이 라티시무스가 혈관 지점으로 향하고 있는 곳입니다. 이제 저는 우리의 삶을 훨씬 더 단순하게 만들 수 있습니다. 잠깐만 나오세요. 우리는 삶을 편하게 만들 것입니다. 우리는 근육에 피부 패들이 있다는 것을 알고 있습니다. 우리는 그것을 "bisturí"로 잘라낼 것입니다. 비스투리? 비스투리. 비스투리. 예. 그래서 나도 그럴 수도 있습니다 - 나는이 모든 것을 여기서 열 것이라는 것을 알고 있습니다. 그럼 그렇게 하겠습니다. 그리고 우리는.. 그리고 케이트, 작은 리처드슨을 잡을 수 있다면 좋을 것입니다. 그리고 저를 용서하십시오, 성형 외과 의사는 출혈을 멈추는 것에 대해 매우 세심합니다. 우리는 피의 광경을 좋아하지 않습니다. 음 흠. 그리고 거기에는 그럴만한 이유가 있습니다. 그것은 당신의 조직 평면을 가립니다. 도중에 피가 많은 경우 플랩을 해부할 때. 그래서 당신은 그것을 다음과 같이 유지하고 싶습니다 ... 가능한 한 건조합니까? 가능한 한 말리십시오. 플랩을 더 쉽게 할 수 있습니다. 자, 이제 리처드슨을 바로 여기로 데려가자. 심즈 견인기 장치를 위에 올려 놓겠습니다. 그리고 우리는 그것을 제기 할 것입니다. 그래. 미안해요. 걱정 마세요, 제가 바로 여기로 올라갈 거라고 말씀드릴게요, 그래서 제가 멀어지고 있으니까 여기로 가세요, 그러니까 - 그렇게 완벽해요. 그게 다야, 거기에 약간의 반대 견인력이 있습니다. 훌륭해요. 그래서 우리는 여기서 다시 시작합니다. 우리는 근육이 어디에 있는지 알고 있습니다. 음 흠. 그리고... 마비? 내가 그에게 다시 묻기를 원하십니까? 저 큰 혈관을 봐, 올라오는거야, 저거 보여? 어 허. 저기 보이시죠? 네. 근육을 통해 올라오므로 우리는 그것을 유지할 것입니다. 우리는 그것을 지키고 있습니다 - 그녀를 움직이자. 그래서 제가 구한 혈관이 바로 그 위로 올라오는 것을 볼 수 있다고 생각합니다. 우리는 플랩을 끝냅니다-더 많을수록 좋습니다. 이것은 외래 환자 사무실에서하는 일이 아닙니다. 아니요. 그래. 그래, 좋아, 그래서 우리는 여기에 근육이 있습니다. 좋아, 그래서 나는 그것이 내가 가고 싶은 곳이라는 것을 알고 있으므로 마킹 펜 마커가 있어야합니다. 나는 그것이 내 혈관이 있을 곳이라는 것을 압니다. 견갑골은 어디 있습니까? 좋아요, 견갑골이 있습니다. 나는 내 배가 바로 거기로 들어올 것이라는 것을 알고 있고, 우리가 그곳으로 향할 것이라는 것을 알고 있습니다. 그래서 우리는 우리 자신의 삶을 쉽게 만들 것입니다. 우리는 그것을 잘라낼 것입니다. 그래. 노출을 더 쉽게 얻을 수 있습니다. 좋아, 그래서 나는 우리를 위해 삶을 편하게 만들 것입니다. 우리는 이것을 간단하게 유지할 수 있습니다. 다시 말하지만, 미학과 흉터가 걱정되는 유방 재건을 하고 있다면 이렇게 하지 않을 것입니다. 나는 큰 견인기로 모든 것을 들어 올려 피부 아래에서 할 것이지만 그것은 여기서 중요한 사건이 될 것입니다. 나는 이것을 우리가 할 수있는 한 쉽게 만들 것입니다. 나는 이 근육에 대한 대부분의 혈관이 겨드랑이 쪽으로 나오지 않고 아래로, 우리가 피부 패들을 꺼낼 때 삼각근을 향해 나온다는 것을 알고 있으므로 이것은 혈액 공급을 위해 가기에 가장 좋은 곳이 아닙니다. 그리고 오늘은 아마 근육을 절약하는 플랩, 천공기 플랩을 할 것이지만, 우리는 바로 여기에서 그렇게 할 수 있는 시설이 없기 때문에 그렇게 복잡한 일을 하지 않을 것입니다. 음 흠. 우리는 단지 근피 피판을 할 것입니다. 그래. 케이트, 당신은 어떤 종류의 큰 갈퀴를 가지고 있습니까? 좋아, 일단 내가 여기 내려 오면 내가 어디에 있는지 보자. 네, LD가 어디에 있는지 찾아보겠습니다. 좋아, 여기에서 볼 수 있듯이 내가 편의를 위해 만들고 있는 이 절개를 자르고 있습니다. 우리는 근육이 멋지게 들어오는 것을 보고 있습니다. 음 흠. 그리고 피부 패들이 움직이지 않더라도 근육, 우리는 혈액 공급이 충분하지 않은 경우 백업 계획으로 피부 이식편을 넣을 수 있습니다.

자, 이제 게임 계획은 그 근육의 앞쪽 경계가 어디에 있는지 찾는 것입니다. 그럼 내가 여기서 어디서 느꼈는지 기억해? 네. 그것이 실제로 어디에 있는지 봅시다. 그래. 이제 너랑 자리를 바꿔볼게, 알았지? 그래. 그는 그것을 공중에 똑바로 들고 있습니다, 그래서 바로 여기에 멋지고 얇은 외래면이있을 것입니다 - 나는 통과하여 피부를 들어 올릴 수 있습니다. 그래서 저는 latissimus 근육의 뒤쪽 측면에서 피하 조직으로 해부하고 있습니다. 다시 말하지만, 오늘은 일반적으로 이것을 위해 천공기 플랩을 할 것입니다. 이 작업을 수행하기 위해 근육을 가져갈 필요는 없지만 근육의 또 다른 장점은 우리에게 약간의 부피, 즉 추가 피하 조직을 제공한다는 것입니다. 그래서이 비행기가 몇 개의 혈관이 들어오는 것을 제외하고는 얼마나 무 혈관인지 알고 있습니까? 우리가 그것을 찾을 수 있는지 보러 가자. 그러니 저기 좋은 것 좀 봐 - 바로 저 배의 크기를 보세요, 알겠죠? 예. 저거 보여? 우리는 계속 플랩을 얻을 것입니다. 오, 이것 좀 봐. 나는 우리가 앞쪽 경계를 향해 가고 있다고 생각합니다. 우리는 그것을 지킬 수 있습니다. 좋아, 그래서 우리는 이제 플랩의 앞쪽 경계에 매우 가까워지고 있으므로 우리가 좋을 것이라고 생각합니다. 여기 어딘가에 피가 흐르고 있습니다. 담낭을하는 것처럼, 그렇지? 이 기술은 유방 조직을 제거 할 때와 유사합니다. 유방에는 대흉근과 연결되는 얇은 유륜 같은 조직이 있기 때문에 사실과 정확히 동일해야 합니다. 어 허. 그 앞쪽 경계는 어디에 있습니까? 흉곽의 하강 가지가 앞쪽 경계와 함께 이어진다는 것을 알고 있기 때문에 알고 싶습니다. 이것이 충분한 혈액 공급을 할 수 있을지 여부는 모르겠지만 길이가 필요했습니다. 그래서 우리가 바로 여기 근육의 앞쪽 경계를 향해 가고 있는 것처럼 보입니다. 그래. 같은 가지가 몇 센티미터 뻗어 있습니다 - 여기 혈관의 일부를 볼 수 있습니다 - 플랩의 앞쪽 경계를 지나 몇 센티미터 뻗어 있으므로 유지하는 것이 중요합니다 - 그 경계가 어디에 있는지 알지 않으면 플랩을 죽일 것입니다. 예, 우리는 좋습니다. 여기 좋은 천공기. 우리는 혈관을 향해 가고 있습니다. latissimus의 섬유 방향에 주목하십시오. 그들은 거의 수직으로 간다, 알았지? 그들은 분리될 것입니다 - 왜냐하면 제가 여기 견갑골을 향해 더 가까이 다가가면 앞쪽 근육에 부딪힐 것이기 때문입니다. 그리고 그 근육 섬유는 거의 수직으로 이런 식으로 갈 것입니다. 그리고 당신은 그것을 근육에 포함시키고 싶지 않습니다. 그러나 우리는 근육의 뒤쪽 표면에 있습니다. 우리는 그것에 문제가 없어야합니다. 나는 바로 거기에 하나가 오는 것을 본다고 생각하지만. 보이시나요? 네. 이런 식으로 진행되는지 보십니까? 세라투스, 바로 여기? 네. 그래. 좋아, 여기로 내려 가자, 우리는 조금 더 걸릴 것이다, 우리는 거의 다 왔어. 그 크기를보세요 - 그것은 큰 것입니다. 우리는 지금 이것의 기원 근처에서 내려가고 있습니다 - 그것은 일종의 약간 퍼집니다.

이제 당신은 - 당신의 직업 - 그리고 당신은 테이블의 그쪽에 있고 싶을 수도 있습니다 - 플랩의이 수준까지 같은 일을하는 것입니다, 알았지? 그래. 좋습니다. 그럼 여기서 이 근육을 빼낼 수 있을까요? 그래. 그래? 지방에서 분리하십시오. 좋아, 그게 다야, 계속해. 네, 좋습니다. 거기에 약간의 지방을 남겨두면 아무도 신경 쓰지 않을 것입니다. 그냥 붙어 있지만 근육에 머물러 라. 나는 좋은 - mm 흠 - 나는 당신이 천공기를 가지고 있다고 생각하기 때문에 그냥 올라가려고 노력하고 있습니다. 자, 괜찮아요. 거기 근육에 가지 마, 알았지? 그래. 근육 꼭대기의 근막 위에 머 무르십시오. 네 선생님. 좋아, 이제 당신은 구멍에 빠지고 있습니다. 그래서 당신은 이것을 여기에 올리고 싶습니까? 그래. 그래서 당신은 구멍에 들어 가지 않습니다, 알았죠? 나는 내려와서 당신을 조금 도우려고 노력할 것입니다, 우리는 할 것입니다 - 우리는 실제로 하늘을 향해 버틸 것입니다. 그 비행기가 지금 어디에 있는지 정확히 확인하십시오. 그리고 이런 종류의 Bovie 팁의 문제는 그것이 온통 eschar를 얻는다는 것입니다. 좋아, 그래서 당신은 근육에 머물고 싶어, 그래서 당신은 여기에서이 물건을 통과해야합니다. 그래. 그들은 보호 된 팁을 가지고 있지만, 당신이 ... 보호 팁은 무슨 뜻인가요? 아니요, 보호 팁을 원하지 않습니다. 음 흠. 그것은 우리가하는 일에 접근하는 것을 더 어렵게 만듭니다. 당신은 그것이 천공기라는 것을 알고 있으므로 자르기 전에 가져와야합니다. 바로 거기 보이시나요? 바로 그거야. 우리는 지금 무엇을하고 있습니까? 우리가 지금 하고 있는 것은 latissimus 근육의 뒤쪽 표면에서 피하 지방을 해부하는 것입니다. 그래서 우리는 우리가 어디로 갈지 알고 있습니다. 여기로 와 봐. 여기, 우리 전에 이것을 얻자-나는 그녀가 혈종을 얻지 않습니다. 그래서 나는 현재 올바른 비행기에 있습니다. 그래 너. 근육에 하얀 근막이 보입니다. 예, 여기 아래에서 당신은 할 수 있습니다 - 여기 아래에서 당신은 조금 필요합니다 - 그것은 여기 아래가 아니라 여기 아래에 조금 필요합니다. 당신은 여기에있는 근육 플랩의 끝까지 가고 싶습니다. 그래. 그래서 당신은해야합니다-이 부분은 여기에서 제기되어야합니다. 좋습니다. 알려진 것에서 알려지지 않은 것으로 이동하십시오. 항상 알려진 것에서 알려지지 않은 것으로 이동하십시오. 네, 이제 거기에 도착하고 있습니다. 네. 큰 배가 올라오고 있습니다. 그것은 큰 그릇이 다가오고 있습니다. 네, 여기를 통해 나오고 있으니 그냥 내려가서 응고시키면 좋을 것입니다. 그래 우리는 약간을 필요로한다. . . 우리는 단지 동점을 위해 3-0 Vicryl이 필요합니다. 블리더가 있습니다. 진행하면서 모든 블리더를 얻으십시오. 우리는 3-0 봉합사 합자와 물건이 필요합니다. 좋습니다. 우리가 그것을 통제하고 있는지 확인하십시오. 네, 그렇게 생각합니다. 큰 혈관이 올라가는 것이 보이시나요? 네 선생님. 당신은 곤경에 빠지기 전에 그것을 응고시키고 싶습니다. 그것을 방해하지 마십시오. 좋아, 거기서도 피가 나고 있니? 팁은 eschar로 덮여 있습니다. 거기 조금, 그것은 훌륭합니다. 좋아, 그리고 여전히 여기에 블리더가 있습니다. 스폰지를 사용하십시오. 좋아, 혈관은 여기에서 온다. 여기에서 오고 있습니다. 어 허. 그래서 우리는 그것의 이쪽에서 그것을 응고시킬 것입니다. 우리가 간다, 알았어. 아직 갈 길이 조금 더 남아 있습니다. 좋습니다. 플랩의 가장자리를 연결하고 싶지만 거기를 통과하고 싶지 않고 가능한 한 플랩을 유지하고 싶기 때문에 이렇게 올 것입니다. 이제 당신은 올라와 sub-q를 떠날 것입니다. 오, 알았어. 그것은 훌륭합니다, 그래서 당신은 당신이 얻고 싶은 바로 거기에 조금 있고, 그것은 거기에서 좋을 것입니다. 좋아, 그래서 - 거기에 갈퀴를 가져와. 좋아, 나는 당신을 위해 그것을 유지하려고 노력하고 있습니다. 계속하세요, 아니면 우리가 좋은가요? 거기서 다시 보기가 어려운데, 여기서 끝내지 않겠습니까? 그래. 우리는 하나의 큰 latissimus 근육을 가지고 있습니다. 네, 이제 라티시무스의 상체에 도달하고 있다고 생각합니다. 거의 다 왔어. 좋아, 여기에 블리더가 있다고 생각합니다. 저거 보여? 그만 - 당신을 위해 조금 멍청이. 잘 했어요. 여기에 하나가있을 수 있습니다. 자, 이제 우리는 그것을 아주 간단하게 노출시켰습니다. 우리는 여기로 내려와 나머지 플랩을 자를 것입니다. 그리고 짜잔. 한 걸음 더 나아가는 것입니까, 아니면 ...? 예. 지금. 그래. 그래서 보통 당신은 초기에 진피를 지나치려고 노력합니까, 아니면 아니오? 아니요, 몸통과 함께 갈 때 피부를 자르지 않도록 충분히 깊게 자르고 싶습니다. 그래. 그래. 좋아, 그래, 그래서 난 그냥 노력하고 있어요 - 예, 이걸 설정하고 진피를 조금 남겨 두어야합니다. 성형 수술은 매우 지루합니다. 음 흠. LD가 여기에서 완료되기를 바랍니다. 보자, 우리 근육은 어디 있니? 내가 그에게 더 많은 것을 요구하기를 원하십니까? 예, 더 많은 마비가 좋을 것입니다. 그에게 무엇을 물어봐야합니까? 더 많은 마비. 오, 여기 아래에 LD가 보이는 것 같아서 괜찮다고 생각합니다. 플랩을 할 때 재미있는 점은 항상 흥미로운 일에 부딪힌다는 것입니다. 음 흠. 해부학이 항상 일정한 것은 아닙니다. 네. 그러나 근육 플랩에서는 상당히 일정합니다. 천공기 플랩은 결코 일정하지 않습니다. 내가 근육을 가져갈 필요는 없어, 난 그냥 혈관을 가져 가야 해, 알지? 그러나 그것은 하루 종일 행사가 될 것입니다. 그래. 그러나 나는 여기서 끝나지 않았고, 거의 다 왔습니다.

우리는 이제 스킨 패들 주위를 돌아 다녔습니다. 그것은 모두 전적으로 근육에 있습니다. 살아 있습니까? 살아있다. 예. 살아있다. 모세관 리필이 보입니다.

챕터 3

자, 이제 근육의 기원을 제거하겠습니다. 그런 다음 삽입을 위해 다시 작업할 것입니다., 삽입을 제거할 필요는 없지만 원점을 제거해야 합니다. 그래서 나는 지금 근육을 가로 질러 그것을 나눌 것입니다. 그냥 가져 가라. 나는 단지 그것을 나누고있다. 나는 지금 라티시무스의 기원을 무너뜨리고 있을 뿐입니다. 그래. 3-0 실크가 탑승합니까? 3-0 실크? 그럼 여기 세라투스 맞죠? 네, 저는 단지 앞쪽 경계를 높이려고 노력하고 있습니다. 오 소년, 나는 거기에 갈비뼈에 내려 갔다. 예, 저기 세라투스입니다, 저는 그것을 제 플랩에 포함하고 싶지 않습니다. 내가 거기에 도착하면 알려줘, 나는 내 가까이에 갈 것이다 - 그래서, 나는 지금 앞쪽 경계를 올리고 있습니다. 그것에 3-0 실크를 던지십시오 - 이것에서, 알았지? 3-0 실크를 착용하고 견인으로 사용하십시오. 그래. 지혈제? 좋아, 계속해서. 당신이 그렇게하는 동안, 나는 여기서 일할 것입니다. 좋아, 일단 그는 보통 그렇게합니다. 그래, 괜찮아. 이 근육이 어디에 있는지 알아 내려고하겠습니다. 바로 여기에 블리더가 있습니다. 우리가가는 동안 그들을 얻는 것이 좋습니다. 좋아, 왜 이걸 조금만 뒤로 물러서지 않니? 당신은 그것을 담당하고 있습니다. 그래서 저는 여기 아래에 있는 오르진에서 근육을 끌어올리려고 합니다. 같은 기술이 지금 유륜 조직을 찾고 광배근을 벗겨냅니다. 그것은 우리가 원점에 도달했다는 사실이 아닙니다. 하지마 - 그래... 우리는 가슴에 들어 가지 않도록주의해야합니다. 어 허. 좋아, 케이트, 우리 지금 여기 일하고 있어, 알았지? 그래서 여기에서는 조금 지루하지만 일단 우리가 이것을 내려 놓으면 쉬울 것입니다. 예, 잡지 마십시오. 우리는 그것을 떠날 것입니다. 그래. 피부에 혈액을 공급하죠? 그래. 잡으면 피가 나기 시작합니다. 여러분 중 일부는 저를 위해 그 장소를 더럽힐 수 있습니까? 이제 비행기가 들어오는 것을 볼 수 있습니다. 그리고 우리는 위에 있기를 원합니다. 그래서 이것은 여전히-이것은 여전히 여기에 latissimus입니다. 바로 여기? 그래. 아니, 바로 여기. 좋아, 내가 여기서 뭘하고 있는지 보자. 그리고 그것이 라티시무스인지 아닌지 모르겠습니다. 그렇지 않을 수도 있습니다. 그렇게 보이지 않습니다. 이제 다음 층 아래의 교차로에 있는 것을 볼 수 있습니다. 예. LD가 - 물론 이것을 접했기 때문입니다. 여러 개 중 하나. 음 흠. 이 근육은 아닐 수도 있습니다 - 나는 그 근육이 그 근육의 일부라고 생각하지 않습니다. 우리는 돌아와서 얻을 것입니다 - 예, 그것을 벗자. 이제 바로 여기에서 이것을 잡으십시오. 네, 그 일부가 아니라고 생각합니다. 그러니 그것을 없애자. 자, 여기 있습니다 - 우리는 지금 LD의 앞쪽 경계를 높이고 있습니다. 내가 여기 어디 있는지 보자. 좋아, 그래서 나는 지나간 것 같아 - 그래, 그냥 거기 잡아. 확실해요?

그래서 우리는 전체 근육을 가져가지 않을 것입니다, 우리는 올 것입니다 - 아마도 여기로 돌아와서 여기에서 나눕니다. 네, 제가 타고 싶은 비행기입니다. 흉요추 근막 - 나는 그것을 나누고 있습니다. 그래. 천공기. 네, 그 큰 천공기가 보이시나요? 요추 천공기가되어야합니다. 우리는 그것을 묶어야 할 것입니다. 괜찮아. 지혈제 곱하기 2. 좋아, 그래서 당신이 그것을 뒤쪽으로 여기로 다시 올리면, 당신은 ... 오, 이것은 요추 천공기일 수도 있고, 늑간에서 오는 일부 이차 혈관일 수도 있습니다. 보비. 오, 보비에 갈거야? 신경 쓰지 마, 신경 쓰지 마. 네. 좋아요, 인연이 있나요? 그리고... 넌 잘릴거야, 케이트. 그래. 당신은 바로 거기 좋은가요? 네. 삭감. 지금 사용하고 있습니까, 아니면 ? 나는 모든 근육을 필요로하지 않기 때문에 모든 것을 복용하지는 않지만 많이 복용하고 있습니다. 그래서 우리는 우리가 노출 된 모든 근육을 가져 가지 않기로 결정했지만 좋은 습관이었습니다. 음 흠. 좋아.또 다른 큰 혈관. 케이트, 당신은 스폰지로 거기에 들어가 나를 위해 얼룩을 져야합니다. 좋아, 그래서 우리는 지금 굴러가고 있습니다. 좋은. 그래서 내 혈관이 여기로 올라오고 있습니다, 그래서 나는 내가 여기 또 다른 큰 혈관에 있다는 것을 압니다, 그래서 나는 우리가 너무 많이 당기지 않을 것이라는 것을 압니다, 우리는 그것을 찢고 싶지 않습니다. 음 흠. 뭐하세요? 예, 다른 것을 넣으십시오. 네. 그래. 알았어, 가? 매우 온화하고 매우 온화하십시오. 내게서 외면하면 내가 미끄러지지 않을 거라는 걸 알아, 알았지? 그래서 나는 그것을 주위에 두는 데 그런 것이 필요하지 않습니다. 추가 도구, 추가 단계입니다. 좋아, 그게 다야. 자, 우리는 어디에 있습니까? 나는 여기에 이 반점 중 일부를 얻을 것입니다 나는 출혈을 좋아하지 않는다 나는 출혈을 좋아하지 않는다. 예, 거기에 블리더가 있습니다. 좋아요, 좋습니다. 네, 아직 여기까지 올라올 수 있고, 여기서 해야 할 일이 더 있습니다. 그래서 당신이 이것을 할 때 당신이 걱정하는 다음 일은 - 내가 견갑골에 접근 할 때 - 내가 바로 여기에있는 견갑골에 접근 할 때. 예. 그것은 혈관이 근육의 아래쪽, 앞쪽 표면으로 들어가는 곳에 가까워지고 있다는 경고이므로 조심해야합니다. 그리고 나는 여기서 아무런 문제가 없다는 것을 알고 있습니다. 좋습니다. 우리는 이제 바로 여기 근육의 상부 경계에 도달했습니다. 바로 저기. 견갑골 바로 여기. 네, 그래서 다음 근육은 테레스 메이저가 될 것입니다. 좋아, 그래서... 우리가 못한 것은 필요하지 않습니다. 자, 이제 우리는 여기 지하에 있습니다. 당신은 항상이 뚱뚱한 패드에 부딪칩니다. 보자, 여기에 끈질긴 블리더가 있습니다. 나는 그것이 어디에 있는지 모른다. 내가 먼저 그 주위를 둘러 볼거야. 좋아, 이제 돌아 다닐 수 있습니다. 그리고 여기에 조금 더 남겨 두겠습니다. 넥타이가 미끄러지면 여기에 더 많은 것이 있습니다. 그만큼... 좋아, 이제 내가 그것을 벗게 해줘, 그리고 당신은 그것을 묶고, 알았어. 케이트, 당신은 자르고 있습니다. 그래. 그리고 Kate, 당신이 그 플랩을 그녀에게서 멀리 잡을 수 있다면, 그래서 그것은 그녀의 길에 떨어지지 않습니다. 그녀는 그것을 더 쉽게 묶을 수 있습니다. 좋아, 여기에 또 다른 배가 올라오고 있습니다. 음 흠. 우리는 여기에서이 뚱뚱한 패드에 들어가고 싶습니다. 지혈제. 이제 그것을 퍼뜨리십시오. 좋아, 묶어. 네, 평소에 이걸 끼우거나 묶을 텐데, 보비와 함께 잡는 것만으로도 위험합니다. 지혈제. 나는 여기서 조심해야한다, 우리는 플랩에 혈관 척추가 어디에 있는지 모른다. 좋아, 그게 아니길 바란다. 우리가 그 지점에 매우 가까워지고 있음을 보십시오. 네. 내가 여기서 세라투스 쪽지를 꺼냈을지도 몰라, 알겠어? 음 흠. 자, 그럼 우리는 그 목표에 얼마나 가까워지고 있습니까? 우리는 가까운가요? 닫기, 네. 우리는 조금 더 필요하지 않습니까? 예. 그녀의 latissimus는 매우 얇습니다. 음 흠. 근육에 들어가는 가지가 보이면 알려주세요. 이제 보기 시작한 것 같은데, 이거 보이시나요? 여기에 들어가는 배? 그래서 흉곽을 두드리지 않도록 조심해야합니다. 음, 거기에도 하나가 있습니다. 휴 - 좋아, 여기 이거 봐? 어 허. 경고 표시. 그래.

여기 보이시나요? 이것을보십시오 - 여기 또 다른 것이 있습니다. (중얼거린다). (중얼거린다). 좋아, 그래서 우리는 볼 수 있습니다 ... 우리는 이 혈관들이 여기로 내려오는 것을 볼 수 있습니다. 그들은 까마귀의 발가락처럼 내려 오는 까마귀 발처럼 보입니다. 이들은 세라 투스의 가지입니다. 당신이 그것들을 볼 때, 당신은 그 가지가 흉곽에서 나온다는 것을 압니다. 그것은 당신이 정말로 조심해야한다는 경고 신호이며, 아마도 양극성으로 갈 때입니다. 그리고 저는 우리가 이미 여기, 바로 여기에서 볼 수 있다고 생각합니다 - 이것은 바로 여기 흉곽이 근육으로 들어갈 수 있습니다. 그래서 우리는 지금 내가 실수하지 않도록 여기에서 매우 조심해야 합니다. 매우 조심해. 나는 내가 괜찮다는 것을 안다. 오, 우리는 여기에 큰 혈관이 올라오고 있습니다. 얼마나 큰지 보십니까? 정말 크죠? 저거 봐, 저거 봐? 저기 보이시나요? 네. 그래서 우리가 거기에 올라가서 척추를 분리할 필요가 없다면 저는 매우 행복할 것입니다. 나는 그렇게 할 필요가 없도록 그것을 설정하려고 노력했다. 그럼 여기로 올라가서 이 중 일부를 내려가겠습니다. 그리고 그것을 잡아. 리처드슨. 저것 좀 봐 - 봐, 난 구멍만 보여- 이거 봐 - 좋아, 저거 보여? 저거 보여? 여기 내 손이 보이시나요? 유방이 있던 곳을 통해 나옵니다.

챕터 4

좋아, 그럼 도달 할 수 있는지 보자. 그래. 나는 그것이 도달 할 것이라고 생각한다, 그렇지? 좋아, 그래서 보통 - 지금 - 좋아, 그래서 보통 나는 만들 것입니다 - 나는 여기를 통과하고 터널을 만들 것입니다. 그러나 나는 이미 당신을 위해 하나를 만들었습니다. 그러나 일반 외과의 사는 미리 계획하고 있었기 때문에 이미 나를 위해 그것을 만들었습니다. 성형 수술의 기본 원칙 중 하나는 항상 미리 계획하는 것입니다. 오른쪽? 항상 미리 계획하십시오. 꽤 놀랍죠? 우리는 그렇게 할 수 있습니다. 자, 이제 이 조직이 장액종에 걸리는 경향이 있기 때문에 여기에서 출혈이 없는지 확인하는 것이 중요합니다. 그래. 그 아래에는 그것을 막을 수있는 많은 방법이 있지만 여기에는 없습니다. 그래. 그러나 우리는 혈종에 걸리지 않도록해야합니다. 그래. 우리의 플랩 아래, 그래서 여기를 둘러 봅시다. 당신은 당신 편에서 시작합니다. 그럼 나는 이쪽을 차지할 것이고, 당신은 내 편으로 올 것입니다. 그래. 어떤 결과의 어느 곳에도 블리더가 없는지 확인하십시오. 좋아, 아무것도 보이지 않아, 우리가 잘했다고 생각하지, 그렇지? 좋아 그리고... 그리고... 우리는 여전히 이것을 필요로합니까? 아니, 그냥 없애.

그래서 우리는 모세관 리필을 찾고 있습니다. 여기에 지혈제의 개요가 있습니다. 저거 보여? 그리고 피가 돌아옵니다. 천천히. 순간적이라면 정맥 울혈의 징후입니다. 그것은 당신이 정맥에 문제가 있음을 의미합니다. 그래. 좋아,이 경우에는 좋고 느리고 좋은 모세관 리필이 있습니다. 우리는 아마도 내가 이 플랩을 너무 말단에 가지고 있음에도 불구하고 살아 있을 것입니다. 이제 우리는 여기 아래에 피가 나지 않도록 해야 합니다. 그렇습니다. 오, 알았어. 여기서 피가 난다고 생각하세요? 좋아, 나는 우리가 좋다고 생각한다. 그래. 우리는 좋다, 우리는 좋다, 우리는 좋다. 좋아, 꽤 좋은 것 같아. 좋아, 여기는 좀 맛있어. 나는 당신이 꽤 좋다고 생각합니다. 좋아, 그래서 나는 우리가 전방과 후방 모두에 배수구를 넣어야한다고 생각합니다. 우리가 그렇게 할 수있는 두 개의 헤모백이 있습니까? 우리는 하나를 가지고 있지만 다른 하나를 얻을 것입니다. 네, 그래서 여러분 - 별도의 찔린 상처를 통해, 너희들 - 환자는 아마도 - 등을 대고 누워 있도록 허용되고 있습니다, 그래서 나는 보통 그들을 밖으로 내뿜습니다 - 알다시피, - 일부처럼 - 처럼 - 그래서 그들은 플랩에 누워 있지 않습니다, 절개의 앞쪽 부분을 통해 그것을 꺼내십시오. 흉관 같은 종류? 칼에 찔린 상처. 그래. 자, 이제 그 실크를 가져갈게요. 집게. 좋아, 그래서 편도선 클램프 또는 무언가를 통해 - 유방 또는 그 근처를 통해. 좋아, 당신은 이것을 잡을 것입니다. 좋아, 그리고 나는 이것을 여기에서 먹일 것이다. 봉합사를 당깁니다. 좋습니다. 당신은 그것이 통과하는 것을 보고 있습니까? 그것을 지켜보십시오. 여기 우리가 간다 - 영화처럼 - 저기 빛, 제발, 고마워. 여기 우리가 간다 - 붐, 붐, 붐, 붐, 붐. 충분히 큰가요? 오, 휴. 좋아, 좋아, 좋아. 네.

챕터 5

좋아, 기증자 사이트에서 그들은 이것을 함께 가져올 것입니다. 좋아, 이걸 모아. 그리고 나서 당신은 그것을 바느질할 것입니다, 알았죠? 그래. 그것을 가져 오십시오 - "T"를 함께 - 거꾸로 된 T - 붐, 붐. 내가 말했듯이, 일반적으로 유방 재건술이나 더 많은 미용 수술이있는 곳에서는이 절개를하지 않을 것입니다. 나는 그것을 들어 올리고 우리가 가지고 있지 않은 큰 견인기로 모든 해부를 할 것입니다. 그래. 그래? 좋습니다. 좋아, 그게 당신이하는 방법입니다. 너희들은 이것을 닫습니다. 그래. 당신이 책임지고 있습니다. 자, 지금 우리가 하고 있는 일은 기부자 사이트와 수혜자 사이트를 동시에 폐쇄하는 것입니다. 함께 밀어.