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  • 1. परिचय और सर्जिकल दृष्टिकोण
  • 2. फ्लैप चीरों और विच्छेदन Latissimus Dorsi मांसपेशी के लिए
  • 3. Latissimus डोर्सी मांसपेशी प्रालंब बढ़ाने
  • 4. स्थानांतरण
  • 5. पुनर्निर्माण और बंद करने
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बाएं Mastectomy घाव बंद करने के साथ छोड़ दिया Latissimus Dorsi Musculocutaneous स्थानीय प्रालंब

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Geoffrey G. Hallock, MD1*; Yoko Young Sang, MD2

1Sacred Heart Campus, St. Luke's Hospital
2Louisiana State University Shreveport
*Operating Surgeon

Transcription

अध्याय 1

इस महिला के पास एक था - शायद एक लम्पेक्टोमी जिसकी मैं कल्पना करूंगा, और विकिरण चिकित्सा पश्चात, और उसके पास स्तन कैंसर की स्थानीय पुनरावृत्ति थी। इसलिए हमें मास्टेक्टॉमी के बाद इस घाव को अंदर आने और बंद करने के लिए कहा गया था। और जैसा कि आप देख सकते हैं, आप इसे बंद करने के लिए त्वचा को खींचने में सक्षम हो सकते हैं, लेकिन यह त्वचा सभी विकिरणित है और घाव शायद dehisce होगा, और यह प्लास्टिक सर्जरी का एक बुनियादी सिद्धांत है - विकिरणित घाव में क्षेत्र में स्वस्थ अच्छी तरह से संवहनी ऊतक लाने के लिए है। एक त्वचा ग्राफ्ट में कोई रक्त की आपूर्ति नहीं होती है। तो एक त्वचा ग्राफ्ट ऊतक नहीं लाएगा जिसमें क्षेत्र में रक्त की आपूर्ति होती है। आप क्षेत्र में एक फ्लैप लाना चाहते हैं। एक फ्लैप में हमेशा रक्त की आपूर्ति होती है। तो यह हमारी आज की योजना है कि हम लैटिसिमस डोर्सी मांसपेशी के आधार पर पीठ से एक फ्लैप लेने जा रहे हैं। यह शायद शरीर के फ्लैप के लिए सबसे अधिक इस्तेमाल की जाने वाली मांसपेशियों की संख्या एक है। और हम इस क्षेत्र में त्वचा को बदलने के लिए अतिरंजित त्वचा के साथ पीछे से इसे स्थानांतरित करने जा रहे हैं। मांसपेशी उस त्वचा के लिए रक्त वाहिकाओं का एक वाहक होगा। ठीक। अब हम दोष को माप रहे हैं। यह लगभग 13 सेमी चौड़ा है। और ऊंचाई 9 है। इसलिए हमें एक फ्लैप की आवश्यकता है जो 9 से 13 होने जा रहा है। तो चलो अब पीछे की ओर चलते हैं, और हम उस फ्लैप को चिह्नित करने जा रहे हैं। ठीक। ठीक है, तो हम क्या करने जा रहे हैं यह है कि हम त्वचा लेने जा रहे हैं। पीठ में बहुत सारी त्वचा है। इस अतिरिक्त त्वचा को देखते हैं? और मैं वहां बहुत सारी त्वचा को एक साथ पिच कर रहा हूं, और हम इसे वहां स्थानांतरित करने जा रहे हैं। और हम लेने जा रहे हैं - हम इसे लैटिसिमस मांसपेशी पर आधारित करने जा रहे हैं। मैं वास्तव में latissimus मांसपेशी महसूस कर सकते हैं, मैं इस वसा यहाँ हड़पने कर सकते हैं. मैं यहाँ नीचे की मांसपेशियों को महसूस करता हूं। इस मांसपेशी की पूर्वकाल सीमा वास्तव में है - वास्तव में सही है - अच्छी तरह से वहां ठीक है। तो - मार्कर? ठीक है, तो मार्कर - मांसपेशी इस तरह से चला जाता है। इस मांसपेशी के लिए रक्त की आपूर्ति वक्षीय धमनी और नस है, जो एक्सिला से लगभग 10 सेमी नीचे एक्सिला से बाहर आती है। तो पूर्वकाल सीमा है, वहाँ axilla है. तो इस क्षेत्र में के बारे में, हम मांसपेशियों में आने वाले रक्त वाहिका की उम्मीद करने जा रहे हैं। ठीक। तो मुझे मांसपेशियों पर यहां एक - मेरी त्वचा को नीचे ले जाना होगा। तो यह काफी लंबा होगा ताकि मैं तब एक पेंडुलम की तरह इस आगे घुमा सकता हूं। लगभग इस पूरी मांसपेशी को उस एक धमनी द्वारा आपूर्ति की जाएगी - लगभग वह एक - मैं उस की बारीकियों में नहीं जा रहा हूं। यह बहुत अधिक विस्तार है, लेकिन ... तो मैं तो यहाँ से उस मांसपेशी के ऊपर त्वचा का एक टुकड़ा लेने के लिए जा रहा हूँ कि दोष को भरने के लिए. ध्यान दें कि हमारे पास रोगी एक पार्श्व स्थिति में है। इसका कारण यह है कि मुझे यह पसंद है ताकि हम दोष देख सकें। छाती के सामने पर, और हमारे पास पीठ पर फ्लैप तक भी पहुंच है। इसलिए हम दोनों चीजों को देखते हैं, ताकि हम बाद में घावों को बंद करने के लिए दो टीमों के रूप में काम कर सकें। मैं फ्लैप पर त्वचा पैड कैसे डिजाइन करूं? मैं इसे इस तरह से कर सकता हूं। मैं इसे लंबवत रूप से कर सकता हूं, लेकिन ध्यान दें कि यह कितना तंग है। देखो कि कितना तंग है कि जब मैं इसे वहाँ खींच. लेकिन अगर मैं इस तरह के तिरछे कोण पर अपने फ्लैप को उन्मुख करता हूं, तो पूर्वकाल बेहतर इलियाक रीढ़ से पीछे की मध्य रेखा की ओर जा रहा हूं, देखें कि यह कितना ढीला है? तो मैं इस तरह से अपने फ्लैप डिजाइन करना पसंद करता हूं। अब, अगर मैं कर रहा हूं - अगर मैं स्तन पुनर्निर्माण कर रहा था, या ऐसा कुछ कर रहा था, तो मैं अपने अभिविन्यास को और अधिक क्षैतिज बना सकता हूं ताकि दाता साइट से निशान ब्रा के नीचे हो, लेकिन यहां हम पीठ में निशान के बारे में चिंतित नहीं हैं। हम दोष को बंद करने के लिए पर्याप्त त्वचा प्राप्त करने के बारे में चिंतित हैं। तो - चलो देखते हैं - तो, अगर मैं चुटकी लेता हूं कि ... और मैं इसे मापता हूं। और हमने कहा कि 9 सेमी सही है? इसलिए यह पर्याप्त होना चाहिए। 9, हाँ। यह पर्याप्त होना चाहिए, और हम 13 होना चाहते हैं। पीठ की मिडलाइन यहां नीचे है, इसलिए हम लगभग 13 से अधिक जाना चाहते हैं। चलो इसे थोड़ा सा बनाते हैं। हमेशा वास्तव में जितना आप चाहते हैं उससे थोड़ा अधिक लें। ठीक। ठीक। इसलिए।।। मैं अपने होंठ खींच रहा हूँ। और यह पर्याप्त होना चाहिए।

अध्याय 2

ठीक है, इसलिए मैं यह जानना चाहता हूं कि पूर्वकाल सीमा कहां है, इसलिए मैं यहां जाने जा रहा हूं और मैं जा रहा हूं - यह देखने के लिए कि क्या मैं देख सकता हूं कि यह कहां है। मैं अपने पूरे फ्लैप को तब तक काटने नहीं जा रहा हूं जब तक कि मुझे पता न हो कि मैं कहां हूं। मैं बस इसके इस हिस्से को उठाने जा रहा हूं। मैं हमेशा इसे फिर से डिजाइन कर सकता हूं अगर मुझे करना है। क्या आप एक और चाहते हैं? क्योंकि हम उनसे इसके लिए पूछ सकते हैं। जो लोग कठिन हैं वे इसे काट देंगे। यह इससे भी आसान है। हाँ, बस कुछ है कि ऊपर Bovie की नोक के लिए छड़ी नहीं करता है. यह अच्छा है। मैं इसे पकड़ लूंगा। मैं इसे ले लूंगा। हाँ, बस एक छोटे से retractor, वहाँ से बाहर के नरम.

मुझे भी पूर्वकाल भाग में आने दो। मैं यह पता लगाना चाहता हूं कि लैटिसिमस मांसपेशी कहां है। मुझे नहीं पता कि यह कहां है। चलो ऊपर आते हैं और पूर्वकाल भाग करते हैं। मुझे नहीं पता कि मांसपेशी कहां है। मैं अपने फ्लैप को अधिक पीछे की ओर डिजाइन कर सकता हूं, यह इस बात पर निर्भर करता है कि मुझे यह कहां मिलता है। ठीक। ठीक है - जैसे ही हम यहां जाना बंद कर देते हैं, मैं अपने बोवी के साथ त्वचा को जलाना नहीं चाहता। आह, ठीक है। इस अतिरंजित त्वचा के लिए लैटिसिमस मांसपेशी के माध्यम से रक्त की आपूर्ति विभिन्न क्षेत्रों में आती है, इसलिए यह हर जगह नहीं है। इसलिए हम मांसपेशियों के माध्यम से आने वाले कई रक्त वाहिकाओं को पकड़ने की कोशिश करने जा रहे हैं जितना हम कर सकते हैं। इसलिए जब मैं त्वचा के चप्पू के बेहतर हिस्से पर हूं, तो मैं बेवेल करने जा रहा हूं - मैं त्वचा के फ्लैप से दूर होने जा रहा हूं - ताकि मैं यहां कुछ चमड़े के नीचे के ऊतकों को शामिल कर सकूं, जो उम्मीद है कि उनके माध्यम से जाने वाली रक्त वाहिकाएं होंगी जो फ्लैप को जीवित रखेगी। ध्यान दें कि मैं सीधे नीचे नहीं जा रहा हूं जैसे मैंने नीचे की ओर किया था। हाँ। और यही कारण है कि मैं मांसपेशियों की तलाश में जाने से पहले ऐसा कर रहा हूं। फ्लैप में इसे रखना अच्छा होता, है ना? याद रखें, एक फ्लैप में रक्त की आपूर्ति होती है। तो क्या कोई विशिष्ट कोण है जिसे आप बोवी रखने की कोशिश करते हैं, या वास्तव में नहीं? आप बस बाहर निकलने की कोशिश कर रहे हैं। मैं बस दूर जा रहा हूँ। ठीक। उम्मीद है, मैं जल्द ही होगा - वाह, और मैं अब मांसपेशियों को देखना शुरू कर रहा हूँ. वहां मसल्स दिखाई दिया है। क्या कोई तरीका है कि हम रोगी को लकवाग्रस्त कर सकते हैं? हाँ। क्योंकि यह विच्छेदन मांसपेशियों के लगातार चलने के साथ बहुत मुश्किल है क्योंकि हम त्वचा के पैडल के साथ मांसपेशियों को ले रहे हैं। इसलिए यदि रोगी लकवाग्रस्त है, तो उम्मीद है कि जब मैं इसे बोवी के साथ छूता हूं, तो यह कूद नहीं जाएगा और मैं गलती से इसे काट दूंगा। यदि हम मांसपेशी से उप-क्यू पकड़ते हैं, तो एक अच्छा विमान है जिसे हम देख सकते हैं। ठीक है, इसलिए हम जानते हैं कि हमारे पास अब लैटिसिमस मांसपेशी है क्योंकि यदि आप इस मांसपेशी के तंतुओं को देखते हैं, तो वे इस दिशा में जा रहे हैं, और यही वह जगह है जहां लैटिसिमस जहाज बिंदु की ओर बढ़ रहा है। इसलिए अब मैं अपने लिए जीवन को बहुत आसान बना सकता हूं। बस एक सेकंड के लिए बाहर आओ। हम जीवन को आसान बनाने जा रहे हैं। हम ऑप करने जा रहे हैं- हम जानते हैं कि हमारे पास मांसपेशियों पर त्वचा पैडल है। हम इसे एक के साथ काटने जा रहे हैं - "bisturí। बिस्तुरी? बिस्तुरी । बिस्तुरी । हाँ। तो मैं भी कर सकता हूं - मुझे पता है कि मैं इस पूरी चीज को यहां खोलने जा रहा हूं। तो मुझे ऐसा करने दीजिए। और फिर हम करेंगे.. और केट, यदि आप एक छोटे से रिचर्डसन को पकड़ सकते हैं, तो यह बहुत अच्छा होगा। और मुझे माफ कर दो, प्लास्टिक सर्जन रक्तस्राव को रोकने के बारे में बहुत सावधानी बरतते हैं। हमें खून का दृश्य पसंद नहीं है। एमएम हम्म। और इसके लिए एक अच्छा कारण है। यह आपके ऊतक विमानों को अस्पष्ट करता है। जब आप फ्लैप को विच्छेदन कर रहे हैं यदि आपके पास रास्ते में बहुत सारा रक्त है। तो आप इसे इस रूप में रखना चाहते हैं ... जितना संभव हो सके सूखा? जितना संभव हो सके सूखा। यह फ्लैप करना आसान बनाता है। ठीक है, अब हम रिचर्डसन को यहां ले जाते हैं। मैं ऊपर एक Sims retractor पाने के लिए जा रहा हूँ. और हम इसे ऊपर उठाने जा रहे हैं। ठीक। क्षमा करें। चिंता न करें, मैं आपको बताऊंगा कि मैं यहां सही होने जा रहा हूं, इसलिए आप यहां आगे बढ़ते हैं क्योंकि मैं दूर जा रहा हूं, इसलिए - बस की तरह, सही। यही कारण है कि, वहां कुछ काउंटर-कर्षण। यह बढ़िया है। इसलिए हम यहां से शुरू करते हैं। हम जानते हैं कि मांसपेशी कहां है, है ना? एमएम हम्म। और... रुक? क्या आप चाहते हैं कि मैं उससे फिर से पूछूं? उस बड़े रक्त वाहिका को देखो, वहां आ रहा है, यह देख रहा है? उह हहहह क्या आप इसे वहीं देखते हैं? हाँ। मांसपेशियों के माध्यम से आ रहा है, इसलिए हम उस एक को रखने जा रहे हैं। हम इसे रख रहे हैं - चलो उसे स्थानांतरित करते हैं। तो मुझे लगता है कि हम देख सकते हैं कि रक्त वाहिका वहां आ रही है जिसे मैंने बचाया था। हम फ्लैप को समाप्त करते हैं - जितना अधिक, उतना ही बेहतर। यह कुछ ऐसा नहीं है जो आप आउट पेशेंट कार्यालय में करते हैं। नहीं। ठीक। हाँ, ठीक है, तो हम यहाँ मांसपेशी है. ठीक है, इसलिए मुझे पता है कि यह वह जगह है जहां मैं जाना चाहता हूं, इसलिए मुझे अपना मार्किंग पेन - मार्कर होना चाहिए। मुझे पता है कि यह वह जगह है जहां मेरी रक्त वाहिका होने जा रही है। स्कैपुला कहाँ है? ठीक है, ठीक है वहाँ scapula है. मुझे पता है कि मेरे जहाजों के बारे में वहाँ के बारे में आने जा रहे हैं, मुझे पता है कि हम वहाँ जा रहे हैं. इसलिए हम अपने लिए जीवन को आसान बनाने जा रहे हैं। हम बस इसे काटने जा रहे हैं। ठीक। यह एक्सपोज़र प्राप्त करना आसान बनाता है। ठीक है, इसलिए मैं सिर्फ हमारे लिए जीवन को आसान बनाने जा रहा हूं। हम इसे सरल रख सकते हैं। फिर से, अगर मैं एक स्तन पुनर्निर्माण कर रहा हूं जहां मैं सौंदर्यशास्त्र और निशान के बारे में चिंतित हूं, तो मैं ऐसा नहीं करूंगा। मैं बस एक बड़े retractor के साथ सब कुछ उठाऊंगा और इसे त्वचा के नीचे करूंगा, लेकिन यह यहां एक बड़ी घटना होगी। मैं बस इसे उतना ही आसान बनाने जा रहा हूं जितना हम कर सकते हैं। मुझे पता है कि इस मांसपेशी के लिए रक्त वाहिकाओं के अधिकांश axilla की ओर बाहर आते हैं, नीचे नहीं - delt लाइन की ओर के रूप में हम त्वचा पैडल बाहर ले, तो - यह एक रक्त की आपूर्ति के लिए जाने के लिए सबसे अच्छी जगह नहीं है। और आज मैं शायद ऐसा करने के लिए एक मांसपेशी-बख्शने वाले फ्लैप, एक छिद्रक फ्लैप करूंगा, लेकिन हमारे पास वास्तव में यहां ऐसा करने की सुविधाएं नहीं हैं, इसलिए मैं कुछ ऐसा करने नहीं जा रहा हूं जो जटिल है। एमएम हम्म। हम सिर्फ एक musculocutaneous प्रालंब करने जा रहे हैं. ठीक। केट, आप किसी भी तरह का एक बड़ा रेक है? ठीक है, एक बार जब मैं यहां नीचे उतरता हूं, तो देखते हैं कि मैं कहां हूं। हाँ, मुझे बस पता लगाने के लिए जहां एलडी है. ठीक है, जैसा कि आप यहां देख सकते हैं क्योंकि मैं इस चीरा के माध्यम से काट रहा हूं, जिसे मैं समीचीनता के लिए बना रहा हूं। हम देख रहे हैं कि मांसपेशियों में आते हैं, अच्छी तरह से। एमएम हम्म। और यहां तक कि अगर त्वचा चप्पू स्थानांतरित नहीं होता है, तो मांसपेशियों, हम एक त्वचा ग्राफ्ट डाल सकते हैं, हमारी बैकअप योजना के रूप में यदि इसमें पर्याप्त रक्त की आपूर्ति नहीं है।

ठीक है, खेल की योजना अब यह पता लगाने के लिए है कि उस मांसपेशी की पूर्वकाल सीमा कहां है। तो याद रखें कि मैंने इसे यहां कहां महसूस किया? हाँ। चलो देखते हैं कि यह वास्तव में कहां है। ठीक। अब मैं अब आपके साथ स्थानों को बदलने जा रहा हूं, ठीक है? ठीक। वह इसे सीधे हवा में पकड़ रहा है, इसलिए यहां एक अच्छा, पतला एडवेंटियल विमान होगा - मैं त्वचा के माध्यम से जा सकता हूं और उठा सकता हूं। इसलिए मैं चमड़े के नीचे के ऊतकों के लिए लैटिसिमस मांसपेशी के पीछे के पहलू से विच्छेदन कर रहा हूं। फिर से, आज, आम तौर पर मैं इसके लिए एक छिद्रक प्रालंब करूंगा। आपको ऐसा करने के लिए मांसपेशियों को लेने की ज़रूरत नहीं है, लेकिन मुझे लगता है कि मांसपेशियों का एक और लाभ हालांकि यह है कि यह हमें कुछ थोक देने जा रहा है - कुछ अतिरिक्त चमड़े के नीचे के ऊतक। तो जानता है कि यह विमान कुछ रक्त वाहिकाओं के अंदर आने के अलावा कैसे संवहनी है? चलो देखते हैं कि क्या हम इसे पा सकते हैं। तो उस अच्छे को देखो - उस पोत के आकार को देखो, आप देखते हैं? हाँ। यह देखते हैं? हम अपने फ्लैप प्राप्त करना जारी रखेंगे। ओह, यह देखो। मुझे लगता है कि हम पूर्वकाल सीमा की ओर बढ़ रहे हैं। हम इसे रख सकते हैं। ठीक है, इसलिए अब हम फ्लैप की हमारी पूर्वकाल सीमा के बहुत करीब हो रहे हैं, इसलिए मुझे लगता है कि हम अच्छे होंगे। हमें यहां कहीं कुछ खून बह रहा है। बस एक पित्ताशय की थैली करने की तरह, है ना? तकनीक के समान है जब आप स्तन के ऊतकों को बंद कर रहे हैं ... यह तथ्य की बात के समान होना चाहिए क्योंकि स्तन में यह पतला, एरिओलर जैसा ऊतक होता है जो इसे पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी से जोड़ता है। उह हहहह वह पूर्वकाल सीमा कहां है? मैं पता लगाना चाहता हूं क्योंकि मुझे पता है कि - वक्ष की अवरोही शाखा पूर्वकाल सीमा के साथ चलती है, इसलिए यह अनिवार्य है कि मैं इसे रखूं। मुझे नहीं पता कि यह पर्याप्त रक्त की आपूर्ति होने जा रहा है या नहीं, लेकिन ऐसा हो सकता है, हमें लंबाई की आवश्यकता थी। तो यह मुझे ऐसा लगता है जैसे हम यहां मांसपेशियों की पूर्वकाल सीमा की ओर बढ़ रहे हैं, आप इसे देखते हैं? ठीक। एक ही शाखा कुछ सेंटीमीटर चलती है - आप यहां कुछ रक्त वाहिकाओं को देखते हैं - यह फ्लैप की पूर्वकाल सीमा से कुछ सेंटीमीटर पहले चलता है, इसलिए इसे रखना महत्वपूर्ण है - पता है कि वह सीमा कहां है या आप फ्लैप को मार देंगे। हाँ, हम अच्छे हैं। अच्छा perforator ऊपर यहाँ. हम रक्त वाहिकाओं की ओर बढ़ रहे हैं। लैटिसिमस के तंतुओं की दिशा पर ध्यान दें। वे लगभग लंबवत जाते हैं, ठीक है? वे अलग होने जा रहे हैं - क्योंकि जब मैं यहां करीब आता हूं, तो स्कैपुला की ओर, मैं सेराटस पूर्वकाल की मांसपेशी में दौड़ने जा रहा हूं। और उन मांसपेशी फाइबर इस तरह से जा रहे होंगे, लगभग इसके लिए लंबवत। और आप इसे मांसपेशियों के साथ शामिल नहीं करना चाहते हैं। लेकिन हम मांसपेशियों की पीछे की सतह पर हैं। हमें इससे कोई समस्या नहीं होनी चाहिए। हालांकि मुझे लगता है कि मैं देख रहा हूँ कि एक सही यहाँ में आ रहा है. इसे देखते हैं? हाँ। क्या आप इसे इस तरह से जा रहे हैं? Serratus, ठीक है यहाँ? हाँ। ठीक। ठीक है, चलो यहाँ नीचे चलते हैं, और हम थोड़ा और अधिक ले लेंगे, हम लगभग वहां हैं। उस एक के आकार को देखो - यह एक बड़ा है। हम अब इस की उत्पत्ति के पास नीचे उतर रहे हैं - यह थोड़ा सा फैलता है।

अब आप जा रहे हैं - आपकी नौकरी - और आप टेबल के उस तरफ होना चाहते हैं - फ्लैप के इस स्तर के बारे में एक ही बात करना है, ठीक है? ठीक। बिलकुल ठीक। तो आप इस मांसपेशी यहाँ से मिल सकता है? ठीक। ठीक? इसे वसा से अलग करें। ठीक है, यह है, चलते रहो। हाँ, यह अच्छा है. यदि आप वहां थोड़ा सा वसा छोड़ देते हैं, तो कोई भी परवाह नहीं करेगा, ठीक है? बस छड़ी - लेकिन मांसपेशियों पर रहो। मैं सिर्फ ऊपर जाने की कोशिश कर रहा हूं क्योंकि अच्छा है - मिमी हम्म - मुझे लगता है कि आपके पास एक छिद्रक है। वहाँ तुम जाओ, तुम ठीक हो। वहाँ की मांसपेशियों पर मत जाओ, ठीक है? ठीक। मांसपेशियों के ऊपर प्रावरणी के ऊपर रहें। हाँ जी, सर। ठीक है, अब आप अपने आप को एक छेद में ले जा रहे हैं। तो आप इस सामान को यहां उठाना चाहते हैं, ठीक है? ठीक। तो आप छेद में नहीं आते हैं, ठीक है? मैं नीचे आने जा रहा हूं और आपकी थोड़ी मदद करने की कोशिश कर रहा हूं, हम जा रहे हैं - हम वास्तव में आकाश की ओर पकड़ने जा रहे हैं। देखें कि वह विमान अभी कहां है, वहीं है। और इस तरह के बोवी टिप के साथ समस्या यह है कि यह हो जाता है - यह सब पर eschar. ठीक है, इसलिए आप मांसपेशियों पर नीचे रहना चाहते हैं, इसलिए आपको यहां इस सामान के माध्यम से आना होगा। ठीक। उनके पास संरक्षित युक्तियाँ हैं, लेकिन मुझे नहीं पता कि आप ... एक सुरक्षात्मक टिप का क्या मतलब है? नहीं, मैं एक सुरक्षात्मक टिप नहीं चाहता। एमएम हम्म। इससे हम जो कर रहे हैं उसे एक्सेस करना अधिक कठिन हो जाता है। आप जानते हैं कि यह एक छिद्रक है, इसलिए आपको इसे काटने से पहले इसे प्राप्त करना होगा। आप इसे वहीं देखते हैं? आपको यह मिला। अब हम क्या कर रहे हैं? हम अभी क्या कर रहे हैं, यह है कि हम सिर्फ चमड़े के नीचे की वसा को विच्छेदन कर रहे हैं - लैटिसिमस मांसपेशी की पीछे की सतह से दूर। इसलिए हम जानते हैं कि हम कहां जा रहे हैं। यहाँ आओ। यहां, चलो इससे पहले कि हम इसे प्राप्त करें - मैं उसे हेमेटोमा प्राप्त करने के लिए नहीं करता हूं। तो मैं वर्तमान में सही विमान में हूँ, सही है? हाँ तुम हो। आप मांसपेशियों पर उस सफेद प्रावरणी को देखते हैं। हाँ, यहाँ नीचे आप कर सकते हैं - नीचे यहाँ आप एक छोटे से थोड़ा सा की जरूरत है - यह एक छोटे से नीचे की जरूरत है, हालांकि और वहाँ नीचे नहीं. आप मांसपेशियों के फ्लैप के अंत तक रहना चाहते हैं, जो यहां खत्म हो गया है। ठीक। तो आपको होना चाहिए - इस हिस्से को यहां उठाया जाना चाहिए। बिलकुल ठीक। ज्ञात से अज्ञात तक जाएं। हमेशा ज्ञात से अज्ञात तक जाएं। हाँ, अब आप वहां पहुंच रहे हैं। हाँ। एक बड़ा जहाज आ रहा है। यह एक बड़ा जहाज आ रहा है। हां, यह यहां के माध्यम से बाहर आ रहा है, इसलिए आप बस नीचे जा सकते हैं और वहां नीचे जमा कर सकते हैं और आप अच्छे होंगे। हाँ, हम कुछ की जरूरत है ... हम सिर्फ संबंधों के लिए 3-0 Vicryl की जरूरत है, आप जानते हैं? एक खून बह रहा है। आप जाने के रूप में सभी bleeders जाओ. हम कुछ 3-0 टांका ligatures और सामान की जरूरत है, आप जानते हैं? बिलकुल ठीक। सुनिश्चित करें कि हमारे पास नियंत्रण में है। हाँ, मुझे ऐसा लगता है। मैं देखता हूं कि एक बड़ी रक्त वाहिका ऊपर जा रही है, क्या आप इसे देखते हैं? हाँ जी, सर। आप मुसीबत में पड़ने से पहले इसे इकट्ठा करना चाहते हैं। इसे रास्ते से हटा दें। ठीक है, क्या यह अभी भी वहां से खून बह रहा है? टिप तो eschar के साथ कवर किया गया है. वहाँ थोड़ा सा, यह बहुत अच्छा है। ठीक है, और अभी भी यहाँ एक खून बह रहा है। अपने स्पंज का उपयोग करें। ठीक है, रक्त वाहिका यहाँ से आ रही है। यह यहां से आ रहा है। उह हहहह इसलिए हम इसे इस तरफ से इकट्ठा करने जा रहे हैं। वहां हम जाते हैं, ठीक है। हमें अभी भी यहां जाने के लिए थोड़ा और है। बिलकुल ठीक। आप फ्लैप के किनारे को जोड़ना चाहते हैं, लेकिन आप वहां के माध्यम से नीचे नहीं जाना चाहते हैं, आप फ्लैप पर जितना हो सके उतना रखना चाहते हैं, इसलिए आप इस तरह आने जा रहे हैं। अब आप ऊपर आने जा रहे हैं और उप-क्यू छोड़ने जा रहे हैं। ओह, ठीक है। यह बहुत अच्छा है, इसलिए आपके पास थोड़ा सा सही है जिसे आप प्राप्त करना चाहते हैं, और यह वहां के माध्यम से अच्छा होगा। ठीक है, तो - वहाँ में हमारे रेक मिलता है. ठीक है, मैं इसे आपके लिए पकड़ने की कोशिश कर रहा हूं। चलते रहो, या हम अच्छे हैं? आपके लिए वहां वापस देखना मुश्किल है, आप यहां क्यों नहीं खत्म करते हैं। ठीक। हम एक बड़ा latissimus मांसपेशी है. हाँ, मुझे लगता है कि हम latissimus के ऊपरी शरीर के लिए अब हो रही है. लगभग वहाँ। ठीक है, मुझे लगता है कि यहां एक ब्लीडर है। यह देखते हैं? बंद करो - आप के लिए एक छोटा सा थपकी। तुम वहाँ जाओ। यहां एक हो सकता है। ठीक है, तो अब हम बहुत बस है कि उजागर किया है. हम यहां नीचे आने जा रहे हैं और फ्लैप के बाकी हिस्सों को काट देंगे। और voila. क्या यह इसे एक कदम आगे ले जाने के लिए है, या ...? हाँ। अब। ठीक। तो आमतौर पर आप प्रारंभिक पर डर्मिस को काटने की कोशिश करते हैं, या नहीं? नहीं, मैं काफी गहरी कटौती करना चाहता हूं ताकि जब मैं अपने बोवी के साथ जाऊं, तो मैं त्वचा को न काटूं। ठीक। ठीक। ठीक है, हाँ, इसलिए मैं बस कोशिश कर रहा हूं - हाँ, यह इसे सेट करेगा, और मुझे थोड़ा सा डर्मिस छोड़ना होगा। प्लास्टिक सर्जरी सिर्फ बहुत थकाऊ है, आप जानते हैं? एमएम हम्म। मुझे उम्मीद है कि मुझे यहां एलडी मिल जाएगा। चलो देखते हैं, वहाँ पर हमारी मांसपेशी कहाँ है? क्या आप चाहते हैं कि मैं उससे और अधिक मांगूं? हाँ, और अधिक पक्षाघात अच्छा होगा. आपको उससे पूछने की ज़रूरत है कि क्या? अधिक पक्षाघात। ओह, मुझे लगता है कि मैं यहाँ नीचे एलडी देखते हैं, तो मुझे लगता है कि मैं ठीक हूँ दोस्तों. यह फ्लैप करने के बारे में मजेदार है कि आप हमेशा दिलचस्प चीजों में भाग लेते हैं। एमएम हम्म। एनाटॉमी हमेशा स्थिर नहीं होती है। हाँ। लेकिन यह मांसपेशियों के फ्लैप में काफी स्थिर है। पर्फोरेटर फ्लैप कभी भी स्थिर नहीं होते हैं। देखो मैं वास्तव में मांसपेशियों को लेने की जरूरत नहीं है, मैं सिर्फ रक्त वाहिकाओं लेने के लिए है, आप जानते हैं? लेकिन यह पूरे दिन की घटना होगी। ठीक। लेकिन मैं यहां के माध्यम से काफी नहीं हूं, मैं लगभग वहां हूं।

हम अब त्वचा पैडल के चारों ओर सभी तरह से चले गए हैं। यह सब पूरी तरह से मांसपेशियों पर है। क्या यह जीवित है? यह जीवित है। हाँ। यह जीवित है। मैं केशिका रिफिल देखता हूं।

अध्याय 3

ठीक है, अब मैं मांसपेशियों की उत्पत्ति को नीचे ले जा रहा हूं। और फिर हम सम्मिलन की ओर वापस काम करने जा रहे हैं, जिसे हमें इसके सम्मिलन को नीचे नहीं ले जाना है, लेकिन हमें मूल को नीचे ले जाना होगा। तो मैं अब मांसपेशियों में आने जा रहा हूं, इसे विभाजित कर रहा हूं। बस इसे ले लो। मैं बस इसे विभाजित कर रहा हूं। मैं अब सिर्फ latissimus की उत्पत्ति नीचे ले जा रहा हूँ. ठीक। क्या हमारे पास बोर्ड पर 3-0 सिल्क है? एक 3-0 रेशम? तो serratus यहाँ, सही है? हाँ, मैं सिर्फ पूर्वकाल सीमा ऊपर पाने की कोशिश कर रहा हूँ. ओह लड़का, मैं वहाँ पसलियों के लिए नीचे हूँ. हां, यह वहां सेराटस है, मैं इसे अपने फ्लैप के साथ शामिल नहीं करना चाहता हूं। मुझे पता है कि जब मैं वहाँ मिलता है, मैं अपने करीब हो जाएगा - तो, मैं सिर्फ पूर्वकाल सीमा अब बढ़ा रहा हूँ. उस में एक 3-0 रेशम फेंक - इस में, ठीक है? पर एक 3-0 रेशम रखो और कर्षण के रूप में है कि उपयोग करें, ठीक है? ठीक। हेमोस्टैट? ठीक है, अधिक से अधिक। जब तक आप ऐसा करते हैं, मैं यहां काम करूंगा। ठीक है एक बार जब वह आमतौर पर ऐसा करता है। हाँ, यह ठीक है - ठीक है। मुझे यह पता लगाने की कोशिश करें कि यह मांसपेशी कहां है। यहां एक खून बह रहा है। उन्हें पाने के लिए अच्छा है के रूप में हम जाने के लिए. ठीक है, आप इसे यहां थोड़ा सा क्यों नहीं पकड़ते हैं। आप इसके प्रभारी हैं। तो मैं यहाँ नीचे अपने orgins से मांसपेशियों को ऊपर लाने की कोशिश करो. एक ही तकनीक अब areolar ऊतक के लिए देख रहा है, बंद लैट छीलने. यह सच नहीं है कि हम मूल के लिए नीचे हैं। क्या नहीं - हाँ ... हमें सावधान रहना होगा कि हम सीने में न जाएं। उह हहहह ठीक है केट, हम यहाँ पर अब काम कर रहे हैं, ठीक है? तो यह यहां थोड़ा थकाऊ है, लेकिन एक बार जब हम इसे नीचे ले जाते हैं तो यह आसान हो जाएगा। हाँ, इसे पकड़ो मत, इसे पकड़ो मत। हम इसे छोड़ने जा रहे हैं। ठीक। यह त्वचा को रक्त की आपूर्ति करता है, है ना? ठीक। यदि आप इसे पकड़ते हैं तो यह रक्तस्राव शुरू हो जाएगा। क्या आप में से कुछ मेरे लिए उस जगह को धब्बा कर सकते हैं। अब आप देख सकते हैं कि विमान अंदर आ रहा है। और हम ऊपर होना चाहते हैं। तो यह अभी भी है - यह अभी भी यहाँ latissimus है. यह यहाँ सही है? ठीक। नहीं, यह यहाँ सही है। ठीक है, तो मुझे देखने दो कि मैं यहां क्या कर रहा हूं। और मुझे नहीं पता कि यह लैटिसिमस है या नहीं। यह नहीं हो सकता है। ऐसा नहीं लगता। अब आप देखते हैं कि आप उस अगली परत के नीचे, वहां चौराहे पर हैं। हाँ। क्योंकि एलडी है - निश्चित रूप से इस पार आ रहा है. कई में से एक। एमएम हम्म। यह मांसपेशी नहीं हो सकती है - मुझे नहीं लगता कि उस मांसपेशी का हिस्सा है। हम वापस आएंगे और प्राप्त करेंगे - हाँ, चलो इसे बंद कर देते हैं। अब इसे यहीं रखें। हाँ, मुझे लगता है कि यह इसका हिस्सा नहीं है. तो चलिए इससे छुटकारा पा लेते हैं। ठीक है, यहां हम हैं - हम अब एलडी की पूर्वकाल सीमा को बढ़ा रहे हैं। मुझे देखने दो कि मैं यहां कहां हूं। ठीक है, इसलिए मुझे लगता है कि मैं पिछले कर रहा हूँ - हाँ, बस इसे वहाँ पकड़ो. आपको यकीन है?

तो हम पूरी मांसपेशी लेने के लिए नहीं जा रहे हैं, हम आने जा रहे हैं - शायद यहां वापस आओ और फिर इसे यहां विभाजित करें। हाँ, कि विमान मैं सही वहाँ में होना चाहता हूँ. थोराकोलम्बर प्रावरणी - मैं इसे विभाजित कर रहा हूं। ठीक। छिद्रक । हाँ, उस बड़े perforator देखते हैं? कि एक काठ का छिद्रण ऊपर आ रहा होना चाहिए. हमें इसे बांधना होगा। ठीक है। हेमोस्टैट्स बार दो। ठीक है, इसलिए जैसा कि आप इसे यहां वापस पीछे की ओर उठाते हैं, आप में भागते हैं ... ओह, यह शायद एक काठ का छिद्रक है, या यह एक है - कुछ माध्यमिक रक्त वाहिकाएं इंटरकोस्टल से आ रही हैं। बोवी । ओह, आप बोवी जा रहे हैं? कोई बात नहीं, कोई बात नहीं। ओह हाँ। ठीक है, क्या हमारे पास संबंध हैं? और।।। आप काटने जा रहे हैं, केट। ठीक। क्या आप वहां अच्छे हैं? हाँ। कटौती। क्या आप अभी इसका उपयोग कर रहे हैं, या? मुझे सभी मांसपेशियों की आवश्यकता नहीं है, इसलिए मैं यह सब नहीं ले रहा हूं, लेकिन मैं इसमें से बहुत कुछ ले रहा हूं। इसलिए हमने उस सभी मांसपेशियों को नहीं लेने का फैसला किया जो हमें उजागर किया गया था, लेकिन यह अच्छा अभ्यास था, है ना? एमएम हम्म। ठीक है। एक और बड़ी रक्त वाहिका। केट, तुम एक स्पंज और मेरे लिए धब्बा के साथ वहाँ में पाने के लिए है. ठीक है, इसलिए हम अब रोल कर रहे हैं। सुंदर। तो मेरी रक्त वाहिका यहां आ रही है, इसलिए मुझे पता है कि मैं यहां एक और बड़े पोत में हूं, इसलिए मुझे पता है कि हम बहुत अधिक खींचने नहीं जा रहे हैं, हम इसे अलग नहीं करना चाहते हैं। एमएम हम्म। आप क्या कर रहे हैं? हाँ, एक और एक रखो. हाँ। ठीक। ठीक है, जाओ? बहुत कोमल, बहुत कोमल बनें। इसे मुझसे दूर कर दें, और फिर मुझे पता है कि मैं फिसलने वाला नहीं हूं, ठीक है? इसलिए मुझे इसे चारों ओर रखने के लिए उस चीज की आवश्यकता नहीं है। यह एक अतिरिक्त उपकरण, अतिरिक्त कदम है। ठीक है, वहाँ तुम जाओ. अब, हम कहाँ हैं? मैं बस इस धब्बे में से कुछ यहाँ मैं खून बह रहा हूँ मैं खून बह रहा हूँ मैं खून बह रहा पसंद नहीं है पसंद नहीं है. हाँ, वहाँ एक खून बह रहा है. ठीक है, यह अच्छा है। हाँ, तो मैं यहाँ अभी भी आ सकते हैं, मैं कुछ और काम मैं यहाँ करना है. तो अगली बात यह है कि जब आप ऐसा कर रहे हैं तो आप चिंता करते हैं - जैसा कि मैं स्कैपुला से संपर्क करता हूं - जैसा कि मैंने स्कैपुला से संपर्क किया, जो यहां है। हाँ। यह एक चेतावनी है कि मैं जहां रक्त वाहिकाओं के नीचे की सतह, पूर्वकाल की सतह, मांसपेशियों के भीतर जाना है, तो मैं सावधान रहना है के करीब हो रही है. और मुझे पता है कि यहां मुझे कोई समस्या नहीं है। यह अच्छा है। अब हम यहां मांसपेशियों की बेहतर सीमा तक पहुंच गए हैं। ठीक वहीं। Scapula यहीं है। हाँ, तो अगले मांसपेशी पर teres प्रमुख हो जाएगा. ठीक है, तो ... जिसे हमने नहीं देखा, हमें इसकी जरूरत नहीं है। ठीक है, तो अब हम यहाँ undersurface पर हैं. आप हमेशा यहां इस वसा वाले पैड में भागते हैं। मुझे देखने दो, मेरे पास यहां एक ब्लीडर है जो सिर्फ लगातार है। मुझे नहीं पता कि यह कहां है। मैं पहले इसके चारों ओर आने जा रहा हूँ। ठीक है, अब आप चारों ओर जा सकते हैं। और मैं यहाँ थोड़ा अतिरिक्त छोड़ने जा रहा हूँ। टाई बंद फिसल जाता है, मैं यहाँ और अधिक नीचे होगा. वही।।। ठीक है, अब मुझे इसे बंद करने दें, और आप इसे बांधते हैं, ठीक है, आपको यह मिल गया। केट, आप काट रहे हैं। ठीक। और केट, यदि आप उस फ्लैप को उससे दूर रख सकते हैं, तो यह उसके रास्ते में नहीं आता है। वह इसे और अधिक आसानी से बांध सकता है। ठीक है, हमारे पास एक और जहाज है जो यहां आ रहा है। एमएम हम्म। हम यहां इस मोटे पैड में जाना चाहते हैं। हेमोस्टैट । अब इसे फैलाएं। ठीक है, उन्हें बांधो। हाँ, मैं इस सामान्य रूप से इस पर hemoclips डाल दिया है या उन्हें टाई होगा, लेकिन बस बोवी के साथ यह हो रही खतरनाक है क्योंकि वे आप से बच. हेमोस्टैट । मुझे यहां सावधान रहना होगा, हमें नहीं पता कि फ्लैप के लिए संवहनी पेडिकल कहां है। ठीक है उम्मीद है कि यह नहीं है। देखें कि हम उस बिंदु के बहुत करीब पहुंच रहे हैं। हाँ। देखो मैं यहाँ serratus की एक पर्ची लाया हो सकता है, आप देखते हैं? एमएम हम्म। ठीक है, तो हम उस लक्ष्य तक पहुंचने के लिए कितने करीब हैं? क्या हम करीब हैं? बंद करो, हाँ. हमें थोड़ा और अधिक की आवश्यकता है, है ना? हाँ। उसका लैटिसिमस बहुत पतला है। एमएम हम्म। यदि आप किसी भी शाखाओं को मांसपेशियों में जाते हुए देखते हैं तो मुझे बताएं। मुझे लगता है कि मैं अब उन्हें देखना शुरू कर रहा हूं, यह देखें? यहाँ जाने वाले जहाजों? इसलिए मुझे सावधान रहना होगा कि मैं वक्षकोडोर्सल को बंद नहीं करता हूं। एमएम हम्म, वहाँ भी एक सही वहाँ है. Whew - ठीक है, यह सही यहाँ देखो? उह हहहह चेतावनी चिह्न. ठीक।

यह ठीक यहाँ देखते हैं? इसे देखें - यहां एक और है। (बुदबुदाता है)। (बुदबुदाता है)। ठीक है, तो हम देख सकते हैं ... हम इन रक्त वाहिकाओं को यहां नीचे आते हुए देख सकते हैं। वे एक कौवे के पैर की तरह नीचे आ रहे हैं, कौवे के पैर की उंगलियों की तरह नीचे आ रहे हैं, नीचे आ रहे हैं। ये सेराटस की शाखाएं हैं। जब आप उन्हें देखते हैं, तो आप जानते हैं कि वे शाखाएं वक्ष से आती हैं। यह एक चेतावनी संकेत है कि आपको वास्तव में सावधान रहना होगा, और शायद यह द्विध्रुवी पर जाने का समय है। और मुझे लगता है कि हम पहले से ही यहां देख सकते हैं, यहीं - यह यहां वक्ष हो सकता है, मांसपेशियों में जा रहा है। इसलिए हमें अब यहां बहुत सावधान रहना होगा कि मैं कोई गलती नहीं करता हूं। बहुत सावधान. मुझे पता है कि मैं ठीक हूं। ओह, हम यहाँ कुछ बड़ी रक्त वाहिकाओं आ रही है. देखिए कि यह कितना बड़ा है? यह वास्तव में बड़ा है, ठीक है? यह देखें, यह देखें? यह ठीक वहीं देखते हैं? हाँ। इसलिए अगर हमें वहां ऊपर जाने और पेडिकल को अलग करने की ज़रूरत नहीं है, तो मैं बहुत खुश होने जा रहा हूं। मैंने इसे स्थापित करने की कोशिश की ताकि मुझे ऐसा करने की आवश्यकता न हो। तो चलो यहां ऊपर जाते हैं, और हम ले जाएंगे - इसमें से कुछ नीचे। और इसे पकड़ो। रिचर्डसन। उस पर देखो - देखो, मैं केवल छेद देखता हूं - यह देखो - ठीक है, क्या आप इसे देखते हैं? यह देखते हैं? यहाँ मेरा हाथ देखते हैं? जहां स्तन हुआ करता था, वहां से बाहर आ रहा है।

अध्याय 4

ठीक है, तो चलो देखते हैं कि क्या यह पहुंच जाएगा। ठीक। मुझे लगता है कि यह पहुंच जाएगा, है ना? ठीक है, इसलिए सामान्य रूप से - अब - ठीक है, इसलिए आम तौर पर मैं बनाऊंगा - मैं यहां के माध्यम से जाऊंगा और मैं एक सुरंग बनाऊंगा। लेकिन मैंने पहले से ही आपके लिए एक बना दिया है। लेकिन जनरल सर्जनों ने पहले ही इसे मेरे लिए बना दिया है, क्योंकि वे आगे की योजना बना रहे थे। यह प्लास्टिक सर्जरी के बुनियादी सिद्धांतों में से एक है हमेशा आगे की योजना है। दाएँ? हमेशा आगे की योजना बनाएं। बहुत अद्भुत, है ना? कि हम ऐसा करने में सक्षम हैं। ठीक है, इसलिए अब यह महत्वपूर्ण है कि आप सुनिश्चित करें कि यहां कोई रक्तस्राव नहीं है क्योंकि इन ऊतकों को सेरोमा मिलता है। ठीक। उनके नीचे, और इसे रोकने के कई तरीके हैं, लेकिन हमारे पास उन्हें यहां नहीं है। ठीक। लेकिन हमें यह सुनिश्चित करना होगा कि हमें हेमेटोमा न मिले। ठीक। हमारे फ्लैप के नीचे, तो चलो यहाँ चारों ओर देखो। आप अपनी तरफ से शुरू करते हैं। फिर मैं इस तरफ पाने जा रहा हूं, और आप मेरे पक्ष में आने जा रहे हैं। ठीक। बस सुनिश्चित करें कि किसी भी परिणाम के कहीं भी कोई रक्तस्राव नहीं है। ठीक है, मुझे कुछ भी नहीं दिख रहा है, मुझे लगता है कि हमने एक अच्छा काम किया है, है ना? ठीक है और... और।।। क्या हमें अभी भी इसकी आवश्यकता है? नहीं, बस इससे छुटकारा पाएं।

इसलिए हम केशिका रिफिल की तलाश में हैं। बस यहाँ हेमोस्टैट की रूपरेखा। यह देखते हैं? खून वापस आ जाता है। धीरे। यदि यह तात्कालिक है, तो यह शिरापरक भीड़ का संकेत है। इसका मतलब है कि आपके पास एक शिरापरक समस्या है। ठीक। ठीक है, इस मामले में, यह अच्छा और धीमा है, हमारे पास अच्छा केशिका रिफिल है। हम शायद इस तथ्य के बावजूद जीवित हैं कि मेरे पास यह फ्लैप इतनी दूरस्थ रूप से है। अब हमें यह सुनिश्चित करना होगा कि हमारे पास यहां नीचे खून बह रहा है कुछ भी नहीं है, है ना? हम करते हैं। ओह, ठीक है। क्या आपको लगता है कि यहां खून बह रहा है? ठीक है, मुझे लगता है कि हम अच्छे हैं। ठीक। हम अच्छे हैं, हम अच्छे हैं, हम अच्छे हैं। ठीक है, मुझे लगता है कि यह बहुत अच्छा है। ठीक है, यह यहाँ पर रसदार की तरह है। मुझे लगता है कि आप बहुत अच्छे हैं। ठीक है तो मुझे लगता है कि हम दोनों पूर्वकाल और पीछे के तहत एक नाली डाल देना चाहिए. क्या हमारे पास दो हेमोवैक हैं जिनके साथ हम ऐसा कर सकते हैं? हमारे पास एक है, लेकिन मुझे एक और मिल जाएगा। हाँ, तो तुम लोग - एक अलग चाकू घाव के माध्यम से, आप लोग - रोगी शायद हो जाएगा - उनकी पीठ पर झूठ बोलने की अनुमति दी जा रही है, इसलिए मैं आमतौर पर उन्हें बाहर डाल दिया - आप जानते हैं, जैसे - कुछ की तरह - एक की तरह - तो वे फ्लैप पर झूठ नहीं बोल रहे हैं, यह चीरा के पूर्वकाल भाग के माध्यम से बाहर लाने के लिए। छाती ट्यूब की तरह की तरह? एक छुरा के माध्यम से चाकू घाव के साथ। ठीक। ठीक है, तो अब मैं उस रेशम को ले जाऊंगा। चिमटा। ठीक है, इसलिए यदि आप एक टॉन्सिल क्लैंप या कुछ के माध्यम से पकड़ लेंगे - स्तन के माध्यम से, या उसके आसपास के क्षेत्र में। ठीक है, आप इसे पकड़ने जा रहे हैं। ठीक है, और फिर मैं इसे यहां के माध्यम से खिलाने जा रहा हूं। आप अपना टांका खींचते हैं। बिलकुल ठीक। क्या आप देख रहे हैं कि इसके माध्यम से आते हैं? देखो कि के माध्यम से आते हैं. यहां हम जाते हैं - फिल्मों की तरह - वहां प्रकाश, कृपया, धन्यवाद। यहाँ हम जाते हैं - बूम, बूम, बूम, बूम, बूम। क्या यह काफी बड़ा है? ओह, phew. ठीक है, ठीक है, अच्छा है। हाँ।

अध्याय 5

ठीक है, दाता साइट पर, वे लाने जा रहे हैं, आप जानते हैं, इसे एक साथ लाएं। ठीक है, इसे एक साथ लाओ। और फिर आप इसे इस पर सिल देंगे, ठीक है? ठीक। इसे लाओ - "टी" एक साथ - उलटा-टी - बूम, बूम। जैसा कि मैं कहता हूं, आमतौर पर स्तन पुनर्निर्माण या कुछ ऐसा जिसमें अधिक सौंदर्य सर्जरी होती है, मैं यह चीरा नहीं बनाऊंगा। मैं बस इसे ऊपर उठाऊंगा और बड़े रिट्रेक्टर्स के साथ सभी विच्छेदन करूंगा, जो हमारे पास नहीं है। ठीक। ठीक? बिलकुल ठीक। ठीक है, यह है कि आप इसे कैसे करते हैं। आप लोग इसे बंद कर दीजिए। ठीक। आप प्रभारी हैं। ठीक है, इसलिए अब हम जो कर रहे हैं वह यह है कि हम दाता साइट और प्राप्तकर्ता साइट को एक साथ बंद कर रहे हैं। एक साथ पुश करें।