Cierre de la herida de la mastectomía izquierda con colgajo local musculocutáneo latissimus dorsi izquierdo

CAPÍTULO 1

Esta mujer tuvo una - probablemente una tumorectomía me imagino, y radioterapia postoperatoria, y tuvo una recurrencia local de cáncer de mama. Así que nos pidieron después de la mastectomía que entráramos y cerráramos esta herida. Y como puede ver, es posible que pueda estirar la piel para que se cierre, pero esta piel está irradiada y la herida probablemente se deshizo, y es un principio básico de la cirugía plástica es: en la herida irradiada es traer tejido sano y bien vascularizado al área. Un injerto de piel no tiene suministro de sangre. Por lo tanto, un injerto de piel no traerá tejido que tenga un suministro de sangre al área. Desea traer una solapa al área. Un colgajo siempre tiene un suministro de sangre. Así que ese es nuestro plan de hoy es que vamos a tomar un colgajo de la espalda basado en el músculo dorsal latissimus. Este es probablemente el músculo número uno más comúnmente utilizado para el colgajo del cuerpo. Y vamos a transferir eso desde la parte posterior con la piel superpuesta para reemplazar la piel en esta área. El músculo será un portador de los vasos sanguíneos a esa piel. Bien. Ahora estamos midiendo el defecto. Mide unos 13 cm de ancho. Y la altura es de 9. Así que necesitamos una solapa que va a ser de 13 por 9. Así que vayamos a la parte de atrás ahora, y vamos a marcar esa solapa. Bien. Bien, lo que vamos a hacer es tomar la piel. Hay mucha piel aquí en la parte posterior. ¿Ves esta piel extra? Y estoy juntando mucha piel allí, y la vamos a transferir allí. Y vamos a tomar, vamos a basarlo en el músculo latissimus. De hecho, puedo sentir el músculo latissimus, puedo agarrar esta grasa aquí. Siento el músculo debajo aquí. El borde anterior de este músculo es en realidad - es en realidad correcto - bien allí mismo. Entonces, ¿marcador? Está bien, así que el marcador: el músculo va así. El suministro de sangre a este músculo es la arteria toracodorsal y la vena, que sale de la axila a unos 10 cm por debajo de la axila. Así que está el borde anterior, está la axila. Entonces, aproximadamente en esta área, vamos a esperar que el vaso sanguíneo entre en el músculo. Bien. Así que tengo que tomar un - mi piel aquí abajo en el músculo. Así que será lo suficientemente largo como para que pueda girar como un péndulo hacia adelante. Casi todo este músculo será suministrado por esa arteria, casi esa, no voy a entrar en los detalles de eso. Es demasiado detalle, pero... Así que voy a tomar un pedazo de piel encima de ese músculo de aquí para llenar ese defecto. Nótese que tenemos al paciente en posición lateral. La razón de esto es que me gusta eso para que podamos ver el defecto. En la parte frontal del pecho, y también tenemos acceso a la solapa en la parte posterior. Así que vemos ambas cosas, para que podamos trabajar como dos equipos para cerrar las heridas más tarde. ¿Cómo diseño la almohadilla para la piel en la solapa? Podría hacerlo de esta manera. Podría hacerlo verticalmente, pero fíjate lo apretado que es. Mira lo apretado que está cuando lo tiro allí. Pero si oriento mi colgajo en un ángulo oblicuo como este, yendo desde la columna ilíaca superior anterior hacia la línea media de la espalda, ¿ves qué tan suelto está? Así que me gusta diseñar mi solapa así. Ahora, si lo estoy haciendo, si estuviera haciendo una reconstrucción mamaria, o algo así, podría hacer mi orientación más horizontal para que la cicatriz del sitio donante estuviera debajo del sostén, pero aquí no nos preocupa la cicatriz en la espalda. Nos preocupa obtener suficiente piel para cerrar el defecto. Así que, a ver, entonces, si pellizco eso... Y lo mido. Y dijimos 9 cm ¿verdad? Así que eso debería ser suficiente. 9, sí. Eso debería ser suficiente, y queremos ser 13. La línea media de la parte posterior está muy abajo aquí, por lo que queremos repasar alrededor de 13. Vamos a repasar un poco. Siempre toma un poco más de lo que quieres en realidad. Bien. Bien. Así que... Estoy dibujando mis labios. Y eso debería ser suficiente.

CAPÍTULO 2

Bien, así que quiero encontrar dónde está el borde anterior, así que voy a subir aquí y voy a - para ver si puedo ver dónde está. No voy a cortar toda mi solapa hasta que sepa dónde estoy. Solo voy a plantear esta parte de la misma. Siempre puedo rediseñarlo si tengo que hacerlo. ¿Quieres otro? Porque podemos pedírselo. Los que son duros lo cortarán. Es más fácil que esto. Sí, solo algo que no se adhiere a la punta del Bovie anterior. Está bien. Lo sostendré. Lo tomaré. Sí, solo un pequeño retractor, suave de por ahí.

Permítanme llegar a la parte anterior también. Quiero saber dónde está el músculo latissimus. No sé dónde está. Subamos y hagamos la parte anterior. No sé dónde está el músculo. Puedo diseñar mi solapa más posteriormente, dependiendo de dónde la encuentre. Bien. Está bien, tan pronto como dejemos de movernos aquí, no quiero quemar la piel con mi Bovie. Ah, está bien. El suministro de sangre a través del músculo latissimus a esta piel suprayacente llega a diferentes áreas, por lo que no está en todas partes. Así que vamos a tratar de capturar tantos vasos sanguíneos que vienen a través del músculo como podamos. Entonces, cuando estoy en la parte superior de la paleta de la piel, voy a biselar, voy a biselar lejos del colgajo de la piel, para poder incluir algunos tejidos subcutáneos aquí, que con suerte tendrán vasos sanguíneos que los atravesarán y mantendrán vivo el colgajo. Fíjate que no voy a ir directamente hacia abajo como lo hice en la parte inferior. Sí. Y esa es la razón por la que estoy haciendo esto antes de ir a buscar el músculo. Hubiera sido bueno mantener eso en la solapa, ¿eh? Recuerde, un colgajo tiene suministro de sangre. Entonces, ¿hay un ángulo específico en el que intentes mantener el Bovie, o no realmente? Solo estás tratando de biselar. Solo estoy biselando. Bien. Con suerte, lo haré pronto, vaya, y estoy empezando a ver músculo ahora. Ahí ha aparecido el músculo. ¿Hay alguna manera de que podamos tener al paciente paralizado? Sí. Porque esta disección es muy difícil con los músculos en constante movimiento porque estamos tomando el músculo con la paleta de piel. Entonces, si el paciente está paralizado, entonces espero que cuando lo toque con el Bovie, no salte y lo corte accidentalmente. Si sostenemos el sub-q fuera del músculo, hay un buen plano que podemos ver. Bien, así que sabemos que tenemos músculo latissimus ahora porque si miras las fibras de este músculo, van en esta dirección, y ahí es donde el latissimus se dirige hacia el punto del vaso. Así que ahora puedo hacer la vida mucho más simple para nosotros. Solo sal por un segundo. Vamos a hacer la vida más fácil. Vamos a operar, sabemos que tenemos la paleta de piel en el músculo. Vamos a cortar eso con un "bisturí". ¿Bisturí? Bisturí. Bisturí. Sí. Así que también podría hacerlo, sé que voy a abrir todo esto aquí. Así que permítanme hacer eso. Y luego lo haremos.. Y Kate, si pudieras agarrar un pequeño Richardson, sería genial. Y perdóname, los cirujanos plásticos son muy meticulosos para detener el sangrado. No nos gusta ver sangre. Mm hmm. Y hay una buena razón para eso. Oscurece los planos de los tejidos. cuando está diseccionando el colgajo si tiene mucha sangre en el camino. Así que quieres mantenerlo como... ¿Lo más seco posible? Secar lo más posible. Hace que sea más fácil hacer la solapa. Bien, ahora vamos a conseguir el Richardson aquí mismo. Voy a conseguir un retractor de Los Sims arriba. Y vamos a plantear eso. Bien. Arrepentido. No te preocupes, te diré que voy a llegar hasta aquí, así que te mueves por aquí porque me estoy abajo, así que, así como así, perfecto. Eso es todo, algo de contra-tracción allí. Genial. Así que empezamos de nuevo por aquí. Sabemos dónde está el músculo, ¿verdad? Mm hmm. Y la... ¿paralizado? ¿Quieres que le pregunte de nuevo? Mira ese gran vaso sanguíneo allí mismo, que viene, ¿ves eso? Uh eh. ¿Ves eso ahí mismo? Sí. Subiendo a través del músculo, así que vamos a mantener ese. Nos quedamos con eso, vamos a moverla. Así que creo que podemos ver ese vaso sanguíneo que viene allí mismo que salvé. Terminamos con la solapa: cuanto más, mejor. Esto no es algo que haga en el consultorio ambulatorio. No. Bien. Sí, está bien, así que tenemos músculo aquí. De acuerdo, así que sé que ahí es donde quiero ir, así que tengo que tener mi rotulador - marcador. Sé que ahí es donde va a estar mi vaso sanguíneo. ¿Dónde está la escápula? Está bien, justo ahí está la escápula. Sé que mis embarcaciones van a entrar allí mismo, sé que nos dirigimos hacia allí. Así que vamos a hacernos la vida más fácil. Solo vamos a cortar eso. Bien. Hace que sea más fácil obtener la exposición. Está bien, así que voy a hacernos la vida más fácil. Podemos mantener esto simple. Una vez más, si estoy haciendo una reconstrucción mamaria en la que estoy preocupada por la estética y las cicatrices, no haría esto. Simplemente levantaría todo con un gran retractor y lo haría debajo de la piel, pero eso sería un evento importante aquí. Solo voy a hacer esto lo más fácil que podamos. Sé que la mayoría de los vasos sanguíneos de este músculo salen hacia la axila, no hacia abajo, hacia la línea delt mientras sacamos la paleta de la piel, por lo que este no es el mejor lugar para ir a un suministro de sangre. Y hoy probablemente haría una solapa ahorradora de músculo, una solapa perforadora, para hacer esto, pero realmente no tenemos las instalaciones para hacerlo aquí mismo, así que no voy a hacer algo tan complicado. Mm hmm. Solo vamos a hacer un colgajo musculocutáneo. Bien. Kate, ¿tienes un gran rastrillo de algún tipo? Bien, una vez que baje aquí, veamos dónde estoy. Sí, permítanme encontrar dónde está el DA. De acuerdo, como puede ver aquí, ya que estoy cortando a través de esta incisión, que estoy haciendo por conveniencia. Estamos viendo que el músculo entra, muy bien. Mm hmm. E incluso si la paleta de piel no se mueve, el músculo, podemos poner un injerto de piel, como nuestro plan de respaldo si no tiene suficiente suministro de sangre.

Bien, el plan de juego ahora es encontrar dónde está el borde anterior de ese músculo. Entonces, ¿recuerdas dónde lo sentí aquí? Sí. Veamos dónde está realmente. Bien. Ahora voy a cambiar de lugar contigo ahora, ¿de acuerdo? Bien. Él lo está sosteniendo en el aire, por lo que habrá un plano adventicio agradable y delgado aquí mismo: puedo atravesar y elevar la piel. Así que estoy diseccionando desde el aspecto posterior del músculo latissimus hasta los tejidos subcutáneos. Una vez más, hoy, normalmente haría una solapa perforadora para esto. No tienes que tomar el músculo para hacer esto, pero creo que otra ventaja del músculo es que nos dará algo de volumen, algunos tejidos subcutáneos adicionales. Entonces, ¿sabe qué tan avascular es este plano, excepto por algunos vasos sanguíneos que entran? Vamos a ver si podemos encontrar eso. Así que mira eso bonito, mira el tamaño de ese recipiente allí mismo, ¿ves? Sí. ¿Ves eso? Seguiremos recibiendo nuestra solapa. Ooh, mira esto. Creo que nos estamos acercando a la frontera anterior. Podemos quedarnos con esa. Muy bien, así que ahora nos estamos acercando mucho a nuestro borde anterior de la solapa, así que creo que estaremos bien. Tenemos algo sangrando aquí en alguna parte. Al igual que hacer una vesícula biliar, ¿no es así? La técnica es similar a cuando se está quitando el tejido mamario de la... Debería ser exactamente lo mismo de hecho porque el seno tiene este tejido delgado y areolar que lo conecta con el músculo pectoral mayor. Uh eh. ¿Dónde está ese borde anterior? Quiero averiguarlo porque sé que la rama descendente del toracodorsal corre con el borde anterior, por lo que es imperativo que la conserve. No sé si esto va a tener suficiente suministro de sangre o no, pero que así sea, necesitábamos la longitud. Así que me parece que estamos llegando al borde anterior del músculo aquí mismo, ¿lo ves? Bien. La misma rama corre unos pocos centímetros - se ven algunos de los vasos sanguíneos aquí - Corre unos centímetros más allá del borde anterior de la solapa, por lo que es importante mantener - saber dónde está esa frontera o matará la solapa. Sí, somos buenos. Bonito perforador aquí. Estamos llegando a los vasos sanguíneos. Observe la dirección de las fibras del latissimus. Van casi verticalmente, ¿de acuerdo? Se van a separar, porque cuando me acerque más aquí, hacia la escápula, me voy a topar con el músculo serrato anterior. Y esas fibras musculares irán por este camino, casi perpendiculares a esto. Y no quieres incluir eso con el músculo. Pero estamos en la superficie posterior del músculo. No deberíamos tener ningún problema con eso. Aunque creo que veo uno ahí mismo entrando aquí. ¿Lo ves? Sí. ¿Ves que va por este camino? El serratus, ¿aquí mismo? Sí. Bien. Bien, bajemos aquí, y tomaremos un poco más, ya casi estamos allí. Mira el tamaño de ese, ese es uno grande. Nos estamos acercando al origen de esto, de alguna manera se extiende un poco.

Ahora vas a - tu trabajo - y es posible que quieras estar en ese lado de la mesa - es hacer lo mismo hasta aproximadamente este nivel de la solapa, ¿de acuerdo? Bien. Muy bien. Entonces, ¿podrías quitarte este músculo aquí? Bien. ¿Bien? Sepáralo de la grasa. Está bien, eso es todo, sigue adelante. Sí, eso es bueno. Si dejas un poco de grasa allí, a nadie le va a importar, ¿de acuerdo? Solo quédate, pero mantente en el músculo. Estoy tratando de seguir subiendo porque hay un bonito - mm hmm - creo que tienes un perforador. Ahí lo tienes, estás bien. No vayas en el músculo allí, ¿de acuerdo? Bien. Manténgase por encima de la fascia encima del músculo. Sí, señor. Bien, ahora te estás metiendo en un agujero. Así que quieres plantear estas cosas aquí, ¿de acuerdo? Bien. Así que no te metes en el agujero, ¿de acuerdo? Voy a bajar y tratar de ayudarte un poco, vamos a hacerlo, en realidad vamos a aguantar hacia el cielo. Vea exactamente dónde está ese avión ahora, allí mismo. Y el problema con este tipo de punta de Bovie es que obtiene la - la escara por todas partes. Está bien, así que quieres mantenerte abajo en el músculo, así que tienes que pasar por estas cosas aquí. Bien. Tienen consejos protegidos, pero no sé si... ¿Qué significa una punta protectora? No, no quiero una propina protectora. Mm hmm. Eso hace que sea más difícil acceder a lo que estamos haciendo. Sabes que es un perforador, así que tienes que conseguirlo antes de cortarlo. ¿Lo ves ahí mismo? Lo tienes. ¿Qué estamos haciendo ahora? Lo que estamos haciendo en este momento es que solo estamos diseccionando la grasa subcutánea de la superficie posterior del músculo latissimus. Así que sabemos a dónde vamos a ir. Pásate por aquí. Aquí, vamos a conseguir esto antes de nosotros - yo no ella para tener un hematoma. Así que actualmente estoy en el plano correcto, ¿verdad? Sí, lo eres. Ves esa fascia blanca en el músculo. Sí, aquí abajo podrías - aquí abajo necesitas un poco - necesita un poco aquí abajo y no allá abajo. Quieres estar hasta el final del colgajo muscular, que está aquí. Bien. Así que tienes que serlo, esta parte tiene que plantearse aquí. Muy bien. Pasa de lo conocido a lo desconocido. Pasa siempre de lo conocido a lo desconocido. Sí, ahora estás llegando allí. Sí. Hay un gran barco que se acerca. Ese es un gran barco que viene. Sí, está saliendo por aquí, así que puedes bajar y coagular allí y estarás bien. Sí, necesitamos algunos... Necesitamos 3-0 Vicryl solo para empatar, ¿sabes? Hay un sangrado. Obtén todos los sangrados a medida que avanzas. Necesitamos tener algunas ligaduras de sutura 3-0 y esas cosas, ¿sabes? Muy bien. Asegúrese de que tenemos eso bajo control. Sí, creo que sí. Veo un gran vaso sanguíneo subiendo, ¿lo ves? Sí, señor. Quieres coagular eso antes de meterte en problemas. Quítate eso del camino. Está bien, ¿todavía está sangrando desde allí también? La punta está tan cubierta de escara. Un poco ahí, eso es genial. Está bien, y todavía un sangrado aquí. Usa tu esponja. Está bien, el vaso sanguíneo viene de aquí. Viene de aquí. Uh eh. Así que vamos a coagularlo en este lado. Ahí vamos, vale. Todavía nos queda un poco más por recorrer aquí. Muy bien. Quieres conectar el borde de la solapa, pero no quieres bajar por allí, quieres mantener todo lo que puedas en la solapa, así que vas a venir así. Ahora vas a subir y dejar sub-q. Oh, está bien. Eso es genial, así que tienes un poco allí mismo que quieres conseguir, y eso será bueno a través de allí. Está bien, así que - consigue nuestros rastrillos allí. Está bien, estoy tratando de sostenerlo para ti. Sigue adelante, ¿o estamos bien? Es difícil para ti ver de vuelta allí, ¿por qué no terminas aquí? Bien. Tenemos un gran músculo latissimus. Sí, creo que estamos llegando a la parte superior del cuerpo de latissimus ahora. Casi allí. De acuerdo, creo que hay un sangrado aquí. ¿Ves eso? Detente - un poco de dab para ti. Aquí tienes. Podría haber uno por aquí. Bien, así que ahora simplemente tenemos eso expuesto. Vamos a bajar aquí y cortar el resto de la solapa. Y listo. ¿Es eso para ir un paso más allá, o...? Sí. Ahora. Bien. Entonces, por lo general, intentas cortar más allá de la dermis en la inicial, ¿o no? No, quiero cortar lo suficientemente profundo como para que cuando vaya con mi bovie, no corte la piel. Bien. Bien. Muy bien, sí, así que solo estoy tratando de hacerlo, sí, establecerá esto, y tengo que dejar un poco de dermis. La cirugía plástica es muy - tediosa, ¿sabes? Mm hmm. Solo espero encontrar a LD hecho aquí. A ver, ¿dónde está nuestro músculo allí? ¿Quieres que le pida más? Sí, más parálisis sería bueno. ¿Necesitas preguntarle por qué? Más parálisis. oh, creo que veo a LD aquí abajo, así que creo que estoy bien chicos. Eso es lo divertido de hacer solapas es que siempre te encuentras con cosas interesantes. Mm hmm. La anatomía no siempre es constante. Sí. Pero es bastante constante en los colgajos musculares. Las aletas perforadoras nunca son constantes. Mira que realmente no necesito tomar el músculo, solo tengo que tomar los vasos sanguíneos, ¿sabes? Pero eso sería un evento de todo el día. Bien. Pero no estoy del todo por aquí, casi estoy allí.

Hemos recorrido todo el camino alrededor del remo de piel ahora. Todo está totalmente en el músculo. ¿Está vivo? Está vivo. Sí. Está vivo. Veo recarga capilar.

CAPÍTULO 3

Bien, ahora voy a derribar el origen del músculo. y luego vamos a volver a trabajar hacia la inserción, que no vamos a tener que quitar su inserción, pero sí tenemos que quitar el origen. Así que voy a encontrar el músculo ahora, dividiéndolo. Solo tómalo. Solo lo estoy dividiendo. Solo estoy derribando el origen del latissimus ahora. Bien. ¿Tenemos una seda 3-0 a bordo? ¿Una seda 3-0? Así que serratus aquí, ¿correcto? Sí, solo estoy tratando de levantar el borde anterior. Ooh chico, estoy hasta las costillas allí. Sí, ese es el serratus allí, no quiero incluir eso con mi solapa. avísame cuando llegue allí, me acercaré a mi - así que, solo estoy levantando la frontera anterior ahora. Echa una seda 3-0 en eso, en esto, ¿de acuerdo? Pon una seda 3-0 y úsala como tracción, ¿de acuerdo? Bien. ¿Hemostático? De acuerdo, una y otra vez. Mientras haces eso, trabajaré aquí. Está bien una vez que suele hacer eso. Sí, está bien, está bien. Permítanme tratar de averiguar dónde está este músculo. Hay un sangrado aquí mismo. Es bueno conseguirlos a medida que avanzamos. De acuerdo, ¿por qué no retienes esto aquí así un poco? Tú estás a cargo de eso. Así que trato de subir el músculo de sus orígenes aquí abajo. La misma técnica está buscando el tejido areolar ahora, pelando el lat. Eso no es cierto, estamos hasta el origen. No, sí... Tenemos que tener cuidado de no meternos en el pecho. Uh eh. Está bien Kate, estamos aquí ahora trabajando, ¿de acuerdo? Así que es un poco tedioso aquí, pero una vez que consigamos esto será fácil. Sí, no lo agarres, no lo agarres. Lo vamos a dejar. Bien. Suministra sangre a la piel, ¿verdad? Bien. Si lo agarras, comenzará a sangrar. ¿Podrían algunos de ustedes borrar ese lugar para mí? Puedes ver el avión que ahora entra. Y queremos estar por encima. Así que esto sigue siendo - esto sigue siendo latissimus aquí. ¿Esto aquí mismo? Bien. No, esto aquí mismo. Bien, así que déjame ver lo que estoy haciendo aquí. Y no sé si eso es latissimus o no. Puede que no sea así. No lo parece. Ahora ves que estás en la encrucijada allí, debajo de la siguiente capa. Sí. Porque el DA tiene - encontrándose con esto, por supuesto. Uno de varios. Mm hmm. Este músculo puede no serlo, no creo que ese músculo sea parte de ese. Volveremos y conseguiremos, sí, vamos a quitarnos eso. Ahora mantén esto aquí mismo. Sí, creo que eso no es parte de eso. Así que vamos a deshacernos de eso. Bien, aquí estamos, estamos elevando el borde anterior de LD ahora. Déjame ver dónde estoy aquí. Está bien, así que creo que he pasado el - sí, solo manténgalo allí. ¿Estás seguro?

Así que no vamos a tomar todo el músculo, vamos a venir, probablemente volver aquí y luego dividirlo aquí. Sí, ese es el avión en el que quiero estar allí mismo. La fascia toracolumbar - Estoy dividiendo eso. Bien. Perforador. Sí, ¿ves ese gran perforador? Eso tiene que ser un perforador lumbar que viene. Vamos a tener que atar eso. Está bien. Hemostáticos veces dos. De acuerdo, así que a medida que lo levantas aquí a posteriori, te encuentras con ... Oh, esto tal vez un perforador lumbar, o es un - algunos vasos sanguíneos secundarios que provienen de intercostales. Bovie. Oh, ¿vas a Bovie? No importa, no importa. Venga, sí. Bien, ¿tenemos vínculos? Y... Vas a cortar, Kate. Bien. ¿Eres bueno allí mismo? Sí. Cortar. ¿Lo estás usando ahora, o? No necesito todo el músculo, así que no lo estoy tomando todo, pero estoy tomando mucho. Así que decidimos no tomar todo ese músculo que nos expusieron, pero fue una buena práctica, ¿verdad? Mm hmm. De acuerdo.Otro vaso sanguíneo grande. Kate, tienes que entrar allí con una esponja y manchar para mí. Muy bien, así que estamos rodando ahora. Muy bien. Así que mi vaso sanguíneo está llegando aquí, así que sé que estoy en otro vaso grande aquí, así que sé que no vamos a tirar demasiado, no queremos destrozar eso. Mm hmm. ¿Qué estás haciendo? Sí, pon otro. Sí. Bien. Muy bien, ¿vaya? Sé muy gentil, muy gentil. Aléjalo de mí, y luego sé que no voy a resbalar, ¿de acuerdo? Así que no necesito esa cosa para ponerlo. Es una herramienta extra, un paso extra. Está bien, ahí lo tienes. Ahora, ¿dónde estamos? Solo voy a conseguir algunos de estos puntos aquí No me gusta sangrar No me gusta sangrar. Sí, hay un sangrado allí. Está bien, eso es bueno. Sí, para que pueda venir aquí todavía, tengo algo más de trabajo que tengo que hacer aquí. Así que lo siguiente de lo que te preocupas cuando estás haciendo esto, a medida que me acerco a la escápula, es como me acerqué a la escápula, que está justo aquí. Sí. Esa es una advertencia de que me estoy acercando a donde los vasos sanguíneos van a la superficie inferior, la superficie anterior, del músculo, así que tengo que tener cuidado. Y sé que aquí no tengo ningún problema. Está bien. Ahora hemos llegado a la frontera superior del músculo aquí mismo. Justo ahí. Escápula aquí mismo. Sí, así que el siguiente músculo sería teres major. De acuerdo, entonces ... Lo que no vimos, no necesitamos. Bien, así que ahora estamos en la superficie inferior aquí. Siempre te encuentras con esta almohadilla de grasa aquí. Déjame ver, tengo un sangrado aquí que es persistente. No sé dónde está. Voy a darle la vuelta primero. Muy bien, ahora puedes dar vueltas. Y voy a dejar un poco más aquí. La corbata se me escapa, tendré más aquí abajo. El... Está bien, ahora déjame quitarme eso, y lo atas, está bien, lo tienes. Kate, estás cortando. Bien. Y Kate, si puedes mantener esa solapa lejos de ella, para que no se interponga en su camino. Ella puede atar eso más fácilmente. Bien, tenemos otro barco que viene aquí. Mm hmm. Queremos entrar en esta almohadilla de grasa aquí. Hemostático. Ahora extiéndelo. Está bien, átalos. Sí, le pondría hemoclips a esto normalmente o los ataría, pero solo conseguirlo con el Bovie es peligroso porque se escapan de ti. Hemostático. Tengo que tener cuidado aquí, no sabemos dónde está el pedículo vascular del colgajo. De acuerdo, espero que eso no sea todo. Mira que nos estamos acercando mucho a ese punto. Sí. Mira que puedo haber sacado a relucir un desliz de serratus aquí, ¿ves? Mm hmm. Bien, entonces, ¿qué tan cerca estamos de llegar a alcanzar esa meta? ¿Estamos cerca? Cerca, sí. Necesitamos un poco más, ¿no? Sí. Su latissimus es muy delgado. Mm hmm. Si ves alguna rama entrando en el músculo, házmelo saber. Creo que estoy empezando a verlos ahora, ¿ves esto? ¿Los barcos que entran aquí? Así que tengo que tener cuidado de no derribar el toracodorsal. Mm hmm, hay uno ahí mismo también. Whew - está bien, ¿ves esto aquí mismo? Uh eh. Señal de advertencia. Bien.

¿Ves esto aquí mismo? Vea esto, aquí hay otro aquí. (murmura). (murmura). Muy bien, para que podamos ver... Podemos ver estos vasos sanguíneos bajando aquí. Parecen una pata de gallo que baja como los dedos de los pies del cuervo, bajando. Estas son las ramas del serratus. Cuando los ves, sabes que esas ramas provienen del toracodorsal. Esa es una señal de advertencia de que tienes que tener mucho cuidado, y tal vez sea hora de ir al bipolar. Y creo que ya podemos ver aquí, aquí mismo, esto podría ser el toracodorsal aquí mismo, entrando en el músculo. Así que tenemos que tener mucho cuidado aquí ahora que no me equivoque. Muy cuidado. Sé que estoy bien. Oh, estamos recibiendo algunos vasos sanguíneos grandes que vienen aquí. ¿Ves lo grande que es eso? Eso es realmente grande, ¿de acuerdo? ¿Ves eso, ves eso? ¿Ves eso ahí mismo? Sí. Así que si no tenemos que subir allí y aislar el pedículo, voy a estar muy feliz. Traté de configurarlo para no tener que hacer eso. Así que subamos aquí, y tomaremos algo de esto hacia abajo. Y sostenlo. Richardson. Mira eso, mira, solo veo el agujero, mira esto, está bien, ¿ves eso? ¿Ves eso? ¿Ves mi mano aquí? Salir a través de donde solía estar el seno.

CAPÍTULO 4

De acuerdo, así que veamos si llega. Bien. Creo que llegará, ¿verdad? Bien, así que normalmente - ahora - Bien, tan normalmente haría - pasaría por aquí y haría un túnel. Pero ya he hecho uno para ti. Pero los cirujanos generales ya lo han hecho por mí, porque estaban planeando con anticipación. Es uno de los principios básicos de la cirugía plástica es siempre planificar con anticipación. ¿Derecha? Siempre planifique con anticipación. Bastante sorprendente, ¿eh? que somos capaces de hacer eso. Muy bien, así que ahora es importante que te asegures de que no haya sangrado aquí porque estos tejidos tienden a tener un seroma. Bien. Debajo de ellos, y hay muchas maneras de detener eso, pero no las tenemos aquí. Bien. Pero tenemos que asegurarnos de no tener un hematoma. Bien. Debajo de nuestra solapa, así que echemos un vistazo por aquí. Empiezas de tu lado. Entonces voy a poner este lado, y tú vas a venir a mi lado. Bien. Solo asegúrate de que no haya sangrados en ningún lugar con ninguna consecuencia. Está bien, no veo nada, creo que hicimos un buen trabajo, ¿no? De acuerdo y... Y... ¿Todavía necesitamos esto? No, simplemente deshazte de eso.

Así que estamos buscando recarga capilar. Sólo el esbozo del hemostático aquí. ¿Ves eso? Y la sangre vuelve. Despacio. Si es instantáneo, eso es un signo de congestión venosa. Eso significa que usted tiene un problema venoso. Bien. De acuerdo, en este caso, es agradable y lento, tenemos una buena recarga capilar. Probablemente estamos vivos a pesar del hecho de que tengo este colgajo tan distalmente. Ahora debemos asegurarnos de que no tenemos nada sangrante debajo de aquí, ¿verdad? Lo hacemos. Oh, está bien. ¿Crees sangrar aquí? Muy bien, creo que estamos bien. Bien. Somos buenos, somos buenos, somos buenos. Está bien, creo que es bastante bueno. Muy bien, es un poco jugoso por aquí. Creo que eres bastante bueno. De acuerdo, así que creo que deberíamos poner un drenaje debajo de la parte anterior y posterior. ¿Tenemos dos Hemovacs con los que podamos hacer eso? Tenemos uno, pero voy a conseguir otro. Sí, así que ustedes, a través de una herida de arma blanca separada, ustedes, probablemente el paciente lo estará, se les permite acostarse boca arriba, por lo que generalmente los saco, ya sabes, como, como algunos, como un, para que no estén acostados en la solapa, sáquenlo a través de la parte anterior de la incisión. ¿Algo así como tubos torácicos? Con una puñalada. Bien. Bien, así que ahora tomaré esa seda. Fórceps. De acuerdo, entonces, si agarraría una pinza de amígdalas o algo a través del - a través del seno, o la vecindad del mismo. Está bien, vas a agarrar esto. Está bien, y luego voy a alimentar esto aquí. Tiras de tu sutura. Muy bien. ¿Estás viendo eso pasar? Mira que se filtra. Aquí vamos, como en las películas, luz por allá, por favor, gracias. Aquí vamos: boom, boom, boom, boom, boom. ¿Es lo suficientemente grande? Ah, sobrino. Está bien, está bien, bien. Sí.

CAPÍTULO 5

De acuerdo, en el sitio del donante, van a traer, ya sabes, unir esto. Está bien, reúne esto. Y luego lo coserás a esto, ¿de acuerdo? Bien. Trae eso - la "T" junta - T invertida - boom, boom. Como digo, normalmente en una reconstrucción mamaria o algo en lo que hay más cirugía estética, no voy a hacer esta incisión. Simplemente levantaré eso y haré toda la disección con grandes retractores, que no tenemos. Bien. ¿Bien? Muy bien. Muy bien, así es como lo haces. Ustedes cierran esto. Bien. Tú estás a cargo. Bien, lo que estamos haciendo ahora es cerrar el sitio donante y el sitio receptor simultáneamente. Empuja juntos.