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  • 1. Einführung und chirurgischer Ansatz
  • 2. Lappenschnitte und Dissektion zum Musculus latissimus dorsi
  • 3. Anheben des Latissimus dorsi Muskellappens
  • 4. Umsetzung
  • 5. Wiederaufbau und Stilllegung
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Linke Mastektomie Wundverschluss mit linkem Latissimus dorsi muskulokutaner lokaler Lappen

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Geoffrey G. Hallock, MD1*; Yoko Young Sang, MD2

1Sacred Heart Campus, St. Luke's Hospital
2Louisiana State University Shreveport
*Operating Surgeon

Transcription

KAPITEL 1

Diese Frau hatte eine - wahrscheinlich eine Lumpektomie, die ich mir vorstellen würde, und Strahlentherapie postoperativ, und sie hatte ein lokales Wiederauftreten von Brustkrebs. Also wurden wir nach der Mastektomie gebeten, hereinzukommen und diese Wunde zu schließen. Und wie Sie sehen können, können Sie vielleicht die Haut dehnen, um sie zu schließen, aber diese Haut ist alle bestrahlt und die Wunde würde wahrscheinlich verschwinden, und es ist ein Grundprinzip der plastischen Chirurgie - in der bestrahlten Wunde ist es, gesundes, gut vaskularisiertes Gewebe in den Bereich zu bringen. Ein Hauttransplantat hat keine Blutversorgung. Ein Hauttransplantat bringt also kein Gewebe, das eine Blutversorgung hat, in den Bereich. Sie möchten eine Klappe in den Bereich bringen. Eine Klappe hat immer eine Blutversorgung. Das ist unser Plan heute, dass wir einen Lappen vom Rücken nehmen werden, der auf dem Musculus latissimus dorsi basiert. Dies ist wahrscheinlich die Nummer eins der am häufigsten verwendeten Muskeln für den Lappen des Körpers. Und wir werden das von hinten mit der darüber liegenden Haut übertragen, um die Haut in diesem Bereich zu ersetzen. Der Muskel wird ein Träger der Blutgefäße zu dieser Haut sein. Okay. Jetzt messen wir den Defekt. Es ist etwa 13 cm breit. Und die Höhe ist 9. Also brauchen wir eine Klappe, die 13 mal 9 sein wird. Also gehen wir jetzt nach hinten, und wir werden diese Klappe markieren. Okay. Okay, was wir also tun werden, ist, dass wir die Haut nehmen werden. Es gibt viel Haut hier im Rücken. Sehen Sie diesen zusätzlichen Skin? Und ich stelle dort viel Haut zusammen, und wir werden sie dorthin übertragen. Und wir werden nehmen - wir werden es auf dem Latissimus-Muskel basieren. Ich kann tatsächlich den Latissimusmuskel spüren, ich kann dieses Fett hier greifen. Ich spüre den Muskel darunter hier. Die vordere Grenze dieses Muskels ist tatsächlich - ist eigentlich richtig - gut genau dort. Also - Marker? Okay, also der Marker - der Muskel geht so. Die Blutversorgung dieses Muskels ist die Thoracodorsalarterie und -vene, die etwa 10 cm unterhalb der Achselhöhle aus der Achselhöhle kommt. Es gibt also die vordere Grenze, es gibt die Achsel. In diesem Bereich erwarten wir, dass das Blutgefäß in den Muskel gelangt. Okay. Also muss ich eine nehmen - meine Haut hier unten auf den Muskel. Es wird also lang genug sein, so dass ich dann wie ein Pendel diesen nach vorne drehen kann. Fast dieser gesamte Muskel wird von dieser einen Arterie versorgt - fast von dieser einen - ich werde nicht auf die Einzelheiten eingehen. Es sind zu viele Details, aber... Also werde ich dann von hier aus ein Stück Haut auf diesen Muskel nehmen, um diesen Defekt zu füllen. Beachten Sie, dass wir den Patienten in einer seitlichen Position haben. Der Grund dafür ist, dass ich das mag, damit wir den Mangel sehen können. Auf der Vorderseite der Brust, und wir haben auch Zugang zur Klappe auf der Rückseite. Wir sehen also beides, so dass wir als zwei Teams daran arbeiten können, die Wunden später zu schließen. Wie gestalte ich das Hautpolster auf der Klappe? Ich könnte es so machen. Ich könnte es vertikal machen, aber beachten Sie, wie eng das ist. Sehen Sie, wie eng das ist, wenn ich es dorthin ziehe. Aber wenn ich meine Klappe in einem schrägen Winkel wie diesem ausrichte, von der vorderen oberen Beckenwirbelsäule bis zur Mittellinie des Rückens, sehen Sie, wie locker das ist? Also gestalte ich meine Klappe gerne so. Nun, wenn ich es tue - wenn ich eine Brustrekonstruktion oder etwas Ähnliches mache, könnte ich meine Ausrichtung horizontaler machen, so dass die Narbe von der Spenderstelle unter dem BH wäre, aber hier machen wir uns keine Sorgen um die Narbe im Rücken. Wir machen uns Sorgen, dass wir genug Haut bekommen, um den Defekt zu schließen. Also - mal sehen - also, wenn ich das kneife... Und das messe ich. Und wir sagten 9 cm, richtig? Das sollte also ausreichen. 9, ja. Das sollte reichen, und wir wollen 13 sein. Die Mittellinie der Rückseite ist hier weit unten, also wollen wir über etwa 13 gehen. Lass es uns ein wenig machen. Nimm immer ein bisschen mehr, als du eigentlich willst. Okay. Okay. Also... Ich ziehe meine Lippen. Und das sollte reichen.

KAPITEL 2

Okay, also möchte ich herausfinden, wo die vordere Grenze ist, also werde ich hier hinaufgehen und ich werde - um zu sehen, ob ich sehen kann, wo es ist. Ich werde meine ganze Klappe nicht schneiden, bis ich weiß, wo ich bin. Ich werde nur diesen Teil davon ansprechen. Ich kann es immer neu gestalten, wenn ich muss. Willst du noch einen? Weil wir sie darum bitten können. Diejenigen, die hart sind, werden es schneiden. Es ist einfacher als das. Ja, nur etwas, das nicht an der Spitze des obigen Bovie klebt. Das ist gut. Ich werde es halten. Ich nehme es. Ja, nur ein kleiner Retraktor, weich von da draußen.

Lassen Sie mich auch zum vorderen Teil kommen. Ich möchte herausfinden, wo der Musculus latissimus ist. Ich weiß nicht, wo es ist. Lass uns kommen und den vorderen Teil machen. Ich weiß nicht, wo der Muskel ist. Ich kann meine Klappe eher posterior gestalten, je nachdem, wo ich sie finde. Okay. Okay - sobald wir aufgehört haben, uns hierher zu bewegen, möchte ich die Haut nicht mit meinem Bovie verbrennen. Ah, okay. Die Blutversorgung durch den Latissimusmuskel zu dieser darüber liegenden Haut kommt an verschiedenen Stellen, so dass es nicht überall ist. Also werden wir versuchen, so viele Blutgefäße wie möglich zu fangen, die durch den Muskel kommen. Wenn ich mich also auf dem oberen Teil des Hautpaddels befinde, werde ich abschrägen - ich werde vom Hautlappen abschrägen - damit ich hier einige Unterhautgewebe einbeziehen kann, durch die hoffentlich Blutgefäße fließen, die den Lappen am Leben erhalten. Beachten Sie, dass ich nicht direkt nach unten gehe, wie ich es auf der Unterseite getan habe. ja. Und das ist der Grund, warum ich das mache, bevor ich nach dem Muskel suche. Es wäre schön gewesen, das in der Klappe zu behalten, oder? Denken Sie daran, eine Klappe hat Blutversorgung. Gibt es also einen bestimmten Winkel, in dem Sie versuchen, die Bovie zu behalten, oder nicht wirklich? Sie versuchen nur, abzuschrägen. Ich sitze nur ab. Okay. Hoffentlich werde ich es bald tun - whoa, und ich fange jetzt an, Muskeln zu sehen. Dort hat sich der Muskel gezeigt. Gibt es eine Möglichkeit, den Patienten gelähmt zu bekommen? ja. Weil diese Dissektion sehr schwierig ist, da sich die Muskeln ständig bewegen, weil wir den Muskel mit dem Hautpaddel nehmen. Wenn also der Patient gelähmt ist, dann wird er hoffentlich, wenn ich ihn mit dem Bovie berühre, nicht springen und ich werde ihn versehentlich schneiden. Wenn wir das Sub-q vom Muskel fernhalten, gibt es eine schöne Ebene, die wir sehen können. Okay, wir wissen also, dass wir jetzt den Latissimus-Muskel haben, denn wenn man sich die Fasern dieses Muskels ansieht, gehen sie in diese Richtung, und dort geht Latissimus in Richtung des Gefäßpunkts. Jetzt kann ich das Leben für uns viel einfacher machen. Komm einfach für eine Sekunde raus. Wir werden das Leben einfach machen. Wir werden op - wir wissen, dass wir das Hautpaddel auf dem Muskel haben. Wir werden das mit einem - "bisturí" - schneiden. Bisturí? Bisturí. Bisturí. ja. Also könnte ich genauso gut - ich weiß, dass ich diese ganze Sache hier eröffnen werde. Lassen Sie mich das tun. Und dann werden wir.. Und Kate, wenn du dir einen kleinen Richardson schnappen könntest, wäre das großartig. Und verzeihen Sie mir, plastische Chirurgen sind sehr akribisch, wenn es darum geht, Blutungen zu stoppen. Wir mögen den Anblick von Blut nicht. Mm hmm. Und dafür gibt es einen guten Grund. Es verdeckt Ihre Gewebeebenen. Wenn Sie die Klappe sezieren, wenn Sie viel Blut im Weg haben. Also willst du es behalten als... So trocken wie möglich? So trocken wie möglich. Es macht es einfacher, die Klappe zu machen. Okay, jetzt lassen Sie uns den Richardson hier bekommen. Ich werde oben einen Sims-Retraktor bekommen. Und das werden wir zur Sprache bringen. Okay. Tut mir Leid. Mach dir keine Sorgen, ich sage dir, dass ich gleich hier oben ankommen werde, also bewegst du dich hierher, weil ich abschräge, also - einfach so, perfekt. Das war's, etwas Gegentraktion dort. Das ist geil. Also fangen wir hier von vorne an. Wir wissen, wo der Muskel ist, oder? Mm hmm. Und die... gelähmt? Du willst, dass ich ihn noch einmal frage? Schauen Sie sich dieses große Blutgefäß genau dort an, das auftaucht, sehen Sie das? Uh huh. Siehst du das genau dort? Ja. Durch den Muskel nach oben kommen, also werden wir das behalten. Wir behalten das bei - lass uns sie bewegen. Ich denke, wir können sehen, dass das Blutgefäß genau dort auftaucht, das ich gerettet habe. Wir beenden die Klappe - je mehr, desto besser. Dies ist nicht etwas, was Sie in der Ambulanz tun. Nein. Okay. Ja, okay, also haben wir hier Muskeln. Okay, ich weiß, dass ich dorthin gehen möchte, also muss ich meinen Markierungsstift haben - Marker. Ich weiß, dass dort mein Blutgefäß sein wird. Wo ist das Schulterblatt? Okay, genau da ist das Schulterblatt. Ich weiß, dass meine Schiffe genau dort ankommen werden, ich weiß, dass wir dorthin fahren werden. Also werden wir uns das Leben leicht machen. Wir werden das einfach kürzen. Okay. Es macht es einfacher, die Belichtung zu bekommen. Okay, also werde ich uns das Leben leicht machen. Wir können das einfach halten. Nochmals, wenn ich eine Brustrekonstruktion mache, bei der ich mir Sorgen um die Ästhetik und die Narben mache, würde ich das nicht tun. Ich würde einfach alles mit einem großen Retraktor hochheben und es unter der Haut machen, aber das wäre ein großes Ereignis hier. Ich werde das einfach so einfach wie möglich machen. Ich weiß, dass die meisten Blutgefäße zu diesem Muskel nach oben in Richtung der Achselhöhle kommen, nicht nach unten - in Richtung der Deltalinie, wenn wir Hautpaddel herausnehmen, also - dies ist nicht der beste Ort, um eine Blutversorgung zu machen. Und heute würde ich wahrscheinlich eine muskelschonende Klappe machen, eine Perforatorklappe, um dies zu tun, aber wir haben wirklich nicht die Einrichtungen, um das hier zu tun, also werde ich nicht etwas so Kompliziertes tun. Mm hmm. Wir werden nur eine muskulokutane Klappe machen. Okay. Kate, hast du irgendeinen großen Rechen? Okay, sobald ich hier unten bin, lass uns sehen, wo ich bin. Ja, lassen Sie mich einfach herausfinden, wo die LD ist. Okay, wie Sie hier sehen können, schneide ich durch diesen Einschnitt, den ich aus Gründen der Zweckmäßigkeit mache. Wir sehen, wie der Muskel hereinkommt, schön. Mm hmm. Und selbst wenn sich das Hautpaddel nicht bewegt, können wir ein Hauttransplantat aufsetzen, als unseren Backup-Plan, wenn es nicht genug Blutversorgung hat.

Okay, der Spielplan besteht jetzt darin, herauszufinden, wo sich die vordere Grenze dieses Muskels befindet. Erinnerst du dich, wo ich es hier gespürt habe? Ja. Mal sehen, wo es wirklich ist. Okay. Jetzt wechsle ich mit dir die Plätze, okay? Okay. Er hält es gerade in die Luft, also wird es hier ein schönes, dünnes Adventitialflugzeug geben - ich kann durchgehen und die Haut anheben. Ich seziere also vom hinteren Aspekt des Musculus latissimus bis zum Unterhautgewebe. Auch heute nochmals, normalerweise würde ich dafür eine Perforatorklappe machen. Sie müssen den Muskel nicht nehmen, um dies zu tun, aber ich denke, ein weiterer Vorteil des Muskels ist, dass er uns etwas Masse geben wird - einige zusätzliche Unterhautgewebe. Wissen Sie also, wie avaskulär diese Ebene ist, abgesehen von ein paar Blutgefäßen, die hereinkommen? Mal sehen, ob wir das finden können. Schauen Sie sich das schöne an - schauen Sie sich die Größe dieses Schiffes genau dort an, verstehst du? ja. Sehen Sie das? Wir werden weiterhin unsere Klappe bekommen. Ooh, schau dir das an. Ich denke, wir nähern uns der vorderen Grenze. Das können wir behalten. In Ordnung, also nähern wir uns jetzt sehr unserer vorderen Grenze der Klappe, also denke ich, dass wir gut sein werden. Wir haben hier irgendwo etwas Blutendes bekommen. Genau wie bei einer Gallenblase, nicht wahr? Die Technik ähnelt dem, wenn Sie das Brustgewebe vom Brustgewebe abnehmen. Es sollte genau das Gleiche sein, weil die Brust dieses dünne, areolare Gewebe hat, das sie mit dem Musculus pectoralis major verbindet. Uh huh. Wo ist diese vordere Grenze? Ich möchte es herausfinden, weil ich weiß, dass der absteigende Zweig des Thoracodorsals mit der vorderen Grenze verläuft, also ist es wie unerlässlich, dass ich ihn behalte. Ich weiß nicht, ob dies genug Blutversorgung haben wird oder nicht, aber sei's drum, wir brauchten die Länge. Für mich sieht es also so aus, als würden wir uns hier der vorderen Grenze des Muskels nähern, siehst du es? Okay. Der gleiche Ast verläuft ein paar Zentimeter - Sie sehen einige der Blutgefäße hier - Er verläuft ein paar Zentimeter hinter der vorderen Grenze der Klappe, also ist es wichtig zu behalten - wissen, wo diese Grenze ist, oder Sie werden die Klappe töten. Ja, wir sind gut. Schöner Perforator hier oben. Wir nähern uns den Blutgefäßen. Beachten Sie die Richtung der Fasern des Latissimus. Sie gehen fast vertikal, okay? Sie werden sich trennen - denn wenn ich hier näher komme, in Richtung Schulterblatt, werde ich in den vorderen Musculus serratus laufen. Und diese Muskelfasern werden diesen Weg gehen, fast senkrecht zu diesem. Und das willst du nicht mit dem Muskel einschließen. Aber wir befinden uns auf der hinteren Oberfläche des Muskels. Damit sollten wir kein Problem haben. Obwohl ich glaube, dass ich hier einen hier sehe. Sehen Sie es? Ja. Sehen Sie, dass es so läuft? Der Serratus, genau hier? Ja. Okay. Okay, lass uns hier runtergehen, und wir werden ein bisschen mehr nehmen, wir sind fast da. Schauen Sie sich die Größe dieses einen an - das ist eine große. Wir nähern uns jetzt dem Ursprung davon - es breitet sich ein wenig aus.

Jetzt werden Sie - Ihre Aufgabe - und Sie möchten vielleicht auf dieser Seite des Tisches sein - ist es, das Gleiche bis zu dieser Ebene der Klappe zu tun, okay? Okay. Alles klar. Also könntest du diesen Muskel hier loswerden? Okay. Okay? Trennen Sie es vom Fett. Okay, das war's, mach weiter. Ja, das ist gut. Wenn du dort ein bisschen Fett lässt, wird es niemanden interessieren, okay? Einfach kleben - aber am Muskel bleiben. Ich versuche, einfach weiter nach oben zu gehen, weil es schöne - mm hmm - ich denke, Sie haben einen Perforator. Da gehst du, es geht dir gut. Geh dort nicht auf den Muskel, okay? Okay. Bleiben Sie über der Faszie auf dem Muskel. Ja, mein Herr. Okay, jetzt bekommst du dich in ein Loch. Also willst du dieses Zeug hier oben aufziehen, okay? Okay. Du kommst also nicht in das Loch, okay? Ich werde runterkommen und versuchen, Ihnen ein wenig zu helfen, wir werden es tun - wir werden tatsächlich in Richtung Himmel halten. Sehen Sie genau, wo sich dieses Flugzeug jetzt befindet, genau dort. Und das Problem mit dieser Art von Bovie-Tipp ist, dass er den - den Eschar überall bekommt. Okay, du willst also unten auf dem Muskel bleiben, also musst du dieses Zeug hier durchstehen. Okay. Sie haben geschützte Tipps, aber ich weiß nicht, ob Sie... Was bedeutet ein Schutztipp? Nein, ich will keinen Schutztipp. Mm hmm. Das macht es schwieriger, auf das zuzugreifen, was wir tun. Sie wissen, dass das ein Perforator ist, also müssen Sie ihn bekommen, bevor Sie ihn schneiden. Siehst du es genau dort? Du hast es. Was machen wir jetzt? Was wir gerade tun, ist, dass wir nur das subkutane Fett von der hinteren Oberfläche des Musculus latissimus sezieren. Wir wissen also, wohin wir gehen werden. Kommen Sie hier rüber. Hier, lassen Sie uns das vor uns bekommen - ich glaube nicht, dass sie ein Hämatom bekommt. Ich bin also gerade im richtigen Flugzeug, richtig? Ja, das sind Sie. Sie sehen diese weiße Faszie am Muskel. Ja, hier unten könntest du - hier unten brauchst du ein bisschen - es braucht ein bisschen hier unten und nicht da unten. Du willst bis zum Ende der Muskelklappe sein, die hier drüben ist. Okay. Also musst du es sein - dieser Teil muss hier angesprochen werden. Alles klar. Gehen Sie von bekannt zu unbekannt. Gehen Sie immer von bekannt zu unbekannt. Ja, jetzt kommst du dorthin. Ja. Da steht ein großes Schiff bevor. Das ist ein großes Schiff, das auf uns zukommt. Ja, es kommt hier raus, also kannst du einfach runtergehen und dort unten koagulieren und du wirst gut sein. Ja, wir brauchen einige... Wir brauchen 3:0 Vicryl nur für Unentschieden, weißt du? Es gibt einen Bleeder. Holen Sie sich alle Bleeder, während Sie gehen. Wir brauchen ein paar 3-0 Nahtligaturen und so, weißt du? Alles klar. Stellen Sie sicher, dass wir das unter Kontrolle haben. Ja, ich denke schon. Ich sehe ein großes Blutgefäß nach oben gehen, siehst du es? Ja, mein Herr. Sie möchten das koagulieren, bevor Sie in Schwierigkeiten geraten. Holen Sie das aus dem Weg. Okay, blutet es auch noch von dort? Die Spitze ist also mit Eschar bedeckt. Ein bisschen da, das ist großartig. Okay, und immer noch ein Bleeder hier. Verwenden Sie Ihren Schwamm. Okay, das Blutgefäß kommt von hier. Es kommt von hier. Uh huh. Also werden wir es auf dieser Seite davon koagulieren. Los geht's, okay. Wir haben hier noch ein bisschen mehr zu tun. Alles klar. Du willst den Rand der Klappe verbinden, aber du willst nicht dort durchgehen, du willst so viel wie möglich auf der Klappe halten, also wirst du so kommen. Jetzt werden Sie auftauchen und sub-q verlassen. Oh, okay. Das ist großartig, also hast du ein bisschen genau dort, wo du es bekommen willst, und das wird dort gut sein. Okay, also - holen Sie sich unsere Rechen hinein. Okay, ich versuche, es für dich hochzuhalten. Machen Sie weiter, oder wir sind gut? Es ist schwer für dich, dort wieder zu sehen, warum beendest du nicht hier oben. Okay. Wir haben einen großen Latissimusmuskel. Ja, ich denke, wir kommen jetzt zum Oberkörper von Latissimus. Fast geschafft. Okay, ich denke, hier gibt es einen Bleeder. Sehen Sie das? Stop - ein kleiner Klecks für Sie. Bitte schön. Es könnte hier einen geben. Okay, jetzt haben wir das ganz einfach entlarvt. Wir werden hierher kommen und den Rest der Klappe abschneiden. Und voila. Geht das noch einen Schritt weiter, oder...? Ja. Jetzt. Okay. Also versuchen Sie normalerweise, die Dermis auf der Initiale zu durchschneiden, oder nicht? Nein, ich möchte tief genug schneiden, damit ich, wenn ich mit meinem Bovie gehe, die Haut nicht schneide. Okay. Okay. In Ordnung, ja, also versuche ich es nur - ja, es wird das einstellen, und ich muss ein bisschen Dermis lassen. Plastische Chirurgie ist einfach sehr - mühsam, weißt du? Mm hmm. Ich hoffe nur, dass ich LD hier gefunden habe. Mal sehen, wo sind unsere Muskeln da drüben? Möchten Sie, dass ich ihn um mehr bitte? Ja, mehr Lähmung wäre schön. Sie müssen ihn nach was fragen? Mehr Lähmung. oh, ich glaube, ich sehe LD hier unten, also denke ich, dass es mir gut geht, Jungs. Das ist es, was Spaß daran macht, Klappen zu machen, ist, dass man immer auf interessante Dinge stößt. Mm hmm. Die Anatomie ist nicht immer konstant. Ja. Aber es ist ziemlich konstant in Muskellappen. Perforatorklappen sind nie konstant. Sehen Sie, ich muss nicht wirklich den Muskel nehmen, ich muss nur die Blutgefäße nehmen, weißt du? Aber das wäre eine ganztägige Veranstaltung. Okay. Aber ich bin hier noch nicht ganz durch, ich bin fast da.

Wir sind jetzt den ganzen Weg um das Skin-Paddel herum gegangen. Es liegt alles total am Muskel. Lebt es? Es lebt. Ja. Es lebt. Ich sehe Kapillarnachfüllung.

KAPITEL 3

Okay, jetzt werde ich den Ursprung des Muskels abbauen. Und dann werden wir wieder auf die Einfügung hinarbeiten, die wir nicht entfernen müssen, aber wir müssen den Ursprung entfernen. Also werde ich jetzt auf den Muskel stoßen und ihn teilen. Nimm es einfach. Ich teile es nur auf. Ich nehme jetzt nur den Ursprung des Latissimus herunter. Okay. Haben wir eine 3:0-Seide an Bord? Ein 3:0 aus Seide? Also serratus hier, richtig? Ja, ich versuche nur, die vordere Grenze nach oben zu bekommen. Ooh Junge, ich bin da bis auf die Rippen runter. Ja, das ist der Serratus dort, das möchte ich nicht mit meiner Klappe aufnehmen. Lass es mich wissen, wenn ich dort ankomme, werde ich mich meinem nähern - also erhebe ich jetzt nur die vordere Grenze. Werfen Sie eine 3-0-Seide hinein - in diesem, okay? Setzen Sie eine 3-0-Seide auf und verwenden Sie diese als Traktion, okay? Okay. Gefäßklemme? Okay, immer und immer wieder. Während Sie das tun, werde ich hier unten arbeiten. Okay, sobald er das normalerweise tut. Ja, das ist in Ordnung - okay. Lassen Sie mich versuchen herauszufinden, wo dieser Muskel ist. Hier gibt es einen Bleeder. Gut, sie zu bekommen, während wir gehen. Okay, warum hältst du das hier nicht einfach ein bisschen zurück. Sie sind dafür verantwortlich. Also versuche ich, den Muskel von seinen Ursprüngen hier unten nach oben zu bringen. Die gleiche Technik sucht jetzt nach dem Areolargewebe und schält den Lat ab. Das stimmt nicht, dass wir am Ursprung sind. Nicht - ja... Wir müssen aufpassen, dass wir nicht in die Brust kommen. Uh huh. Okay Kate, wir sind jetzt hier drüben und arbeiten, okay? Es ist also ein bisschen mühsam hier, aber sobald wir das runter haben, wird es einfach sein. Ja, schnappen Sie es sich nicht, greifen Sie es nicht. Wir werden es lassen. Okay. Es versorgt die Haut mit Blut, oder? Okay. Wenn du es greifst, wird es anfangen zu bluten. Könnten einige von euch diesen Ort für mich beflecken? Sie können sehen, wie das Flugzeug jetzt hereinkommt. Und wir wollen oben sein. Das ist also immer noch - das ist hier immer noch Latissimus. Genau hier? Okay. Nein, das hier. Okay, also lass mich sehen, was ich hier mache. Und ich weiß nicht, ob das Latissimus ist oder nicht. Das mag nicht sein. Es sieht nicht danach aus. Jetzt siehst du, dass du dich dort an der Kreuzung befindest, unten unter der nächsten Schicht. ja. Denn die LD hat - natürlich darauf gestoßen. Einer von mehreren. Mm hmm. Dieser Muskel ist es vielleicht nicht - ich glaube nicht, dass dieser Muskel ein Teil davon ist. Wir kommen zurück und bekommen - ja, lass uns das loswerden. Jetzt halten Sie das hier fest. Ja, ich denke, das gehört nicht dazu. Also lasst uns das loswerden. Okay, hier sind wir - wir heben jetzt die vordere Grenze von LD an. Lassen Sie mich sehen, wo ich hier drüben bin. Okay, also ich denke, ich bin vorbei - ja, halten Sie es einfach dort. Sicher?

Wir werden also nicht den gesamten Muskel nehmen, wir werden kommen - wahrscheinlich hierher zurückkommen und ihn dann hier teilen. Ja, das ist das Flugzeug, in dem ich genau dort sein möchte. Die thoracumbar Faszie - das teile ich. Okay. Locher. Ja, siehst du diesen großen Perforator? Das muss ein Lendenwirbelsäulenperforator sein, der auftaucht. Wir werden das abbinden müssen. Okay. Hämostaten mal zwei. Okay, wenn Sie es hier hinten anheben, stoßen Sie auf ... Oh, das ist vielleicht ein Lendenperforator, oder es ist ein - einige sekundäre Blutgefäße, die von Interkostalen kommen. Bovie. Oh, du gehst nach Bovie? Macht nichts, egal. Oh ja. Okay, haben wir Verbindungen? Und... Du wirst schneiden, Kate. Okay. Bist du gut dort? Ja. Schneiden. Verwenden Sie es jetzt, oder? Ich brauche nicht alle Muskeln, also nehme ich nicht alles, aber ich nehme eine Menge davon. Also beschlossen wir, nicht all die Muskeln zu nehmen, die wir ausgesetzt hatten, aber es war eine gute Übung, oder? Mm hmm. Okay.Ein weiteres großes Blutgefäß. Kate, du musst mit einem Schwamm und Schandfleck für mich da rein. In Ordnung, also rollen wir jetzt. Nett. Also kommt mein Blutgefäß hierher, also weiß ich, dass ich hier in ein anderes großes Gefäß stecke, also weiß ich, dass wir nicht zu viel ziehen werden, wir wollen das nicht auseinanderreißen. Mm hmm. Was tust du? Ja, setzen Sie noch einen. Ja. Okay. Alles klar, los? Sei sehr sanft, sehr sanft. Drehe es von mir ab, und dann weiß ich, dass ich nicht ausrutschen werde, okay? Also brauche ich das Ding nicht, um es herumzustellen. Es ist ein zusätzliches Werkzeug, ein zusätzlicher Schritt. Okay, da gehst du hin. Nun, wo sind wir? Ich werde nur einige dieser Flecken hier bekommen, ich mag Blutungen nicht, ich mag Blutungen nicht. Ja, da ist ein Bleeder. Okay, das ist gut. Ja, also kann ich noch hierher kommen, ich habe noch etwas Arbeit, die ich hier tun muss. Also das nächste, worüber Sie sich Sorgen machen, wenn Sie dies tun - wenn ich mich dem Schulterblatt nähere - als ich mich dem Schulterblatt näherte, das genau hier ist. ja. Das ist eine Warnung, dass ich mich dem Punkt nähere, an dem die Blutgefäße in die Unterseite, die vordere Oberfläche, des Muskels gelangen, also muss ich vorsichtig sein. Und ich weiß, dass ich hier keine Probleme habe. Das ist gut. Wir haben jetzt die obere Grenze des Muskels genau hier erreicht. Genau da. Schulterblatt genau hier. Ja, also wäre der nächste Muskel über Teres Major. Okay, also... Was wir nicht gesehen haben, brauchen wir auch nicht. Okay, jetzt sind wir hier unter der Oberfläche. Du triffst hier immer auf dieses Fettpolster. Mal sehen, ich habe hier einen Bleeder, der einfach hartnäckig ist. Ich weiß nicht, wo es ist. Ich werde zuerst darauf zurückkommen. In Ordnung, jetzt können Sie herumlaufen. Und ich werde hier ein wenig mehr lassen. Die Krawatte rutscht ab, ich werde hier unten mehr haben. Das... Okay, jetzt lass mich das abnehmen, und du bindest das, okay, du hast es verstanden. Kate, du schneidest. Okay. Und Kate, wenn du diese Klappe von ihr fernhalten kannst, damit sie ihr nicht in den Weg fällt. Sie kann das leichter binden. Okay, wir haben ein anderes Schiff hier oben. Mm hmm. Wir wollen hier in dieses Fettpolster einsteigen. Gefäßklemme. Jetzt verbreiten Sie es. Okay, binden Sie sie. Ja, ich würde normalerweise Hämoclips darauf setzen oder sie binden, aber nur mit dem Bovie zu bekommen, ist gefährlich, weil sie vor dir entkommen. Gefäßklemme. Ich muss hier vorsichtig sein, wir wissen nicht, wo der Gefäßstiel zur Klappe ist. Okay, das ist es hoffentlich nicht. Sehen Sie, wir kommen diesem Punkt sehr nahe. Ja. Sehen Sie, ich habe hier vielleicht einen Ausrutscher von Serratus gebracht, verstehst du? Mm hmm. Okay, wie nahe sind wir also daran, dieses Ziel zu erreichen? Sind wir nah dran? Schließen, ja. Wir brauchen ein bisschen mehr, nicht wahr? Ja. Ihr Latissimus ist sehr dünn. Mm hmm. Wenn Sie irgendwelche Äste sehen, die in den Muskel gehen, lassen Sie es mich wissen. Ich glaube, ich fange jetzt an, sie zu sehen, siehst du das? Die Schiffe, die hier hineinfahren? Also muss ich aufpassen, dass ich den Thoracodorsal nicht abklappe. Mm hmm, da ist auch einer. Puh - okay, siehe das hier? Uh huh. Warntafel. Okay.

Sehen Sie das hier? Sehen Sie das - hier ist ein weiterer hier drüben. (murmelt). (murmelt). Alles klar, damit wir sehen können... Wir können sehen, wie diese Blutgefäße hier herunterkommen. Sie sehen aus wie ein Krähenfuß, der wie die Zehen der Krähe herunterkommt, herunterkommt. Dies sind die Zweige des Serratus. Wenn Sie diese sehen, wissen Sie, dass diese Zweige aus dem Thoracodorsal stammen. Das ist ein Warnzeichen, dass Sie wirklich vorsichtig sein müssen, und vielleicht ist es an der Zeit, zum Bipolaren zu gehen. Und ich denke, dass wir bereits hier sehen können, genau hier - das könnte der Thoracodorsal genau hier sein, der in den Muskel geht. Also müssen wir hier jetzt sehr vorsichtig sein, dass ich keinen Fehler mache. Sehr vorsichtig. Ich weiß, dass es mir gut geht. Oh, wir bekommen hier einige große Blutgefäße. Sehen Sie, wie groß das ist? Das ist wirklich groß, okay? Sehen Sie das, sehen Sie das? Sehen Sie das genau dort? Ja. Wenn wir also nicht dorthin gehen und den Stiel isolieren müssen, werde ich sehr glücklich sein. Ich habe versucht, es so einzurichten, dass ich das nicht tun muss. Also lasst uns hier hinaufgehen, und wir werden etwas davon nach unten nehmen. Und halte es aufrecht. Richardson. Schauen Sie sich das an - sehen Sie, ich sehe nur das Loch - schauen Sie sich das an - okay, sehen Sie das? Sehen Sie das? Sehen Sie meine Hand hier? Herauskommen, wo die Brust früher war.

KAPITEL 4

Okay, also mal sehen, ob es reicht. Okay. Ich denke, es wird erreichen, oder? Okay, also normalerweise - jetzt - Okay, normalerweise würde ich also - ich würde hier durchgehen und einen Tunnel bauen. Aber ich habe bereits eine für Sie gemacht. Aber die Allgemeinchirurgen haben es für mich schon geschafft, weil sie vorausschauend geplant haben. Es ist eines der Grundprinzipien der plastischen Chirurgie ist immer im Voraus zu planen. Rechts? Planen Sie immer im Voraus. Ziemlich erstaunlich, oder? dass wir dazu in der Lage sind. In Ordnung, jetzt ist es wichtig, dass Sie sicherstellen, dass es hier keine Blutungen gibt, da diese Gewebe dazu neigen, ein Serom zu bekommen. Okay. Unter ihnen, und es gibt viele Möglichkeiten, das zu stoppen, aber wir haben sie hier nicht. Okay. Aber wir müssen sicherstellen, dass wir kein Hämatom bekommen. Okay. Unter unserer Klappe, also schauen wir uns hier um. Du startest auf deiner Seite. Dann werde ich diese Seite bekommen, und du wirst zu meiner Seite kommen. Okay. Stellen Sie nur sicher, dass es nirgendwo Bluter gibt, die von Bedeutung sind. Okay, ich sehe nichts, ich denke, wir haben einen guten Job gemacht, nicht wahr? Okay und... Und... Brauchen wir das noch? Nein, einfach loswerden.

Also suchen wir nach Kapillarnachfüllung. Nur der Umriss der Hämostat hier. Sehen Sie das? Und das Blut kommt zurück. Langsam. Wenn es augenblicklich ist, ist das ein Zeichen für venöse Stauung. Das bedeutet, dass Sie ein venöses Problem haben. Okay. Okay, in diesem Fall ist es schön und langsam, wir haben eine gute Kapillarnachfüllung. Wir sind wahrscheinlich am Leben, obwohl ich diese Klappe so distal habe. Jetzt müssen wir sicherstellen, dass wir hier nichts bluten, oder? Das tun wir. Oh, okay. Denkst du, dass hier blutet? In Ordnung, ich denke, wir sind gut. Okay. Wir sind gut, wir sind gut, wir sind gut. Okay, ich denke, es ist ziemlich gut. In Ordnung, es ist irgendwie saftig hier drüben. Ich denke, du bist ziemlich gut. Okay, ich denke, wir sollten einen Abfluss sowohl unter dem vorderen als auch unter dem hinteren abfließen lassen. Haben wir zwei Hämovacs, mit denen wir das machen können? Wir haben eine, aber ich werde eine andere bekommen. Ja, also ihr Jungs - durch eine separate Stichwunde, ihr Jungs - Der Patient wird wahrscheinlich sein - darf auf dem Rücken liegen, also lege ich sie normalerweise heraus - weißt du, wie - wie einige - wie ein - damit sie nicht auf der Klappe liegen, bring es durch den vorderen Teil des Einschnitts heraus. Irgendwie wie Brustschläuche? Mit einer Stichwunde. Okay. Okay, jetzt nehme ich diese Seide. Zange. Okay, also wenn Sie eine Mandelklemme oder etwas durch die - durch die Brust oder die Nähe davon greifen würden. Okay, du wirst dir das schnappen. Okay, und dann werde ich das hier durchfüttern. Du ziehst an deiner Naht. Alles klar. Beobachten Sie, wie das durchkommt? Beobachten Sie, wie das durchkommt. Hier gehen wir - wie bei den Filmen - Licht da drüben, bitte, danke. Los geht's - boom, boom, boom, boom, boom. Ist es groß genug? Oh, puh. Okay, alles klar, gut. Ja.

KAPITEL 5

Okay, auf der Spenderseite werden sie das zusammenbringen. Okay, bringen Sie das zusammen. Und dann nähen Sie es dazu, okay? Okay. Bring das zusammen - das "T" zusammen - invertiert-T - boom, boom. Wie gesagt, normalerweise werde ich bei einer Brustrekonstruktion oder etwas, bei dem es mehr ästhetische Chirurgie gibt, diesen Schnitt nicht machen. Ich werde das einfach anheben und die ganze Sezierung mit großen Retraktoren durchführen, die wir nicht haben. Okay. Okay? Alles klar. In Ordnung, so macht man es. Ihr schließt das. Okay. Sie haben das Sagen. Okay, was wir jetzt tun, ist, dass wir die Spenderseite und die Empfängerseite gleichzeitig schließen. Pushen Sie zusammen.