Cierre de la herida de la mastectomía izquierda con colgajo local musculocutáneo latissimus dorsi izquierdo

La piel no solo es el órgano más grande por el área de superficie del cuerpo, el tegumento tiene múltiples funciones esenciales como prevenir la deshidratación, actuar como una barrera de primera línea para la infección, permitir el movimiento sin restricciones de las articulaciones, así como mantener un perfil y apariencia normales. Ocasionalmente, el tratamiento del cáncer de mama requiere la extirpación de la mama y al mismo tiempo dejar un gran déficit de piel torácica. Especialmente si se ha realizado o se planea la radiación, la mejor manera de restaurar la piel faltante para preservar su función esencial sería mediante el uso de un colgajo vascularizado. A veces esto se puede lograr al mismo tiempo que se proporciona una reconstrucción de un montículo mamario muy estético. Dependiendo de las circunstancias y la extensión de la enfermedad, una solución más simple podría ser simplemente cerrar solo la herida en el pecho que se ha creado. Una alternativa de colgajo "caballo de batalla" que casi siempre está disponible para lograr esto es el músculo dorsal latissimus (LD) de la espalda, ya que se puede mover a casi todas las regiones del pecho. El músculo LD generalmente se puede girar hacia el pecho alrededor de sus vasos sanguíneos que permanecen unidos a la axila, por lo que se llamaría colgajo local que, como tal, evita las complejidades de una transferencia que requiere microcirugía para volver a conectar el suministro de sangre. La experiencia a largo plazo de los cirujanos reconstructivos en el uso del músculo LD como colgajo local, no solo para el pecho sino también para la espalda, la cabeza y el cuello, ha demostrado que su merecido galardón es un colgajo versátil sin paralelo para la mayoría de los otros sitios donantes.

Esta mujer de edad moderada aparentemente había tenido una tumorectomía previa con radioterapia postoperatoria para el cáncer de mama izquierdo, pero posteriormente desarrolló una recurrencia local. Su cirujano general ahora recomendó la extirpación de todo el seno izquierdo, incluida la piel suprayacente involucrada. Tal procedimiento dejaría un gran agujero en su pecho que no podría cerrarse de manera confiable simplemente uniendo los bordes restantes de la piel, ya que habían sido irradiados, lo que se sabe que impide, si no impide, la cicatrización normal de la herida. ¹ Un simple injerto de piel sería una solución peligrosa, ya que un injerto no tiene suministro de sangre propio y, en cambio, depende de la nutrición del tejido sobre el que se coloca, donde aquí, como se dijo, ya era precario. En cambio, un colgajo, que es un tejido que siempre tiene un suministro de sangre intacto propio, se vuelve esencial.

Al planificar la cura quirúrgica para el paciente, el cirujano general pidió a los cirujanos plásticos que estuvieran listos para ayudar según sea necesario, ya que están acostumbrados a mover colgajos de una región del cuerpo a otra. La mejor manera de hacer esto debe ser la más simple y confiable, que es seleccionar un colgajo de cerca del sitio de la mastectomía como lo que se llamaría un colgajo local. Una opción de "caballo de batalla" en esta situación es el músculo dorsal latissimus (LD) de la ^espalda,2 ya que se trata de un músculo muy grande que es prescindible, lo que significa que la pérdida de su función suele ser intrascendente. ³ El suministro de sangre del músculo LD proviene de los vasos que se encuentran en la axila (Figura 1), de modo que con (como un llamado colgajo musculocutáneo) o sin la piel que lo recubre, se puede balancear como un péndulo unido solo por sus vasos sanguíneos, ¡desde la espalda hasta cualquier parte del pecho!

Se sabe que una operación importante como esta, según lo planeado, toma de 3 a 4 horas y sería extremadamente dolorosa sin anestesia general, lo que requeriría que el paciente se durmiera. Después de que el cirujano general extirpó el seno, de hecho, un defecto grande de 9 x 13 cm que requería reemplazo de piel estaba presente. A continuación, los cirujanos plásticos comenzaron la reconstrucción que se ve en este video. Se hizo un diseño de tamaño similar en la piel de la espalda hacia la cintura, donde permaneció adherida al músculo DA. La piel y el músculo juntos se elevaron desde la espalda, procediendo hacia la axila hasta donde fuera necesario mientras se vigilaba constantemente para no lesionar el suministro de sangre, hasta que el colgajo pudiera pasar sin tensión a través de un túnel subcutáneo para llegar a la herida de la mastectomía. Allí se insertó para cerrar la herida torácica, mientras que el sitio donante de la espalda también se podía cerrar directamente. Posteriormente, el paciente requirió ingreso en el hospital debido a la extensión de la cirugía y para controlar el colgajo para asegurarse de que su circulación nunca se viera comprometida, como se demostró que era el caso.

Figura 1. La circulación hacia el músculo LD grande, de contorno plano, puede ser casi en su totalidad a través de su pedículo dominante, los vasos toracodorsos (en microrred verde).

La mayoría de las veces hoy en día, se solicita al cirujano plástico después de una mastectomía que realice una reconstrucción mamaria que proporcionará generalmente un facsímil muy estético del original. Más comúnmente cuando se elige un colgajo, esto se hace como un colgajo perforador del propio abdomen del paciente como lo que se llama una transferencia de tejido autógeno, y se llama colgajo perforador epigástrico inferior profundo (DIEP). ⁴ Además, el paciente recibe una "abdominoplastia" concomitante como un bono. Sin embargo, esto requiere unir pequeños vasos sanguíneos bajo el microscopio, que es una habilidad que no está disponible en todos los lugares. Una opción secundaria ha sido transferir el músculo LD desde la espalda como un colgajo local para cubrir un implante mamario de ^silicona,5 o tomar la piel que recubre ese músculo como un llamado colgajo musculocutáneo, que, si es lo suficientemente grueso, puede incluso evitar el uso de un implante. ⁶

A veces, como en este caso, el objetivo es más limitado, y solo se busca curar la herida en el pecho. Especialmente después de que la irradiación ha impedido el uso de los músculos del tórax anterior, el músculo LD sigue siendo típicamente una opción adecuada como colgajo local para simplemente lograr este objetivo (Figura 2). Mientras que la transferencia de tejido microquirúrgico que requiere la anastomosis de vasos pequeños ha sido una rutina durante solo 50 ^años,7 el italiano Tansini en realidad describió el colgajo musculocutáneo LD en 1906 como su solución para cerrar el difícil defecto de la mastectomía!8 Aunque hoy en día la piel del colgajo LD se puede transferir sin el músculo como lo que se llama un "colgajo perforador" para preservar la función, ⁹ esto es mucho más tedioso y difícil de lograr que simplemente incluir el músculo en sí, y preferiblemente debe restringirse a un cirujano con experiencia en esa variación. De hecho, el músculo LD, o colgajo musculocutáneo, sigue siendo incluso hoy en día un colgajo verdaderamente versátil debido a su anatomía consistente, facilidad de cosecha y alcance extendido como colgajo local. ^{número arábigo}

                                     A B C

D E F      

Figura 2. (A) Úlcera crónica con costillas expuestas en el sitio de la mastectomía izquierda como secuela del tratamiento de radiación. (B) Defecto enorme después de la eliminación de todo el material no vivo, con el pulmón expuesto. (C) Diseño del colgajo musculocutáneo LD correspondientemente enorme en la espalda izquierda. (D) Todo el colgajo levantado permaneciendo unido solo por sus vasos sanguíneos (en la rejilla verde) en la axila. (E) El colgajo se balanceó y luego se cosió en su lugar para cerrar el orificio torácico izquierdo. (F) Herida curada varios meses después.

No se necesita ningún equipo especializado que no sean instrumentos quirúrgicos de rutina para elevar un colgajo muscular LD.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Kate Mertz, técnica quirúrgica, de Bowmanstown, Pensilvania, fue la primera asistente para toda la cirugía.