PREPRINT

  • 1. Einführung und chirurgischer Ansatz
  • 2. Lappenschnitte und Dissektion zum Musculus latissimus dorsi
  • 3. Anheben des Latissimus dorsi Muskellappens
  • 4. Umsetzung
  • 5. Wiederaufbau und Stilllegung
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Linke Mastektomie Wundverschluss mit linkem Latissimus dorsi muskulokutaner lokaler Lappen

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Geoffrey G. Hallock, MD1*; Yoko Young Sang, MD2

1Sacred Heart Campus, St. Luke's Hospital
2Louisiana State University Shreveport
*Operating Surgeon

Main Text

Die Haut ist nicht nur das größte Organ nach der Oberfläche des Körpers, das Integument hat mehrere wesentliche Funktionen, wie z.B. die Verhinderung von Austrocknung, die Funktion als erste Infektionsbarriere, die uneingeschränkte Bewegung der Gelenke sowie die Aufrechterhaltung eines normalen Profils und Aussehens. Gelegentlich erfordert die Behandlung von Brustkrebs die Entfernung der Brust und hinterlässt gleichzeitig ein großes Brusthautdefizit. Vor allem, wenn eine Bestrahlung durchgeführt wurde oder geplant ist, wäre der beste Weg, die fehlende Haut wiederherzustellen, um ihre wesentliche Funktion zu erhalten, die Verwendung einer vaskularisierten Klappe. Manchmal kann dies erreicht werden, während gleichzeitig eine Rekonstruktion eines sehr ästhetischen Brusthügels bereitgestellt wird. Abhängig von den Umständen und dem Ausmaß der Erkrankung könnte eine einfachere Lösung darin bestehen, nur die entstandene Brustwunde zu schließen. Eine "Arbeitspferd" -Klappenalternative, die fast immer verfügbar ist, um dies zu erreichen, ist der Latissimus dorsi (LD) -Muskel vom Rücken, da dieser in fast alle Regionen der Brust bewegt werden kann. Der LD-Muskel kann normalerweise um seine Blutgefäße, die an der Achselhöhle befestigt bleiben, zur Brust geschwungen werden, und wird daher als lokaler Lappen bezeichnet, der als solcher die Komplexität eines Transfers vermeidet, der eine Mikrochirurgie erfordert, um die Blutversorgung wieder zu verbinden. Die langjährige Erfahrung von rekonstruktiven Chirurgen bei der Verwendung des LD-Muskels als lokale Klappe, nicht nur für die Brust, sondern auch für Rücken, Kopf und Nacken, hat bewiesen, dass sie eine vielseitige Klappe ist, die von den meisten anderen Spenderstellen beispiellos ist.

Diese Frau mittleren Alters hatte anscheinend eine frühere Lumpektomie mit postoperativer Strahlentherapie für linken Brustkrebs gehabt, entwickelte aber anschließend ein lokales Rezidiv. Ihr Allgemeinchirurg empfahl nun, die gesamte linke Brust einschließlich der betroffenen darüber liegenden Haut zu entfernen. Ein solches Verfahren würde ein großes Loch in ihrer Brust hinterlassen, das nicht zuverlässig geschlossen werden könnte, indem nur die verbleibenden Hautränder zusammengebracht werden, da sie bestrahlt wurden, was bekanntermaßen die normale Wundheilung behindert, wenn nicht sogar verhindert. 1 Ein einfaches Hauttransplantat wäre eine gefährliche Lösung, da ein Transplantat keine eigene Blutversorgung hat und stattdessen auf Nahrung aus dem Gewebe angewiesen ist, auf das es aufgetragen wird, wo hier, wie angegeben, bereits prekär war. Stattdessen wird eine Lappen, also Gewebe, das immer eine intakte eigene Blutversorgung hat, essentiell.

Bei der Planung der chirurgischen Heilung für den Patienten bat der Allgemeinchirurg die plastischen Chirurgen, bereit zu sein, bei Bedarf zu helfen, da sie es gewohnt sind, Klappen von einer Körperregion in eine andere zu bewegen. Der beste Weg, dies zu tun, sollte der einfachste und zuverlässigste sein, der darin besteht, eine Klappe aus der Nähe der Mastektomiestelle als sogenannte lokale Klappe auszuwählen. Eine "Arbeitspferd" -Option in dieser Situation ist der Latissimus dorsi (LD) -Muskel vom Rücken,2 da dies ein sehr großer Muskel ist, der entbehrlich ist, was bedeutet, dass der Verlust seiner Funktion normalerweise belanglos ist. 3 Die LD-Muskelblutversorgung kommt aus Gefäßen in der Achselhöhle (Abbildung 1), so dass sie mit (als sogenannter Muskel-Kutan-Lappen) oder ohne die darüber liegende Haut wie ein Pendel geschwenkt werden kann, das nur durch seine Blutgefäße befestigt ist - vom Rücken bis überall auf der Brust!

Es ist bekannt, dass eine größere Operation wie diese wie geplant 3-4 Stunden dauert und ohne Vollnarkose äußerst schmerzhaft wäre, so dass der Patient eingeschläfert werden müsste. Nachdem der Allgemeinchirurg die Brust entfernt hatte, lag tatsächlich ein großer 9 x 13 cm großer Defekt vor, der einen Hautersatz erforderte. Als nächstes begannen die plastischen Chirurgen mit der Rekonstruktion, die in diesem Video zu sehen ist. Ein ähnlich großes Design auf der Haut des Rückens wurde in Richtung Taille gemacht, wo es am LD-Muskel befestigt blieb. Die Haut und der Muskel wurden dann von hinten angehoben und bewegten sich so weit wie nötig in Richtung Achselhöhle, während sie ständig darauf achteten, die Blutversorgung nicht zu verletzen, bis der Lappen ohne Spannung durch einen subkutanen Tunnel geführt werden konnte, um die Mastektomiewunde zu erreichen. Dort wurde es eingesetzt, um die Brustwunde zu schließen, während die Spenderstelle des Rückens auch direkt verschlossen werden konnte. Danach musste der Patient aufgrund des Ausmaßes der Operation ins Krankenhaus eingeliefert werden und die Klappe überwachen, um sicherzustellen, dass ihre Durchblutung niemals beeinträchtigt wurde, wie es sich herausstellte.


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Abbildung 1. Die Zirkulation zum großen, flach konturierten LD-Muskel kann fast vollständig über seinen dominanten Stammbaum, die Thoracodorsalgefäße (auf grünem Mikrogitter), erfolgen.


In den meisten Fällen wird der plastische Chirurg nach einer Mastektomie gebeten, eine Brustrekonstruktion durchzuführen, die normalerweise ein sehr ästhetisches Faksimile des Originals liefert. Am häufigsten, wenn eine Klappe gewählt wird, geschieht dies als Perforatorlappe aus dem eigenen Bauch des Patienten als autogener Gewebetransfer, und es wird als tiefer unterer epigastrischer Perforator (DIEP) -Klappe bezeichnet. 4 Zusätzlich erhält der Patient eine begleitende "Bauchdeckenstraffung" als Bonus. Dies erfordert jedoch das Zusammenfügen kleiner Blutgefäße unter dem Mikroskop, was eine Fähigkeit ist, die nicht an allen Orten verfügbar ist. Eine sekundäre Option bestand darin, den LD-Muskel vom Rücken als lokalen Lappen zu übertragen, um ein Silikon-Brustimplantat zu bedecken,5 oder die Haut über diesem Muskel als sogenannten Muskel-Kuter-Lappen zu nehmen, der, wenn er dick genug ist, sogar die Verwendung eines Implantats vermeiden kann. 6

Manchmal, wie in diesem Fall, ist das Ziel begrenzter, und es wird nur versucht, die Brustwunde zu heilen. Insbesondere nachdem die Bestrahlung die Verwendung der Muskeln von der vorderen Brust verhindert hat, bleibt der LD-Muskel in der Regel immer noch eine geeignete Option als lokaler Lappen, um dieses Ziel einfach zu erreichen (Abbildung 2). Während der mikrochirurgische Gewebetransfer, der die Anastomose kleiner Gefäße erfordert, erst seit 50 Jahren Routine ist,7 beschrieb der Italiener Tansini 1906 den LD-Muskellappen tatsächlich als seine Lösung, um den schwierigen Mastektomiedefekt zu schließen!8 Obwohl heute die Haut des LD-Lappens ohne den Muskel als sogenannte "Perforatorklappe" übertragen werden kann, um die Funktion zu erhalten, 9 Dies ist viel mühsamer und schwieriger zu bewerkstelligen, als nur den Muskel selbst einzubeziehen, und sollte vorzugsweise auf einen Chirurgen beschränkt werden, der Erfahrung in dieser Variation hat. In der Tat ist der LD-Muskel oder die muskulokutane Klappe aufgrund ihrer konsistenten Anatomie, ihrer einfachen Ernte und ihrer erweiterten Reichweite als lokale Klappe auch heute noch eine wirklich vielseitige Klappe. arabische Ziffer



                                     A B C


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D E F      


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Abbildung 2. (A) Chronisches Geschwür mit exponierten Rippen an der linken Mastektomiestelle als Folge der Strahlenbehandlung. (B) Großer Defekt nach Entfernung des gesamten nicht lebenden Materials, wobei die Lunge freigelegt wurde. (C) Design einer entsprechend riesigen LD-Muskelklappe auf der linken Abwehrseite. (D) Die gesamte angehobene Klappe bleibt nur durch ihre Blutgefäße (auf dem grünen Gitter) in der Achselhöhle befestigt. (E) Die Klappe schwenkte und nähte sie dann an Ort und Stelle, um das linke Brustloch zu schließen. (F) Heilte Wunde einige Monate später.

Es sind keine speziellen Geräte außer routinemäßigen chirurgischen Instrumenten erforderlich, um eine LD-Muskelklappe anzuheben.

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Kate Mertz, Chirurgische Technikerin, aus Bowmanstown, Pennsylvania, war die erste Assistentin für alle Operationen.

Citations

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