Excisão de carcinoma basocelular do lábio inferior com retalho trapezoidal versátil para substituição de pele vascularizada

CAPÍTULO 1

Eu sou o Dr. Hallock. Hoje vamos falar sobre maneiras de fechar feridas cutâneas usando vários métodos. E este caso é uma senhora idosa com um carcinoma basocelular do lábio inferior. Vamos tentar fechar a ferida para não causar um ectrópio ou uma eversão, de seu lábio inferior, puxando-o para baixo, o melhor possível. E, ao mesmo tempo, evite fazer um enxerto de pele, o que seria do ponto de vista cosmético uma maneira inferior que penso de cuidar algo no rosto de alguém. Para fazer isso, vou aproveitar o fato que ela é idosa, ela tem muita pele solta, particularmente em seu pescoço que podemos avançar para cima criando uma aba abaixo do defeito onde removemos o tumor. E então pegamos um retalho e puxamos a pele para cima. E o que eu estou fazendo muito hoje em dia é o que é chamado de flap trapezoidal. Uma aba trapezoidal parece um trapézio, que é a pedra que sustenta um arco romano. Tenho certeza de que todos vocês estão familiarizados com isso. Portanto, a aba tem a forma de uma pedra angular. Está marcado com a parte superior, ou curvatura menor, da pedra angular, o mesmo que a parte inferior do defeito você vai reconstruir. Você corta todos os lados. Você então avança para cima. Ele sobrevive porque o fluxo sanguíneo é através de minúsculos vasos sanguíneos abaixo dele, que você deve proteger cuidadosamente. Mas por causa de sua flacidez de pele Você poderá avançar isso para fechar o defeito como você verá. Este é um meio muito versátil de reconstrução defeitos de tecidos moles em qualquer parte do corpo. Pode ser aplicado em qualquer lugar onde há flacidez de pele suficiente para permitir que isso seja feito como vamos mostrar a você. Uma aba trapezoidal, você começa desenhando uma tangente nos lados opostos da largura do defeito. E você faz a tangente, uma linha que seria a largura de qualquer que seja o defeito. Você desenha essas duas linhas. Então você conecta os dois com um grande arco Para completar uma forma trapezoidal que parece uma pedra angular de um arco fundamental. O próximo passo é cortar as três linhas que você nós já desenhamos - as duas tangentes e também o arco que une as duas tangentes. Você os cortou, Eu costumo descer nos tecidos subcutâneos ao equivalente ao que todos conhecemos como fáscia de Scarpa, mas se você for para o músculo subjacente que pode estar lá, Isso é perfeitamente normal. Se você minar a fáscia profunda logo acima do músculo, é perfeitamente normal fazer isso contanto que você seja cuidadoso o suficiente para manter o suficiente contato com o músculo subjacente para que haja algum suprimento de sangue para o retalho. Neste ponto, o retalho deve ser móvel o suficiente que você pode então puxá-lo para cima para fechar seu defeito costurando-o primeiro na extremidade superior do seu defeito. Agora, se isso não for verdade, às vezes vou minar o lado dianteiro da aba ou a extremidade da aba, o que for necessário para que eu tenha alcance suficiente para o que eu vou fazer. Uma vez que eu tenha mobilidade suficiente no retalho Eu sou então capaz de fechar a ferida. A primeira coisa que faço é pegar a curvatura menor da aba trapezoidal, e que corresponderá até a borda do defeito ao qual a aba está próxima. Vou pegar isso e depois vou trazê-lo à tona para fechar o lado oposto do defeito. Eu costumo colocar algumas suturas subcutâneas em que são absorvíveis para fornecer força de longo prazo para o meu fechamento. E então eu vou fechar a skin nesse nível primeiro. Em seguida, fecharei essas tangentes para os lados do defeito. E então, finalmente, vou colocar um ponto no centro da maior curvatura do retalho e o próprio local doador, de onde veio. Amarre essa sutura e isso vai configurar onde eu vou fechar a parte inferior da aba Keystone de maneira semelhante, embora eu não coloque nenhuma sutura subcutânea. Isso deixará algumas aberturas onde o lado tangente é ao retalho. Isso representa a quantidade de tecido que você avançou o flap passado. E essas aberturas podem ser fechadas com algumas suturas simples de pele para concluir o reparo. Eu diria que a aba trapezoidal tem grande versatilidade em todas as partes do corpo. Você deve certificar-se de projetar suas abas em uma área onde a pele é elástica o suficiente e flexível o suficiente para que você possa avançar a aba. Por exemplo, se você projetá-lo sobre a tíbia na extremidade inferior, não vai ter o suficiente flexibilidade para ser avançado. Você deve evitar isso. Você também deve se certificar de que tem o suficiente suprimento de sangue vindo para o retalho de sua superfície inferior, é aí que ele obtém seu suprimento de sangue. Portanto, o retalho realmente não tem papel no couro cabeludo porque debaixo da pele e gordura no couro cabeludo é o crânio, e não muitos vasos sanguíneos que estão indo para os tecidos sobrejacentes do crânio. Então esse é provavelmente o único lugar no corpo que eu diria que isso provavelmente deveria ser evitado ao fazer esta aba.

CAPÍTULO 2

O que estamos fazendo hoje nesta senhora está tratando-a de câncer de pele, que é um problema muito comum em Honduras. Esta senhora tem vários. Vou mostrar duas abordagens diferentes para cuidar do problema. A primeira coisa - este é o seu carcinoma basocelular típico que vemos aqui. O importante é tirar todo o tumor, Tire todas as raízes. Então, a primeira coisa que você quer fazer é ter certeza Você tem margens livres de tumor. Então nós vamos, aqui está o tumor aqui, Você vê essa área vermelha, pouca ulceração lá? Vamos entrar na pele normal. Neste caso, não tenho controle de seção congelada, então vou pegar uma margem de cerca de 5 mm em torno dele em todas as direções. Entrando na pele normal. Você vê como eu estou contornando toda a área que é vermelha? Ok, então isso deve ser margens negativas. Agora este paciente está sob anestesia geral Portanto, não precisamos de anestesia local aqui. Mas eu vou colocá-lo de qualquer maneira E isso porque temos epinefrina com isso. A epinefrina é um vasoconstritor e reduzirá o sangramento que temos. Então, um pouco de epinefrina. Eu gosto de esperar cerca de 7 minutos ou mais para obter um efeito suficiente para reduzir meu sangramento. Também estou injetando a área em que vou fechar isso porque embora eu pudesse fazer um enxerto de pele para fechar o buraco Eu vou embora quando eu remover o câncer, Um enxerto de pele no rosto não parece bonito. E como cirurgião plástico, também estamos interessados em - não apenas se livrar do câncer, mas também fazendo com que pareça bom para o paciente depois. Então ela tem muita pele solta que me permitirá para mover a pele de algum lugar onde ela tem mais do que suficiente para preencher o buraco. E isso veremos à medida que avançamos. Ok, esperamos o suficiente para que a epinefrina faça efeito, Eu acho que você pode ver que a pele ficou branca por lá Então, estamos prontos para começar aqui.

CAPÍTULO 3

Normalmente eu faço isso com sucção, mas não temos esse luxo aqui em Honduras, então vou contornar amplamente isso. Tire todo o câncer. Temos uma sutura para marcar isso então? Existe uma sutura a bordo? Nylon 4-0 em um PS-2, por favor. Espero que preto. Então, na verdade, não está sangrando muito.

CAPÍTULO 4

Ok, então o que vou fazer agora é Claro que enviamos todos os espécimes vai ao patologista para examinar para ter certeza de que todo o tumor realmente desapareceu. Não podemos fazer isso agora, mas vou fazer uma sutura, por favor. E eu vou marcar o espécime. E se você olhar para o rosto como um relógio, A cabeça será 12 horas, o topo da cabeça. Então, vou colocar uma sutura no topo da amostra. Vou chamar isso de margem de 12 horas. Este é o 12 - e que permitirá ao patologista orientar o espécime quando ele o examina para ter certeza de que todo o tumor desapareceu. E se não, você tem que voltar e tomar mais onde quer que ainda esteja presente. No entanto, não podemos fazer isso aqui hoje.

CAPÍTULO 5

O próximo passo é remover o câncer. Vou me aprofundar aqui porque quero ter certeza Eu tenho tudo para fora. Usamos um Bovie para parar o sangramento, mas também para fazer a dissecação. Só de olhar para isso grosseiramente para mim, estou me aprofundando o suficiente. Isso é muito superficial. Então eu acho que estou contornando isso bem e estamos quase terminando. Claro, você pode fazer isso com uma faca, se quiser, mas isso tende a ser sangrento. Então aqui estamos. Todas as amostras foram removidas. Isso marca a margem de 12 horas. Esperamos que todo o câncer tenha removido. Então agora eu tenho um buraco. Como vou fechar isso? Você vê que se eu levantasse o queixo assim e juntei o lábio para fechá-lo com suturas, Então você tem - a boca vai estar aberta, então essa não é uma boa solução. Veja como o lábio é puxado para baixo? Essa não é uma boa solução para fechar isso. Em vez disso, vamos fazer o que chamamos de flap. Eu poderia colocar um enxerto de pele nisso, mas você teria uma grande cavidade lá, ficaria horrível. Em vez disso, vou realmente mover o queixo para cima, mas vou fazer isso como um flap. Vou marcar isso agora.

CAPÍTULO 6

Nesta senhora, ela tem muita pele extra no pescoço, então eu posso pegar um pouco do - porque ela tem 97 anos, Eu posso tirar um pouco dessa pele extra. 97. E eu vou fazer o que é chamado de aba trapezoidal. E isso é feito marcando uma linha. Posso ficar com o marcador - a régua, por favor? Vou encontrar os lados esquerdo e direito. Vou marcar os lados esquerdo e direito do defeito que tenho. Vou medir a altura dele, que é cerca de 2 cm, então eu vou desenhar, ao longo desta tangente aqui, Vou desenhar uma linha de 2 cm. Vou fazer o mesmo na outra tangente. Então eu vou conectá-los. Com um grande arco curvo. Então, se você olhar para isso com cuidado, que se parece - se você olhar para um arco romano, os lados do arco romano, há esta pedra no topo do arco romano Isso o sustenta, isso é chamado de pedra angular. Então isso parece uma pedra angular, E chamamos isso de Keystone Flap. O suprimento de sangue para este retalho virá de baixo, então eu posso cortá-lo por todos os lados, e ele ainda viverá. Teoricamente. Vamos descobrir.

Então, agora vou cortar os 3 lados da minha aba trapezoidal. E lembre-se, eu já me infiltrei nisso com epinefrina. E- mais um. Okey.

Tudo bem, então, você pode ir - Quando você faz um flap trapezoidal, você pode realmente desça até o músculo por baixo, e ainda viverá. Mas eu geralmente não tenho que fazer isso para obter mobilidade suficiente da aba para movê-la para cima. Espere, venha aqui e segure isso lá atrás. Quero ter certeza de que não tenho sangramento aqui isso é excessivo. Ok, vamos marchar o tempo todo. Então, estou me certificando agora de que parei todo o sangramento nas bordas da minha aba. E eu quero que você puxe a aba agora. Basta colocar seu gancho de pele lá. E eu ainda estou um pouco amarrado aqui, então Vou minar um pouco aqui na maior curvatura do retalho. E vamos fazer o outro lado também. Estou apenas liberando um pouco. Ok, isso é bom. Estou apenas me certificando de que não há sangramento. Ok, então aqui está a aba. Vamos movê-lo para cima assim. Veja como isso não distorce o lábio? Vamos descobrir o que acontece agora quando suturamos isso fechado. Eu só quero verificar isso mais uma vez. Certifique-se de que não tenho sangramento. Quero ter certeza de que não há tensão aqui. Eu não quero um ectrópio labial. Okey.

Então, meu próximo passo é - quando eu faço isso é que eu quero - esta é a curvatura menor do retalho Keystone, e eu vou avançar até o aspecto superior do defeito. Então eu vou para o centro - e apenas coloque um ponto para que eu possa ajudar a me orientar. Eu vou no centro da aba, o centro do defeito. E aí está. Está descendo um pouco, Mas vamos compensar isso em um minuto. E, vamos levar o... Agora, depois de fazer isso, gosto de colocar alguns de suturas subcutâneas e absorvíveis em. Portanto, não confio apenas no fechamento da minha pele aqui porque quero para tirar um pouco da tensão da aba com um - com sutura subcutânea. Okey. Coloque quantos você se sentir confortável em fazer. Coloquei pelo menos 1 de cada lado da minha primeira sutura. Ok, então uma vez que tenhamos feito isso Nosso próximo passo é fechar a curvatura menor do retalho no defeito. Vou fazer isso com 4-0 nylon, que será o próximo. Eu não gosto de inverter a pele. O primeiro ponto foi um ponto simples então vou colocar o - Vou colocar um colchão vertical só para não inverter - Eu não quero inverter a pele, Eu quero evert-lo, então eu tenho um fechamento melhor para uma melhor cicatrização. Então vou tentar fazer isso. Então eu tenho epiderme com epiderme. Eu everti, a pele, enquanto o ponto simples como eu coloquei o primeiro, Você tende a inverter e não fica pele a pele. Você obtém uma cura melhor dessa maneira. Kate, provavelmente vou fazer os dois lados disso. Na verdade, você provavelmente faz o outro lado, assim que configurarmos isso. Eu tenho um pouco de eversão do lábio - que com o tempo vai se esticar, eu acho. Então, muita sutura com o retalho Keystone. Há muita sutura, então isso é muito - mas é importante. Acho que entendi - esse lado está praticamente pronto. Talvez mais um. O Bovie está prestes a bater no convés aqui, pessoal. Okey. Então isso é um flap. Como um retalho é diferente de um enxerto? Um enxerto, seja pele, nervo ou tendão, ou cartilagem ou osso - um enxerto não tem suprimento de sangue. Depende de onde é colocado para curar - para obter novos vasos sanguíneos nele. Este é um retalho, tem seu próprio suprimento de sangue o tempo todo. Se eu insistir nisso, Vê que é branco? E então você obtém recarga capilar? Esse sangue está entrando. Isso mostra que, apesar de eu cortá-lo Por toda parte, ainda está recebendo suprimento de sangue. Ainda está vivo. É uma aba. E eu acho que colocando isso aqui ela terá muito melhor aparência final para a área também, e eu não tenho que me preocupar com a tomada de enxerto, porque tudo isso está vivo constantemente. Opa, vou ter que refazer esse. Como eu sempre digo ao - médicos em formação, Nunca use a palavra "oops" sob anestesia local. Isso deixa o paciente muito nervoso. Vamos fazer isso de novo. Sim. Estamos quase lá, passo 1. Okey. Ok, o próximo passo é fechar as laterais. Eu quero avançar minha aba o máximo que puder, então o que vou fazer é - é fácil fechar de um lado para o outro. A propósito, veja o sangramento - você vê o sangramento lá quando eu fiquei preso que com uma agulha, implicando que há sangue no retalho, é claro como todos sabemos. Então, o que vou fazer aqui é ... Eu quero puxar minha aba para cima o mais longe que puder e não apenas ir de um lado para o outro. Essa é a coisa mais fácil de fazer. Então eu quero - vou mover minha aba para cima o mais longe que puder, então vou dar uma mordida mais curta na pele do queixo, uma mordida maior na minha pele de retalho. Nós vamos puxar isso para cima. Kate, o que eu acho que vou fazer é jogar um ponto do outro lado, e então você pode começar a fazer o mesmo, ok? Tudo bem, mordida menor aqui, mordida maior na aba. Tudo bem, Kate, você entendeu? Você tem uma mordida menor aqui, mordida maior ali, e isso vai puxar - que puxa a aba para cima porque temos um pouco de ectrópio. Veja como isso está caindo? Vamos tentar minimizar isso. Kate, por que você não vai em frente e começa a fechar do outro lado lá, tornar as coisas mais fáceis. Eu não tenho que colocar um colchão vertical a cada sutura, então eu vou trapacear aqui e colocar um simples. Ok, por favor. Não consigo obter mais sutura com isso. Okey. Sempre pensamos verde - para economizar. Portanto, mordida maior no retalho do que no lado sem aba. Então, na verdade, eu uso - Eu uso essa aba em todo o corpo - exceto o couro cabeludo, porque depende de pequenos vasos sanguíneos minúsculos vindo por baixo dele e no couro cabeludo, Debaixo da pele no couro cabeludo está o crânio, é claro, então não há vasos sanguíneos entrando lá para mantê-lo vivo, mas esta aba pode ser usada em qualquer parte do corpo, caso contrário, da cabeça aos pés. E eu uso - este é provavelmente o retalho mais comum que estou usando hoje para cuidar do câncer de pele - porque é fácil e é versátil, e você pode usá-lo em qualquer lugar. Essencialmente, fechamos isso. Agora eu tenho que fechar o maior - esta é a maior curvatura do retalho, o maior. E aqui, eu sei que isso vai acontecer assim, certo? E então eu vou para o centro disso, e então eu vou - subindo no centro da aba, e que avança a pele do pescoço para fechar a deformidade do local doador. Então eu estou puxando a pele do pescoço para cima e isso fechará de onde veio a pele do queixo. E eu não coloco pontos subcutâneos aqui porque acho que isso restringe o avanço do flap. Tudo bem, vamos terminar isso. Vamos fazer isso. Então, muitos - quando você está fazendo um retalho Keystone, muita sutura. Realmente não é muito emocionante porque você tem que fazer muita sutura. Um enxerto de pele é muito mais fácil de fazer, mas acho que isso lhe dá uma aparência melhor - dará a ela uma aparência melhor. Todo esse conceito vem de um dos meus amigos que mora na Austrália, na verdade, Dr. Behan. Ele teve essa ideia. Ele mora na Austrália, ele é realmente da Nova Zelândia. E como acontece com a maioria das coisas hoje com a internet e o que você tem, é incrível como a informação pode ser transferido para todo o mundo quase instantaneamente hoje. E a maioria dos cirurgiões plásticos agora se sente confortável fazendo esse procedimento. Basta jogar um par aqui e depois - vamos deixar um - Sim, eu vou te mostrar que há mais um passo no local doador você tem que fazer além de fazer isso que é caracteristicamente necessário. Estamos quase terminando. Observe que estamos quase terminando aqui, e a aba tem uma bela cor rosa para ela Portanto, não estamos comprometendo o fluxo sanguíneo para a aba fazendo isso. E o lábio está um pouco evertido, mas acho que ela ainda será capaz de fechar a boca. Ok, então agora, observe que temos uma abertura. Há uma abertura de cada lado aqui onde avançamos a aba para cima, e há uma abertura aqui. O mesmo é verdade aqui, em ambos os lados. Então, realmente, acho que a aba trapezoidal é como um duplo, aba de avanço em V para Y oposta. São apenas duas abas de avanço V-to-Y que estão se unindo. E vamos fechar isso, onde avançamos a aba - vamos fechar isso como fecharíamos na porção Y de um retalho de avanço em V para Y. Então é isso que eu vou fazer aqui, basta jogar um ponto aqui em ambos os lados. Vai ser bom. Kate, você pode fazer a mesma coisa. Apenas - você quer fechar isso com um - colchão vertical, isso seria bom. E isso com- E temos uma etapa final a fazer depois de terminarmos esta parte. Estamos quase em casa. Como vai você? Tudo bem, apenas puxe, apenas puxe, apenas - você entendeu? Okey. Ok, aqui vamos nós. Tudo bem, um último passo é quando eu avancei o flap - temos um pouco de triângulos extras de tecido superiormente que eu não costurei. Você provavelmente notou isso. Veja como ele se destaca no limite? Ele se destaca sobre a borda. Vou cortá-los de volta por isso está nivelado com a pele normal. Então, vou cortá-los. Então eu posso fechar isso. E é assim que os cirurgiões plásticos são, eles são muito obsessivos. Eles conseguem as coisas onde querem. Posso conseguir... Eu faço muitas microcirurgias Então, para mim, essa sutura é longa. Oh meu Deus, essa sutura é - Eu posso tirar 5 pontos disso. E isso completará nosso reparo, eu acredito. Faremos com que o paciente massageie o retalho constantemente no pós-operatório para puxá-lo para cima. Para puxá-lo para cima - ele vai esticar. Vai esticar. Sim, tudo bem. Tudo bem, aí está, aba trapezoidal.