Excision du carcinome basocellulaire de la lèvre inférieure avec lambeau Keystone polyvalent pour le remplacement de la peau vascularisée

CHAPITRE 1

Je m’appelle la Dre Hallock. Aujourd’hui, nous allons parler des moyens de conclure plaies cutanées à l’aide de diverses méthodes. Et ce cas est une dame âgée avec un carcinome basocellulaire de la lèvre inférieure. Nous allons essayer de fermer la plaie afin de ne pas causer un ectropion, ou une éversion, de sa lèvre inférieure, en la tirant vers le bas, aussi bien que possible. Et en même temps, évitez de faire une greffe de peau, ce qui serait d’un point de vue esthétique une façon inférieure dont je pense prendre soin quelque chose sur le visage de quelqu’un. Pour ce faire, je vais profiter du fait qu’elle est âgée, qu’elle a beaucoup de peau lâche, en particulier dans son cou que l’on peut avancer vers le haut en créant un rabat sous le défaut où nous avons enlevé la tumeur. Et puis nous prenons un rabat et tirons la peau vers le haut. Et ce que je fais beaucoup ces jours-ci est ce qu’on appelle un rabat trapézoïdal. Un rabat de clé de voûte ressemble à un trapèze, qui est la pierre qui soutient un arc romain. Je suis sûr que vous le savez tous. Le rabat a donc la forme d’une clé de voûte. Il est marqué par la partie supérieure, ou une courbure moindre, de la clé de voûte, la même que la partie inférieure du défaut Vous allez reconstruire. Vous coupez tous les côtés. Vous l’avancez ensuite vers le haut. Il survit parce que le flux sanguin est à travers de minuscules vaisseaux sanguins en dessous, qu’il faut soigneusement protéger. Mais à cause de son relâchement cutané Vous pourrez l’avancer pour fermer le défaut Comme vous le verrez. Il s’agit d’un moyen très polyvalent de reconstruire Défauts des tissus mous dans n’importe quelle partie du corps. Il pourrait être appliqué n’importe où où il y a suffisamment de laxité cutanée pour permettre que cela soit fait comme nous allons vous le montrer. Un rabat de clé de voûte, vous commencez par dessiner une tangente sur les côtés opposés de la largeur du défaut. Et vous prenez la tangente, une ligne qui serait la largeur du défaut, quel qu’il soit. Vous tracez ces deux lignes. Ensuite, vous reliez les deux par un grand arc pour compléter une forme trapézoïdale Cela ressemble à la clé de voûte d’une arche de clé. L’étape suivante consiste à couper les trois lignes que nous avons maintenant tracé - les deux tangentes et aussi l’arc qui relie les deux tangentes. Vous les coupez, Je descends généralement dans les tissus sous-cutanés à l’équivalent de ce que nous connaissons tous sous le nom de fascia de Scarpa, Mais si vous allez au muscle sous-jacent qui pourrait être là, C’est très bien. Si vous sapez le fascia profond juste au-dessus du muscle, C’est parfaitement bien de faire ça tant que vous faites assez attention pour en garder suffisamment contact avec le muscle sous-jacent afin qu’il y ait un apport sanguin dans le lambeau. À ce stade, le rabat doit être suffisamment mobile que vous pouvez ensuite le tirer vers le haut pour refermer votre défaut en le cousant d’abord à l’extrémité supérieure de votre défaut. Maintenant, si ce n’est pas vrai, alors parfois je vais miner le côté avant du rabat ou l’extrémité du rabat, tout ce qui est nécessaire pour que j’aie assez de portée à ce que je vais faire. Une fois que j’ai suffisamment de mobilité dans le rabat Je suis alors capable de refermer la plaie. La première chose que je fais est de prendre la plus petite courbure du rabat de la clé de voûte, et qui correspondra jusqu’au bord du défaut à côté duquel se trouve le volet. Je vais prendre cela et je vais ensuite en parler pour fermer le côté opposé du défaut. Je mets généralement quelques sutures sous-cutanées qui sont résorbables pour fournir force à long terme à ma fermeture. Ensuite, je fermerai d’abord la peau à ce niveau. Ensuite, je fermerai ces tangentes sur les côtés du défaut. Et puis finalement, je vais placer un point au centre de la plus grande courbure du rabat et le site donneur lui-même, d’où il provient. Faites cette suture, et cela mettra en place où je vais ensuite fermer la partie inférieure du volet Keystone de la même manière, bien que je ne mette pas de sutures sous-cutanées. Cela laissera quelques ouvertures où le côté tangent est au rabat. Cela représente la quantité de tissu que vous avez avancé le rabat. Et ces ouvertures peuvent être fermées avec quelques sutures cutanées simples pour terminer la réparation. Je dirais que le rabat trapézoïdal a une grande polyvalence dans toutes les parties du corps. Vous devez vous assurer de concevoir vos rabats dans une zone où la peau est suffisamment élastique et suffisamment souple pour que vous puissiez ensuite avancer le rabat. Par exemple, si vous le concevez sur le tibia dans le membre inférieur, il n’y en aura pas assez flexibilité pour être avancé. Vous devriez éviter cela. Vous devez également vous assurer que vous en avez suffisamment l’apport sanguin provenant de sa surface inférieure, C’est là qu’il puise son approvisionnement en sang. Par conséquent, le lambeau n’a vraiment aucun rôle dans le cuir chevelu parce que sous la peau et la graisse dans le cuir chevelu est le crâne, et pas beaucoup de vaisseaux sanguins qui vont vers les tissus sus-jacents du crâne. C’est donc probablement le seul endroit dans le corps que je dirais que cela devrait probablement être évité en faisant ce volet.

CHAPITRE 2

Ce que nous faisons aujourd’hui dans cette dame la traite pour des cancers de la peau, ce qui est un problème très courant au Honduras. Cette dame en a plusieurs. Je vais juste vous montrer deux approches différentes pour s’occuper du problème. La première chose - il s’agit d’un carcinome basocellulaire typique que nous voyons ici. L’important est de faire sortir toute la tumeur, Enlevez toutes les racines. La première chose que vous voulez faire est donc de vous assurer que Vous avez des marges qui sont exemptes de tumeur. Alors nous allons y aller, voici la tumeur ici, Vous voyez cette zone rouge, cette petite ulcération là-bas ? Nous allons passer à la peau normale. Dans ce cas, je n’ai pas de contrôle de section figée, je vais donc prendre une marge d’environ 5 mm autour d’elle dans toutes les directions. Aller dans une peau normale. Voyez-vous comment je fais le tour de toute la zone qui est rouge ? D’accord, il devrait s’agir de marges négatives. Maintenant, ce patient est sous anesthésie générale Nous n’avons donc pas besoin d’anesthésie locale ici. Mais je vais le mettre quand même, Et c’est parce que nous avons de l’épinéphrine avec cela. L’épinéphrine est un vasoconstricteur Et cela réduira l’hémorragie que nous avons. Donc, un peu d’épinéphrine. J’aime attendre environ 7 minutes pour obtenir un effet suffisant pour réduire mes saignements. J’injecte également la zone dans laquelle je vais fermer cela parce que même si je pouvais faire une greffe de peau pour fermer le trou Je vais partir quand j’aurai enlevé le cancer, Une greffe de peau sur le visage n’est pas jolie. Et en tant que chirurgien plasticien, nous nous intéressons également à... pas seulement se débarrasser du cancer, mais aussi de le faire paraître bien pour le patient par la suite. Elle a donc beaucoup de peau lâche qui me permettra pour déplacer la peau d’un endroit où elle en a plus qu’assez pour remplir le trou. Et nous verrons cela au fur et à mesure. D’accord, nous avons suffisamment attendu pour que l’épinéphrine fasse effet, Je pense que vous pouvez en quelque sorte voir que la peau est devenue blanche là-bas Nous sommes donc sur le point de commencer ici.

CHAPITRE 3

Normalement, je le fais avec l’aspiration, mais nous n’avons pas ce luxe ici au Honduras, je vais donc en faire un tour large. Enlevez tout le cancer. Avons-nous une suture pour marquer cela alors ? Y a-t-il une suture à bord ? Nylon 4-0 sur un PS-2, s’il vous plaît. Espérons-le, noir. Donc, en fait, il ne saigne pas beaucoup.

CHAPITRE 4

D’accord, donc ce que je vais faire maintenant, c’est Bien sûr, nous envoyons chaque spécimen se rend chez le pathologiste pour examiner pour s’assurer que toute la tumeur a réellement disparu. Nous ne pouvons pas faire cela maintenant, mais je vais prendre une suture, s’il vous plaît. Et je vais marquer le spécimen. Et si vous regardez le cadran comme une horloge, La tête sera à 12 heures, le haut de la tête. Je vais donc mettre une suture en haut de l’échantillon. J’appellerai cela une marge de 12 heures. Il s’agit du 12 - et cela permettra au pathologiste d’orienter l’échantillon lorsqu’il l’examine pour s’assurer que toute la tumeur a disparu. Et si ce n’est pas le cas, vous devez revenir en arrière et en prendre plus partout où il est encore présent. Mais nous ne pouvons pas le faire ici aujourd’hui.

CHAPITRE 5

L’étape suivante consiste à enlever le cancer. Je vais aller très loin ici parce que je veux m’assurer J’ai tout sorti. Nous utilisons un Bovie pour arrêter l’hémorragie, mais aussi pour faire la dissection. Juste en regardant cela grossièrement pour moi, je vais assez loin. C’est très superficiel. Je pense donc que je m’en sors bien et que nous avons presque terminé. Bien sûr, vous pouvez le faire avec un couteau si vous le souhaitez, Mais cela a tendance à être sanglant. Alors nous y voilà. L’échantillon est entièrement enlevé. Il s’agit de la marge de 12 heures. Nous espérons avoir éliminé tout le cancer. Alors maintenant, j’ai un trou. Comment vais-je clore cela ? Vous voyez que si je relevais le menton comme ça et j’ai rapproché la lèvre pour la fermer avec des sutures, puis vous avez - la bouche va être ouverte, Ce n’est donc pas une bonne solution. Vous voyez comment la lèvre est tirée vers le bas ? Ce n’est pas une bonne solution pour clore cela. Au lieu de cela, nous allons faire ce que nous appelons un rabat. Je pourrais mettre une greffe de peau dessus, mais vous auriez une grande carie là-bas, Cela aurait l’air horrible. Au lieu de cela, je vais bouger le menton vers le haut, mais je vais le faire en tant que rabat. Je vais le souligner maintenant.

CHAPITRE 6

Chez cette dame, elle a beaucoup de peau supplémentaire dans le cou, donc je peux prendre une partie des... parce qu’elle a 97 ans, Je peux prendre un peu de ce surplus de peau. 97. Et je vais faire ce qu’on appelle un rabat trapézoïdal. Et cela se fait en marquant une ligne. Puis-je avoir le marqueur - la règle s’il vous plaît ? Je vais trouver les côtés gauche et droit. Je vais marquer les côtés gauche et droit du défaut que j’ai. Aller mesurer la hauteur de celui-ci, qui est d’environ 2 cm, alors je vais dessiner, le long de cette tangente ici, Je vais tracer une ligne de 2 cm. Je vais faire la même chose sur l’autre tangente. Ensuite, je vais les connecter. Avec un grand arc incurvé. Donc, si vous regardez cela attentivement, qui ressemble à - si vous regardez un arc romain, les côtés de l’arc romain, il y a cette pierre au sommet de l’arc romain qui le maintient, c’est ce qu’on appelle une clé de voûte. Cela ressemble donc à une clé de voûte, Et nous appelons cela un rabat Keystone. L’apport sanguin à ce lambeau viendront du bas, donc je peux le couper de tous les côtés, et il vivra toujours. Théoriquement. Découvrons-le.

Alors maintenant, je vais couper les 3 côtés de mon rabat de trapèze. Et rappelez-vous, j’ai déjà infiltré cela avec de l’épinéphrine. Et- Encore une. D’accord.

D’accord, vous pouvez aller... Lorsque vous faites un rabat trapézoïdal, vous pouvez en fait descendez jusqu’au muscle en dessous, Et il vivra toujours. Mais en général, je n’ai pas à le faire pour obtenir suffisamment de mobilité du rabat pour le déplacer vers le haut. Attendez, venez ici et gardez cela là-bas. Je veux m’assurer que je n’ai pas de saignement ici C’est excessif. D’accord, nous allons marcher tout au long. Je m’assure donc maintenant que tous les saignements sont arrêtés sur les bords de mon rabat. Et je veux que vous vous arrêtiez sur le rabat maintenant. Il suffit d’y mettre votre crochet de peau. Et, je suis encore un peu attaché ici, donc Je vais en saper un peu ici sur la plus grande courbure du rabat. Et allons-y et faisons l’autre côté aussi. Je suis juste en train de le libérer un peu. D’accord, c’est bien. Je m’assure simplement qu’il n’y a pas de saignement. D’accord, alors voici le rabat. Nous allons le déplacer vers le haut comme ça. Voyez comment cela ne déforme pas la lèvre ? Nous verrons ce qui se passera maintenant lorsque nous suturerons cette fermeture. Je veux juste vérifier cela une fois de plus. Assurez-vous que je n’ai pas de saignement. Je veux m’assurer qu’il n’y a pas de tension ici. Je ne veux pas d’ectropion de lèvre. D’accord.

Donc, ma prochaine étape est... quand je fais ça, c’est que je veux... il s’agit de la courbure moindre du rabat Keystone, et je vais l’avancer jusqu’à l’aspect supérieur du défaut. Alors je vais aller au centre... et juste mettre un point de suture pour que je puisse m’aider à m’orienter. Je vais aller au centre du rabat, le centre du défaut. Et voilà. Il est en train de baisser un peu, Mais nous compenserons cela dans une minute. Et, nous prendrons le... Maintenant, après avoir fait cela, j’aime en mettre quelques-uns de sutures sous-cutanées résorbables dans. Donc, je ne compte pas uniquement sur la fermeture de ma peau ici parce que je veux pour soulager une partie de la tension du rabat avec un - avec une suture sous-cutanée. D’accord. Mettez-en autant que vous vous sentez à l’aise de le faire. J’en ai mis au moins 1 de chaque côté de ma première suture. D’accord, donc une fois que nous avons fait cela Notre prochaine étape consiste à fermer la moindre courbure du rabat dans le défaut. Je vais le faire avec du nylon 4-0, ce sera le prochain. Je n’aime pas inverser la peau. Le premier point était un point simple donc je vais mettre le... Je vais mettre un matelas vertical juste pour ne pas inverser - Je ne veux pas inverser la peau, Je veux l’inverser, pour mieux tourner la page pour une meilleure cicatrisation. Je vais donc essayer de le faire. Donc là j’ai de l’épiderme à l’épiderme. J’ai éversé la peau, alors que le point simple comme j’ai mis le premier, Vous avez tendance à vous inverser et vous ne faites pas de peau à peau. Vous obtenez une meilleure guérison de cette façon. Kate, je vais probablement faire les deux côtés de la médaille. En fait, vous faites probablement l’inverse, une fois que nous aurons mis cela en place. J’ai un peu d’éversion de la lèvre... cela s’étendra avec le temps, je pense. Donc beaucoup de suture avec le lambeau Keystone. Il y a beaucoup de sutures, donc c’est très... Mais c’est important. Je pense que j’ai - ce côté est à peu près fait. Peut-être un de plus. Le Bovie est sur le point de frapper le pont ici, les gars. D’accord. Il s’agit donc d’un rabat. En quoi un lambeau est-il différent d’une greffe ? Une greffe, qu’il s’agisse de peau, de nerf ou de tendon, ou du cartilage, ou de l’os - un greffon n’est pas alimenté en sang. Il dépend de l’endroit où il est placé pour guérir - pour y intégrer de nouveaux vaisseaux sanguins. Il s’agit d’un lambeau, il a son propre approvisionnement en sang à tout moment. Si j’insiste là-dessus, Vous voyez, c’est blanc ? Et puis vous obtenez une recharge capillaire ? Ce sang coule. Cela vous montre que, malgré ma coupe, Tout autour, il reçoit toujours du sang. Il est toujours vivant. C’est un rabat. Et je pense qu’en mettant cela ici, elle aura beaucoup mieux l’aspect ultime de la région aussi, et je n’ai pas à me soucier du greffonnage, Parce que tout cela est vivant en permanence. Oups, je vais devoir refaire celui-là. Comme je le dis toujours... Médecins juniors, N’utilisez jamais le mot « oups » sous anesthésie locale. Cela rend le patient très nerveux. Refaisons-le. Oui. Nous y sommes presque, étape 1. D’accord. D’accord, l’étape suivante consiste à fermer les côtés. Je veux avancer mon rabat autant que je peux, donc ce que je vais faire, c’est... Il est facile de fermer d’un côté à l’autre. Au fait, voyez le saignement - vous voyez le saignement là quand je suis resté qu’avec une aiguille, ce qui implique qu’il y a du sang dans le lambeau, bien sûr Comme nous le savons tous. Donc, ce que je vais faire ici, c’est que je vais... Je veux remonter mon rabat aussi loin que possible et pas seulement aller d’un côté à l’autre. C’est la chose la plus facile à faire. Alors je veux - je vais déplacer mon rabat aussi loin que je peux, donc je vais prendre une bouchée plus courte sur la peau du menton, une plus grosse morsure sur la peau de mon lambeau. Nous allons le remonter. Kate, ce que je pense que je vais faire, c’est que je vais faire un point de suture de l’autre côté, et vous pouvez commencer à faire la même chose, d’accord ? D’accord, une petite bouchée ici, une plus grosse morsure sur le rabat. D’accord, Kate, vous avez compris ? Vous obtenez une petite bouchée ici, une plus grosse bouchée là, et cela tirera... qui tire le rabat vers le haut parce que nous avons un peu d’ectropion. Vous voyez comment cela se passe ? Nous allons essayer de minimiser cela. Kate, pourquoi ne pas aller de l’avant et commencer à fermer de l’autre côté, là-bas, faciliter les choses. Je n’ai pas besoin de mettre un matelas vertical à chaque suture, donc je vais tricher ici et mettre un simple. D’accord, s’il vous plaît. Je ne peux plus obtenir de suture avec ça. D’accord. Nous pensons toujours vert - pour économiser. Donc, plus grosse morsure sur le rabat que sur le côté sans rabat. Donc, j’utilise en fait - J’utilise ce rabat partout dans le corps - à l’exception du cuir chevelu, Parce qu’il repose sur de petits vaisseaux sanguins minuscules en dessous, et sur le cuir chevelu, Sous la peau du cuir chevelu se trouve le crâne bien sûr, Il n’y a donc pas de vaisseaux sanguins qui y entrent pour le maintenir en vie, Mais ce rabat peut être utilisé n’importe où dans le corps, sinon de la tête aux pieds. Et j’utilise - c’est probablement le rabat le plus courant que j’utilise aujourd’hui pour prendre soin des cancers de la peau - parce que c’est facile et c’est polyvalent, Et vous pouvez l’utiliser n’importe où. Nous avons essentiellement fermé cela. Maintenant, je dois fermer le plus grand... il s’agit de la plus grande courbure du volet, le plus grand. Et ici, je sais que ça va bien se passer comme ça, n’est-ce pas ? Et donc je vais aller au centre de cela, et puis j’irai - en arrivant au centre du rabat, et qui fait avancer la peau du cou pour fermer la déformation du site donneur. Alors je tire la peau du cou vers le haut, Et cela se fermera d’où vient la peau du menton. Et je ne mets pas de points sous-cutanés ici parce que je pense que cela limite l’avancement du volet. Très bien, terminons. Allons-y. Donc, beaucoup - quand vous faites un lambeau Keystone, beaucoup de sutures. Ce n’est vraiment pas très excitant Parce qu’il faut faire beaucoup de sutures. Une greffe de peau est beaucoup plus facile à faire, mais je pense que cela vous donne une meilleure apparence. Tout ce concept vient d’un de mes amis qui vit en Australie en fait, le Dr Behan. C’est lui qui a eu cette idée. Il vit en Australie, il vient vraiment de Nouvelle-Zélande. Et comme pour la plupart des choses aujourd’hui avec Internet Et ce que vous avez, c’est incroyable comment l’information Peut être transféré dans le monde entier presque instantanément aujourd’hui. Et la plupart des chirurgiens plasticiens se sentent maintenant tous à l’aise pour faire cette procédure. Il suffit d’en jeter quelques-uns ici et ensuite... Nous laisserons un - Oui, je vais vous montrer qu’il y a encore une étape dans le site du donateur vous devez faire En plus de faire cela, c’est typiquement nécessaire. Nous avons presque terminé. Notez que nous avons presque terminé ici, et le rabat a une belle couleur rose Nous ne compromettons donc pas la circulation sanguine au rabat en faisant cela. Et la lèvre est un peu renversée, mais je pense qu’elle sera toujours capable de fermer la bouche. D’accord, alors maintenant, remarquez que nous avons une ouverture. Il y a une ouverture de chaque côté ici où nous avons avancé le rabat vers le haut, et il y a une ouverture ici. Il en va de même ici, des deux côtés. Donc, vraiment, je pense que le rabat de la clé de voûte est comme un double, volet d’avancement V à Y opposé. Il ne s’agit que de deux volets d’avancement V-à Y qui se rassemblent. Et nous allons clore ceci, où nous avons avancé le rabat - Nous allons fermer cela comme nous le ferions à la partie Y d’un volet d’avancement de V à Y. C’est donc ce que je vais faire ici, Il suffit de jeter un point ici des deux côtés. Ce sera bien. Kate, tu peux faire la même chose. Juste - vous voulez clore cela à cela avec un - matelas vertical, ce serait bien. Et cela com- Et nous avons une dernière étape à faire après avoir terminé cette partie. Nous sommes presque à la maison. Comment vas-tu? C’est très bien, il suffit de le tirer, de le tirer, de... Compris? D’accord. D’accord, c’est parti. D’accord, une dernière étape est quand j’ai avancé le rabat - Nous avons un peu de triangles de tissu supplémentaires supérieur que je n’ai pas cousu. Vous l’avez probablement remarqué. Vous voyez comment il dépasse du bord ? Il dépasse du bord. Je vais les réduire Il est donc au ras de la peau normale. Je vais donc juste les couper. Je peux donc clore là-dessus. Et c’est ainsi que sont les chirurgiens plasticiens, Ils sont très obsessionnels. Ils obtiennent les choses là où ils le veulent. Puis-je obtenir... Je fais beaucoup de microchirurgies Donc, pour moi, cette suture est longue. Oh mon Dieu, cette suture est... Je peux en tirer 5 points de suture. Et cela complétera notre réparation, je crois. Nous ferons en sorte que le patient masse constamment le lambeau dans la période postopératoire pour le remonter. Pour le tirer vers le haut, il s’étirera. Il va s’étirer. Oui, c’est bien. D’accord, voilà, rabat de clé de voûte.