Escisión del carcinoma basocelular del labio inferior con colgajo Keystone versátil para el reemplazo de piel vascularizada

CAPÍTULO 1

Soy el Dr. Hallock. Hoy vamos a hablar de las formas de cerrar heridas en la piel utilizando varios métodos. Y este caso es una señora mayor con un carcinoma basocelular del labio inferior. Vamos a tratar de cerrar la herida para no causar un ectropión, o una eversión, de su labio inferior, tirando de él hacia abajo, lo mejor posible. Y al mismo tiempo, evitar hacer un injerto de piel, que sería desde un punto de vista cosmético una forma inferior en la que pienso de cuidar algo en la cara de alguien. Para ello voy a aprovechar el hecho que es anciana, tiene mucha piel suelta, particularmente en su cuello que podemos avanzar hacia arriba creando una solapa debajo del defecto donde extirpamos el tumor. Y luego tomamos un colgajo y tiramos de la piel hacia arriba. Y lo que estoy haciendo mucho en estos días es lo que se llama una solapa trapezoidal. Una solapa trapezoidal parece un trapecio, que es la piedra que sostiene un arco romano. Estoy seguro de que todos están familiarizados con eso. Por lo tanto, la solapa tiene la forma de una piedra angular. Está marcado con la parte superior, o menor curvatura, de la clave de bóveda, lo mismo que la parte inferior del defecto vas a reconstruir. Cortas todos los lados. Luego lo avanzas hacia arriba. Sobrevive porque el flujo sanguíneo es a través de pequeños vasos sanguíneos debajo de él, que hay que proteger cuidadosamente. Pero debido a la laxitud de su piel Podrás avanzar esto para cerrar el defecto como verás. Este es un medio muy versátil de reconstrucción Defectos de tejidos blandos en cualquier parte del cuerpo. Se puede aplicar a cualquier lugar donde hay suficiente laxitud de la piel para permitir que esto se haga como te vamos a mostrar. Una solapa trapezoidal, comienzas dibujando una tangente en los lados opuestos de la anchura del defecto. Y haces la tangente, una línea que sería el ancho de cualquiera que sea el defecto. Dibuja esas dos líneas. A continuación, se conectan los dos con un gran arco para completar una forma trapezoidal que parece una piedra angular de un arco de piedra angular. El siguiente paso es cortar las tres líneas que ahora hemos dibujado, las dos tangentes y también el arco que une las dos tangentes. Los cortas, Por lo general, bajo en los tejidos subcutáneos al equivalente de lo que todos conocemos como fascia de Scarpa, Pero si vas al músculo subyacente que podría estar allí, Eso está perfectamente bien. Si socavas la fascia profunda justo por encima del músculo, Está perfectamente bien hacer eso siempre y cuando seas lo suficientemente cuidadoso como para mantener suficiente contacto con el músculo subyacente para que haya algo de suministro de sangre al colgajo. En este punto, la solapa debe ser lo suficientemente móvil que luego puede tirar de él hacia arriba para cerrar su defecto cosiendo primero al extremo superior de su defecto. Ahora, si eso no es cierto, entonces a veces socavaré el lado delantero de la solapa o el final de la solapa, lo que sea necesario para tener suficiente alcance a lo que voy a hacer. Una vez que tengo suficiente movilidad en la solapa Entonces puedo cerrar la herida. Lo primero que hago es tomar la curvatura menor de la solapa trapezoidal, y que corresponderá hasta el borde del defecto junto al que se encuentra la solapa. Tomaré eso y luego lo mencionaré para cerrar el lado opuesto del defecto. Por lo general, coloco algunas suturas subcutáneas que son absorbibles para proporcionar fuerza a largo plazo para mi cierre. Y luego cerraré la piel en este nivel primero. Después de eso, cerraré estas tangentes a los lados del defecto. Y luego, en última instancia, colocaré una puntada en el centro de la mayor curvatura del colgajo y el propio sitio donante, de donde proviene. Ata esa sutura y eso se establecerá donde luego voy a cerrar la parte inferior de la solapa Keystone de manera similar, aunque no pongo ninguna sutura subcutánea. Esto dejará algunas aberturas donde el lado tangente está a la solapa. Eso representa la cantidad de tejido que avanzaste la solapa. Y esas aberturas se pueden cerrar con unas simples suturas cutáneas para completar la reparación. Yo diría que la solapa trapezoidal tiene una gran versatilidad en todas las partes del cuerpo. Debes asegurarte de diseñar tus solapas en una zona donde la piel sea lo suficientemente elástica y lo suficientemente flexible como para que luego pueda avanzar la solapa. Por ejemplo, si lo diseñas sobre la tibia en la extremidad inferior, no va a tener suficiente Flexibilidad para avanzar. Deberías evitar eso. También debe asegurarse de tener suficiente suministro de sangre que llega al colgajo desde su superficie inferior, Ahí es donde obtiene su suministro de sangre. Por lo tanto, el colgajo realmente no tiene ningún papel en el cuero cabelludo porque debajo de la piel y la grasa en el cuero cabelludo es el cráneo, y no muchos vasos sanguíneos que van a los tejidos suprayacentes del cráneo. Así que ese es probablemente el único lugar en el cuerpo que yo diría que esto probablemente debería evitarse al hacer esta solapa.

CAPÍTULO 2

Lo que estamos haciendo hoy en esta señora la está tratando para cánceres de piel, que es un problema muy común en Honduras. Esta señora tiene varios. Solo voy a mostrarte dos enfoques diferentes para ocuparse del problema. Lo primero: este es el típico carcinoma basocelular que vemos aquí. Lo importante es sacar todo el tumor, Saca todas las raíces. Así que lo primero que debes hacer es asegurarte de que Tiene márgenes que están libres de tumor. Así que vamos a ir, aquí está el tumor, ¿Ves esta zona roja, una pequeña ulceración allí? Vamos a entrar en la piel normal. En este caso no tengo control de sección congelada, así que voy a tomar un margen de unos 5 mm a su alrededor en todas direcciones. Entrar en la piel normal. ¿Ves cómo voy recorriendo toda la zona que es roja? Bien, deberían ser márgenes negativos. Ahora este paciente está bajo anestesia general Así que aquí no necesitamos anestesia local. Pero lo voy a poner de todos modos, Y eso es porque tenemos epinefrina con esto. La epinefrina es un vasoconstrictor y reducirá el sangrado que tenemos. Entonces, un poco de epinefrina. Me gusta esperar unos 7 minutos más o menos para obtener un efecto suficiente como para reducir mi sangrado. También estoy inyectando el área que voy a cerrar esto porque aunque podría hacer un injerto de piel para cerrar el agujero Me iré cuando me quite el cáncer, Un injerto de piel en la cara no se ve bonito. Y como cirujano plástico también estamos interesados en: no solo para deshacerse del cáncer, pero también haciendo que se vea bien para el paciente después. Así que tiene mucha piel suelta que me permitirá para mover la piel de algún lugar donde tiene más que suficiente para rellenar el agujero. Y eso lo veremos a medida que avancemos. Bien, hemos esperado lo suficiente para que la epinefrina haga efecto, Creo que se puede ver que la piel se ha vuelto blanca por ahí Así que estamos casi listos para comenzar aquí.

CAPÍTULO 3

Normalmente hago esto con succión, pero no tenemos ese lujo aquí en Honduras, así que voy a hablar ampliamente de esto. Extirpa todo el cáncer. ¿Tenemos una sutura para marcar esto entonces? ¿Hay una sutura a bordo? 4-0 nylon en un PS-2, por favor. Esperemos que negro. Así que en realidad no está sangrando mucho.

CAPÍTULO 4

Bien, lo que voy a hacer ahora es Por supuesto, enviamos todos los especímenes va al patólogo para que lo examine para asegurarse de que todo el tumor haya desaparecido. No podemos hacer eso en este momento, pero tomaré una sutura, por favor. Y voy a marcar el espécimen. Y si miras la cara como un reloj, La cabeza será a las 12 en punto, la parte superior de la cabeza. Así que voy a poner una sutura en la parte superior del espécimen. Llamaré a esto un margen de las 12 en punto. Este es el 12 - y eso permitirá al patólogo orientar la muestra cuando lo examina para asegurarse de que todo el tumor haya desaparecido. Y si no, hay que volver atrás y tomar más dondequiera que todavía esté presente. Sin embargo, hoy no podemos hacer eso aquí.

CAPÍTULO 5

El siguiente paso es extirpar el cáncer. Voy a profundizar mucho aquí porque quiero asegurarme de que Lo tengo todo fuera. Usamos un Bovie para detener el sangrado, pero también para hacer la disección. Solo viéndolo groseramente para mí, me estoy volviendo lo suficientemente profundo. Esto es muy superficial. Así que creo que lo estoy manejando bien y casi hemos terminado. Por supuesto, puedes hacer esto con un cuchillo si quieres, Pero eso tiende a ser sangriento. Así que ahí estamos. Se ha eliminado todo el espécimen. Esto marca el margen de las 12 en punto. Esperemos que nos hayan extirpado todo el cáncer. Así que ahora tengo un agujero. ¿Cómo voy a cerrar eso? Ya ves que si levanto la barbilla de esa manera y junté el labio para cerrarlo con suturas, entonces tienes la boca abierta, Así que esa no es una buena solución. ¿Ves cómo se tira del labio hacia abajo? Esa no es una buena solución para cerrar eso. En su lugar, vamos a hacer lo que llamamos un flap. Podría ponerle un injerto de piel a esto, pero tendrías una gran cavidad allí, Se vería horrible. En su lugar, voy a mover la barbilla hacia arriba, pero lo voy a hacer como una solapa. Voy a marcar eso ahora.

CAPÍTULO 6

En esta dama, ella tiene mucha piel extra en el cuello, así que puedo tomar algunos de los - porque tiene 97 años, Puedo tomar un poco de esa piel extra. 97. Y voy a hacer lo que se llama un colgajo trapezoidal. Y eso se hace marcando una línea. ¿Puedo tener el marcador, la regla, por favor? Voy a encontrar los lados izquierdo y derecho. Voy a marcar los lados izquierdo y derecho del defecto que tengo. Vamos a medir la altura de la misma, que es de unos 2 cm, así que voy a dibujar, a lo largo de esta tangente aquí, Voy a dibujar una línea de 2 cm. Voy a hacer lo mismo por la otra tangente. Entonces voy a conectarlos. Con un gran arco curvo. Así que si lo miras cuidadosamente, que se ve así, si miras un arco romano, los lados del arco romano, hay una piedra en la parte superior del arco romano Eso lo sostiene, eso se llama piedra angular. Así que esto parece una piedra angular, Y a esto lo llamamos una solapa trapezoidal. El suministro de sangre a este colgajo vendrá de abajo, para que pueda cortarlo por todos lados, y aún vivirá. Teóricamente. Vamos a averiguarlo.

Así que ahora voy a cortar los 3 lados de mi solapa trapezoidal. Y recuerda, ya me he infiltrado en esto con epinefrina. Y- Una más. Bien.

Muy bien, puedes irte... Cuando haces una solapa trapezoidal, en realidad puedes bajar hasta el músculo que hay debajo, y seguirá viviendo. Pero, por lo general, no tengo que hacer eso para obtener suficiente movilidad de la solapa para moverla hacia arriba. Esperen, vengan aquí y sostengan eso allá. Quiero asegurarme de que no tengo ningún sangrado aquí Eso es excesivo. Está bien, marcharemos todo el tiempo. Así que ahora me aseguro de que tengo todo el sangrado detenido en los bordes de mi solapa. Y quiero que te levantes de la solapa ahora. Sólo tienes que poner tu gancho de piel allí. Y todavía estoy un poco atado aquí, así que Voy a socavar un poco aquí en la mayor curvatura del colgajo. Y vamos a hacer el otro lado también. Solo lo estoy liberando un poco. Está bien, eso es bueno. Solo me aseguro de que no haya sangrado. Bien, aquí está la solapa. Vamos a subirlo así. ¿Ves cómo eso no distorsiona el labio? Veremos qué pasa ahora cuando suturemos esto cerrado. Solo quiero comprobar esto una vez más. Asegúrense de que no tenga sangrado. Quiero asegurarme de que no haya tensión aquí. No quiero un ectropión de labios. Bien.

Entonces, mi siguiente paso es: cuando hago esto es que quiero... esta es la curvatura menor de la solapa Keystone, y lo voy a adelantar hasta el aspecto superior del defecto. Así que voy a ir al centro. y solo poner una puntada para poder ayudar a orientarme. Voy a ir en el centro de la solapa, el centro del defecto. Y ahí lo tenemos. Está bajando un poco, Pero lo compensaremos en un minuto. Y, tomaremos el... Ahora, después de hacer eso, me gusta poner un par de suturas subcutáneas y reabsorbibles. Así que no confío solo en el cierre de mi piel aquí porque quiero para quitar parte de la tensión de la solapa con un - con una sutura subcutánea. Bien. Pon tantos como te sientas cómodo haciendo. Puse al menos 1 entrada a cada lado de mi primera sutura. Bien, una vez que hayamos hecho eso Nuestro siguiente paso es cerrar la curvatura menor del colgajo en el defecto. Voy a hacer eso con nylon 4-0, eso será lo siguiente. No me gusta invertir la piel. La primera puntada fue una puntada simple así que voy a poner el - Voy a poner un colchón vertical para no invertirme. No quiero invertir la piel, Quiero evertirlo, para tener un mejor cierre para una mejor cicatrización. Así que trataré de hacer eso. Así que ahí tengo epidermis a epidermis. He evertido la piel, mientras que la puntada simple como la que puse en la primera, Tiendes a invertir y no consigues piel con piel. De esta manera, se obtiene una mejor curación. Kate, probablemente voy a hacer ambos lados de esto. En realidad, probablemente hagas el otro lado, una vez que tengamos esto configurado. Tengo un poco de eversión del labio. que con el tiempo se estirará, creo. Así que mucha sutura con el colgajo Keystone. Hay muchas suturas, así que esto es muy... Pero es importante. Creo que lo he conseguido, ese lado está prácticamente hecho. Tal vez uno más. El Bovie está a punto de llegar a la cubierta aquí, chicos. Bien. Así que esto es un colgajo. ¿En qué se diferencia un colgajo de un injerto? Un injerto, ya sea de piel, de nervio o de tendón, o cartílago, o hueso: un injerto no tiene suministro de sangre. Depende de dónde se ponga a sanar. para que entren nuevos vasos sanguíneos en él. Este es un colgajo, tiene su propio suministro de sangre en todo momento. Si insisto en esto, ¿Ves que es blanco? ¿Y luego se obtiene el relleno capilar? Esa sangre está entrando. Eso te demuestra que a pesar de que lo corté En todos los sentidos sigue recibiendo suministro de sangre. Todavía está vivo. Es un colgajo. Y creo que al poner esto aquí, ella lo tendrá mucho mejor Máxima apariencia en el área también, y no tengo que preocuparme por la toma de injertos, porque todo esto está vivo constantemente. Vaya, voy a tener que volver a hacer esa. Como siempre le digo a los - médicos en formación, Nunca use la palabra "oops" bajo anestesia local. Hace que el paciente se ponga muy nervioso. Hagámoslo de nuevo. Sí. Ya casi llegamos, paso 1. Bien. Bien, el siguiente paso es cerrar los lados. Quiero adelantar mi solapa lo más que pueda, así que lo que haré es... Es fácil cerrar de lado a lado. Por cierto, mira el sangrado, ves el sangrado allí cuando me pegué que con una aguja, lo que implica que hay sangre en el colgajo, por supuesto como todos sabemos. Así que lo que voy a hacer aquí es que... Quiero tirar de mi solapa hacia arriba lo más que pueda Y no solo ir de lado a lado. Eso es lo más fácil de hacer. Así que quiero, moveré mi solapa hacia arriba lo más lejos que pueda, así que voy a darle un mordisco más corto a la piel de la barbilla, un mordisco más grande en la piel de mi colgajo. Vamos a sacar eso. Kate, lo que creo que voy a hacer es tirar una puntada en el otro lado, y luego puedes empezar a hacer lo mismo, ¿de acuerdo? Muy bien, un bocado más pequeño aquí, un bocado más grande en la solapa. Muy bien, Kate, ¿lo entiendes? Obtienes un bocado más pequeño aquí, un bocado más grande allá, y eso tirará - que tira de la solapa hacia arriba porque tenemos un poco de ectropión. ¿Ves cómo está bajando eso? Vamos a tratar de minimizar eso. Kate, ¿por qué no sigues adelante y comienzas a cerrar? el otro lado, Facilita las cosas. No tengo que poner un colchón vertical en cada sutura, así que voy a hacer trampa aquí y poner un simple. Está bien, por favor. No puedo sacar más sutura de eso. Bien. Siempre pensamos en verde, para ahorrar. Por lo tanto, una mordida más grande en el colgajo que en el lado sin colgajo. Así que en realidad uso - Utilizo este colgajo en todas partes del cuerpo. excepto el cuero cabelludo, porque depende de pequeños vasos sanguíneos diminutos por debajo de él, y en el cuero cabelludo, Debajo de la piel del cuero cabelludo está el cráneo, por supuesto, por lo que no hay vasos sanguíneos que entren allí para mantenerlo vivo, pero este colgajo se puede usar en cualquier parte del cuerpo, de lo contrario, de la cabeza a los pies. Y yo uso, esta es probablemente la solapa más común que estoy usando hoy en día para cuidar los cánceres de piel, porque es fácil y es versátil, Y puedes usarlo en cualquier lugar. Básicamente, lo tenemos cerrado. Ahora tengo que cerrar el mayor... esta es la mayor curvatura del colgajo, el más grande. Y aquí, sé que esto va a salir así, ¿verdad? Así que voy a ir al centro de esto, y luego iré, subiendo por el centro de la solapa, y que avanza la piel del cuello para cerrar la deformidad de la zona donante. Así que estoy tirando de la piel del cuello hacia arriba, Y eso cerrará de donde vino la piel de la barbilla. Y aquí no pongo puntos de sutura subcutáneo porque creo que eso restringe el avance de la solapa. Muy bien, terminemos esto. Hagámoslo. Así que muchos, cuando estás haciendo un colgajo Keystone, muchas suturas. Realmente no es muy emocionante porque hay que hacer muchas suturas. Un injerto de piel es mucho más fácil de hacer, pero creo que esto te da una mejor apariencia, le dará una mejor apariencia. Todo este concepto viene de uno de mis amigos que vive en Australia en realidad, el Dr. Behan. A él se le ocurrió esta idea. Vive en Australia, en realidad es de Nueva Zelanda. Y como ocurre con la mayoría de las cosas hoy en día con Internet Y lo que sea, es increíble cómo la información se puede transferir a todo el mundo casi instantáneamente hoy en día. Y la mayoría de los cirujanos plásticos ahora se sienten cómodos haciendo este procedimiento. Solo tira un par aquí abajo y luego... Dejaremos un - Sí, te voy a mostrar que hay un paso más en el sitio donante tienes que hacer además de hacer esto que es característicamente necesario. Ya casi terminamos. Fíjate que ya casi hemos terminado aquí, y la solapa tiene un bonito color rosa Así que no estamos comprometiendo el flujo sanguíneo a la solapa haciendo esto. Y el labio se evierte un poco, pero creo que todavía podrá cerrar la boca. Bien, ahora fíjate que tenemos una apertura. Aquí hay una abertura a cada lado donde avanzamos la solapa hacia arriba, y hay una abertura aquí. Lo mismo ocurre aquí, en ambos lados. Así que, realmente, creo que la solapa trapezoidal es como un doble, solapa de avance opuesta en V a Y. Son solo dos solapas de avance de V a Y que se están uniendo. Y vamos a cerrar esto, donde avanzamos la solapa... Vamos a cerrar esto como lo cerraríamos en la parte Y de una solapa de avance de V a Y. Así que eso es lo que voy a hacer aquí, Solo tira una puntada aquí en ambos lados. Será bueno. Kate, tú puedes hacer lo mismo. Simplemente, quieres cerrar eso con un - colchón vertical, eso sería bueno. Y eso com- Y tenemos un último paso que hacer después de terminar esta parte. Ya casi estamos en casa. ¿Cómo estás? Eso está bien, solo tira de él, solo tira de él, solo sólo... ¿Lo tienes? Bien. Bien, aquí vamos. Muy bien, un último paso es cuando avancé la solapa. Tenemos un poco de triángulos extra de tejido superiormente que no cosí. Probablemente lo hayas notado. ¿Ves cómo sobresale por el borde? Sobresale por encima del borde. Voy a recortarlos por lo que está al ras de la piel normal. Así que voy a recortarlos. Así que puedo cerrar eso. Y así son los cirujanos plásticos, Son muy obsesivos. Ponen las cosas donde quieren. ¿Puedo conseguir... Hago muchas microcirugías Así que para mí, esta sutura es larga. Oh, Dios mío, esa sutura es... Puedo sacar 5 puntos de eso. Y eso completará nuestra reparación, creo. Conseguiremos que el paciente masajee el colgajo constantemente en el postoperatorio para tirar de ella hacia arriba. Para tirar de él hacia arriba, se estirará. Se estirará. Sí, está bien. Muy bien, ahí lo tienes, solapa trapezoidal.