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  • 1. Einleitung
  • 2. Chirurgischer Ansatz
  • 3. Einschnitt
  • 4. Probenorientierung
  • 5. Entfernung der Läsion
  • 6. Keystone-Klappe
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Basalzellkarzinom-Exzision aus der Unterlippe mit Keystone-Lappenrekonstruktion

Geoffrey G. Hallock, MD
Sacred Heart Campus, St. Luke's Hospital

Transcription

KAPITEL 1

Ich bin Dr. Hallock. Heute werden wir über Möglichkeiten sprechen, Hautwunden mit verschiedenen Methoden zu schließen. Und dieser Fall ist eine ältere Dame mit einem Basalzellkarzinom der Unterlippe. Wir werden versuchen, die Wunde zu schließen, damit wir kein Ektropium oder eine Abneigung ihrer Unterlippe verursachen und sie so gut wie möglich nach unten ziehen. Und zur gleichen Zeit, vermeiden Sie es, eine Hauttransplantation zu machen, die aus kosmetischer Sicht eine minderwertige Art und Weise wäre, wie ich denke, sich um etwas auf dem Gesicht von jemandem zu kümmern. Um dies zu tun, werde ich die Tatsache ausnutzen, dass sie älter ist, sie hat eine Menge loser Haut, besonders in ihrem Nacken, dass wir nach oben vordringen können, indem wir einen Lappen unterhalb des Defekts schaffen, wo wir den Tumor entfernt haben, und dann nehmen wir einen Lappen und ziehen die Haut nach oben. Und was ich heutzutage viel mache, ist das, was man eine Keystone-Klappe nennt. Eine Keystone-Klappe sieht aus wie ein Trapez, der der Stein ist, der einen römischen Bogen hält. Ich bin mir sicher, dass Sie alle damit vertraut sind. So hat die Klappe die Form eines Keystones. Es ist mit der oberen oder geringeren Krümmung des Keystones markiert, genauso wie der untere Teil des Defekts, den Sie rekonstruieren werden. Sie schneiden alle Seiten ab. Sie treiben es dann nach oben. Es überlebt, weil der Blutfluss durch winzige Blutgefäße darunter erfolgt, die Sie sorgfältig schützen müssen. Aber wegen ihrer Hautlaxheit werden Sie in der Lage sein, dies voranzutreiben, um den Defekt zu schließen, wie Sie sehen werden. Dies ist ein sehr vielseitiges Mittel, um Weichteildefekte in jedem Teil des Körpers zu rekonstruieren. Es könnte überall dort angewendet werden, wo es genug Hautlaxheit gibt, um dies zu ermöglichen, wie wir Ihnen zeigen werden. Bei einer Trapezklappe zeichnen Sie zunächst eine Tangente auf den gegenüberliegenden Seiten der Breite des Defekts. Sie machen die Tangente zu einer Linie, die die Länge der Länge des Mangels verlängert. Zeichne diese beiden Linien. Dann verbinden Sie die beiden mit einem Lärchenbogen, um eine trapezförmige Form zu vervollständigen, die wie ein Keystone eines Keystone-Bogens aussieht. Der nächste Schritt besteht darin, die drei Linien zu schneiden, die Sie jetzt gezeichnet haben - die beiden Tangenten und auch den Bogen, der die beiden Tangenten verbindet. Sie schneiden sie, ich gehe normalerweise in den Unterhautgeweben auf das Äquivalent dessen hinunter, was wir alle als Scarpa-Faszie kennen, aber wenn Sie zu dem darunter liegenden Muskel gehen, der dort sein könnte, ist das völlig in Ordnung. Wenn Sie die tiefe Faszie direkt über dem Muskel untergraben, ist das völlig in Ordnung, solange Sie vorsichtig genug sind, um genügend Kontakt mit dem darunter liegenden Muskel zu halten, so dass die Klappe mit Blut versorgt wird. An diesem Punkt sollte die Klappe beweglich genug sein, dass Sie sie dann nach oben ziehen können, um Ihren Defekt zu schließen, indem Sie ihn zuerst an das obere Ende Ihres Defekts nähen. Nun, wenn das nicht wahr ist, dann untergrabe ich manchmal die führende Seite der Klappe oder das Ende der Klappe, was auch immer notwendig ist, damit ich genug Reichweite für das bekomme, was ich tun werde. Sobald ich genug Beweglichkeit in der Klappe habe, kann ich die Wunde schließen. Das erste, was ich tue, ist, dass ich die geringere Krümmung der Trapezklappe nehme und das entspricht der Grenze des Defekts, neben dem sich die Klappe befindet. Ich werde das nehmen und ich werde es dann hochbringen, um die gegenüberliegende Seite des Defekts zu schließen. Normalerweise gebe ich ein paar subkutane Nähte hinein, die resorbierbar sind, um meinem Verschluss langfristige Festigkeit zu verleihen. Und dann werde ich zuerst die Haut auf dieser Ebene schließen. Danach werde ich diese Tangenten an den Seiten des Defekts schließen. Und dann werde ich letztendlich einen Stich in die Mitte der größeren Krümmung der Klappe und der Spenderstelle selbst legen, woher sie kam. Binden Sie diese Naht, und das wird sich dort einrichten, wo ich dann den unteren Teil der Keystone-Klappe auf ähnliche Weise schließen werde, obwohl ich keine subkutanen Nähte hineinlege. Dies lässt ein paar Öffnungen übrig, wo sich die Tangentenseite zur Klappe befindet. Das stellt die Menge an Gewebe dar, die Sie an der Klappe vorbeigeschoben haben. Und diese Öffnungen können mit ein paar einfachen Hautnähten geschlossen werden, um die Reparatur abzuschließen. Ich würde sagen, die Schlusssteinklappe hat eine große Vielseitigkeit in jedem Teil des Körpers. Sie müssen sicherstellen, dass Sie Ihre Lappen in einem Bereich entwerfen, in dem die Haut elastisch genug und flexibel genug ist, dass Sie dann die Klappe vorschieben können. Zum Beispiel, wenn Sie es über die Tibia in der unteren Extremität entwerfen, wird es nicht genug Flexibilität haben, um fortgeschritten zu sein. Das sollten Sie vermeiden. Sie sollten auch sicherstellen, dass Sie genügend Blutversorgung haben, die von der Unterseite zur Klappe kommt, dort bekommt sie ihre Blutversorgung. Daher hat der Lappen wirklich keine Rolle in der Kopfhaut, denn unter der Haut und dem Fett in der Kopfhaut befindet sich der Schädel und nicht kleine Blutgefäße, die vom Schädel zu den darüber liegenden Geweben gelangen. Das ist wahrscheinlich die einzige Stelle im Körper, von der ich sagen würde, dass dies wahrscheinlich vermieden werden sollte, wenn man diese Klappe macht.

KAPITEL 2

Was wir heute in dieser Dame tun, ist, sie wegen Hautkrebs zu behandeln, was ein sehr häufiges Problem in Honduras ist. Diese Dame hat mehrere. Ich werde Ihnen nur zwei verschiedene Ansätze zeigen, um sich um das Problem zu kümmern. Das erste, das ist Ihr typisches Basalzellkarzinom, das wir hier sehen. Das Wichtigste ist, den ganzen Tumor herauszuholen, alle Wurzeln herauszuholen. Das erste, was Sie tun möchten, ist sicherzustellen, dass Sie Margen haben, die frei von Tumoren sind. Also gehen wir, hier ist der Tumor hier, Sie sehen diesen roten Bereich, kleine Ulzerationen dort? Wir werden in normale Haut gehen. In diesem Fall habe ich keine eingefrorene Abschnittskontrolle, also werde ich in alle Richtungen einen Rand von etwa 5 mm um ihn herum nehmen. In normale Haut gehen. Siehst du, wie ich durch den ganzen Bereich gehe, der rot ist? Okay, das sollten also negative Margen sein. Jetzt ist dieser Patient unter Vollnarkose, so dass wir hier keine Lokalanästhesie brauchen. Aber ich werde es trotzdem einfügen, und das liegt daran, dass wir Adrenalin damit haben. Epinephrin ist ein Vasokonstriktor und wird die Blutung, die wir haben, reduzieren. Also, ein wenig Epinephrin. Ich warte gerne etwa 7 Minuten oder so, um genug von einem Effekt zu bekommen, dass es meine Blutung reduzieren wird. Ich injiziere auch den Bereich, den ich schließen werde, denn obwohl ich ein Hauttransplantat machen könnte, um das Loch zu schließen, das ich verlassen werde, wenn ich den Krebs entferne, sieht ein Hauttransplantat im Gesicht nicht schön aus. Und als plastischer Chirurg geht es uns auch darum, den Krebs nicht nur loszuwerden, sondern ihn auch danach für den Patienten gut aussehen zu lassen. Sie hat also viel lose Haut, die es mir ermöglicht, Haut von einem Ort zu bewegen, an dem sie mehr als genug hat, um das Loch zu füllen. Und das werden wir sehen, während wir weitermachen. Okay, wir haben genug darauf gewartet, dass das Epinephrin wirkt, ich denke, man kann sehen, dass die Haut dort weiß geworden ist, also sind wir bereit, hier anzufangen.

KAPITEL 3

Normalerweise mache ich das mit Absaugung, aber wir haben diesen Luxus hier in Honduras nicht, also werde ich das weit gehen. Nimm den ganzen Krebs raus. Haben wir dann eine Naht, um dies zu markieren? Gibt es eine Naht an Bord? 4-0 Nylon, PS-2 bitte. Hoffentlich schwarz. Also eigentlich blutet es nicht sehr viel.

KAPITEL 4

Okay, was ich jetzt tun werde, ist, dass wir natürlich jede Probe zum Pathologen schicken, um zu untersuchen, ob der gesamte Tumor tatsächlich verschwunden ist. Wir können das im Moment nicht tun, aber ich nehme bitte eine Naht. Und ich werde das Exemplar markieren. Und wenn Sie das Gesicht als Uhr betrachten, wird der Kopf 12 Uhr sein, die Oberseite des Kopfes. Also werde ich eine Naht an der Oberseite des Exemplars anbringen. Ich nenne das eine 12-Uhr-Marge. Dies ist die 12 - und das wird es dem Pathologen ermöglichen, die Probe zu orientieren, wenn er sie untersucht, um sicherzustellen, dass der gesamte Tumor verschwunden ist. Und wenn nicht, müssen Sie zurückgehen und mehr mitnehmen, wo immer es noch vorhanden ist. Das können wir heute hier aber nicht tun.

KAPITEL 5

Der nächste Schritt besteht darin, den Krebs zu entfernen. Ich werde hier wirklich tief gehen, weil ich sicherstellen möchte, dass ich alles habe. Wir verwenden eine Bovie, um die Blutung zu stoppen, aber auch um die Dissektion durchzuführen. Wenn ich mir das nur grob anschaue, werde ich tief genug. Das ist sehr oberflächlich. Also denke ich, dass ich es gut umgehe und wir sind fast fertig. Natürlich können Sie dies mit einem Messer tun, wenn Sie möchten, aber das neigt dazu, blutig zu sein. Da sind wir also. Exemplare wurden alle entfernt. Es ist am 12-Uhr-Rand markiert. Wir haben hoffentlich den ganzen Krebs entfernt. So, jetzt habe ich ein Loch. Wie werde ich das schließen? Sie sehen, wenn ich das Kinn so hochgezogen und die Lippe zusammengebracht habe, um die Nähte zu schließen, dann haben Sie - der Mund wird offen sein, also ist das keine gute Lösung. Sehen Sie, wie die Lippe heruntergezogen wird? Das ist keine gute Lösung, um das zu schließen. Stattdessen werden wir das tun, was wir eine Klappe nennen. Ich könnte ein Hauttransplantat darauf legen, aber Sie hätten dort einen großen Hohlraum, es würde schrecklich aussehen. Stattdessen werde ich das Kinn tatsächlich nach oben bewegen, aber ich werde es als Klappe tun. Ich werde das jetzt markieren.

KAPITEL 6

Bei dieser Dame hat sie viel zusätzliche Haut in ihrem Nacken, also kann ich etwas davon nehmen - weil sie 97 Jahre alt ist, kann ich etwas von dieser zusätzlichen Haut nehmen. 97. Und ich werde das machen, was man eine Keystone-Klappe nennt. Und das geschieht durch das Markieren einer Linie. Kann ich den Marker haben - bitte das Lineal? Ich werde die linke und rechte Seite finden. Ich werde die linke und rechte Seite des Defekts markieren, den ich habe. Ich werde die Höhe messen, die ungefähr 2 cm beträgt, also werde ich zeichnen, entlang dieser Tangente hier, ich werde eine 2-cm-Linie zeichnen. Ich werde das Gleiche auf der anderen Tangente tun. Dann werde ich sie verbinden. Mit einem großen gekrümmten Bogen. Wenn man sich das also genau ansieht, sieht das so aus, als würde man sich einen römischen Bogen ansehen, die Seiten des römischen Bogens, da ist dieser Stein an der Spitze des römischen Bogens, der ihn hochhält, der als Schlussstein bezeichnet wird. Das sieht also aus wie ein Keystone, und wir nennen das eine Keystone-Klappe. Die Blutversorgung dieser Klappe wird von unten kommen, so dass ich sie an allen Seiten schneiden kann, und sie wird immer noch leben. Theoretisch. Lass es uns herausfinden.

Also werde ich jetzt die 3 Seiten meiner Keystone-Klappe schneiden. Und denken Sie daran, ich habe das bereits mit Adrenalin infiltriert. Und - noch eins. Okay.

In Ordnung, Sie können gehen - wenn Sie eine Keystone-Klappe machen, können Sie tatsächlich den ganzen Weg hinunter zum Muskel darunter gehen, und er wird immer noch leben. Aber ich muss das normalerweise nicht tun, um genug Beweglichkeit der Klappe zu bekommen, um sie nach oben zu bewegen. Warte, komm hierher und halte das dort zurück. Ich möchte sicherstellen, dass ich hier keine Blutungen habe, die übermäßig sind. Okay, wir werden die ganze Zeit marschieren. Ich stelle jetzt sicher, dass ich alle Blutungen an den Rändern meiner Klappe gestoppt habe. Und ich möchte, dass du jetzt an der Klappe hochziehst. Stecken Sie einfach Ihren Hauthaken dorthin. Und es ist hier immer noch ein wenig angebunden, also werde ich hier ein wenig die größere Krümmung der Klappe untergraben. Und lasst uns gehen und auch die andere Seite machen. Nur ein bisschen freigeben. Okay, das ist gut. Ich stelle nur sicher, dass es keine Blutungen gibt. Okay, hier ist die Klappe. Wir werden es so nach oben verschieben. Sehen Sie, wie das die Lippe nicht verzerrt? Wir werden herausfinden, was jetzt passiert, wenn wir dieses geschlossen nähen. Ich möchte das nur noch einmal überprüfen. Stellen Sie sicher, dass ich keine Blutungen habe. Ich möchte sicherstellen, dass es hier keine Spannungen gibt. Ich will kein Lippenektropium. Okay.

Also, mein nächster Schritt ist - wenn ich das tue, will ich - das ist die geringere Krümmung der Keystone-Klappe, und ich werde es bis zum überlegenen Aspekt des Defekts vorantreiben. Also gehe ich in die Mitte - und setze einfach einen Stich ein, damit ich mich orientieren kann. Ich werde in die Mitte der Klappe gehen, in die Mitte des Defekts. Und da haben wir es. Es kommt ein bisschen runter, aber wir werden das in einer Minute kompensieren. Und wir nehmen die... Jetzt, nachdem ich das getan habe, gebe ich gerne ein paar subkutane, resorbierbare Nähte hinein. Ich verlasse mich hier also nicht nur auf meinen Hautverschluss, weil ich mit einer subkutanen Naht etwas von der Spannung von der Klappe nehmen möchte. Okay. Geben Sie so viele ein, wie Sie sich wohl fühlen. Ich gebe mindestens 1 in auf beiden Seiten meiner ersten Naht. Okay, sobald wir das getan haben, besteht unser nächster Schritt darin, die geringere Krümmung der Klappe in den Defekt zu schließen. Ich werde das mit 4-0 Nylon machen, das wird das nächste sein. Ich mag es nicht, die Haut umzukehren. Der erste Stich war ein einfacher Stich, also werde ich die - ich werde vertikale Matratze hineinlegen, nur damit ich nicht invertiere - ich möchte die Haut nicht umkehren, ich möchte sie evertieren, damit ich einen besseren Verschluss für eine bessere Heilung bekomme. Also werde ich versuchen, das zu tun. Da habe ich also Epidermis zu Epidermis. Ich habe die Haut evert, während der einfache Stich, wie ich den ersten hineingesteckt habe, dazu neigt, sich umzukehren und man bekommt nicht Haut an Haut. Du bekommst auf diese Weise eine bessere Heilung. Kate, ich werde wahrscheinlich beide Seiten davon machen. Eigentlich machen Sie wahrscheinlich die andere Seite, sobald wir dieses Setup haben. Ich habe ein bisschen Eversion der Lippe - das wird sich mit der Zeit ausdehnen, denke ich. Also viel Nähen mit der Keystone-Klappe. Es gibt viel Naht, also ist das sehr - aber es ist wichtig. Ich denke, ich habe - diese Seite ist ziemlich fertig. Vielleicht noch eine. Die Bovie's sind im Begriff, hier das Deck zu treffen, Jungs. Okay. Das ist also eine Klappe. Wie unterscheidet sich eine Klappe von einem Transplantat? Ein Transplantat, ob es sich um Haut oder Nerv oder Sehne oder Knorpel oder Knochen handelt - ein Transplantat hat keine Blutversorgung. Es hängt davon ab, wo es zur Heilung eingesetzt wird - um neue Blutgefäße hinein zu bekommen. Dies ist eine Lappe, sie hat zu jeder Zeit ihre eigene Blutversorgung. Wenn ich darauf dränge, sehen Sie, dass es weiß ist? Und dann bekommst du Kapillarnachfüllung? Dieses Blut kommt herein. Das zeigt Ihnen, dass es trotz meines ganzen Schnitts immer noch Blutversorgung bekommt. Es lebt noch. Es ist eine Klappe. Und ich denke, wenn sie das hier platziert, wird sie auch ein viel besseres ultimatives Aussehen in der Gegend haben, und ich muss mir keine Sorgen um die Transplantation machen, weil das alles ständig lebendig ist. Ups, ich werde das wiederholen müssen. Wie ich den Assistenzärzten immer sage, verwenden Sie niemals das Wort "oops" unter örtlicher Betäubung. Es macht den Patienten sehr nervös. Lass uns das noch einmal machen. Ja. Wir sind fast da, Schritt 1. Okay. Okay, der nächste Schritt besteht darin, die Seiten zu schließen. Ich möchte meine Klappe so weit wie möglich nach oben bringen, also werde ich tun - es ist einfach, einfach Seite an Seite zu schließen. Übrigens, sehen Sie die Blutung - Sie sehen die Blutung dort, als ich das mit einer Nadel steckte, was impliziert, dass natürlich Blut im Lappen ist, wie wir alle wissen. Was ich hier also tun werde, ist, dass ich es tun werde - ich möchte meine Klappe so weit wie möglich hochziehen und nicht nur von Seite zu Seite gehen. Das ist ganz einfach. Also will ich - ich werde meinen Lappen so weit wie möglich nach oben bewegen, also werde ich einen kürzeren Biss auf die Kinnhaut nehmen, einen größeren Biss auf meine Lappenhaut. Wir werden das hochziehen. Kate, ich denke, ich werde einen Stich auf die andere Seite werfen, und dann kannst du anfangen, dasselbe zu tun, okay? In Ordnung, kleinerer Biss hier, größerer Biss auf der Klappe. Alles klar, Kate, du verstehst das? Du bekommst hier einen kleineren Biss, dort einen größeren Biss, und das wird ziehen - das zieht die Klappe nach oben, weil wir ein bisschen Ektropium haben. Sehen Sie, wie das herunterkommt? Wir werden versuchen, das zu minimieren. Kate, warum machst du nicht weiter und fängst an, die andere Seite dort zu schließen, mach die Dinge einfacher. Ich muss nicht jede Naht eine vertikale Matratze anlegen, also werde ich hier schummeln und eine einfache hineinlegen. Okay, bitte. Ich kann da keine Nähte mehr herausholen. Okay. Wir denken immer grün - um zu sparen. Also, größerer Biss auf der Klappe als auf der Nicht-Klappenseite. Also benutze ich tatsächlich - ich benutze diese Klappe überall im Körper - außer für die Kopfhaut, weil sie auf kleine winzige Blutgefäße angewiesen ist, die darunter kommen, und auf der Kopfhaut, unter der Haut auf der Kopfhaut ist natürlich der Schädel, also gibt es keine Blutgefäße, die dort hereinkommen, um sie am Leben zu erhalten, aber diese Klappe kann überall im Körper verwendet werden, Ansonsten von Kopf bis Fuß. Und ich benutze - das ist wahrscheinlich die häufigste Klappe, die ich heute verwende, um mich um Hautkrebs zu kümmern - weil es einfach und vielseitig ist, und Sie können es überall verwenden. Wir haben das im Wesentlichen geschlossen. Jetzt muss ich die größere schließen - das ist die größere Krümmung der Klappe, die größere. Und hier weiß ich, dass das so richtig laufen wird, oder? Und so werde ich in die Mitte gehen, und dann werde ich gehen - auf die Mitte der Klappe kommend, und das schiebt die Halshaut hinein, um die Deformität der Spenderstelle zu schließen. Also ziehe ich die Halshaut nach oben, und das wird sich schließen, wo die Haut des Kinns herkam. Und ich setze hier keine subkutanen Stiche, weil ich denke, dass das das Vorrücken der Klappe einschränkt. In Ordnung, lassen Sie uns das beenden. Lass es uns tun. Also viel - wenn Sie eine Keystone-Klappe machen, viel Nähen. Es ist wirklich nicht sehr aufregend, weil man viel nähen muss. Ein Hauttransplantat ist viel einfacher zu machen, aber ich denke, das gibt Ihnen ein besseres - wird ihr ein besseres Aussehen geben. Dieses ganze Konzept stammt von einem meiner Freunde, der eigentlich in Australien lebt, Dr. Behan. Er hatte diese Idee. Er lebt in Australien, er kommt wirklich aus Neuseeland. Und wie bei den meisten Dingen heute mit dem Internet und was haben Sie, ist es erstaunlich, wie Informationen heute fast augenblicklich um die Welt übertragen werden können. Und die meisten plastischen Chirurgen fühlen sich jetzt alle wohl bei diesem Eingriff. Werfen Sie einfach ein paar hier runter und dann - wir werden eine hinterlassen - ja, ich werde Ihnen zeigen, dass es noch einen weiteren Schritt in der Spenderseite gibt, den Sie tun müssen, außer dies zu tun, der charakteristisch notwendig ist. Wir sind fast fertig. Beachten Sie, dass wir hier fast fertig sind und die Klappe eine schöne rosa Farbe hat, so dass wir den Blutfluss zur Klappe dadurch nicht beeinträchtigen. Und die Lippe ist ein bisschen veretet, aber ich denke, sie wird immer noch in der Lage sein, ihren Mund zu schließen. Okay, jetzt beachten Sie, dass wir eine Öffnung haben. Es gibt eine Öffnung auf beiden Seiten hier, wo wir die Klappe nach oben geschoben haben, und es gibt eine Öffnung hier. Dasselbe gilt hier, auf beiden Seiten. Also wirklich, ich denke, die Keystone-Klappe ist wie eine doppelte, entgegengesetzte V- bis Y-Fortschrittsklappe. Es sind nur zwei V- bis Y-Vorschubklappen, die zusammenkommen. Und wir werden das schließen, wo wir die Klappe vorgeschoben haben - wir werden das schließen, wie wir es am Y-Teil einer V- bis Y-Vorschubklappe schließen würden. Das ist es, was ich hier tun werde, werfen Sie einfach einen Stich hier auf beiden Seiten. Es wird gut. Kate, du kannst das Gleiche tun. Nur - Sie wollen das mit einer - vertikalen Matratze schließen, das wäre gut. Und das wird kommen - und wir haben einen letzten Schritt zu tun, nachdem wir diesen Teil beendet haben. Wir sind fast zu Hause. Wie geht es dir? Das ist in Ordnung, ziehen Sie es einfach, ziehen Sie es einfach, nur - Sie haben es verstanden? Okay. Okay, los geht's. In Ordnung, ein letzter Schritt ist, als ich die Klappe vorgeschoben habe - wir haben ein bisschen zusätzliche Dreiecke aus Gewebe, die ich nicht eingenäht habe. Das ist Ihnen wahrscheinlich aufgefallen. Sehen Sie, wie es über den Rand ragt? Es ragt über den Rand hinaus. Ich werde diese zurückschneiden, damit sie bündig mit der normalen Haut sind. Also werde ich diese einfach beschneiden. Also kann ich das abschließen. Und so sind plastische Chirurgen, sie sind sehr obsessiv. Sie bekommen die Dinge dorthin, wo sie sie wollen. Ich kann bekommen - ich mache viele Mikrooperationen, also ist diese Naht für mich lang. Oh mein Gott, diese Naht ist - ich kann 5 Stiche daraus machen. Und das wird unsere Reparatur abschließen, glaube ich. Wir bringen den Patienten dazu, den Lappen in der postoperativen Phase ständig zu massieren, um ihn hochzuziehen. Um es hochzuziehen - es wird sich dehnen. Es wird sich dehnen. Ja, das ist in Ordnung. Alles klar, los geht's, Keystone-Klappe.