Escisión de carcinoma de células basales del labio inferior con reconstrucción con colgajo keystone
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El mantenimiento de la piel intacta en todo el cuerpo es esencial para prevenir la deshidratación, como barrera contra la infección, permitir el movimiento sin restricciones y proporcionar una apariencia normal. Un colgajo es un pedazo de tejido corporal, generalmente piel y grasa, que siempre tiene su propio suministro de sangre. Por lo tanto, una solapa se puede mover a cualquier lugar al que pueda llegar sin preocuparse por la circulación presente en el lugar que la necesita, que se llama el sitio receptor. En comparación con todas las demás opciones posibles, un colgajo cumple mejor con todos los requisitos para cualquier área que necesite reemplazo de piel. La solapa de tipo piedra angular como una de esas opciones se llama así porque su diseño tiene la forma de la piedra angular de un arco romano. Si se toma de tejidos sueltos adyacentes a un defecto, simplemente se puede cortar y avanzar para cualquier cobertura necesaria de la piel. El cierre directo del sitio donante de donde proviene este colgajo es posible, por lo que generalmente también se obtiene un resultado cosmético general bastante bueno. Estas virtudes se muestran como una visión general en un video donde se transfiere un colgajo clave después de la eliminación de un cáncer de piel de células basales común del labio inferior.
Esta anciana presentó un cáncer de piel de células basales de larga data, descuidado, ulcerado y que rezumaba biopsia de la porción del labio inferior debajo del bermellón rojo. Dado que mide más de 2 cm de diámetro, este sería un tipo de cáncer de piel de células basales de alto riesgo,1 por lo que la cirugía sería el estándar de atención mediante una escisión amplia para tratar de extirpar todas las células tumorales. La muestra siempre se revisa más tarde bajo el microscopio para verificar todos los bordes en busca de cualquier tumor restante. Si se observa un tumor negativo o nulo, la probabilidad de curación se acerca al 100%. Si no se extirpa quirúrgicamente en absoluto, o si los bordes todavía tienen tumor presente, un cáncer de células basales continuará creciendo y comiendo para destruir todo el labio inferior. Solo para los extremadamente ancianos o pacientes con otros problemas médicos que no tolerarían la anestesia, el tratamiento no quirúrgico con radioterapia sería una consideración alternativa. 1
Se utilizó una sala de operaciones para que la paciente tuviera una sedación "crepuscular" para que se sintiera libre de dolor y cómoda. Para resumir el procedimiento que se ve en el video, se marcó un área que se extiende aproximadamente 10 mm en los tejidos normales alrededor del tumor. Este margen se cortó hasta los músculos del labio y luego se despegó debajo del tumor para asegurarse de que la superficie inferior estuviera libre de tumores. Se eligió una solapa de piedra angular para rellenar el agujero así creado, y que se delineó en forma de piedra angular en la barbilla inferior. Los bordes del colgajo se cortaron por todos lados hasta que se pudo deslizar hacia arriba no solo para llenar el orificio donde había estado el tumor, sino para estar lo suficientemente suelto como para que la parte roja del labio inferior no se tirara hacia abajo. Debido a que la piel de su cuello estaba suelta, esto podría avanzar hacia arriba para ayudar a cerrar el sitio donante de donde provenía el colgajo.
Otra opción siempre posible es usar injertos de piel, pero estos siempre se encogen con el tiempo y corren el riesgo de tirar del labio hacia abajo para que ella esté babeando constantemente. Además, dado que un injerto de piel es delgado como el papel, una vez curado, habría un cráter conspicuo en su barbilla. 2 Estos posibles malos resultados se evitaron mediante el uso de una solapa trapezoidal como lo hicimos nosotros, lo que da una apariencia superior a pesar de que quedan algunas cicatrices. 3 Esta elección demostró ser fácil de realizar en menos de una hora sin casi pérdida de sangre, por lo que la cirugía se puede hacer como un paciente ambulatorio para permitir que el paciente se vaya a casa poco después.
El cáncer de piel de células basales es el tipo más común de cáncer en los seres humanos. 1,4 De hecho, cada año el número de cánceres de piel de células basales recién diagnosticados supera el número de todos los demás cánceres combinados. 1,4 A menudo, pueden aparecer primero como una llaga que no cicatriza o sangra (es decir, la Figura 1), pero existen muchos subtipos con diferentes apariencias, por lo que se debe ver a un médico para ayudar a hacer el diagnóstico correcto. Los factores de riesgo incluyen la piel clara, el grado de exposición al sol, el uso de camas de bronceado, la edad mayor de 40 años y, a veces, la genética. 4 El tratamiento oportuno disminuirá la cantidad de piel que debe eliminarse, la mayoría de las veces requiere solo unos pocos puntos de sutura para cerrar las cosas. Por lo tanto, la cantidad de cicatrices será menor, lo que para muchos será importante ya que el 85% ocurre en la región de la cabeza y el cuello. 4 Las lesiones de alto riesgo incluyen lesiones grandes o profundas como en el caso presentado o lesiones recurrentes que han vuelto a crecer por cualquier motivo. 1 Como tal, se debe extraer más tejido para obtener una cura, a veces requiriendo otros enfoques5; y luego a menudo será necesario un injerto de piel o colgajo para permitir la curación de la piel.
Un colgajo trapezoidal es un colgajo local en forma de trapecio adyacente a un defecto dado que requiere reemplazo de piel. 6 Por lo general, consiste en piel, grasa y el cartílago profundo o fascia por encima de los músculos, con su suministro de sangre proveniente de pequeñas ramas que salen del músculo que luego atraviesan la fascia. El diseño no solo debe estar sobre un músculo para garantizar una circulación adecuada, sino también en los tejidos más sueltos que permitan que el colgajo avance hacia el defecto y al mismo tiempo permita suturar el sitio donante cerrado (es decir, la Figura 2). Todos los bordes se cortan hasta cerca de la fascia, o más profundos según sea necesario para el músculo, para que el colgajo se suelte lo suficiente como para estirarse en el defecto. Una vez que se llega al borde más lejano de la herida, todos los lados se cosen para completar la reparación (es decir, la Figura 2). El área se puede lavar con agua y jabón en un día. Las actividades se restringirían solo para garantizar que se evite la tensión en las suturas. Luego se retiran generalmente dentro de las 2 semanas para dejar un buen resultado.
Figura 1. Un tipo común de cáncer de piel de células basales se llama "nodulo-ulceroso", ya que se parece a un nódulo elevado o protuberancia con un agujero o úlcera en su centro.
Figura 2A. El cráter abierto se puede ver después de la extirpación del cáncer de piel de células basales de la mejilla izquierda, con el diseño de colgajo clave a continuación. Las tangentes a cada lado del defecto [flechas] se dibujan hacia la piel suelta del cuello. Su longitud debe ser igual a la altura del defecto, con una línea curva o arco que los una para hacer un trapecio.
Figura 2B. Los 3 lados marcados del colgajo se cortan hasta cerca de la fascia hasta que el colgajo se puede avanzar de manera superior al borde más lejano de la herida.
Figura 2C. La piel del cuello se extrae hacia arriba en la mejilla para permitir que todos los lados del colgajo se suturen en su lugar para cerrar así todas las áreas.
Figura 2D. Las cicatrices finales de la mejilla izquierda apenas se ven 3 meses después.
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Kate Mertz, técnica quirúrgica, de Bowmanstown, Pensilvania, fue la primera asistente para toda la cirugía.
Citations
- Méndez BM, Thornton JF. Manejo actual del cáncer de piel de células basales y escamosas. Plast Reconstr Surg. 2018;142(3):373e-387e.
- Hallock, GG, Morris, SF. Injertos de piel y colgajos locales. Plast Reconstr Surg. 2011;127:5e-22e.
- Stone JP, Webb C, McKinnon JG, Dawes JC, McKenzie CD, Temple-Oberle CF. Evitar los injertos de piel: el colgajo clave en defectos cutáneos. Plast Reconstr Surg. 2015;136(2):404–408.
- Gulleth Y, Goldberg N, Silverman RP, Gastman BR. Cuál es el mejor margen quirúrgico para un carcinoma de células basales: Un metanálisis de la literatura. Plast Reconstr Surg. 2010;126(4):1222-1231.
- Una introducción a la cirugía micrográfica de Mohs. Sociedad Americana de Cirugía Dermatológica.
Acceso: https://www.youtube.com/watch?v=W5Paup_-S4A&feature=youtu.be. 2017. - Behan FC. El diseño clave de la isla perforadora flap en cirugía reconstructiva. ANZ J Surg. 2003;73(3):112–120.
Procedure Outline
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- Acercarse
- Incisiones
- Movilización
- Reconstrucción
Transcription
CAPÍTULO 1
Soy el Dr. Hallock. Hoy vamos a hablar sobre las formas de cerrar las heridas de la piel utilizando varios métodos. Y este caso es una anciana con un carcinoma basocelular del labio inferior. Vamos a tratar de cerrar la herida para que no provoquemos un ectropión, o una eversión, de su labio inferior, tirando de él hacia abajo, lo mejor posible. Y al mismo tiempo, evitar hacer un injerto de piel, que sería desde un punto de vista cosmético una forma inferior de cuidar algo en la cara de alguien. Para ello voy a aprovechar que es mayor, tiene mucha piel suelta, sobre todo en el cuello que podemos avanzar hacia arriba creando un colgajo por debajo del defecto donde extirpamos el tumor, y luego cogemos un colgajo y tiramos de la piel hacia arriba. Y lo que estoy haciendo mucho en estos días es lo que se llama una solapa Keystone. Una solapa de Keystone parece un trapecio, que es la piedra que sostiene un arco romano. Estoy seguro de que todos ustedes están familiarizados con eso. Así que la solapa tiene la forma de una piedra angular. Está marcado con la curvatura superior o menor de la piedra angular, la misma que la parte inferior del defecto que vas a reconstruir. Cortas todos los lados. Luego lo avanzas hacia arriba. Sobrevive porque el flujo sanguíneo es a través de pequeños vasos sanguíneos debajo de él, que debe proteger cuidadosamente. Pero debido a su laxitud de la piel, podrá avanzar esto para cerrar el defecto como verá. Este es un medio muy versátil para reconstruir defectos de tejidos blandos en cualquier parte del cuerpo. Se podría aplicar en cualquier lugar donde haya suficiente laxitud de la piel para permitir que esto se haga como le vamos a mostrar. Una solapa trapezoidal, se comienza dibujando una tangente en los lados opuestos del ancho del defecto. Haces de la tangente una línea que extiende la longitud de la será el ancho de lo que sea el defecto. Dibuja esas dos líneas. Luego conectas los dos con un arco de alerce para completar una forma trapezoidal que se parece a una piedra angular de un arco keystone. El siguiente paso es cortar las tres líneas que ahora hemos dibujado: las dos tangentes y también el arco que une las dos tangentes. Los cortas, generalmente bajo en los tejidos subcutáneos al equivalente de lo que todos conocemos como la fascia de Scarpa, pero si vas al músculo subyacente que podría estar allí, eso está perfectamente bien. Si socava la fascia profunda justo encima del músculo, está perfectamente bien hacerlo, siempre y cuando tenga el cuidado suficiente para mantener suficiente contacto con el músculo subyacente para que haya algo de suministro de sangre al colgajo. En este punto, la solapa debe ser lo suficientemente móvil como para que pueda tirar de ella hacia arriba para cerrar su defecto cosiéndola primero en el extremo superior de su defecto. Ahora, si eso no es cierto, a veces socavaré el lado principal de la solapa o el extremo de la solapa, lo que sea necesario para obtener suficiente alcance a lo que voy a hacer. Una vez que tengo suficiente movilidad en el colgajo, puedo cerrar la herida. Lo primero que hago es tomar la curvatura menor de la solapa trapezoidal y que corresponderá al borde del defecto al que está al lado la solapa. Tomaré eso y luego lo traeré a colación para cerrar el lado opuesto del defecto. Por lo general, pongo algunas suturas subcutáneas que son absorbibles para proporcionar fuerza a largo plazo a mi cierre. Y luego cerraré la piel a este nivel primero. Después de eso, cerraré estas tangentes a los lados del defecto. Y luego, en última instancia, colocaré una puntada en el centro de la curvatura mayor del colgajo y el sitio donante en sí, de donde vino. Ata esa sutura, y eso se establecerá donde luego voy a cerrar la parte inferior de la solapa Keystone de una manera similar, aunque no pongo ninguna sutura subcutánea. Esto dejará algunas aberturas donde el lado tangente está a la solapa. Eso representa la cantidad de tejido que avanzó el colgajo más allá. Y esas aberturas se pueden cerrar con unas simples suturas de piel para completar la reparación. Yo diría que la solapa clave tiene una gran versatilidad en cada parte del cuerpo. Debe asegurarse de diseñar sus colgajos en un área donde la piel sea lo suficientemente elástica y flexible como para que luego pueda avanzar el colgajo. Por ejemplo, si lo diseñas sobre la tibia en la extremidad inferior, no tendrá suficiente flexibilidad para avanzar. Debes evitar eso. También debe asegurarse de tener suficiente suministro de sangre que llega al colgajo desde su superficie inferior, que es donde obtiene su suministro de sangre. Por lo tanto, el colgajo realmente no tiene ningún papel en el cuero cabelludo porque debajo de la piel y la grasa en el cuero cabelludo está el cráneo, y no los pequeños vasos sanguíneos que van a los tejidos suprayacentes del cráneo. Así que ese es probablemente el único lugar en el cuerpo en el que yo diría que esto probablemente debería evitarse al hacer esta solapa.
CAPÍTULO 2
Lo que estamos haciendo hoy en esta señora es tratarla para los cánceres de piel, que es un problema muy común en Honduras. Esta señora tiene múltiples. Solo voy a mostrarles dos enfoques diferentes para resolver el problema. Lo primero, este es su típico carcinoma de células basales que vemos aquí. Lo importante es sacar todo el tumor, sacar todas las raíces. Entonces, lo primero que debe hacer es asegurarse de tener márgenes libres de tumor. Así que vamos a ir, aquí está el tumor aquí, ¿ves esta zona roja, poca ulceración allí? Vamos a entrar en la piel normal. En este caso no tengo control de sección congelada, así que voy a tomar un margen de aproximadamente 5 mm a su alrededor en todas las direcciones. Entrar en la piel normal. ¿Ves cómo estoy recorriendo toda el área que es roja? De acuerdo, así que eso debería ser márgenes negativos. Ahora este paciente está bajo anestesia general, por lo que no necesitamos anestesia local aquí. Pero lo voy a poner de todos modos, y eso es porque tenemos epinefrina con esto. La epinefrina es un vasoconstrictor y reducirá el sangrado que tenemos. Entonces, un poco de epinefrina. Me gusta esperar unos 7 minutos más o menos para obtener suficiente efecto que reducirá mi sangrado. También me estoy inyectando la zona que voy a cerrar esto porque aunque podría hacer un injerto de piel para cerrar el agujero que voy a dejar cuando me quite el cáncer, un injerto de piel en la cara no se ve bonito. Y como cirujano plástico también nos interesa, no solo deshacernos del cáncer, sino también hacer que se vea bien para el paciente después. Así que tiene mucha piel suelta que me permitirá mover la piel de algún lugar donde tenga más que suficiente para llenar el agujero. Y eso lo veremos a medida que avancemos. De acuerdo, hemos esperado lo suficiente para que la epinefrina haga efecto, creo que puedes ver que la piel se ha vuelto blanca por ahí, así que estamos listos para comenzar aquí.
CAPÍTULO 3
Normalmente hago esto con succión, pero no tenemos ese lujo aquí en Honduras, así que voy a ir ampliamente alrededor de esto. Saca todo el cáncer. ¿Tenemos una sutura para marcar esto entonces? ¿Hay una sutura a bordo? 4-0 nylon, PS-2 por favor. Ojalá negro. Así que en realidad no está sangrando mucho.
CAPÍTULO 4
Bien, lo que voy a hacer ahora es, por supuesto, enviar cada muestra al patólogo para que la examine y se asegure de que todo el tumor haya desaparecido. No podemos hacer eso en este momento, pero tomaré una sutura, por favor. Y voy a marcar el ejemplar. Y si miras la cara como un reloj, la cabeza será a las 12 en punto, la parte superior de la cabeza. Así que voy a poner una sutura en la parte superior de la muestra. Llamaré a esto un margen de las 12 en punto. Este es el 12, y eso permitirá al patólogo orientar la muestra cuando la examine para asegurarse de que todo el tumor haya desaparecido. Y si no, tienes que volver atrás y llevar más a donde todavía está presente. Sin embargo, no podemos hacer eso aquí hoy.
CAPÍTULO 5
El siguiente paso es extirpar el cáncer. Voy a profundizar mucho aquí porque quiero asegurarme de tenerlo todo. Usamos un Bovie para detener el sangrado, pero también para hacer la disección. Solo mirándome eso groseramente, me estoy volviendo lo suficientemente profundo. Esto es muy superficial. Así que creo que lo estoy sorteando bien y casi hemos terminado. Por supuesto, puedes hacer esto con un cuchillo si quieres, pero eso tiende a ser sangriento. Así que ahí estamos. El espécimen está todo eliminado. Está marcado en el margen de las 12 en punto. Esperemos que se haya eliminado todo el cáncer. Así que ahora tengo un agujero. ¿Cómo voy a cerrar eso? Ves que si levanté la barbilla así y junté el labio el cierre de las suturas, entonces tienes que - la boca va a estar abierta, así que esa no es una buena solución. ¿Ves cómo se tira del labio hacia abajo? Esa no es una buena solución para cerrar eso. En su lugar, vamos a hacer lo que llamamos una solapa. Podría poner un injerto de piel en esto, pero tendrías una gran cavidad allí, se vería horrible. En cambio, voy a mover la barbilla hacia arriba, pero lo voy a hacer como una solapa. Voy a marcar eso ahora.
CAPÍTULO 6
En esta señora, ella tiene mucha piel extra en el cuello, así que puedo tomar algo de la - porque ella tiene 97 años, puedo tomar algo de esa piel extra. 97. Y voy a hacer lo que se llama una solapa Keystone. Y eso se hace marcando una línea. ¿Puedo tener el marcador , la regla, por favor? Voy a encontrar los lados izquierdo y derecho. Voy a marcar los lados izquierdo y derecho del defecto que tengo. Voy a medir la altura de la misma, que es de unos 2 cm, así que voy a dibujar, a lo largo de esta tangente aquí, voy a dibujar una línea de 2 cm. Voy a hacer lo mismo por la otra tangente. Entonces los voy a conectar. Con un gran arco curvo. Entonces, si miras eso con cuidado, eso parece que si miras un arco romano, los lados del arco romano, hay una piedra en la parte superior del arco romano que lo sostiene, que se llama keystone. Así que esto parece un Keystone, y lo llamamos una solapa Keystone. El suministro de sangre a este colgajo vendrá de la parte inferior, por lo que puedo cortarlo por todos lados y seguirá vivo. Teóricamente. Vamos a averiguarlo.
Así que ahora voy a cortar los 3 lados de mi solapa Keystone. Y recuerda, ya me he infiltrado en esto con epinefrina. Y - uno más. Bien.
Muy bien, puedes ir: cuando haces un colgajo keystone, en realidad puedes ir hasta el músculo debajo, y seguirá vivo. Pero por lo general no tengo que hacer eso para obtener suficiente movilidad de la solapa para moverla hacia arriba. Espera, ven aquí y retiene eso allí. Quiero asegurarme de que no tengo ningún sangrado aquí que sea excesivo. De acuerdo, marcharemos todo el tiempo. Me estoy asegurando ahora de que tengo todo el sangrado detenido en los bordes de mi solapa. Y quiero que tires de la solapa ahora. Simplemente ponga su gancho de piel allí. Y, todavía está un poco atado aquí, así que voy a socavar un poco aquí en la mayor curvatura de la solapa. Y vamos a hacer el otro lado también. Solo liberándolo un poco. Está bien, eso es bueno. Solo me estoy asegurando de que no haya sangrado. Bien, así que aquí está la solapa. Vamos a subir así. ¿Ves cómo eso no distorsiona el labio? Descubriremos qué sucede ahora cuando suturamos esto cerrado. Solo quiero comprobar esto una vez más. Asegúrate de que no tenga ningún sangrado. Quiero asegurarme de que no haya tensión aquí. No quiero un ectropión labial. Bien.
Entonces, mi siguiente paso es, cuando hago esto, quiero, esta es la curvatura menor de la solapa Keystone, y voy a avanzar hasta el aspecto superior del defecto. Así que voy a ir en el centro, y simplemente poner una puntada para poder ayudar a orientarme. Voy a ir en el centro de la solapa, el centro del defecto. Y ahí lo tenemos. Está bajando un poco, pero lo compensaremos en un minuto. Y, tomaremos el... Ahora, después de hacer eso, me gusta poner un par de suturas subcutáneas y absorbibles. Así que no confío solo en el cierre de mi piel aquí porque quiero quitar parte de la tensión del colgajo con una sutura subcutánea. Bien. Ponga tantos como se sienta cómodo haciendo. Puse al menos 1 a cada lado de mi primera sutura. De acuerdo, una vez que lo hayamos hecho, nuestro siguiente paso es cerrar la curvatura menor de la solapa en el defecto. Voy a hacer eso con nylon 4-0, eso será lo siguiente. No me gusta invertir la piel. La primera puntada fue una puntada simple, así que voy a poner el colchón vertical solo para no invertir, no quiero invertir la piel, quiero evert, así que obtengo un mejor cierre para una mejor curación. Así que trataré de hacer eso. Así que ahí tengo epidermis a epidermis. He evertido la piel, mientras que la puntada simple como la que puse la primera, tiendes a invertir y no te pones piel con piel. Obtienes una mejor curación de esta manera. Kate, probablemente voy a hacer ambos lados de esto. En realidad, probablemente hagas el otro lado, una vez que tengamos esta configuración. Tengo un poco de eversión del labio, que con el tiempo se estirará, creo. Así que mucha sutura con la solapa Keystone. Hay muchas suturas, así que esto es muy, pero es importante. Creo que lo he conseguido, ese lado está prácticamente hecho. Tal vez uno más. El Bovie está a punto de golpear la baraja aquí, chicos. Bien. Así que esto es una solapa. ¿En qué se diferencia un colgajo de un injerto? Un injerto, ya sea piel, o nervio, o tendón, o cartílago, o hueso: un injerto no tiene suministro de sangre. Depende de dónde se pone para sanar: para obtener nuevos vasos sanguíneos en él. Este es un colgajo, tiene su propio suministro de sangre en todo momento. Si presiono sobre esto, ¿ves que es blanco? ¿Y luego obtienes la recarga capilar? Esa sangre está entrando. Eso te muestra que, a pesar de que lo corté por completo, todavía está recibiendo suministro de sangre. Todavía está vivo. Es una solapa. Y creo que al poner esto aquí, ella también tendrá una apariencia final mucho mejor en el área, y no tengo que preocuparme por la toma de injertos, porque todo esto está vivo constantemente. Vaya, voy a tener que rehacer esa. Como siempre les digo a los médicos jóvenes, nunca usen la palabra "oops" bajo anestesia local. Pone al paciente muy nervioso. Hagamos eso de nuevo. Sí. Ya casi llegamos, paso 1. Bien. De acuerdo, el siguiente paso es cerrar los lados. Quiero avanzar mi solapa tanto como pueda, así que lo que haré es: es fácil cerrar de lado a lado. Por cierto, vea el sangrado, ve el sangrado allí cuando lo pegué con una aguja, lo que implica que hay sangre en el colgajo, por supuesto, como todos sabemos. Así que lo que voy a hacer aquí es que voy a - quiero tirar de mi solapa hacia arriba tan lejos como pueda y no sólo ir de lado a lado. Eso es lo fácil de hacer. Así que quiero, moveré mi solapa hacia arriba lo más que pueda, así que voy a dar un mordisco más corto en la piel de la barbilla, un bocado más grande en la piel de mi colgajo. Vamos a sacar eso. Kate, lo que creo que voy a hacer es tirar una puntada al otro lado, y luego puedes empezar a hacer lo mismo, ¿de acuerdo? Muy bien, mordida más pequeña aquí, mordida más grande en la solapa. Muy bien, Kate, ¿entiendes eso? Obtienes una mordida más pequeña aquí, una mordida más grande allí, y eso tirará, eso tira de la solapa hacia arriba porque tenemos un poco de ectropión. ¿Ves cómo está bajando eso? Vamos a tratar de minimizar eso. Kate, ¿por qué no sigues adelante y comienzas a cerrar el otro lado allí, haz las cosas más fáciles? No tengo que poner un colchón vertical cada sutura, así que voy a hacer trampa aquí y poner un simple. De acuerdo, por favor. No puedo obtener más sutura de eso. Bien. Siempre pensamos en verde, para ahorrar. Por lo tanto, una mordida más grande en la solapa que en el lado sin solapa. Así que realmente uso, uso este colgajo en todas partes del cuerpo, excepto en el cuero cabelludo, porque se basa en pequeños vasos sanguíneos diminutos que vienen debajo de él, y en el cuero cabelludo, debajo de la piel del cuero cabelludo está el cráneo, por supuesto, por lo que no hay vasos sanguíneos que entren allí para mantenerlo vivo, pero este colgajo se puede usar en cualquier parte del cuerpo, de lo contrario, de la cabeza a los pies. Y lo uso, este es probablemente el colgajo más común que estoy usando hoy en día para cuidar los cánceres de piel, porque es fácil y versátil, y puedes usarlo en cualquier lugar. Esencialmente lo tenemos cerrado. Ahora tengo que cerrar el mayor: esta es la mayor curvatura de la solapa, la más grande. Y aquí, sé que esto sucederá así, ¿verdad? Y entonces voy a ir en el centro de esto, y luego iré, subiendo al centro del colgajo, y eso hace avanzar la piel del cuello para cerrar la deformidad del sitio donante. Así que estoy tirando de la piel del cuello hacia arriba, y eso cerrará de donde vino la piel de la barbilla. Y no pongo puntos subcutáneos aquí porque creo que eso restringe el avance del colgajo. Muy bien, terminemos esto. Hagámoslo. Así que muchos, cuando estás haciendo una solapa Keystone, mucha sutura. Realmente no es muy emocionante porque tienes que hacer muchas suturas. Un injerto de piel es mucho más fácil de hacer, pero creo que esto te da una mejor apariencia, le dará una mejor apariencia. Todo este concepto proviene de uno de mis amigos que vive en Australia en realidad, el Dr. Behan. Se le ocurrió esta idea. Vive en Australia, es realmente de Nueva Zelanda. Y como con la mayoría de las cosas hoy en día con Internet y lo que tienes, es increíble cómo la información se puede transferir a todo el mundo casi instantáneamente hoy en día. Y la mayoría de los cirujanos plásticos ahora se sienten cómodos haciendo este procedimiento. Simplemente tira un par aquí abajo y luego, dejaremos un, sí, te voy a mostrar que hay un paso más en el sitio donante que tienes que hacer además de hacer esto que es característicamente necesario. Ya casi terminamos. Observe que casi hemos terminado aquí y la solapa tiene un bonito color rosa, por lo que no estamos comprometiendo el flujo sanguíneo a la solapa al hacer esto. Y el labio está un poco evertido, pero creo que todavía podrá cerrar la boca. Bien, así que ahora, fíjate que tenemos una abertura. Hay una abertura a cada lado aquí donde avanzamos la solapa hacia arriba, y hay una abertura aquí. Lo mismo es cierto aquí, en ambos lados. Así que realmente, creo que la solapa Keystone es como una doble solapa de avance V a Y opuesta. Son solo dos aletas de avance de V a Y las que se están uniendo. Y vamos a cerrar esto, donde avanzamos la solapa, vamos a cerrar esto como lo cerraríamos en la parte Y de una solapa de avance de V a Y. Así que eso es lo que voy a hacer aquí, solo tirar una puntada aquí en ambos lados. Será bueno. Kate, puedes hacer lo mismo. Simplemente, quieres cerrar eso con un colchón vertical, eso sería bueno. Y eso será, y tenemos un último paso que hacer después de que terminemos esta parte. Estamos casi en casa. ¿Cómo estás? Eso está bien, solo tira de él, solo tira de él, solo - ¿lo tienes? Bien. Bien, aquí vamos. De acuerdo, un último paso es cuando avanzé el colgajo: tenemos un poco de triángulos adicionales de tejido superiormente que no cosí. Probablemente lo hayas notado. ¿Ves cómo se pega sobre el borde? Sobresale sobre el borde. Voy a recortarlos para que quede al ras con la piel normal. Así que solo voy a recortarlos. Así que puedo cerrar eso. Y así son los cirujanos plásticos, son muy obsesivos. Consiguen las cosas donde las quieren. Puedo conseguirlo, hago muchas microcirugías, así que para mí, esta sutura es larga. Oh, Dios mío, esa sutura es: puedo obtener 5 puntos de eso. Y eso completará nuestra reparación, creo. Conseguiremos que el paciente masajee el colgajo constantemente en el postoperatorio para levantarlo. Para levantarlo, se estirará. Se estirará. Sí, está bien. Muy bien, ahí lo tienes, solapa Keystone.