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  • 1. Introducción
  • 2. Abordaje quirúrgico
  • 3. Incisión
  • 4. Orientación de la muestra
  • 5. Escisión de la lesión
  • 6. Solapa keystone
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Escisión de carcinoma de células basales del labio inferior con reconstrucción con colgajo keystone

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Geoffrey G. Hallock, MD
Sacred Heart Campus, St. Luke's Hospital

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El mantenimiento de la piel intacta en todo el cuerpo es esencial para prevenir la deshidratación, como barrera contra la infección, permitir el movimiento sin restricciones y proporcionar una apariencia normal. Un colgajo es un pedazo de tejido corporal, generalmente piel y grasa, que siempre tiene su propio suministro de sangre. Por lo tanto, una solapa se puede mover a cualquier lugar al que pueda llegar sin preocuparse por la circulación presente en el lugar que la necesita, que se llama el sitio receptor. En comparación con todas las demás opciones posibles, un colgajo cumple mejor con todos los requisitos para cualquier área que necesite reemplazo de piel. La solapa de tipo piedra angular como una de esas opciones se llama así porque su diseño tiene la forma de la piedra angular de un arco romano. Si se toma de tejidos sueltos adyacentes a un defecto, simplemente se puede cortar y avanzar para cualquier cobertura necesaria de la piel. El cierre directo del sitio donante de donde proviene este colgajo es posible, por lo que generalmente también se obtiene un resultado cosmético general bastante bueno. Estas virtudes se muestran como una visión general en un video donde se transfiere un colgajo clave después de la eliminación de un cáncer de piel de células basales común del labio inferior.


Esta anciana presentó un cáncer de piel de células basales de larga data, descuidado, ulcerado y que rezumaba biopsia de la porción del labio inferior debajo del bermellón rojo. Dado que mide más de 2 cm de diámetro, este sería un tipo de cáncer de piel de células basales de alto riesgo,1 por lo que la cirugía sería el estándar de atención mediante una escisión amplia para tratar de extirpar todas las células tumorales. La muestra siempre se revisa más tarde bajo el microscopio para verificar todos los bordes en busca de cualquier tumor restante. Si se observa un tumor negativo o nulo, la probabilidad de curación se acerca al 100%. Si no se extirpa quirúrgicamente en absoluto, o si los bordes todavía tienen tumor presente, un cáncer de células basales continuará creciendo y comiendo para destruir todo el labio inferior. Solo para los extremadamente ancianos o pacientes con otros problemas médicos que no tolerarían la anestesia, el tratamiento no quirúrgico con radioterapia sería una consideración alternativa. 1

Se utilizó una sala de operaciones para que la paciente tuviera una sedación "crepuscular" para que se sintiera libre de dolor y cómoda. Para resumir el procedimiento que se ve en el video, se marcó un área que se extiende aproximadamente 10 mm en los tejidos normales alrededor del tumor. Este margen se cortó hasta los músculos del labio y luego se despegó debajo del tumor para asegurarse de que la superficie inferior estuviera libre de tumores. Se eligió una solapa de piedra angular para rellenar el agujero así creado, y que se delineó en forma de piedra angular en la barbilla inferior. Los bordes del colgajo se cortaron por todos lados hasta que se pudo deslizar hacia arriba no solo para llenar el orificio donde había estado el tumor, sino para estar lo suficientemente suelto como para que la parte roja del labio inferior no se tirara hacia abajo. Debido a que la piel de su cuello estaba suelta, esto podría avanzar hacia arriba para ayudar a cerrar el sitio donante de donde provenía el colgajo.

Otra opción siempre posible es usar injertos de piel, pero estos siempre se encogen con el tiempo y corren el riesgo de tirar del labio hacia abajo para que ella esté babeando constantemente. Además, dado que un injerto de piel es delgado como el papel, una vez curado, habría un cráter conspicuo en su barbilla. 2 Estos posibles malos resultados se evitaron mediante el uso de una solapa trapezoidal como lo hicimos nosotros, lo que da una apariencia superior a pesar de que quedan algunas cicatrices. 3 Esta elección demostró ser fácil de realizar en menos de una hora sin casi pérdida de sangre, por lo que la cirugía se puede hacer como un paciente ambulatorio para permitir que el paciente se vaya a casa poco después.


El cáncer de piel de células basales es el tipo más común de cáncer en los seres humanos. 1,4 De hecho, cada año el número de cánceres de piel de células basales recién diagnosticados supera el número de todos los demás cánceres combinados. 1,4 A menudo, pueden aparecer primero como una llaga que no cicatriza o sangra (es decir, la Figura 1), pero existen muchos subtipos con diferentes apariencias, por lo que se debe ver a un médico para ayudar a hacer el diagnóstico correcto. Los factores de riesgo incluyen la piel clara, el grado de exposición al sol, el uso de camas de bronceado, la edad mayor de 40 años y, a veces, la genética. 4 El tratamiento oportuno disminuirá la cantidad de piel que debe eliminarse, la mayoría de las veces requiere solo unos pocos puntos de sutura para cerrar las cosas. Por lo tanto, la cantidad de cicatrices será menor, lo que para muchos será importante ya que el 85% ocurre en la región de la cabeza y el cuello. 4 Las lesiones de alto riesgo incluyen lesiones grandes o profundas como en el caso presentado o lesiones recurrentes que han vuelto a crecer por cualquier motivo. 1 Como tal, se debe extraer más tejido para obtener una cura, a veces requiriendo otros enfoques5; y luego a menudo será necesario un injerto de piel o colgajo para permitir la curación de la piel.

Un colgajo trapezoidal es un colgajo local en forma de trapecio adyacente a un defecto dado que requiere reemplazo de piel. 6 Por lo general, consiste en piel, grasa y el cartílago profundo o fascia por encima de los músculos, con su suministro de sangre proveniente de pequeñas ramas que salen del músculo que luego atraviesan la fascia. El diseño no solo debe estar sobre un músculo para garantizar una circulación adecuada, sino también en los tejidos más sueltos que permitan que el colgajo avance hacia el defecto y al mismo tiempo permita suturar el sitio donante cerrado (es decir, la Figura 2). Todos los bordes se cortan hasta cerca de la fascia, o más profundos según sea necesario para el músculo, para que el colgajo se suelte lo suficiente como para estirarse en el defecto. Una vez que se llega al borde más lejano de la herida, todos los lados se cosen para completar la reparación (es decir, la Figura 2). El área se puede lavar con agua y jabón en un día. Las actividades se restringirían solo para garantizar que se evite la tensión en las suturas. Luego se retiran generalmente dentro de las 2 semanas para dejar un buen resultado.


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Figura 1. Un tipo común de cáncer de piel de células basales se llama "nodulo-ulceroso", ya que se parece a un nódulo elevado o protuberancia con un agujero o úlcera en su centro.


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Figura 2A. El cráter abierto se puede ver después de la extirpación del cáncer de piel de células basales de la mejilla izquierda, con el diseño de colgajo clave a continuación. Las tangentes a cada lado del defecto [flechas] se dibujan hacia la piel suelta del cuello. Su longitud debe ser igual a la altura del defecto, con una línea curva o arco que los una para hacer un trapecio.

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Figura 2B. Los 3 lados marcados del colgajo se cortan hasta cerca de la fascia hasta que el colgajo se puede avanzar de manera superior al borde más lejano de la herida.

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Figura 2C. La piel del cuello se extrae hacia arriba en la mejilla para permitir que todos los lados del colgajo se suturen en su lugar para cerrar así todas las áreas.


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Figura 2D. Las cicatrices finales de la mejilla izquierda apenas se ven 3 meses después.


Nada que revelar.


El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.


Kate Mertz, técnica quirúrgica, de Bowmanstown, Pensilvania, fue la primera asistente para toda la cirugía.


Citations

  1. Méndez BM, Thornton JF. Manejo actual del cáncer de piel de células basales y escamosas. Plast Reconstr Surg. 2018;142(3):373e-387e.
  2. Hallock, GG, Morris, SF. Injertos de piel y colgajos locales. Plast Reconstr Surg. 2011;127:5e-22e.
  3. Stone JP, Webb C, McKinnon JG, Dawes JC, McKenzie CD, Temple-Oberle CF. Evitar los injertos de piel: el colgajo clave en defectos cutáneos. Plast Reconstr Surg. 2015;136(2):404–408.
  4. Gulleth Y, Goldberg N, Silverman RP, Gastman BR. Cuál es el mejor margen quirúrgico para un carcinoma de células basales: Un metanálisis de la literatura. Plast Reconstr Surg. 2010;126(4):1222-1231.
  5. Una introducción a la cirugía micrográfica de Mohs. Sociedad Americana de Cirugía Dermatológica.
    Acceso: https://www.youtube.com/watch?v=W5Paup_-S4A&feature=youtu.be. 2017.
  6. Behan FC. El diseño clave de la isla perforadora flap en cirugía reconstructiva. ANZ J Surg. 2003;73(3):112–120.