PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Schnitt und Zugang zur Bauchhöhle
  • 3. Exposition der Gebärmutter
  • 4. Teilung des rechten utero-ovariellen Stiekels
  • 5. Teilung des linken utero-ovariellen Stiekels
  • 6. Aufteilung der rechten Gebärmuttergefäße
  • 7. Teilung der linken Gebärmuttergefäße
  • 8. Ligatur und Markierung von Uterosacralen Bändern
  • 9. Exzision der Gebärmutter
  • 10. Exzision von Gebärmutterhals
  • 11. Verschluss der Vaginalmanschette
  • 12. Schließung
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Abdominale Hysterektomie als chirurgischer Ansatz bei großen Myomen

Jasmine Phun1; Col. Arthur C. Wittich, DO2
1Sidney Kimmel Medical College, Thomas Jefferson University
2Fort Belvoir Community Hospital (Retired)

Transcription

KAPITEL 1

Okay, wir werden eine - eine abdominale Hysterektomie durch einen mittleren Bauchschnitt - eine Low-Midline machen. Der Patient ist ein 45-Jähriger mit einem symptomatischen Leiomyomata uteri. Und sie sollte operiert werden, und nach einer Aufarbeitung sagte sie, sie wolle mit der Operation fortfahren, und wir werden das jetzt tun. Das erste, was wir tun - sie hatte eine Spinalanästhesie - und dann werden wir immer überprüfen, ob sie keine Schmerzen hat. Und hat sie irgendwelche Schmerzen da oben? Also... Die Haut ist hier, also wird Dr. Perez ein wenig Spannung auf seine Seite legen, und ich werde ein wenig Spannung auf meine Seite legen. Wir sind bereit zu gehen, Jungs.

KAPITEL 2

Und wir werden den Schnitt machen. Sie sieht nicht, ob sie das fühlt, oder? Nein. Nein. Dies - wir machen einen Schnitt mit diesem stumpfen Messer. Und wir nähern uns dem Fettgewebe, der Fettschicht, und sie hat ein bisschen übermäßiges Fettgewebe. Wir durchschneiden das Fettgewebe. Es sieht alles normal aus. Und wir nähern uns der Faszie. Genau hier ist die Faszie - also öffnen wir uns bis zur Faszie. Wir trennen das Fettgewebe von der Faszie. Haben Sie Metz? Die Faszie ist das starke Gewebe, das den Muskel bedeckt. Und wir werden die Faszie mit einem Messer öffnen. Kelly? Keine Kelly's. Dieses Messer ist nicht ganz scharf. Und Dr. Perez trennt sich hier, und ich werde die Faszie mit der Kauterisation öffnen. Okay. Wir haben also die Haut, das Fettgewebe und die Faszien geöffnet. Und jetzt können wir in die Peritonealhöhle eintreten, und - ich kann sehen, wo die Mittellinie genau hier ist. Und ich trenne es ein wenig - Sie haben ein paar Metzenbaums? Und wir trennen es sehr sanft, weil wir keines der inneren Organe verletzen wollen. Ich sehe hier ein Gefäß, und wir werden es kauterisieren, damit es nicht blutet. Und wir nähern uns dem... Kelly? Bauchinhalt hier, und ich werde es nur ein bisschen mehr ausdehnen. Manchmal können wir mit unseren Fingern in die Peritonealhöhle eindringen, aber es sieht so aus, als müssten wir sie mit einer Schere öffnen. Nun, Dr. Perez hat es gerade mit seinen Fingern geöffnet, und das ist eine der Möglichkeiten, es zu tun. Hier... Und er dehnt es gerne ein wenig aus. Wir öffnen die Peritonealschicht und die innere Faszie. Mit dieser stumpfen Metzenbaum Schere. Seien Sie sehr vorsichtig, dass wir die inneren Organe nicht verletzen. Sie sehen, diese Schere schneidet nicht so, wie sie zum Schneiden gemacht wurde, aber das ist in Ordnung, wir werden es zum Laufen bringen. Wir werden es ein wenig ausdehnen.

KAPITEL 3

Und dann werden wir das Fettgewebe auf das sogenannte Omentum in Richtung ihres Kopfes schieben und dann meine Hand nach innen greifen, um zu fühlen, womit wir es zu tun haben. Kelly? Mal zwei. Ein weiterer Kelly. Binden. Dies ist eine Haftung. Ich werde nach unten greifen, und ich kann fühlen - ich fühle gerade ihren linken Eierstock, der normale Größe hat. Und ich fühle sie richtig übermütig, die eine Zyste hat. Sie können den Eierstock mit der kleinen Zyste dort sehen. Ich komme hinter die Gebärmutter. Ich kann die Myome fühlen. Und es ist - Sie können die Myome vorne fühlen, so dass wir genau wissen, womit wir es zu tun haben. Normalerweise hat die Gebärmutter die Größe einer Zitrone. Und ihre, wie Sie gleich sehen werden, ist viel größer. Okay. Oh, warte. Ich denke, es gibt einige... Anhaftung? Da gehst du hin, okay. Hier ist das Myom Uterus. Wie gesagt, es hat normalerweise die Größe einer Zitrone, und ihre ist die Größe einer - einer großen Mango vielleicht, oder? Ich schaue auf die rechte Seite, und Sie sehen, dass sie dort eine kleine Zyste hat. Und sie hat diesen zystischen Eierstock. Und dann hier drüben... Ich sehe keine Zyste auf dieser Seite. Aber ich denke, das Beste, was man tun kann, ist, einen Retraktor hineinzustecken. Dies ist ein - was als selbsterhaltender Retraktor bezeichnet wird. Und dann werden wir hier eine Blasenklinge einsetzen - um die Blase nach unten zu ziehen. Wir haben jetzt also eine etwas bessere Belichtung, so dass wir uns jetzt auf die Operation vorbereiten können. Ich werde es nur ein wenig erhöhen. Ja, aber sobald wir die...

KAPITEL 4

Dieses Instrument ist nicht wirklich ausreichend, weil die Klingen zu kurz sind, aber was wir tun, ist, dass wir versuchen werden, die richtige Adnexa freizusetzen. Das wird also zwei Dinge tun - es wird einen Teil der Blutversorgung des Organs kontrollieren und auch freisetzen - also werden wir ein wenig mehr Mobilität davon bekommen. Und das ist das runde Band - das rechte runde Band -, das er gerade ligiert. Und dann werden wir den - den distalen Teil des runden Bandes - markieren. Okay, er hat einen Teil des runden Bandes ligiert, jetzt wird er eine weitere Ligatur darum legen, und wir werden das runde Band trennen. Er hat also das runde Band in zwei - zwei Bereiche - ligiert, was er jetzt tun wird, ist, es zu trennen. Haben Sie den Metzenbaum, den ich benutzt habe?

Jetzt trennt er das Peritoneum von dem Teil der Gebärmutter. Pickups. Gib mir einen Pickup. Mit Zähnen. Okay. Holen Sie sich den Heaney - holen Sie sich den Kauteri und... Heaney.

Noch einer. Okay, wir haben gerade den - den rechten Utero-Ovarial-Pedikel, der den Teil des Eileiters auf der rechten Seite und die Gebärmutter-Eierstock-Gefäße enthält, durchquert Und wir werden es doppelt binden, es ist immer gut, es doppelt zu binden, um sicherzustellen, dass Sie keine Blutungen haben. Auf diese Weise wird der Eierstock auf dieser Seite konserviert, jetzt müssen wir uns daran erinnern, dass wir ihn am Ende herausnehmen könnten, je nachdem, wie die Dinge laufen und wie er aussieht, aber im Moment wissen wir, dass der Eierstock eine kleine Zyste hat. Diese Naht, die wir verwenden, ist eine relativ starke Naht, und es ist das, was wir eine verzögert-absorbierbare nennen. Es dauert ungefähr drei Monate, bis es absorbiert und es ist vollständig verschwunden. Aber es zerfällt im Bauch. Haben Sie eine Rochester-Pean Klemme? Habe ich ein Was? Haben Sie einen Rochester-Pean, wie diese großen...

Wir werden diesen Einschnitt ein wenig erweitern.

KAPITEL 5

Das ist das linke runde Band, dem ich mich gerade nähere, ich werde es mit dieser Naht umrunden. Dann werde ich zurückkommen und es mit der gleichen Naht durchgehen. Werden Sie das markieren? Ja. Ich werde es festklemmen, bis das Gewebe blanchiert - das bedeutet, dass Sie den Blutfluss durch es kontrollieren. Und dann werde ich eine zweite Naht einsetzen, genau wie Dr. Perez auf der rechten Seite - auf der linken Seite. Ich habe es. Und wieder gehe ich herum und dann durch. Vicryl ist einfacher zu binden als das. Das ist Vicryl, nicht wahr? ja. Das ist Vicryl? Das ist Vicryl, ja. 3:0. Okay, dieser Vicryl ist einfacher zu binden als der andere. Ich durchquere das linke runde Band. Bereiten Sie die Metzenbaums vor.

Und ich werde das Gleiche tun. Ich werde die vordere Peritonealschicht trennen. Es ist eine relativ avaskuläre Schicht. Vielleicht sollten wir Schwammstock halten? Würden Sie hier kürzen? Was ich versuche, ist, es einfach so zu machen, dass ich eine etwas bessere Belichtung habe, bevor ich anfange, Instrumente aufzusetzen. Wir nennen es Deskelettierung.

Wir können das Schiff dort sehen. Okay, mach ein paar Haeneys bereit. Okay. Okay, ich habe das linke - das linke Utero-Ovarialband doppelt geklemmt, das mit dem Eileiter und den Hauptgefäßen verbunden ist. Und ich habe gerade transektiert, also werde ich eine freie Krawatte darauf legen. Machen Sie sich bereit zum Schneiden. Und ich nehme eine Stockkrawatte. Okay, wir legen eine freie Ligatur drum herum, und ich binde sie immer doppelt. Also werde ich jetzt eine Nahtligatur darum legen. Weil dort große Schiffe durchkommen. Okay, jetzt haben wir uns darum gekümmert. Lassen Sie uns nun sehen, an welcher Seite wir zuerst arbeiten werden.

KAPITEL 6

Er seziert das Gewebe, damit wir zur richtigen Gebärmutterarterie gelangen können, die wir so schnell wie möglich sichern wollen. Dies ist ein sehr wichtiger Biss der Operation. Und wir werden es doppelt klemmen. Er hat das Gefäß doppelt eingespannt und er schneidet zwischen den Klemmen. Haben Sie eines davon - Packs? Diese Schoßschwämme? ja. Ja, wenn wir hier fertig sind, werden wir sehen, wie es aussieht. Oh, das ist nicht Vicryl, oder? Das ist Vicryl. Wirklich? Sieht nicht danach aus. Nein, das ist normal. Sieht nicht danach aus. Schauen Sie - nein, er benutzt Vicryl. Okay, ich verstehe, ich verstehe.

KAPITEL 7

Lassen Sie mich eine... Bleib nah bei mir. Es ist sehr wichtig, dass wir so gut ligrieren, das ist die linke Gebärmutterarterie und -vene.

KAPITEL 8

Messer. Wir werden das auch markieren. Okay, entspannen Sie es. Okay, markieren Sie das und schneiden Sie das ab. Ich mache das nicht immer, aber ich möchte sie markieren, weil das ... Ich ligiere den proximalen Teil der Gebärmutter ... Dieses. Okay, ich habe die proximale Gebärmutter mit einer Naht markiert, so dass wir immer die Kontrolle über diesen Teil der Gebärmutter haben können. Etikett? Okay. Messer. Etikett. Messer. Okay. Gut? Mm hmm.

KAPITEL 9

Messer. Ich habe es verstanden, ich habe es, ich habe es verstanden. Oh, du hast das...? Okay, perfekt. ja. Ich habe es gut in den Griff bekommen. Hier ist die Gebärmutter ohne den Gebärmutterhals, den wir gerade entfernt haben. Beobachte dieses Messer, John.

KAPITEL 10

Wir haben also eine gute Aussicht - dort viel besser. Wir drücken es einfach nach unten, und dann... Okay. Es gibt bestimmte Instrumente, die dieses Verfahren ein wenig erleichtern würden, aber sie sind im Moment nicht verfügbar, also improvisieren wir. Dann brauchen wir ein paar Nähte in voller Länge. Okay, stecken Sie es hinein ...? Ja, ja.

KAPITEL 11

Markieren Sie diesen. Wenn sie groß sind, ist es normalerweise in diesen Ecken. Wir lassen die Gebärmutter und den Gebärmutterhals entfernen. Wir haben es in zwei Teilen gemacht, wegen der klinischen Situation, die wir hier haben. Und wir hatten keine größeren Blutungen, was gut war. Wir werden - gerade jetzt schließen wir die Vagina. Schneiden, bitte. Okay. Schneiden. Entspannen Sie es, entspannen Sie es. Schneiden. Markieren Sie das. Wir wollen uns hier aus der Blase heraushalten. Das ist schlecht... Etikett. Wie viel mehr? Noch einer und dann... Wenn Sie eine dieser Teilnähte haben, die ein bisschen lang ist, kann er das verwenden. Okay. Noch eins und du hast es verstanden. Am besten lassen Sie sie dort. Schneiden Sie dieses Teil davor aus. Die Naht schneiden? Das Ganze. ja. Wir bewässern gerade. Stellen Sie sicher, dass es keine Blutungen oder Lecks gibt, und wir werden fortfahren und die Bewässerungsflüssigkeit entfernen, die salzhaltig ist. Und es ist schön trocken, nennen wir es. Also haben wir die Gebärmutter entfernt, die Eierstöcke konserviert und die Gebärmutter aufgrund der Situation in zwei Stücken entfernt. Weißt du was? Ich werde - ich werde Ihnen sagen, was ich tun werde - ich werde diese Gebärmutter nehmen ... Ich mag es, diese Gebärmutter zu markieren, um sicherzustellen, dass... Mal sehen, was ist das? Das ist das andere Tag.

KAPITEL 12

Wir entfernen die Schwämme, die wir einsetzen. Und dann werden wir nach Blutungen suchen, bevor wir das Verfahren hier beenden, und es ist schön und trocken, alles sieht gut aus. Also werden wir fortfahren und den Retraktor entfernen, der teilweise funktioniert. Und wir werden uns auf die Schließung vorbereiten. Ich mag es, das Omentum, das dieser Atemsack ist, nach unten zu legen und den Darm und die inneren Organe zu bedecken. Und wir werden den Bauch in Schichten schließen. Ich gehe gerne ca. 1-1,5 cm...