右前腕の扁平上皮癌切除術と太もものスプリット厚皮膚移植

第1章

こんにちは、ジェフリー・ハロック博士です。今日は右背側前腕に扁平上皮癌を患っている女性のケアを行います。がんは約3×4cmの大きさで、かなり大きいです。この部分の皮膚の弛緩はあまりありません。がん摘出後にこれを閉じる最も簡単な方法は皮膚移植です。具体的には、スプリット厚皮膚移植です。つまり、ドナー部位、つまり太もも部分の皮膚を割り、ドナー部位が自然に治癒し、表皮と薄い真皮層だけを残すという意味です。私は通常、厚さの約13分の10000インチで収穫するのが好きです。私たちがいた手術室には機械式皮膚腫がなく、もちろん皮膚を採取する最も簡単な方法です。時間的に有効な方法に頼るつもりです。それは実証済みで、それがハンビーナイフです。とても鋭いナイフで、これを使って彼女の太ももの皮膚を、私たちがやりたい厚さで切ります。今は太ももをドナー部位として使っています。かなり硬いからです。形成外科医として、私は通常太ももの上部から採取します。これは下着やショートパンツでドナー部位の変形を隠せるからです。なぜなら移植片が採取される部位があるからです。ですので、皮膚移植をするときは、ミネラルオイルのような潤滑剤をその部分に塗って、ナイフが移植片を採取する部分の上をスムーズに滑るようにしています。カバーする欠陥と同じサイズのグラフトができたら、通常はこの部分に小さな穴を開ける機械、いわゆるメッシャーを使います。しかし今回も、その方法がなかったので、代わりにはさみでグラフトに小さな穴を開けてメッシュを作る方法を行いましたが、今回は手作業で行いました。この方法はずっと手間がかかりますが、今回の皮膚移植の場合、必要な大きさではなく、血清や血液、あるいは空気の袋が移植片の下にあることを確認するために十分な方法だと思います。移植片は皮膚がんを除去した部分に平らに置かれるようにするためです。その部位を受容部位と呼び、最初の数日間は血漿吸収と呼ばれるもので、血漿からの栄養が移植片と接触し、それが移植片の生存を保つという栄養源となります。約7日後には、新生血管化が起こるにつれて、基礎の血管から新生血管化が始まり、それが移植片の生存を保つことになります。ですから、通常はその期間は、受け取り側の動きがあまり起こらないよう注意し、移植片がその領域で安全に保たれるようにしなければなりません。グラフトに小さな穴をすべて開けて、片側から始めてもう片側に進めたら、接ぎ木を受領部位の端に固定します。ここで使う非常に簡単な方法は、ホチキス銃を使うことです。ホチキス銃が使えない場合は、ホチキス機がなかった時代のように縫合する方法もあります。グラフトの全ての側面を欠損部の端に固定したら、次のステップは移植片にドレッシングを貼ることです。抗生物質軟膏を含浸させたメッシュガーゼを使うのが好きで、ドレッシングを交換すると簡単に外れてくっつきません。その上に、手元にあるかさばるドレッシングも置きます。その後、前腕にテープで固定するのではなく、移植片の周りに縫い付けます。まず第一に、テープを固定するのは難しいですが、縫い付けることでグラフトに十分な圧力がかかります。過剰にやるのではなく、十分な圧力がかかります。これをいわゆるステントと呼び、移植片を固定するためのものです。それが済んだら、ドナーサイトに注意を向けるべきです。ドナー部位が乾燥するのは避けたいです。なぜなら、表皮芽、毛包、皮脂腺、汗腺などに頼っているからです。これらはスプリット厚の皮膚移植で採取していない表皮を含み、そこから表皮が伸びてドナー部位の表皮層を再表皮します。だから乾燥させたくないですよね。ですから、それに対処する方法はたくさんあります。私が思うには、それを使うのが一番良い方法だと感じています。それを捨てる代わりに、ドナーサイトに戻すだけです。実は最良の受取人サイトはドナーサイト自体です。もし余分な皮膚があったら、ドナー部位の中心に戻すと、中心から広がって全体を覆う助けになります。実際、それは表皮芽からの表皮再生よりも早く治ります。

第2章

さて、ここにこの潰瘍性病変が見えます。マーキングすると、週に約20個の皮膚がんを切除しているので、マージンの見積もりはかなり高いです。それはただの角化症だと思います。では、マークの推定値をここに示します。これも12時の位置にマークします。よし、もし可能なら潜入しよう。このがんで十分なマージンを得るためには、この大きさを見てください。これはだいたい25×40mmくらいの大きさだと思います。これは非常に大きな問題です。前腕の皮膚のほとんどを取らなければならず、弾力性があまりないので、キーストーンフラップのようにその皮膚を動かすことはできません。ですので、キーストーンフラップはここでは選択肢になりません。これはあまりにも大きすぎる。でも、この穴を埋めるには皮膚移植で十分です。今からやるのは、血液供給がないけれどこれほど大きな欠損を閉じるのに十分な移植片が何かをお見せします。まず最初に、エピネフリンを含む局所麻酔薬で浸潤させて、出血を少し抑えることです。そして、ここにいるのはブピバカインで、術後の鎮痛効果も提供します。さて、エピネフリンが効くのを待つ間に、皮膚移植の方法をお見せしましょう。では、ここにそれを行うためのツールはあるのでしょうか?つまり、これは大きなナイフに過ぎません。ここでノブを回して、収穫するものの厚さを調整できます。今日は機械式皮膚を使いますが、ここではこれを使い、上から皮膚を削って上層を取ります。これはスプリット厚さの皮膚移植で、取材するドナー部位が生き残るだけの皮膚を残します。私はこれを使っていますが、今は皮膚移植には使いませんが、例えば火傷の接線切除など、火傷を連続的に切り落として出血し始める方法には使っています。これはそのために良いツールですが、皮膚移植にはもっと良いツールがあります。しかし、今日はこれを使って、皮膚移植が何かを教えてあげる方法をお見せします。また後でやるけど、まず穴の大きさを見て、穴を埋めるためにどれだけの皮膚を取ればいいか知りたいんだ。根を全部取り除きたいんだ。ご覧の通り、これは深くありません。筋肉や深い部分に付着するわけではないので、安全にできると分かっていますし、止血帯なしで行っています。なぜなら、これをするのに本当に必要ないからです。大丈夫です。

第3章

よし、始めよう。ケイトが縫合糸を取って、それを記録する。大丈夫です。

第4章

私はすべての標本にマーキングして、病理医が向きを把握できるようにしています。頭側の部分、頭縁と呼ぶ部分は12時の方向の縁です。それが私が日常的に採点していることです。よし、ハサミ。

第5章

よし、始めよう。この女性は皮下組織が非常に少なく、ほぼ深筋膜まで届いています。驚くべきことにほとんど出血もありません。少しはありますが、多くはありません。よし、これでいい。

第6章

この穴は顎の穴の3倍大きいんだ。もしキーストーンフラップができるなら皮膚移植を避けるためにしたいのですが、彼女の皮膚は十分にありません。皮膚移植を行う際には、受容部位に出血がないことが非常に重要です。ここが移植片が移植される場所です。移植片の下にある血液が血液を持ち上げ、新しい血管が移植片内に成長しないように、出血がないことを確認してください。だから出血がないことがとても重要です。フラップはそれほど重要ではありませんでした。かなりうまくコントロールできた。しかしここでは非常に細かくなければなりません。あるいは移植片がただ浮き上がってしまい、効果がなくなります。

第7章

つまり、必要なのは4×5 - 4 x 5 cm、4×5 cmです。

第8章

そうは思いません。いや、出血は心配していない。うーん、これは面白くなりそうですね。移植片に使う皮膚の部位はどうやって選ぶのですか?皮膚移植は使えます。私は使うのが好きです。脚を使う理由はかなり硬いからです。だからナイフで、あまり動かない構造物に向かって切るつもりです。もしお腹から取るなら、どこからでも皮膚移植を取ることもできますし、額からも取れますが、ほとんどの人は額に皮膚移植を受けた跡を残したくないので、私は太ももの上部のように見た目がより良くなっている部分から取るのが好きです。腹部はドナー部位が悪いので、火傷患者にはそこしか行けない場所ならそこを使いますが、脂肪が多すぎて、機械化皮膚腫でもきれいに採取できないほどです。だから、これを覆うにはだいたいそのくらいの皮膚が必要なので、少し余分に使います。余分に採集して、もし余分な皮膚移植があれば、すぐにドナー部位に戻すつもりです。この患者は97歳です。97歳。そして彼女はあまり良く治らないでしょう。だから、彼女の回復を助けるためにできることは何でもするつもりです。じゃあ、今からミネラルオイルを買おう。少しナイフを塗ってくれた?はい。

大丈夫です。よし、ミネラルオイルを塗って、ナイフが滑りやすくなるようにするよ。

15枚のブレードくらいの厚さです。よし、これを前に引っ張って下に引っ張って、動かせるか試してみよう。それってカット?だんだんそうなり始めている。これで十分な肌になるかはわかりませんが、さあ始めましょう。皮膚移植を受けるために必要なのはナイフだけです。特別なものは必要ない。大丈夫です。ほら、どれだけ薄いか分かる?実は悪くない移植片です。彼女の欠点をカバーすればいい。どれだけ薄いか見て?もちろん、血液供給は一切ありません。では、これからドナー部位に湿ったものを置いて乾かさないようにしましょう。ここに小さな細かい出血が見えますよ。そこに真皮と表皮付属肢は残しており、それが治癒を助ける予定です。では、また戻ってきます。

第9章

私はノースカロライナで訓練を受けましたが、これはノースカロライナ州の皮膚移植法です。世界中の誰もがそれぞれ異なるやり方を持っていることに気づくでしょう。この光沢のある表面が見えるか?光沢のある表面は真皮です。それは真皮です。光沢のある表面は真皮です。それは下に置かなければなりません。移植片の表皮側は上向きにしたいので、間違った側を下に置くミスをしないでください。退屈な面が見えますか?それは表皮側のことです。そっちが上にあるか確認してください。だからここに広げて、どうやって隠せるか見てみよう。ホンジュラスにはないけれど、私たちがよく使っている機械が「メッシャー」と呼ばれています。メッシャーはこのような皮膚の一部を取り、穴を開けて、この移植片を6倍の幅に広げられますが、ここにはそれがないので、手元にあるものを使わなければなりません。今やっているのは、移植片が真皮同士が真皮に巻き込まれる傾向があるので、皮膚を広げなければならないということです。受け取る部位に皮膚が触れないように、広げています。どれだけ大きいか見てみろ。これらを全部広げて、必要な場所に置いたら、次のステップはどうやって固定するかです。

何年も前、私がレジデントだった頃は、グラフトを縫い合わせて固定していました。私たちはその場で縫い付けますが、今はホチキス銃を使っていて、速いので、縫合なら1時間かかるような作業もすぐにできます。でも、もしよければ、まずはまっすぐなハサミから始めさせてください。まっすぐなアイリスハサミ。覚えておいてください、私はこのグラフトに穴を開けて広げる機械を持っていません。そして、穴を開けるのが好きな理由は二つあります。一つはホチキスがグラフトを固めないようにするため、もう一つはグラフトのパイクラスト(パイクラスト)を施すことです。ほぼすべての移植片でこれをやります。パイをオーブンに入れると、女性はみんな知ってるけど、僕は知らないけど、パイクラストってやるんだ。パイのクラストに穴を開けるのは、パイが加熱されるとガスが膨張するためで、穴を開けなければガスがクラストを吹き飛ばしてしまいます。皮膚移植はかさぶたのようなものです。この場合、皮膚移植片の下にガスはありませんが、血液や血清などを使って移植片を持ち上げて剥がし、移植片が受容者のベッドに付着せず、新しい血管ができて生かしないようにします。血液を通じては成長できません。そのため、グラフトの下にはパイクラストも塗り、血液がグラフトの下から出るようにします。そして、私はこれをやるための機械がないので、ハサミを使うことにします。それとホチキス銃をもらうよ。これは屋根にタールペーパーを敷くのと同じです。ホチキス銃を持っていて、タール紙を置くだけでいい。ホチキスが外れているのが見えます。だから、どこにステープルがあるのか分かりました。グラフトに小さな穴、パイの耳を作ったのを覚えてる?これからそれを掴んで、欠陥の縁の皮膚にホチキスで留めます。でも、これを入れたら移植片が少し動いたんだ。さて、始めましょう。これはとても面倒です。アプリケーターをお願いします、ありがとうございます。さて、皮膚が完全にすべてを覆っているわけではないが、かなり近い。皮膚は成長し、皮膚のない部分を覆います。よし、皮膚移植を取らないように数枚入れたんだ。じゃあ、ハサミ、行くぞ。よし、ハサミ。自分で開けた穴をホチキスで留めていますか、それとも皮膚を通していますか?いや、自分で掘った穴を通ってるんだ。もしホチキスで移植片にホチキスを入れると、移植片が動いてしまい、嘘をつきません。移植片が...移植片がしわくちゃになるのがわかりますか?平らにしたいんです。それはテントと呼ばれますが、そうなってはいけません。接ぎ木は平らにして、ベッドと完全に接触できるようにしたいです。よし、ハサミ。はい、どこでも完全に連絡を取ることが大切です。それは良い指摘ですね。わかった、もう一度ハサミを取るよ。よし、もうすぐ着く。さて、今からパイのクラストをやるよ。今やっているのは、接ぎ木をパイクラストで塗って、たくさんの小さな穴を開けているところです。私はハサミで移植片をしっかりとメッシュ状にしているので、ここでこれが何をするかお見せします。たくさんの小さな穴やパイのクラストができるんだ。あの小さな、グラフトの下に空気が入ってくるのが見えますが、グラフトの下に空気を入れたくありません。移植片の下には何も入りたくない。つまり、機械がこれらの穴を開けるということですか?はい、機械はこれを1分で処理します。10分以上もかかっているのは何でしょうか。別のアプリケーターをお願いします。よし、あの小さな穴を開けたんだ。これからこの話を進めていきます。小さな穴がたくさんあるのが見える?見えるよ。パイでかぶった小さな穴が全部見えるよ。また、移植片をカバーに広げて、残りの欠損部分を閉じるのにも役立っています。それはかなり良いことです。よし、これでグラフトの周囲を一周して、少しずつ仕上げられる。よし、ハサミ。だから、あの小さな穴をどこに開けたか、だいたい見て取れると思います。パイの皮にするための小さな穴を全部開けたんだ。その穴は自然に閉じます。皮膚が成長して埋めてきます。時間が経てば。ホチキスを入れるときに切った穴に慎重に入っています。今は移植片をホチキスで止めましたが、それはただの脂肪が少し出ているだけです。でも、移植片が滑らないように、2列目のホチキスを入れるのも好きです。もしホチキスが緩んだら、移植片が滑る恐れがあります。だから私は2列目を置くのが好きです。これらはあらかじめカットした穴を通っていますか?これがパイのクラストをつけた穴だ。パイクラストのやつ、わかった。じゃあ、ホチキスの大きさを間隔で分けたの?私がやったよ、そんなこと言ってないよね?いや、そんなことはない。今は...だから今やっていることを続けられる。これでパイのクラストがあった場所にホチキスを入れられるようになりました。もし正確にできなければ、そこで何が起こるか見てみましょう。ケイトがあれを倒すつもりだ。あのホチキスを入れたらどうなったか見てみろよ。はい、詰まってしまいました。あそこがぐちゃぐちゃになって、それは好きじゃない。それはうまくいかないだろう?だからケイトは止血剤でホチキスを一本外すつもりだ。わかった、ハサミを使うか、俺がやるか。大丈夫です。移植片を持ち上げて全部台無しにしないように気をつけて。大丈夫です。よし、また平らにしたぞ、いいか?だから私はそれに満足していませんでした。平らに下ろしてほしい。大丈夫です。今度こそうまくやれるか見てみよう、いいか?少しはマシだ。満足していないなら、やり直すことを恐れないでください。ほら、完璧にできたんだ、わかった?もし満足できなければ、遠慮せずにやり直してください。余分な皮膚を戻す余裕はないと思います。なるほど、悪くないね。みんなにどう着こなすか見せよう、いい?ゼロフォームを一切れくれ。よし、ここは終わりだ。

第10章

これから包帯の着方をお見せします。ですから、移植片が腕の上で動くのは避けたいです。なぜなら、移すたびに新しい血管が下から生えてくれないからです。また、移植片に圧力をかけて、できるだけ受け取り部位にしっかりとくっつくようにしたいのです。それが重要だと思います。口の中にあるものはステントと呼ばれます。ですので、私がやっているのは、包帯を固定するためのステントのようなものです。それが圧力をかけて固定します。では、欠陥の大きさを推定します。これはただのゼロフォームの一部です。ゼロフォームを使う必要はありません。ワセリンがついた最低限の粘着性のあるガーゼを使うか、絆創膏を貼ればいいです。それでいい感じだね。それから4×4のスポンジを用意します。普通のこととして、ここでは「ガサ」と呼んでいて、普通のスポンジでふわっとしています。それを穴に詰めて、圧迫剤を使いますか?うん、ちょっと厚いけど、これは柔らかくていいドレッシングだよ。そしてどの手術室にもそれらがある。これで終わりです、良いことです。そして包帯を縫い付けるつもりだ。それは――君は「変だよね?」って言うんだよね?でも私はそうしています。移植片に追加の保護を与え、同時に圧力をかけて動かないようにするためです。外科医はとても実用的な人が多いので、どのくらいの期間ドレッシングをつけ続けるのかという質問が出てきました。それは、あなたがどこにいるか、何をしているか、どんなバックアップがあるかによります。通常は48時間以内にこのドレッシングを外します。今日は木曜日で、48時間は「サバド」、土曜日です。そして、サバドには誰もいないので、月曜日まで外すのを待つつもりです。月曜日まで待つつもりだ。それは全く悪くありません。つまり、患者さんはおそらくドレッシング交換の回数が1回減ることになります。外したら、通常2日に一度ドレッシングを交換して移植片の状態を確認するからです。それで包帯が剥がれないようにしっかり固定できます。でも、ここで少し話をしてみます。もっとプレッシャーが欲しいからです。4つの角だけならあまり圧力がかからないので、移植片が動かないようにしっかり固定したいです。そして、ドナー部位に関しては、そこに貼り付かないドレッシングも装着します。もしここに余分な皮膚があったら、それを取ってドナー部位に戻して治癒を助けていたでしょうが、余分な皮膚はありませんでした。穴を埋めるのにかろうじて足りなかった。ほとんどの人はそうしませんが、私はやっています。皮膚移植の最適な受領部位はドナー部位です。意味が通じるかい?そこから出てきたんだ。この受け取り部位は悪くないです。患者さんは移植片をこすりつけなければきっとうまくいくでしょう。なので、通常は移植片を終えた後、6日ほどでホチキスを外します。約2週間後には移植片を洗い流し、通常は正常に過ごせるようになります。なので、2週間前までは鉗子を使うだけで移植片を直接引き抜くことができます。本当に2週間かかるので、簡単にはできません。ケイト、その縫合糸を切ってもらえますか?そしてケイトが今、ドナー部位の扱い方をお見せします。ああ、それだけ?手元にあるものを使い、それをガーゼとスポンジで覆います。私は重なりたくないのですが、彼女はそうしました。でも私たちは今あるものを使っています。この細かいメッシュガーゼは血液が包露液に流れ込むのを許します。これは最適なドナー部位のドレッシングではありませんが、これが私たちの状況です。

第11章

この場合、抗生物質浸透したガーゼをドナー部位に貼り、軽いドレッシングをします。私は通常、48時間後に、時には6日で外します。治癒のために、とても痛いので。実際、患者にとって痛みはドナー部位自体にあります。そして、散らかっているため、ドナー部位の最適な治療方法ではありませんが、通常は患者さんにヘアドライヤーを使わせます。これはやや昔ながらのドナー部位の扱い方ですが、患者の衣服やベッドリネンがドナー部位から汚れるのを防ぐことができます。受けてからは、たいてい48時間以内にドレッシングを慎重に取り除きます。皮膚移植が受け手の部位にしっかり付着しているか確認しましたが、問題はありませんでした。ドレッシングを剥がす際に移植片自体に圧力をかけて、誤って移植片を持ち上げて受け取り部位に密着しないようにします。その後、ノンスティックドレッシングで再包紮し、約6日後にまた戻ってきます。その頃には移植片は十分にくっついていて、ホチキスは安全に取り除くことができるでしょう。その後、くっつかない包帯をつけ続けています。一般的には、患者の年齢、健康状態、欠損の内容、体のどこにあるか、治癒するまでのドレッシングをどれくらい続けるかによって変わります。もちろん、それは外科医の裁量に委ねられます。患者さんに、移植片はフラップとは異なり、血流がないことを理解してもらうことが非常に重要です。移植片は受容部位に依存しているため、移植片を切り取ったり動かしたりしないよう非常に注意しなければなりません。新しい血管が成長して生き延びる能力を失わないようにするためです。通常は、体のどの部位かによりますが、顔の移植片は7日以内に再血管化されます。下肢では、移植片が十分に取り込まれるまでに2週間ほどかかることもありますし、時にはそれ以上かかることもあります。